Hemoragični šok u opstetricije: prva pomoć, stupanj tretmana, znakovi, simptomi, uzroci

Veliki broj komplikacija koje se spominju u ovom priručniku, jedan ili drugi povezani s ginekološkoj krvarenja način.

Fiziološke promjene tijekom trudnoće

Jedan od mehanizama fiziološke adaptacije na trudnoću je povećati BCC oko 40%, zbog čega postoji odredba utero-posteljice protok krvi, kao i pripremu trudnica za gubitak krvi tijekom poroda. Fiziološka gubitak krvi tijekom poroda vaginalno i carski rez je oko 500 i 1000 ml, respektivno, a inače nosi zdrav trudna. Međutim, poroda krvarenje često se razvija vrlo brzo i može postati opasan ako postoji popratna pojava anemije, dehidracija zbog produljenog poroda ili smanjiti 35 BCC i suženu intravaskularne prostor zbog preeklampsije.

Još jedan važan parametar je porast tjelesne težine i za trudnice i stoga Bcc (bez trudnoće žene je 70 ml / kg, za izračunavanje težine također može biti u kilogramima podijeljena s 14). Tako, BCC žena težine od 50 kg i 80 će biti 3.500 i 5.600 ml. Tijekom trudnoće, uz porast do 40% BCC prosječno je oko 100 ml / kg-stoga za pacijente koji teže od 50 i 80 kg u BCC redu - 5000 i 8000 ml. Pacijent od niskog rasta u prisustvu njenog gubitka krvi anemije u 1000-1500 ml će izdržati teško, a pacijent normosthenic tijelo bez anemije - sasvim jednostavno.

Patofiziološki odgovor na krvarenje

Teška krvarenja, u pratnji hipotenzija, izaziva masivnu oslobađanje kateholamina i baroreceptor stimulacije, što dovodi do povećane aktivnosti simpatičkog i sljedeće posljedice:

• povećavaju srčani učinak povećanjem frekvencije i snagu srčanih kontrakcija;
• imajući dotok krvi do vitalnih organa smanjenje dotoka krvi u druge organe selektivnim periferna arteriola sužavanje;
• venske spazam, što dovodi do krvi autotransfusion od kapacitancije plovila;
• smanjenje hidrostatskog tlaka u kapilare kao rezultat periferne vazospazma, koji izaziva impregnaciju izvanstanične tekućine, a može povećati intravaskularnog volumena. Povećane razine hormona aldosterona i izazivaju antidiuretskog retencija natrija i vode putem bubrega.

Ti aranžmani su usmjereni na poboljšanje srčane izbacivanje, održavanje krvnog tlaka, vratiti intravaskularne volumen i pruža perfuziju tkiva. U ovoj fazi, ako je krvarenje zaustavljeno, a obnovljena protok krvi, razvoj šoka, potpuno je reverzibilna bez posljedica. Međutim, ako se krvarenje nastavi, ovi mehanizmi ne može pružiti adekvatnu cirkulaciju, smanjenje perfuzije tkiva, razvoj hipoksije tkiva i metaboličke acidoze, oštećenja stanica i na kraju smrti. Metabolički proizvodi koji nastaju kao posljedica hipoksije, oštećenja kapilara stanica, što dovodi do daljnjeg smanjenja intravaskularnog volumena, kao gubitak tekućine događa kroz oštećene kapilarne zidove. Produžena prokrvljenosti perifernih organa može dovesti do razvoja patoloških procesa u plućima, bubrega (akutne tubularne nekroze i korteksa), jetra, hipofiza (Sheehan sindrom).

Budući da je dijastolički krvni tlak pada, koronarne arterije na rizik od lošeg perfuzije, što dovodi do infarkta hipoksije i zatajenja srca. Izraženo oštećenja hipoksiji tkiva i oslobađanje metabolita može značiti razvoj DIC.

