Hitna medicinska pomoć za meningitis: kliničke manifestacije i laboratorijskih testova

Američki etiologija meningitis uglavnom bakterijske i virusne (prema CDC, svake godine oko 5000 slučajeva, međutim, stvarni broj slučajeva je znatno veći). Rjeđe meningitisa uzrokovanih gljivicama, utjecaj različitih kemijskih tvari i maligne procese.

Oba virusni i bakterijski meningitis može početi akutno (simptomi se razvijaju u manje od jednog dana) ili subakutni. Iako bakterijski meningitis često počinje akutno (25% u odnosu na 5% kada virusne etiologije), ova značajka ne diferencijalnu dijagnostičku vrijednost u određivanju bolesti. Meningitis treba posumnjati u svakog bolesnika s oštećenom svijesti, neobjašnjivih ekscentričnosti ponašanja, napadima i teške "bezrazložan" glavobolja, ukočen vrat, neobjašnjen groznica ili nove nastup fokalne neurološke simptome.

Navedeni simptomi su češći u bakterijski meningitis. Oko 80-90% bolesnika s bakterijskim meningitisom imaju oni ili druge znakove soznaniya- u virusnog meningitisa se promatra u 25-50% slučajeva. Napadaji se javljaju u oko 30% bolesnika s bakterijski meningitis, a samo 5% - s virusom. Fokalne neurološke simptome promatrana u gotovo 50% pacijenata s bakterijski meningitis (30% - 20% kranijalni - periferni) i manje od 10% - virusa.

Ako bilo etiologija bolesti najčešće se promatra glavobolje, znakove meninga iritacije membrane i groznice. U oba oblika meningitisa glavobolje obično prilično izražen simptome, ali njegov izostanak ne isključuje prisutnost bolesti. Znakovi meninga iritacije često se promatraju u oba oblika, ali bakterijski meningitis češće nego u virusnom (80 i 60 do 70%). Oba oblika obično popraćena groznica (više od 38,9 ° C), ali je bakterijska infekcija javlja u oko 80% pacijenata, a virusne - 30-40%.

Ne postoji simptom koji bi se mogao smatrati klassicheskim- postoji niz kombinacija simptoma. Kao i kod mnogih drugih bolesti, djecu i starije osobe meningitis se može pojaviti netipično, s daleko manje simptoma. U vrlo mladih pacijenata takve nejasne simptomi mogu se pojaviti kao razdražljivost i odbijanje hrane u prisutnosti ili odsutnosti "fontana" povraćanje. U starijih osoba bolest može se pojaviti samo letargiju.

Na prijemu pacijenta s akutnom bolesti početnom istraživanju je provedena brzo i uključuje procjenu neurološkog statusa i uspostavu mogućeg lijeka allergii- treba započeti liječenje u prvih 30 minuta. Potrebno je odrediti da li oticanje vidnog živca i papile (ili) Žarišna neurološki defitsita- detekciju bilo koje od tih oznaka je indikacija za hitnu CT skeniranje prije lumbalne punkcije. U slučaju ne-otkrivanju tih značajki proizvesti lumbalna punkcija i početi empirijsko liječenje antibioticima, u skladu s dobi i stanju bolesnika.

U situaciji u kojoj klinički sumnja meningitis, ali je potreban da bi se dobila CT prije lumbalna punkcija, antibiotici su imenovani prije CT. Antibiotska terapija ne smije biti odgođen zbog dijagnostičkih postupaka.

Kompletan klinički pregled pacijenta mora biti dovoljno temeljit. Osim gore navedenih simptoma, ključ vrijednosti u dijagnostici tvrd vrat, pozitivan predznak Brudzinskogo (savijanje na kuk i zglobovima koljena u pasivnom fleksija glave) i pozitivni znak Kernig (Pojava boli kod pasivne ravnanje koljena preko 120 ° C, na fiksnim bedra).

Provodi temeljito neurološki pregled, uključujući i procjenu mentalnog statusa, statusu kranijalni živci i perifernog živčanog sustava (svom motoru i osjetilne komponente). Djeca provode palpaciju fontanelles. Čini potrebno i tražiti moguća žarišta infekcije (uključujući kožu, uši, paranazalnih sinusa, dijelove stražnjih nazofarinksa, urogenitalnog trakta i prsa) tako da pronalaženje njih može utjecati na izbor antibiotika. Imajte na umu prisutnost osip.

