Inhalirani steroidi kada opstruktivne bolesti pluća

Popis kratica

Trenutno, općenito je prihvaćeno da sustav i ingalyatsionnyekortikosteroidy (COP) su najučinkovitije protivovospalitelnymipreparatami za liječenje bronhijalne astme (BA). Međutim, oralni comparisonwith steroidi inhalacijskim kortikosteroidima (ICS) imeyutbolee sigurno klinički profil, tj s usporedivom učinkovitošću, oni imaju znatno manje potencijal da uzrokuje pobochnyeeffekty. Prema vodećim stručnjacima u području AD, uvođenje prakse vklinicheskuyu X je revolucionarni događaj u terapiiBA, te s obzirom na činjenicu da je u sadašnjem trenutku pokazao središnji proces rolvospalitelnogo od sluznici dišnih putova u astmi, IKSmogut smatrati prva linija agenata kada hronicheskoyBA. Osim toga, nedavno je dobiveno effektivnostidlitelnoy podaci inhalacijskog steroida u terapiji kronične obstruktivnoybolezni (COPD), koji omogućuje da ih više preporučiti shirokoeispolzovanie u ovoj bolesti.

Mehanizam djelovanja su IKSIKS vysokolipofilnymi spojevi, oni se brzo prodrijeti u ciljne stanice, gdje se veže na tsitozolnymiretseptorami. Kompleksi kortikosteroid - receptor brzo transportiruyutsyak jezgru gdje se veže specifično COP elemente gena privodyak povećanje ili smanjenje transkripcije gena. COP moguttakzhe receptori interakciju s transkripcijskih faktora u citoplazmi proteina tako utječe na sintezu neki proteini nezavisimoot interakcije s DNA u jezgre. Izravna inhibicija transkriptornyhfaktorov kao AP-1 i NF-kB, vjerojatno zbog učinaka IR mnogimiprotivovospalitelnymi u astmi. Tablica 1. Usporedba aktivnosti IR [Pedersen, O`Byrne-Allergy 1997, 52 (Suppl.39): S1-S34- Weg JG. U: plućne diagnosisand terapije (ed Khan MG, Lynch JP)., Willams, Wilkins- 1997 143-175)].

Glyukokortikoidyobladayut izravne inhibitorni učinak na vospalitelnyyprotsess uključeni su u mnogim stanicama kao što su makrofagi, T limfociti, eozinofili, stanice epitela (Slika 1.). COP može smanjiti kolichestvotuchnyh stanice u dišnim putevima, iako ne napregnuti vliyaniyana oslobađanje tih posrednika u alergični dišnih putova reaktsiy.Epitelialnye stanica također može bitivažan cilj za IRS, a podavleniemediatorov pušten iz površine tih stanica pozvolyaetkontrolirovat upala u zidu bronha. COP suzbijaju obrazovanielimfotsitami makrofagi i mnoge medijatore, kao što su interleykiny1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFa, RANTES, GM-CFS, koji mogu biti najvažniji mehanizam glukokortikoida protivovospalitelnoyaktivnosti kao citokini igraju klyuchevuyurol u razvoju i održavanju eozinofilnim i neytrofilnogovospaleniya. COP smanjenje permeabilnosti krvnih žila zbog deystviyavospalitelnyh posrednike i dovesti do rješavanja edem dyhatelnyhputey. COP je također imaju izravan inhibitorni učinak na sekretsiyuglikoproteinov sluzi iz dišnih putova submukozalnim žlijezde, što dovodi do smanjenja formiranja bronhijalne sekrecije.
riža.1. Kletochnyeeffekty kortikosteroidi (P.J.Barnes, S.Godfrey- terapija astme, 1998).

ICS povećati chuvstvitelnostgladkomyshechnyh bronhi stanice na b₂-agonisti i predotvraschayutlibo dovesti preokrenuti razvoja tahifilakse na ove preparatam.Na molekularnoj razini transkripcije gena povećanje COP b₂-receptore u legkihcheloveka.

Tablica 2.Depozitsiya ICS pluća [S. Edsbacker. Lijekova 1999- 58 (Suppl.4): Barnes P.J., 7-16- PedersenS, Busse W. Am J Respir Crit Care Med 157 1998- :. S1-S53]

Tablica 3. Ispitivanje na vitrodostavki budesonida nebulizatorom-kompresora [SmaldoneGC. et al., 1998]