Simptomi i znakovi hemoragični šok kod opstetricije

Perifernih arteriola će se održavati normalan krvni tlak u majke krvarenja ranoj fazi, ali može smanjiti uteroplacentalnu protok krvi. Dakle, poremećena frekvencija srca fetusa može biti rani znak upozorenja vaskularne dekompenzacije njegove majke.

Klasični rane znakove upozorenja hemoragijski šok - promjene u vitalnim znakovima kao tahikardija, hipotenzija, tahipneu i znakova nedostatka kisika. Osim ovih simptoma tijekom pregleda kože, mozga i bubrega može otkriti znakove hipovolemije, jer ciljni organi su najosjetljiviji na smanjenje perfuzije i hipoksije. Hipoperfuzijom i hipoksija u ciljnim organima su sljedeće kliničke manifestacije:

• Koža: znoj, zimica, bljedilo, cijanoza. Klinički značajne znakove perfuzije kože je vrijeme punjenja kapilare. Lako je procijeniti, stisnuo do 5 s noktiju na paltse- ako dovoljno perfuzija, boja noktiju je obnovljena u roku od 2 sekunde;
• Mozak: Mentalno stanje (tjeskoba, strah, agresija, stupor i koma);
• Bubrega: oligurija i anurija.

Postoje tri stupnja ozbiljnosti hemoragijskog šoka.

1. Jednostavno - gubitak 10-25% BCC. Simptomi: tahikardija i hipotenzija, zajedno s malom smanjenja perfuzije organa i tkiva koji nisu bitni, kao što su koža, masnog tkiva i skeletnim mišićima. Prilikom zaustavljanja krvarenja u ovoj fazi postoji dobra kompenzacija cirkulacije, pa dovoljan intravenski crystalloids i Transfuzija krvnih nije potrebna.
2. Prosjek - gubitak 25-40% BCC. Znakovi: smanjena perfuzija vitalnih organa kao posljedica periferne vazokonstrikcije, koja se obično očituje tahikardija, hipotenzija, tahipneu, hladne kože i oligurijom. To zahtijeva intravenska kristaloidnih i krvnih pripravaka.
3. Težina - gubitak > 40% BCC. Ovaj život opasno stanje sa svim kliničkim manifestacijama šoka u svojim najekstremnijim oblicima. Glavni simptom teškog hemoragičnog šoka je odsutnost pulsiranje radijalne arterije, što ukazuje na smanjenje sistoličkog krvnog tlaka < 70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Liječenje hemoragičnog šoka kod opstetricije

U slučajevima teškog gubitka krvi, najprije morate pronaći izvor i zaustaviti krvarenje. Važno je provesti transfuzije krvi pripreme. Načela upravljanja bolesnika s hemoragijski šok jednostavan - održavati i vratiti BCC za perfuziju i oksigenacije tkiva. Jednostavan „pravilo 30” - vodilja liječenja:

• gubitak < 30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
• potrebno je održavati razinu hematokrita > 30%;
• potrebno je održavati razinu diureza > 30 ml / h.

Pojedinačni principi liječenja su kako slijedi.

Održavanje prohodnosti dišnih putova i dodatnog kisika preko maske. U teškim udarcima, pacijent je bez svijesti može zahtijevati intubaciju i mehaničku ventilaciju. Tijekom reanimacije trudnica tijelo mora biti nagnuta u lijevo (15-30 °).

Održavanje tjelesne temperature pacijenta. Obrada se provodi u toplom okružju, intravenski samo tople otopine (funkcioniranje trombocita i aktivnost faktora zgrušavanja krvi pri niskim temperaturama potiskuje).