Bolesnici s virusnim meningitisom (osobito kada enterovirusi infekcije) često imaju makulopapularni osip. Prisutnost petehija, purpura ili ekhimoznoy osip uključuje meningokokktsemiyu iako petehialnim osipa može biti zbog infekcije uzrokovane bakterijama Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ili Staphylococcus aureus.

Presudno za dijagnozu detaljnog proučavanja likvora dobivenog lumbalna punkcija, iako drugi laboratorijska istraživanja su svakako korisna i potrebna. U odraslih obično uzima četiri cjevčice liker koji je 12-15 ml.

Normalan tlak CSF je 150 ± 33 mm vod.st.- u 95% slučajeva, što je između 94 i 216 mm vodenog stupca U bolesnika s bakterijski meningitis, teži da se poveća (prosječna MM 307 vod.st.- oscilacija od 50 do 600 mm stupca vode zabilježena u 106 bolesnika), iako nazuvica oticanje očnog živca je rijetka. U 1/3 bolesnika s visokim krvnim tlakom je normalno u prvih 48 sati, a ostatak - za 6 dana. U prisutnosti edema, vidnog živca ili papile fokalne neurološkog deficita i antibioticima empirijski imenovani nosi glavu hitan CT skeniranje za lumbalne punkcije.

Ako je optički živac bradavica oteklina je odsutan, ali pritisak liker znatno povećao, a zatim istraživanje može uzeti samo malu količinu CSF i izvadite iglu (kao što je oštećenje mozga je vjerojatno već dogodilo) - treba poduzeti mjere za smanjenje intrakranijalnog tlaka (za intubaciju, hiperventilaciju, davanje manitol).

Manifestacija tentorial hernial povreda se može popraviti proširenje zjenica, držanje decerebration ili dekortikacije, Cheyne-Stokes disanja ili smetnje kranijalnih živaca funkcija. Na prvom pojavljivanju tih simptoma tijekom lumbalne punkcije treba odmah poduzeti potrebne mjere kako bi se smanjila intrakranijalni tlak.

Prosječni sadržaj proteina u likvoru bolesnika s 38 ± 10 mg / dL (95% ispitanika varira između 18 i 58 mg / dl).

Kada virusni meningitis sadržaj proteina je obično ispod 100 mg / dl, a bakterijska - često prelazi 150 mg / dl, iako postoji značajna "prekriti" vrijednosti. Protein se može povećati i meningitisa uzrokovanih toksični-kemijskim agensima. Normalne vrijednosti za dojenčad do 6 mjeseci može biti ponekad veća (prosječno 90 mg / dl), zbog nezrelosti krvno-moždanu barijeru. U prisutnosti krvi u CSF (lumbalna punkcija traume ili subarahnoidnog krvarenja) sadržaj proteina se povećava sa 1 mg / dL 1000 eritrocitima. Neki lijekovi, uključujući etanol i fenitoina može povećati razinu proteina u likvoru. Protein i glukoza obično definiraju u drugoj cijevi pripravljen otopine.

Normalna omjer glukoze u likvoru i serumu u stabilnom stanju je oko 0.6. Penetracija CSF glukozu kao svoj izlaz određuje sposobnost za širenje određenih transportera glukoze. U dojenčadi mlađe od 6 mjeseci, ovaj omjer prosjeka 0,81, zbog nezrelosti medijskog sustava. U slučaju iznenadnih promjena u razinama glukoze u krvi za izjednačavanje glukoze u CSF je potrebno oko 2-4 sati. Budući da stupanj zasićenja transportera glukoze promjenjivo normalna omjer se smanjuje s višim razinama glukoze u razini seruma krovi- je na 700 mg / dl, omjer to je oko 0,4.

Aseptički meningitis, virusni encefalitis, mozak apsces i subduralni razina Empijem glukoze u CSF, u pravilu, to je normalno. U bakterijske, gljivične i tuberkulozan meningitis njegova vrijednost ispod 40 često se određuje omjer (CSF / serum 0,4). U kasnijim fazama ovih bolesti CSF glukoze može drastično smanjiti (manje od 20 mg / dl). Gipoglikorahiya promatrati u 15-20% bolesnika s subarahnoidnom krovoizliyaniem- najnižu razinu glukoze zabilježena u razdoblju između 1. i 8. dana nakon krvarenja. Biokemijski mehanizam ove pojave je nejasno.

Normalno celularnost u CSF u odraslih - od 0 do 5 mononuklearnih stanica u 1 mm. U djece bio je 30 stanica po 1 mm (60% - 40 polimorfonuklearnih leukocita i% - Mononuklearne stanice). Kada traumatskih ozljeda ili nakon krvarenja ispod moždane ukupnog broja leukocita u CSF oduzeti 1 leukocita po 1000 eritrocita.