Udahnuti glyukokortikosteroidypri astme Usporedba inhalacijskim steroidima
Veliki broj studija, učinkovitost i sigurnost sravnivavshihotnositelnuyu različitim preparatovIKS. Komparativna procjena ICS je vrlo komplicirano, jer doze krivulje otvetimeet ravan profil, a osim toga, razni preparati IKSprimenyayutsya putem različitih inhalatora, koji je također vliyaetna rezultati usporedbe. Trenutno prihvaćen chtodozy beklometazon, budezonid i flunisolide usporediv svoeyeffektivnosti i broj nuspojava. Izuzetak sostavlyaetflyutikazon, učinkovita doza koja se odnosi kao 1: 2, u usporedbi s drugim ICS.
Učinkovitost u usporedbi s flutikazon preparatamibudesonid i beklometazon pri dozama dvostruko veća od flutikazon je posvećena metanaliz N.Barnes i dr., Koje su imale pola doze chtoflyutikazon ima isti effektivnostyuili još na snazi ​​(na utjecaj na funkcionalne izvedbe) od drugi X, uz pozitivan učinak suzbijanja dostigaetsyapri manji ovojnice funkcije (Tablica, 1) t.e.po usporedbi s drugim lijekovima u bolesnika s astmom flutikazon obladaetluchshim omjer učinkovitosti / bezop jasnoća.
Učinak na učinkovitost uređaja za oslobađanje terapiiIKS
Učinkovitost ICS ne ovisi samo o njihovoj kemijskoj strukturi, već i uređaja za isporuku aerosola na dišni sustav. Idealnoeustroystvo isporuke treba pružiti veliku depozitsiyu fraktsiipreparata u plućima, biti dovoljno jednostavan za korištenje, pouzdan, biti dostupan za korištenje u bilo koje doba i na teškim stadiyahzabolevaniya. Dostava lijeka u respiratornom traktu ovisi otmnozhestva faktora, od kojih je najvažnija veličina chastitslekarstvennogo aerosola. Za inhalacijsku terapiju predstavlyayutinteres čestica veličine do 5 mikrona (čestice,). Fraktsiyapreparata predan u dišne ​​puteve, to ovisi više otkombinatsii - uređaj formulacija / isporuku nego iz stvarnog samogoustroystva. ICS Depozitsiya pomoću različitih uređaja kombinatsiypreparat / isporuku može varirati u redu veličine (tablica 2).
Ris.2.Terapiya: odrasli i djeca starija od 5 godinaPoželjni rezultati tretmana označene su podebljano
* Obrazovanje bolesnika je potrebno u svakoj fazi

	Produljena terapija kontrole	Terapija ublažava simptome
* Korak 4 teške naravno	Ezhednevnayaterapiya: ·IKS 800-2000 mcg ·dugo-djelujući bronhodilatatore: ili se oslobađaju polako teofilin, ili produljena udisanjeb2-agonisti, ili oralno b2-agonisti, dugotrajnim ·moguća upotreba oralnih steroidi	Bronhodilatatore kratkog djelovanja: b2-agonisti na zahtjev
* Korak 3 za umjerene težine	Ezhednevnayaterapiya: IKS 500 mcg, ako je potrebno: ·dugo-djelujući bronhodilatator: bilo dugo djelujući udahnuob2-agonisti ili teofilin, ili oralno b2-Dugodjelujuće agoniste (više effektivnyykontrol simptoma astme može se postići za inhaliranje sochetaniiprolongirovannyh b2-agonisti i niske srednje doze ingalyatsionnyhsteroidov usporedbi s povećanjem doze steroida) · razmotriti imenovanje antagonistovleykotrienovyh receptora, posebno kada aspirina astmeili astme fizički napor	Bronhodilatatore kratkog djelovanja: b2-agonisti prema zahtjevima 3-4 puta dnevno B1
Korak 2 * za blage uporni	Ezhednevnayaterapiya: ·ili ICS 200-500 mcg ili kromoglikat, ilinedokromil ili produljeno inhaliranje b2-agonisti, ili otpušta polagano teofilin, antagonisti leukotrien receptora, čak iako je njihova pojašnjenje pozitsiyanuzhdaetsya	Bronhodilatatore kratkog djelovanja: b2-agonisti prema zahtjevima 3-4 puta dnevno B1
* Korak 1 za blagi povremenom	robustan	·Bronhodilatatore kratkog djelovanja: · b2-agonistypo treba barem 1 put tjedno ·Intenzitet napada gravitacijskog terapiizavisit ·udiše b2-agonistyili kromolin prije vježbanja ili alergija kontaktoms
	sići Evaluacija terapije svakih 3-6 mjeseci. Ako kontrolno je predviđeno za 3 mjeseca, kako bi se postupno Smanjenje intenziteta liječenja fazi dolje.	pojačati Ako kontrola nije postignut, što je povećanje faza. Ali najprije: check Pacijent inhaliranje tehnika koplaens, kontrolni medij (uklanjanje Alergeni i druge zaštite okoliša japanke).
*: DozyIKS ekvivalent za beklometazon dipropionat, flunizolid budesonidai. Globalna inicijativa za astmu (GINA). WHO / NHLBI, 1998

Stvaranje novyhbezfreonnyh inhalatore (MDI) posude s HFA-134a (HFA-beklometazon) ostavi znatno smanjiti i razmerchastits aerosol: srednji težinski aerodinamički promjer chastitsbeklometazona spusti do 1.1 mikrona (u odnosu na 3.5 mikrona ispolzovaniiDI freon) što dovodi do povećanog taloženja lijeka vneskolko puta.
Koristeći veći volumen odstojnik (okolo750 ml) omogućuje ne samo da se smanji neželjene depozitsiyupreparata u usnoj šupljini i poboljšanje suradnje pacijenta dyhatelnogomanevra, ali i značajno (do 2 puta) povećanje isporuke preparatav pluća.
Za djecu, starije osobe i kritično bolesnih pacijenata nebulayzeryyavlyayutsya osnovnih sredstava za dostavu inhalacijskih preparatovv dišnih puteva. U pogledu fizikalnih svojstava formulacije budezonida (suspenzije), preporuča se koristiti određene sochetaniyanebulayzer kompresor (tablica, 3). Ultrazvučni raspršivač davanje lijeka Sustav yavlyaetsyamaloeffektivnoy suspenzije.
Klinička učinkovitost ICS kod astme
ICS su najučinkovitiji preparatamidlya terapija astme. U jednoj od prve nasumičnom kontrolirovannyhissledovany posvećen uporabu ICS u bolesnika s astmom, da bylopokazano sistemskih kortikosteroida i VIC svoeyklinicheskoy jednake učinkovitosti, ali znatno primanje ICS snizhaetrisk štetnih događaja (5 i 30% od X i grupe oralnyhkortikosteroidov). Učinkovitost ICS je daljnji simptomi podtverzhdenaumensheniem i egzacerbacije astme, poboljšanje performansi funktsionalnyhlegochnyh, umensheniembronhialnoy hiperaktivnost, smanjena potreba za kratkim djelovanjem lijekova priemebronhorasshiryayuschih i uluchsheniemkachestva život bolesnika s astmom.
Tablica 4. Utjecaj na ICS u progresiji bolesti bolnyhHOBL [Pauwels i broja. N Engl J Med 1999- 340: 1948-1953]