Za venskog pristupa na pravim rukama dva mjesta. Ako je normalna venska pristupa nije uspjelo, potrebno je uvlačiti kateter kubitalnu venu ili Velika potkožna vena nogu. Intravenska kateter moraju imati promjer od 14 g, što je struja tekućine proporcionalna promjeru cjevčice, tako da će se dogoditi kristaloidan infuzije 2 puta brže kroz promjer kanile 14 G, preko kanile 18 od G.

intravenski crystalloids - Postupak izbora u reanimacije u uvjetima hipovolemije. To može biti jedno od rješenja izotonične - Ringer laktat otopinu ili Hartmann fiziološku otopinu. Crystalloids osigurati brz rast intravaskularnog volumena, ali i brzo uklanjaju putem bubrega te se distribuira u izvanstaničnoj medija, tako 80% volumena je izgubio. U vezi s tim je potrebno brzo toplo transfuzija kristaloidan rješenja u iznosu od 2-3 puta procijenjene gubitka krvi. Crystalloids ne promiču koagulacija ili oksigenaciju, ali brzo i za kratko vrijeme može da se nadoknadi volumen, tako da uvođenje tih lijekova može biti dovoljan za pacijente s blagim hemoragični šok, u kojoj je brzo krvarenje zaustavljeno. U drugim slučajevima kristaidy može podržati BCC tako dugo dok neće biti dostupne za transfuziju krvi. Održavanje BCC perfuzijske otopine, iako veće razvoja anemije zbog razrjeđivanja, to je bolje nego bez perfuzije u cjelini. Možda će buduća istraživanja dokazuju da hipertonični rješenja mogu imati blagotvoran učinak na početnom liječenju bolesnika s akutnim hemoragičnog šoka.

Video: traumatski šok

koloidne otopine Oni su alternativa kristaloidnih. Sadrže ljudske metabolita derivate, 5% albumina i plazma proteina dio (plazmanat) ili umjetne koloide - hidroksietil (pentaspan) i želatinom (gelofusin, gematsel). Prethodno korišteni dekstran (makrodeks, reomakrodeks) se više ne preporuča, jer oni negativno utječu na funkciju trombocita, promijeniti rezultate testiranja krvi za dosljednost i, u rijetkim slučajevima, izazvati teške anafilaktičke reakcije. U koloidne otopine imaju prednost - oni borave duže u krvotoku, ali u velikim količinama može brzo širiti u izvanstanični prostor. Kada se primjenjuje kristaloidan izvanstanične tekućine obično se vrlo brzo apsorbira, a koloidi će ostati u tijelu i može, na primjer, kako bi se poboljšala plućni edem, crtež više tekućine u međustanične prostoru. Kombinacija hemoragični šok i gestosis čini žensko tijelo je vrlo osjetljiv na preopterećenje kao crystalloids i koloida koji se javlja kao posljedica kombinacije vazospazma i intravaskularnog volumena osiromašeni, hiponatrijemijom i povećane propusnosti krvnih žila. Prema tome, pacijent s ozbiljnim preeklampsije / preeklampsije / eklampsije i hemoragični šok zahtijeva oprezno administracijske crystalloids i koloidi i praćenje CVP i klinasto pritiska u plućnoj arteriji regulirati sigurno oporavak BCC.

Crystalloids su lijekovi izbora u početnom etape- potrebne brze pojave uprave u volumenu od 2-3 litara. Ako su krvne proizvodi nisu dostupni i zahtijeva uvođenje kristaloida u više od 3 litre, kako bi se održala BCC se može primijeniti koloidi. Kada je dodjeljivanje albumina potrebno uzeti u obzir visoku viskoznost i zbog toga razrijedi fiziološkom otopinom i daje kroz kateter velikog promjera.