Klasično u bolesnika s bakterijskim meningitisom se određuje više od 500 leukocita u 1 mm sa prevlast polimorfonuklearnih stanica, te u bolesnika s virusnim meningitisom - manje od 100 leukocita u 1 mm sa prevlast mononuklearov- Nažalost, pacijenti ulaze u SNP-ova, ova klasična slika često krše. Oko 10% pacijenata s bakterijskim meningitisom ima manje od 50% polimorfonuklearnih leukocita (PMN), dok 10% bolesnika s meningitisa otkrivenih PMNs više od 90%, i 30-40% pacijenata - više od 50%.

Kada je prvi Lumbalna punkcija u bolesnika s virusni meningitis PMNs često prevladavaju, ali u prvih 12 sati bolesti gotovo 90% bolesnika ima prevlast mononuklearnih leukocitoza. Vrlo niska celularnost može uočiti u ranim fazama meningitisa uzrokovanih Neisseria ili Haemophilus influenzae, kao i pneumokoknih meningitis.

Tipično, PMN prevladati ne samo u bakterijskog meningitisa, ali i za subduralnih Empijem, mozak čir breakouts i meningitisa uzrokovanih kemijskim agensima. Leukocitoza s nadmoć CSF mononuklearnih stanica općenito se s meningitisa i tuberkulozu, osteomijelitisa, parameningealnom collagenosis s CNS bolesti, meningitisa syphilitic, viralnog encefalitisa, meningealni neoplazme (i karcinomatoza), kao i drugih kriptokokalni meningitis gljiva.

Prisutnost crvenih krvnih stanica u likvoru može biti prvenstveno zbog traumatskih lumbalne punkcije ili subarahnoidnom krvarenje. Broj stanica se određuje u prvom i u četvrtom probirkah- otprilike isti broj crvenih krvnih stanica u oba serijama jasno pokazuje subarahnoidnog krvarenja.

U nekim slučajevima, centrifugira se supernatant može biti ksantohromnym CSF-a, t. E. S karakterističnom ružičaste ili žute boje. To je zbog prisutnosti u likvoru (tri pigmenata oxyhaemoglobin, methemoglobin i bilirubina) za vrijeme propadanja eritrocita u sastavne komponente. Slijedom toga, svježi CSF dobiven traumatskog punkcija mora biti ksantohromnoy. Oksihemoglobinom, objavljena tijekom lize eritrocita i ima ružičaste boje pojavljuje se nakon otprilike 4 sata nakon ozljede i nestaje iz alkoholnih pića nakon 8-10 dana. Methemoglobina je žućkasto-smeđe boje, a dobije se iz krvi, kapsulirane u subduralnog hematoma ili intracerebralno. Bilirubin se pojavljuje kao raspadanja crvenih krvnih stanica, a zbog hiper.

U prvom slučaju je utvrđeno oko 10 sati nakon ulaska u krv i likvor nestaje nakon 2-4 tjedna. Xanthosis CSF u nedonoščadi je norma i svyaana s nezrelim krvno-moždanoj barijeri. Uzrok može biti xanthosis giperkarotinemiya ili značajan porast u CSF proteina (više od 150 mg / dl).

Kada je u potrazi za patogen primarno proizvedena bojenje po Gramu se centrifugira CSF (tipično trećim cijevi). Ova metoda se obično omogućuje da identificiraju patogena u 70-90% slučajeva (87% kao što je prikazano u velikom nizu promatranja, meningitis uzrokovan takvim mikroorganizmima banalnim kao što je Haemophilus influenzae, meningokoka i pneumokoka). Gram-negativne enteričke patogeni otkrivena rjeđe (50%) i Listeria - čak i manje (30%). Kada je broj bakterija u likvoru manje od 1000 na 1 mm mogu se pojaviti i lažno negativnih rezultata.

Što se tiče pojedinih bakterijskih vrsta kao što su Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae, mogu se identificirati ispitivanjem na suzbijanje rasta specifičnog antiseruma, uzrokujući oticanje membrane bakterijskih stanica. Također je poželjno premazati bojenje za detekciju bakterije kiselina brzo kao što su Mycobacterium tuberculosis. Uzorci su namijenjeni za određivanje moguće postojanje gljivica, a pelet obrađen plava indigo i (ili) 10% kalij hidroklorid.