Tablica 5. Farmakokinetika ICS [Pedersen, O`Byrne / Allergy 1997, 52 (Suppl.39): S1-S34]

Tablica 6. Nuspojave OSO

lokalna pobochnyeeffekty

• disfonija
• ždrijela kandidijaza
• kašalj

pobochnyeeffekty sustav

• adrenalna supresija
• zaostajanje u rastu
• petechiae
• osteoporoza
• katarakt
• glaukom
• metabolički poremećaji (glukoza, inzulin, trigliceridi)
• mentalni poremećaji

ICS pristeroidozavisimoy BA
Učinkovitost ICS u bolnyhBA pokazuje da samo kontrolira unos sustav steroidov.Nesmotrya činjenica da sistemski kortikosteroidi također vysokoeffektivnymipreparatami rizik od razvoja teške, onemogućiti oslozhneniyochen visoka. Prema dugom, 8-godišnji istraživanja I.Broderi i sur., Približno 78% pacijenata s hormonski ovisnog astme može polnostyuprekratit ili smanjiti dozu steroida sistemskih u pozadini terapiiIKS. U velikom randomiziranom kontroliranom pokusu provedenom H.Nelson i sur., ICS na njihovu kliničku effektivnostimogut biti još učinkovitiji od sustavnih lijekova.Kada se koristi inhalacijsku formoterol u dozi od 400-800 MSU 159 bolesnika s steroid-ovisnih astme, postotak bolesnika snizivshihdozy oralne steroide, što je viša u usporedbi s placebom (80% i 27%, p < 0,001). Более того, функциональные показатели убольных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышениеобъема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) Na 25%), što se odražava na poboljšanje kliničke simptomovbolnyh i nuspojave povezane s prijemom COP smanjio.
U svim dobnim skupinama bolesnika s astmom imaju tyazhelyesteroidozavisimye pacijentima koji slabo reagiraju na konvencionalne ingalyatsionnuyuterapiyu kortikosteroidima. To može biti bilo zbog plohoykomplaens terapiji inhalacijom ili nezadovoljavajuće ingalyatsionnayatehnika ili maloj skupini bolesnika s lošim odgovorom na oralnyeGKS. U tom slučaju, smanjenje ili potpuni prestanak oralnyhsteroidov se može postići korištenjem pomoschyunebulayzerov ICS. Steroidosberegayuschy učinak nebuliziranim steroidovbyl potvrdio u više centara studija T.Higgenbottam isoavt., Koja je uključivala 42 bolesnika sa steroidima ovisna astme. Nakon terapije 12ned budesonida u dozi od 2 mg po danu nebulizacijom 23bolnyh sniženim dozu oralnog COP prosječno 59% od (p iskhodnoydozy < 0,0001). В то же время функциональные легочные показателибольных не изменились или даже улучшились: выявлено повышениеутреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднемна 6% (р < 0,05).
ICS u protoku astma pluća
Najraniji studije posvyaschennyekortikosteroidam u astmi, provedeno u bolesnika s umjerenim do tyazheloystepenyami bolesti. U trenutku pojave ICS, u ranim 70-ih, njihova primarna upotreba je ograničena na slučajeve slabo kontroliruemoyBA usprkos visokim dozama oralnim steroidima i bronhodilatatorov.Odnako razumijevanje središnje uloge upalne geneze astme protsessana promijenila i pristupi na odredište VIC: preporuča jer nastoyascheevremya prva linija lijekova prakticheskidlya sve pacijente s astmom, uključujući i one s blagom astmom. ICS naznachayutv kada je ulaz potreba b₂-agonisti za kontrolyasimptomov u pacijenata s astmom je više od 3 puta tjedno. rano davanje Argumentamidlya ICS kod astme su:

• upala sluznice obolochkidyhatelnyh trakta je prisutan iu najranije stadiyahBA-
• ICS najviše effektivnymipreparatami u usporedbi s drugim poznatim sredstvima terapii-
• Otkaz ICS u bolesnika s astmom legkoystepenyu može dovesti do pogoršanja bolesti.
• ICS progressiruyuscheesnizhenie spriječiti indeksa plućne funkcije, koje proiskhoditu bolesnika s astmom tijekom time-
• ICS sigurni preparatami-
• IR effektivnymipreparatami su cijene, jer koristi od pacijenta i društvo zbog snizheniyaboleznennosti astme, kada se daje značajniju comparisonwith drugim sredstvima.

Glavna svrha argumentamiprotiv ICS za blagom astmom mogućnost razvitiyamestnyh i sustavne nuspojave, kao i činjenica da umnogih pacijenata u nedostatku bilo kakvih terapija nije primijetio progressirovaniyazabolevaniya.
Jedan od prvih dokaza o učinkovitosti ICSPRO blage astme ih primili finskih istraživača provodivshimisravnenie dva režima su Bolesnici sa simptomima trajanja astme od najmanje 1 godinu prije bili nedostupni i anti-upalni lijekovi: ingalyatsionnogob₂-agonist (terbutalin750 ug / dan) i IR (budesonid 1200 mcg / dan). Pacijenti prinimavshihIKS, bilo je izraženije smanjenje simptoma astme ibronhialnoy preosjetljivost, te povećala PIC comparisonwith bolesnika koji su uzimali terbutalin. Ova razlika nablyudalosuzhe 6 tjedana i održava se tijekom 2 godine praćenja.
Mnogi pacijenti s blagom astmom ne poštuju vspetsializirovannyh urede i općenito primaju tretman u usloviyahpoliklinicheskoy pomoći, često s pacijentima i liječnicima obschegoprofilya vjeruju da takvi pacijenti mogu bez ICS. U odnomiz studije su pokazale da je između 40 70% tih pacijenata, koji su prema mišljenju liječnika opće prakse imelilegkuyu astme i nije mogao dobiti dodatne klinicheskogoeffekta o destinaciji X, imao noći i ranog jutra simptome povezane s astmom. Tih istih bolesnika, primjena udiše budesonidav dnevne doze od 400 mg je rezultirala značajnim poboljšanjem i povećanje klinicheskihsimptomov PEF, kao i pad prihoda bolnyhv hitne odjel za akutne astme.
Rano davanje IRS rezultate u više uluchsheniyufunktsionalnyh plućnih parametara nego u slučaju odgođene naznacheniyas (kada se koristi za dugo vremena samo bronhodilatatori) koje je dokazano u studiji O.Serloos i sur., Izuchavshimivliyanie trajanje simptoma astme poboljšanje kliničke pokazatelje simptomovi od plućne funkcije tijekom 2 godine nakon naznacheniyaIKS u 105 bolesnika s astmom. Najbolji rezultati su bili ICS terapija dostignutyu pacijenti s najnižom trajanja simptoma astme (< 6 мес),хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностьюзаболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА(до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
Rezultati ovih studija podtverzhdayutpredpolozhenie da ICS postupak prodolzhayuschiysyavospalitelny može potisnuti dišne ​​puteve i spriječiti promjene razvitiestrukturnyh (fibroza, hiperplazija glatkih mišića i dr.) Javlja se kao posljedica kronične upale. O.Sutochnikovai et al. temeljeno na ispitivanju uzastopnog citološke issledovaniybronhoalveolyarnyh ispiranje (BAL) je pokazala da čak bolnyhlegkoy astme udahnuti budesonid terapije dovodi do aktivnog znachitelnomuumensheniyu upala bronhija sluznice: umensheniyuchisla eozinofila, neutrofila, BAL, kao i smanjenom indeksaintensivnosti upala bronhija.
Preporučena doza ICS ovisno o tyazhestiBA prikazano na slici. 2. Iako ne postoje precizni podaci o nachalnyhdozah ICS kada je nedavno dijagnosticiran astme. Jedna od preporuka izračunatih na temelju problema brzo postizanje kontrole upalnog procesa u bolesnika s astmom, je izvorna namjena srednje dozyIKS (800-1200 mg dnevno), što je u procesu poboljšanja klinicheskihsimptomov i funkcionalnih parametara može se svesti na minimalnoeffektivnoy. S druge strane, kontrolirana issledovaniyahne se dobije početni dokaz učinkovitosti terapiivysokimi doza ICS: visoke i niske doze IR (1000 mcg i flutikazon 100mcg za 6 tjedana u studiji N.Gershman sur, 200 i 800 mikrograma mikrograma. budesonide za 8 tjedana u studiju T.van der Molleni i dr.), s nedavno dijagnosticiran astme ne razlikuju povliyaniyu na kliničkih simptoma i funkcionalnih parametara, b potrebnostv₂-agonisti markeryvospaleniya i hiperreaktivnost bronha.
U liječenju pacijenata s ICS blagom astmom često traditsionnyefunktsionalnye pokazatelji (PIC FEV₁) Ne odražavaju učinak steroida na upalni proces u dyhatelnyhputyah. U tih bolesnika, preporučuje monitora deystviyaIKS na indikatora, kao što su bronhijalna hiperreaktivnost (provokatsionnayadoza ili provokativna koncentracija), neinvazivne markere upale induciran (sputum, NO izdahnutog zraka).
Visoke doze ICS ili ICS kombinaciji s drugimipreparatami?
Često kada astma nije pod kontrolom naznachennymidozami ICS, postavlja se pitanje: hoće li povećati dozu od ICS libodobavit drugi lijek bi trebao biti.
Najveći broj studija u odnosu salmeterol ili formoterol effektivnostkombinatsii / ICS i ICS u dvoynoydoze, i otkrili da uluchsheniefunktsionalnyh pokazatelji, smanjenje noćna simptome i snizhenieispolzovaniya na zahtjev b₂-kratkim djelovanjem agonisti su značajno više različitih skupina pacijenata koji primaju bilo salmeterol formoterola. Nekotoryeissledovateli izrazio sumnju racionalnost tog pristupa, postoji rizik da b₂-Dugog djelovanja mogu agonisti "maskirati" upala snizheniekontrolya astme i dovesti do ozbiljnije obostreniyBA. Međutim, naknadne studije nisu potvrdile "maskiranje"upala, kao što su dobiveni podaci i smanjenje chislaobostreny BA.
Objašnjenje za učinkovitost kombinirane inhibitorni učinak biti terapiimozhet b₂-agonisti na smanjenje stimulansa bronhijalnog glatkog mišića, propotevanie plazme u lumenu dišnih puteva inflyuks vospalitelnyhkletok tijekom egzacerbacije astme, kao i da se poveća depozitsiiIKS dišnih putova lumena zbog povećanja dyhatelnyhputey nakon inhaliranja b₂-agonistima.
Studije o kombinaciji ICS sa drugimipreparatami, relativno malo. Dokazi vysokoyklinicheskoy učinkovitost teofilin / IR kombinacija. Effektivnostkombinatsii teofilin / ICS može biti povezana ne samo s bronhodilatiruyuschimdeystviem teofilina, ali svojim protuupalnim svojstvima.
Kombinacija IC antagonista leykotrienovyhretseptorov također može dovesti do bolje kontrole astme strane comparisonwith ICS monoterapija, visoke učinkovitosti kombinatsiyzafirlukast / ICS i montelukast / ICS.
Podaci iz svih tih studija odražavaju rezultati issledovaniydoza odgovor kada je vrlo teško odrediti vliyanieIKS dozi ovisna o plućnih parametara funkcije. ICS su naiboleemoschnymi protuupalni lijekovi,ali visoke ICS može uzrokovati povećani rizik razvitiyamestnyh sustavne nuspojave. Dodavanje lijek s drugimmehanizmom djelovanja može biti optimalna doza izbor chempovyshenie ICS, s obzirom na činjenicu da je drugi protivoastmaticheskiepreparaty mogu imati dodatne povoljne mehanizmamideystviya.
Utjecaj ICS na smrtnost pacijenata s astmom
Vrlo važna studija sposobnostiIKS smanjiti smrtnost pacijenata s astmom su nedavno objavljeni S.Suissai et al. Istraživanje je provedeno na bazi podataka bolesnika s astmom (pacijenti 30569) Saskatchewan pokrajine (Kanada), slučaj se temelji kontrol.Na analiza odgovora na dozu, procijenjeno je da je rizik od AD letalnogoiskhoda smanjena za 21% za svakih dodatnih ballonchikpreparata ICS tijekom prethodne godine (omjer shansov- OSHA - 0,79- 95% CI 0,65-0,97). Broj smrtnih slučajeva je dostovernovyshe u bolesnika koji su prekinuli ICS tijekom prve 3 mesot od njihova ukidanja, u usporedbi s pacijentima koji ihpriem nastavili. Ovako pripremljen prvi dokaz da ispolzovanieIKS povezana sa smanjenim rizikom od smrti od astme.

ICS na HOBLIKS igraju ključnu ulogu kod astme, KOPB odnakoih vrijednost još nije dovoljno istražena. KOPB opredelyayutkak kronična sporo progresivna bolest harakterizuyuscheesyaobstruktsiey dišnih puteva koji ne podliježe izmeneniyv za nekoliko mjeseci. KOPB uključuje dosta neodnorodnuyugruppu bolesti kao što je kronični bronhitis, plućni emfizem, mala bolesti dišnih puteva. Funkcionalna narusheniyapri KOPB razliku BA fiksne i samo djelomično reverzibilna reakcija na bronhodilatatora terapije i druge lijekove. Predposylkamiispolzovaniya ICS u KOPB su podaci vazhnostivospalitelnogo dokazano proces u progresiji KOPB, iako je priroda upale dannomsluchae značajno razlikuje od vospaleniyapri BA. Učinak na progresiju KOPB ICS
Ocjenjivanje učinkovitosti terapijskog vmeshatelstvpri KOPB za razliku od one kod astme uključuje dva vazhneyshihparametra: preživljavanje i napredovanje zabolevaniya.Dokazannymi pozitivne učinke na preživljavanje bolesnika HOBLobladayut samo dvije terapijske intervencije - odbacivanje dugoročne terapije kisika kureniyai. Napredovanje obstruktivnyhzabolevany obično procjenjuje smanjenje brzine pokazatelyaOFV₁, zdravo je oko 25-30 ml / godišnje, te u bolesnika s KOPB -40-80 ml / god. Da bi se procijenio brzinu napredovanja zabolevaniyaneobhodimo proučavanje velikog broja pacijenata za dovolnoprodolzhitelnogo pojam (nekoliko godina).
U zadnje 2 godine bio opublikovanydannye 4 veliki, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano, randomizirano, multicentrično ispitivanje o učinkovitosti dugoročne upotrebe ICS (okolo3) u bolesnika s KOPB, 3 studija provedena u Europi (EUROSCOP, Kopenhagen City pluća studija i Izolda ) i 1 - u SAD-u (LungHeath Study II).
Studija EUROSCOP 1277 pacijenti su upisaniKOPB bez prethodne anamnezaBA, svi pacijenti su pušenje i imao blagi i umjereni poremećaji bronhialnoyprohodimosti (srednja FEV₁oko 77% od predviđenih). Jedna skupina pacijenata (634 osoba) naprotyazhenii 3 godine primio budezonid 800 mcg po danu 2priema, drugu skupinu (643 bolesnika) - placebo togozhe razdoblje. Tijekom prvih 6 mjeseci terapije u bolesnika poluchavshihbudesonid, primijetio FEV rast indeksa₁(17 ml / godišnje), dok je u FEV učestalost stopa placebo grupe₁ je 81 ml / godišnje (p < 0,001). Однако к концу 3-гогода терапии скорости снижения ОФВ₁ u obje skupine razlikovale malo: FEV₁pacijenti koji uzimaju ICS smanjen na 140 mL / 3 godine, a gruppeplatsebo - 180 ml / 3goda (p = 0,05). Osim toga, zanimljivo nahodkoyyavilis dokaz da koristan učinak budezonida boleevyrazhen u bolesnika koji su imali manje iskustva od pušenja: sostazhem u bolesnika manje od 36 tovarnim godina, uzimajući budezonid, FEV₁ smanjena više od 3 godine od 120 ml u placebo skupini - na190 ml (p < 0,001), в то время как у больных с большим стажемкурения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходнойв обеих группах (табл. 4).
Studija Kopenhagen Grad pluća Studija bylovklyucheno 290 bolesnika s KOPB s nepovratnom opstrukcijom protoka zraka (rast FEV₁ Kao odgovor na bronhodilatatora manje od 5% nakon 10-dnevnog tečaja prednisolona) .Kriteriem uključivanje pacijenata je vrijednost FEV₁/ FZhELmenee 70%, a prosječna vrijednost FEV₁ bolesnici u vrijeme upisa u studiju bio je 86%, a samo 39% bolesnika imalo FEV₁ < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонидв дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затемпо 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скоростьснижения показателя ОФВ₁Bilo je slično u skupinama i placebo budesonida: 45,1ml / godinu i 41,8 ml / godišnje, odnosno (p = 0,7). ICS terapija se stalo značajan utjecaj na broj i težinu bolesti egzacerbacija respiratornyhsimptomov (pogoršanje 155 i 161).
Isolde istraživanje nekoliko različitih otdvuh prethodni: set pacijenata bili u respiratornim klinikama, pa je uključivala bolesnike s težom bronhialnoyobstruktsiey (srednja FEV₁- oko 50%), a sve u studiju su uključeni 751 patsientv dobi od 40 do 75 godina (prosječne dobi 63,7 godina). Sve bolnyev flutikazon primili ili dozu od 1000 mg u 2 doze od 3 godine (376 bolesnika), ili placebo (375 bolesnika). Godišnji pad FEV₁Bilo je slično u dvije grupe pacijenata: 50 ml / godišnje bolesnika liječenih IR i 59 ml / godišnje - u bolesnika koji su primali placebo (p = 0,16). Prosječna FEV vrijednost₁ primio bronhodilatatore tijekom vremeniissledovaniya bio je značajno veći (najmanje 70 ml) gruppeflyutikazona u usporedbi s placebo skupinom (p < 0,001).
Rezultati istraživanja American pluća HeathStudy II nedavno objavljena. U ovom issledovaniebylo uključeno 1116 bolesnika s KOPB blage do umjerene vozrasteot 40 do 69 godina, svi pacijenti i dalje pušiti ili bačen kuritv u proteklih 2 godine. Jedna skupina pacijenata (559 ljudi) poluchalaingalyatsionny triamcinolon, u dozi od 600 mg 2 puta na dan, a druga (557 bolesnika) - placebo. Kao što je u europskim istraživanjima, stopa pada FEV₁40. mjesec promatranja je značajna razlika 44,2ml / godinu i 47,0 ml / god u placebo i X grupe. Vgruppe aktivna terapija također pokazali smanjenje plotnostikostnoy kičmene tkiva (p = 0,007), a bedrene kosti (p <0,001).
Rezultatymetanaliza posvećena proučavanju i dugotrajnog liječenja bolesnika s KOPB IKSU razlikuju od rezultata predstavljenih issledovaniy.V metanaliz uključeni podaci iz tri randomizirana, kontroliruemyhissledovany, dužina koja nije manja od 2 godine. Gruppubolnyh primanje IR (beklometazon 1500 mcg / dan, doze budesonidv 1600 mcg 800 mcg i / dan), koja se sastoji od 95 pacijenata i placebo skupine - 88 pacijenata. Pacijenti uključeni u dannoeissledovanie imala težu stupanj bolesti pacijenata comparisonwith buduće studije (srednja FEV₁= 45%). Do kraja 2. godine u bolesnika s IRS skupini u usporedbi sa gruppoyplatsebo je povećanje FEV₁ 34 ml / godišnje (p = 0,026). Međutim, za razliku bolshihkrupnyh europskih studija i studija pluća Heath StudyII bolesnika analiziranih u metanalize, koristi doze ICS boleevysokie (1500/1600 g / dan), osim toga, analiza je pokazala da je primjena velikih doza povećanja FEV₁bila je 39 ml / godišnje, i po primitku budezonid 800 mcg / sut- od 2 ml / godišnje. Na temelju tih podataka, možemo pretpostaviti da bi se postigao značajan učinak u bolesnika s KOPB neobhodimybolee visokim dozama u usporedbi s bolesnicima s astmom, s istim pokazateljima znacheniyamifunktsionalnyh. Ova potreba za visokim dozahIKS može biti povezana s različitim vrstama i lokalizacije vospalitelnogoprotsessa u tim bolestima. U AD su glavni stanični elementamivospaleniya eozinofili i upalne boleevyrazhen centralno bronhi, dok je u KOPB protsessvospaleniya uključeni u distalnim dišnih puteva i igrati preobladayuschuyurol neutrofili i limfociti.
Utjecaj ICS pogoršanja bolesti u KOPB
Razvoj egzacerbacije u bolesnika s KOPB mogutbyt rezultat različitih faktora, koji su do sada nevsegda svesti samo na infektivni agens, u nekim slučajevima Vosnove akutna upala, chuvstvitelnyyk steroidni terapiju. Važan aspekt učinkovitosti ICS na HOBLmozhet biti njihova sposobnost da se smanji broj egzacerbacije bolesti.
Cilj je multicentrično randomizirano, dvostruko slijepo, placebo-kontrolirana studija, provedennogoP.Piggiaro, bio je proučiti problem, smanjiti broj li IRS i tyazhestobostreny, težini kliničkih simptoma u bolesnika HOBL.Vsego U istraživanju je sudjelovalo 281 bolesnika s KOPB, 142 patsientav za 6 mjeseci uzimali flutikazon 500 mg 2 puta dnevno, i139 pacijenta u istom razdoblju - placebo. Ukupno chisloobostreny COPD i postotak pacijenata je imao jedno pogoršanje ilibolee za 6 mjeseci, bila je slična u obje skupine: 37% placebo vgruppe i 32% u skupini X (p < 0,05), однако по числутяжелых и обострений средней тяжести были значительные измененияв пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования,наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуютв пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
Smanjenje broja egzacerbacije KOPB ispolzovaniiIKS također je potvrđeno studije Isolda: chisloobostreny bio je značajno niži (25%) pacijenata, prinimavshihIKS (0.99 godišnje) u usporedbi s pacijentima koji su primali placebo (1,32 egzacerbacije godišnje) - p = 0,026.
Utjecaj IKSna funkcionalne i kliničke parametre u bolesnika s KOPB
Glavna metoda učinkovitost preparatovpri BA je procijeniti njihov utjecaj na funkcionalne parametre (FEV₁, Vijeće za provedbu mira i sur.), Međutim, s obzirom ireverzibilnosti opstrukciju protoka zraka u KOPB, ovaj pristup nije vrlo korisno za evaluaciju lijekova, uključujući X, za određenu bolest. Gotovo svi provedennyhissledovaniyah o korištenju ICS u KOPB, za redkimisklyucheniem, nije bilo značajno poboljšanje u parametrimaplućne funkcije ispitivanja.
Mnoge studije su pokazale da IKSmogut značajno poboljšati kliničke simptome bolesti priotsutstvii značajnih promjena u plućne funkcije pokazateley.Krome parametara respiratorne funkcije za procjenu effektivnostiIKS osoba s KOPB se potiču na procjenu pokazatelja, kakkachestvo život, funkcionalni status (na primjer, 6-minutnoyhodboy test) , Studija Isolde Kvaliteta života bolesnika ljestvica otsenennoepo Jurja, do kraja razdoblja promatranja znachitelnobolshe smanjena u skupini bolesnika ne primaju ICS (3,2 poena / godprotiv 2,0 bodova / godina u bolesnika liječenih flutikazon,
r < 0,0001).
Istraživanje R.Paggiaro et al. također je pokazala da uzimanje flutikazon vodio Smanjenje kznachitelnomu kliničkih simptoma (kašalj volumen mokroty- p = 0.004 i p = 0,016, redom) uluchsheniyufunktsionalnyh plućnih parametara (FEV₁-r < 0,001, и ФЖЕЛ- р < 0,001) и повышению физической работоспособности(увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой:от 409 до 442 м- р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционныйтриамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмеченоsmanjenje respiratornog simptomovna 25% (21,1 / 100 osoba / godinu i 28,2 / 100 osoba / godišnje do p = 0,005) i smanjenje broja medicinskih posjete dišnih zabolevaniyna 50% (1,2 / 100 osoba / godina i 2.1 / 100 osoba / godišnje p = 0,03).
Izgledi za korištenje ICS u KOPB
Dakle, ove studije su pokazale da bolesnici s KOPB srednje i teške IRS može uluchshitklinicheskie simptoma i kvalitete života da yavlyaetsyaochen važan cilj KOPB liječenje. Osim toga, IRS omogućava umenshitchislo KOPB egzacerbacije i posjete liječnika za zabolevaniya.Uchityvaya da bolničko liječenje bolesnika s KOPB prihoditsyaokolo 75% od ukupne gospodarske troškove bolesti, effektIKS u KOPB može se smatrati kao jedan od najvažniji dostignuća u liječenju bolesnika s KOPB. Drugi efekt potentsialnoblagopriyatnym ICS u KOPB prikazane u issledovaniiLHS II, je poboljšati bronhalna hiperreaktivnost, koji, međutim, nije povezana s poboljšanjem FEV₁,ili usporavanje napredovanja bolesti. S obzirom dannyhJ.Hospers i sur. o važnosti respiratorne preosjetljivosti puteykak prediktor smrtnosti u bolesnika s KOPB utjecaju na ovom IRS pokazateltakzhe može se ocijeniti kao značajan klinički izazov.
Dakle, što je uloga ICS u bolesnika s KOPB? Naosnovanii rezultira 4 glavna dugoročna istraživanja IKSmogut se preporučuje za liječenje bolesnika s KOPB i srednje tyazhelogotecheniya s označenim kliničkih simptoma i čestim obostreniyazabolevaniya, ali ne i za pacijente s protokom KOPB pluća. Učinkovite sigurnosne ICS (flutikazon, budezonid i triamcinolon) koji se koriste u ovim studijama bili su slični za isklyucheniembolee značajan učinak triamcinolon na gustoću kostiju.

Nuspojave IKSVse nuspojave povezane s priemomIKS može se podijeliti na lokalne i sustavne. effektyrazvivayutsya sustav zbog sustavne apsorpcije i lokalna - u mestedepozitsii lijekova (vidi tablicu 5 i 6 ..). književnost
1. Barnes PJ, Pedersen S, Busse W.Efficacy i sigurnost inhalacijskih kortikosteroida. Am J Rcspir CritCare Med 1998- 157: S1-S53.
2. Barnes PJ, Godfrey S. terapija astme. Martin Dunitz doo, London1998: 1-150.
3. Britanski torakalnu društvo. Britanski smjernice o upravljanju astme: 1995 pregled i položaj izjava. Thorax 1997, 52 (Suppl 1): S21-S1.
4. Barnes NC, Hallett C, Harris TAJ. Klinička iskustva withfluticasone propionata u astmi: meta-analiza efficacyand sistemsku aktivnost u usporedbi s budesonidom i beclomethasonedipropionate na pola doze mikrogram ili manje. Rcspir Med 1998-1992: 95-104.
5. Lipworth BJ. Ciljevi za inhalacijskih lijekova. Respir Med 2000. do 94 (Suppl.D): S13-S16.
6. Dempsey OJ, Wilson AM, Coutie ~ ito WJR, Lipworth BJ. Evaluationof učinka velikog volumena razmaknice na bioactivityof flutikazon propionat inhalatora s odmjerenom dozom sistemsko. Prsa 1999- 116: 935-40.
7. Vecchiet L, Pieralisi G, L Ambrosi, Di Lorenzo L Cantini L.Inhaled beklometazon dipropionat daje kroz uređaj newspacer: kontroliranim kliničkoj studiji. Adv Ther 1996. 13: 335-46.
8. Smaldone GC Cruz-Rivera M Nikander K. In vitro determinationof inhalacije mase i distribucije čestica za budezonida nebulizingsuspension. J Med Aerosol 1998- 11: 113-25.
9. Britanski prsišta i tuberkuloze udruga. Udahnuti corticosteroidscompared s oralno prednizon u bolesnika s početkom dugoročni corticosteroidtherapy za astmu. Kontrolirani suđenje u britanskom Thoracicand tuberkuloze Udruge. Lancet 1975- 2 (7933): 469-73.
10. Haahtela T, M Järvinen, kava T, et al. Usporedba beta2-agonista, terbutalin, s inhalacijsku kortikosteroid budesonid, u nedavno otkrivenim astme. N Engl J Med 1991- 325: 388-92.
11. Nelson HS, Busse WW, deBoisblanc BP, Berger MI, Noonan MJ, Webb DR, Wolford JP, Mahajan PS Hamedani AG, Shah T, HardingSM. Flutikazon propionat prah: oralno kortikosteroid-sparingeffect i poboljšana funkcija pluća i kvalitete života u patientswith teške kronične astme. J Clin Immunol Allergy 1999- 103: 267-75.
12. Broder I, Tarlo SM, Davies GM, Thomas P, Leznoff A, SturgessJ, Baumal R, S Mintz, Corey PN sigurnost i učinkovitost dugo termtreatment s inhalacijskim beklometazon dipropionat u steroidnog dependentasthma. CMAJ 1987- 136: 129-135.
13. Nelson HS, Bernstein L, J Fink, Edwards T, Spector SL, StormsWW, Tashkin DP. za Pulmicort Turbuhaler Study Group. Oralglucocorticosteroid štede učinak budezonid administeredby Turbuhaler. Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija u adultswith umjerenim do teške kronične astme. Prsa 1998- 113: 1264-71.
14. Higgenbottam TW, Clark RA Luksza AR, Morice AH, Bateman NT, Matthews AW, Petrie G. R. Taylor M. D., Richardson P.D.I. Roleof atomizirati budesonid u dopušta smanjenje doseof oralnu steroida kod stalnog jake astme. Eur.J.Clin.Res. 1994-5: 1-10.
15. O'Brvne sati. Kortikosteroid za inhaliranje u novo liječenje detectedmild astme. Lijekovi 1999- 58 (Suppl.4): 17-24.
16. O'Byrne PM, Cuddy L, Taylor DW, Birch S, Morris, J. SyrotuikJ. Učinkovitost i korist udahnuti kortikosteroidne terapije u patientsconsidered imati blagu astmu u praksi primarne zdravstvene zaštite. Može RespirJ 1996. 3: 169-75.
17. Serloos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Utjecaj earlyvs krajem zahvata s inhalacijskim corticosteroidsin astme. Prsa 1995- 108: 1228-34.
18. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya glukokortikosteroid terapiju pacijenata bronhialnoyastmoy protok pluća. Učinak na upale i giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996. 4: 21-8.
19. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya glukokortikosteroid terapiju pacijenata bronhialnoyastmoy protok pluća. Učinak na upalu i giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
20. van der MOlen T, Meyboom-de JongB, Mulder HH, Postman DS. Počevši s višom dozom inhaledcorticosteroids u liječenju primarne skrbi astme. Am J RespirCrit Care Med 1998- 158: 121-5.
21. Schmier JK, Leidy NK. Složenost liječenja adherencein odraslih osoba s izazovima astme i mogućnostima. Astma J 1998-1935: 455-72.
22. S. Edsbacker Farmakološki faktori koji utječu na choiceof inhalacijskim kortikosteroidima. Lijekovi 1999- 58 (Suppl.4): 7- 16.
23. Campbell LM. Jednom dnevno inhalacijskih kortikosteroida u blagoj tomoderate astme. Lijekovi 1999- 58 (Suppl.4): 25-33.
24. Nathan RA, Li JT, Finn A, Jones R, Payne JE, Wolford JP, HardingSM. Studija doze u rasponu od flutikazon propionata administeredonce dnevno putem Mul