Video: arfun K - kongestivnog zatajenja srca

U slučaju krvarenja umjerena i teška, osim indeksa vratiti intravaskularnog volumena, vrlo važan pokazatelj kapaciteta kisika u krvi. Hematokrit pakirane crvenih krvnih stanica je 70-80%, a vraća kapacitet kisika transfuzijom krvi, dok primjena crystalloids ili koloida daje nadopunjavanje BCC. Eritrocita masa ima visoku viskoznost, zbog toga optimalno dodati 50-100 ml fiziološke otopine za svaku dozu, da bi se olakšala brza transfuzije. u slučaju nužde mogu se prelije dvije doze od 0 (1) Rh-negativne crvenih krvnih stanica mase (univerzalnog donora krvi). Međutim, donatori plazmi od 0 (1) R-negativne skupine krvi mogu sadržavati anti-A i anti-B antitijela koja će reagirati s A i B-stanica u primaoca na drugom krvne grupe. Gotovo uvijek ima vremena da se odredi pacijentov krvni grupi i Rh-faktor, a time i primjereno transfuziju krvi bez ispitivanja kompatibilnosti. u većini slučajeva, vrijeme za određivanje krvne grupe i prisutnost antitijela, kao i uzoraka biti kompatibilan dovoljno (20 minuta). Važno je da transfuzije krvnih pripravaka bile tople. Za zagrijavanje proizvoda od krvi, postoje razni električni uređaji s termostatom. Ako ne, moguće je provesti odmrzavanje u vodenoj kupelji na temperaturi od 37-40 ° C Temperatura vode ne smije prelaziti tu razinu, inače će biti hemoliza. Temperatura vode u spremniku za praćenje termometrom i ako je potrebno, dodavanjem tople vode, kao što je gubitak topline na zagrijavanje proizvoda od krvi je značajna. Ako je kapacitet je ograničen, temperatura vode može se procijeniti pomoću laktova kao prilikom provjere temperature vode u kadu za dijete.

To je izuzetno važno da se izbjegne hipotermija. Intravenska tekućine uzrokuje transfuziju hladne zimice, što može povećati potrošnju kisika. Štoviše, hipotermija ima negativan učinak na aktivnost faktora zgrušavanja, citrat metabolizam i kalijevog laktata. U većini ekstremnom slučaju, transfuzija krvnih proizvoda na temperaturi ispod 30 ° C može izazvati treperenje klijetke i srčani zastoj.

Koagulopatije razmnožavanja počinje uglavnom nakon primjene 5 doza stanične mase crvene. Tako, osnovni pravilo davanje 1-2 doze svježe smrznute plazme (FFP) za svakih 5 doza eritrocita. Nadalje, svaka od 15 doza RBC treba odgovarati trombocita 5 doza.

Promatranje hemoragični šok kod opstetricije

S razvojem hemoragični šok je važno što prije privući kvalificirano osoblje. Osim toga, ako je moguće, to je poželjno provesti konzultacije hematolog. Ovisno o veličini gubitka krvi i dostupnost opreme mogu zahtijevati sljedeće vrste kontrole:

• praćenje krvnog tlaka, puls, disanje i tjelesnu temperaturu,
• Instalacija urinarni kateter za procjenu i održavanje diureza oliguriji > 30 ml / hr;
• Procjena razine hemoglobina, hematokrita, broja trombocita i faktora koagulacije u odgovarajućim razmacima, s obzirom da ove brojke ne predstavljaju oštre promjene, ali nakon dugoročni trend može ukazivati;
• oskultacija pluća edem odrediti svoje simptome;
• puls oximetry pruža podatke o takvim ključnih indikatora, kao što su srca i zasićenja kisika;
• kontinuirano praćenje srčane aktivnosti fetusa prije rođenja. Kao što je već spomenuto, ako fetus ne doživljava hipoksija, majčina oksigenacija je također zadovoljavajuća;
• U nekim slučajevima, može zahtijevati više složenih kontrolu od strane invazivnim postupcima, kao što je praćenje krvnog tlaka, CVT tlaka i klina tlaka u plućnoj arteriji. To je posebno važno u slučajevima kombinacije teške preeklampsije ili eklampsija / eklampsija s hipovolemije.

Hitna medicinska pomoć hemoragični šok u opstetricije

Kao što je već spomenuto, da se podudara s navedenom liječenja potrebno je poduzeti sve mjere da se zaustavi krvarenje.