Međutim, u nekoliko posljednjih postova (pogotovo u Ivić Pub) je ukazao na slabu učinkovitost ove metode-Cryptococcus neoformans, najčešće izolirani gljiva je otkriven na prvoj lumbalne punkcije u samo 26,3% od 19 pacijenata koji su definitivno imali kriptokokalni meningitis. U ponovljenim punkcije studije učinkovitosti bio je manji od 50%. U nekim nedavnim radovima naglašava potrebu za sadnju velike količine alkohola (najmanje 5 ml) - opisuje broj predmeta, identificira gljiva samo sjetve 15-30 ml CSF, koji je, prema autorima, učinkovitiji centrifuga liker i bojenje indigo plave mrlje.

Za istraživanja na aerobne kulture liker rutinski šalje u laboratorij. Martin preporučuje zasijavanje u dvije Petrijeve zdjelice s agar agar krvi (čokolada šalice epruvetu i pomiješa se s tripsin soy 'mediju). Rutinski poslati liker za otkrivanje anaerobni mikroflore ne treba (anaerobi u pozitivnim kulturama CSF dodijeljeno manje od 10% slučajeva) - ali ova studija je svrsishodno ako je prethodna traume, operacije na CNS (npr, nakon bypass kraniotomija i laminektomiji) u zarazan ili neoplastičnih lezija glave i (ili) vrata, s istovremenim ili prethodnim anaerobnih infekcija ili sepsu bilo lokacije.

Aerobni kultura moraju se održavati najmanje 4 dana prije Negativni odgovoran ako pacijent prije uzimanja pića će se primila antibiotike, rezultat studije procjenjuje tek nakon tjedan dana. Za bilo koji sumnja bakterijski meningitis producirao nekoliko usjeve i usjeve krovi- svakog raspoloživog mjesta infekcije.

Tijekom proteklih 10 godina, pruža niz dodatnih dijagnostičkih metoda koje se koriste u različitim stupnjevima uspjeha. Tako je, kao pomoćni dijagnostički test koristi razine razlučivosti laktata u likvoru, ali u ovom slučaju pojave dva problema. Prvo, iako je 90-95% slučajeva bakterijskog meningitisa potvrdio laktata razini povećana na 35 mg / dL (ili više), također raste u 20-30% bolesnika sa sumnjom na virusni meningitis. Drugo, postoji velika učestalost lažno pozitivnih: razina laktata u CSF povećava kada kraniotomija, ishemije i (ili) CNS anoksija, subarahnoidno krvarenje, intrakranijalnih tumora, čak i sa zatvorenim kranijalne traume.

Od nove dijagnostičke tehnike najkorišteniji protu-immunoelectrophoresis (PIA). Ova studija može izvesti vrlo brzo (u biti manje od 1 sata), a učinkovit je u identificiranju antigena Haemophilus influenzae B grupe, pneumokoka, Neisseria meningitis (skupina A i C), a skupina B streptokoka

Lažno pozitivni rezultati su relativno rijetki, ali lažno negativni - su sasvim moguće pod različitim okolnostima. Osim toga, osjetljivost antiserum varira ovisno o vrsti bakterija i njegovih pripremnih tehnike. Provođenje ZOMO je poželjno u ranim fazama bolesti ili liječenje meningitisa djelomično kada bojenje po Gramu može biti negativan, kao i potvrdu rezultata Gram obojenost u odabranih bolesnika s bakterijski meningitis.

aglutinacija s lateksom - još je jedan brzi (manje od 1 sat, u nekim slučajevima), i učinkovita metoda potvrde bakterijske etiologije meningitisa. On je hvaljen kao vrlo informativan test za utvrđivanje Haemophilus influenca grupu B. Podaci se odnose na identifikaciju ove metode pneumokoka i Neisseria meningitisa skupinama A i C, nedostatni su, međutim, da ih definirati novoizdanih odgovarajućih testova. Korištenje testovima za otkrivanje grupe B streptokoka su vrlo ohrabrujući. U usporedbi s ZOMO-om, ova metoda je brža i više osjetljivi.

Identificirati neke bakterije koriste i metode enzima immunoforeza. Iako ove metode imaju visoku osjetljivost i provesti ih zahtijevaju samo antiseruma razrijeđen, oni su prilično naporno i potrajati dugo vremena (3-6 sata).

Nedavno uveden postupak za određivanje C-reaktivne bjelančevine je također prilično različit visoke točnosti u razlikovanju bakterijski i virusni meningitis.

Dio III Rennie

Dijelite na društvenim mrežama: