Terapija-reumatizam

URL

Sistemska upalna bolest vezivnog tkiva s preimuschestvennymporazheniem srca. Bolesna uglavnom djeca i mladi: žene 3 puta češće nego muškarci.

Etiologija, patogeneza. Glavni etiološki čimbenik u ostryhformah bolesti - beta-hemolitički streptokok grupe Amantaj Usenov bolesnici s duljim i beskonačnih obrazaca relaps u revmokarditasvyaz bolesti sa strep često ne ustanovit.V takvih slučajeva, oštećenje srca, potpuno sootvetstvuyuscheevsem glavni kriterij reume te je očito drugačija prirodu- alergijski (zbog opće ili Streptococcus infektsionnymiantigenami), toksični-infektivni, virusne.

U razvoju reumatizam eteričnog dati immunnymnarusheniyam, iako su određene faze patogeneze nisu jasni. Smatra se da je sensibiliziruyuschiv agenti (streptokok, virus nespetsificheskieantigeny i t. P.) može dovesti do prvih faza immunnomuvospaleniyu iliumerenno porastao blizu normalne veličine. Obično, povećanje tamo lijevo, rezhe- difuzna proširenja. Za auskultacijom podataka i PCG harakternyudovletvoritelnaya zvučnosti tonova i isključivanje Itona mala, ponekad nastanka III, IV manje koraka, meko myshechnyysistolichesky buke na vrhu i projekcija mitralni ventil.

Arterijski krvni tlak je normalan ili umjereno smanjiti. Inogdaotmechaetsya umjereno tahikardije, pomalo prelazi razinu koja odgovara temperaturi.

EKG - ravnanje, potiskivanje P val i crenation i kompleksaQRS, PQ interval izduženja manje od 0.2 s. Broj pacijenata registriruyutsyanebolshoe ofset intervala S - T dolje od izozlektricheskoy promjena valne liniii T (niske, manje negativan, dvofazna prezhdevsego u vodi V1- V3). Ekstrasistaly rijetko promatraju i atrioventrikulyarnayablokada ili III stupanj, intraventrikularno blok, čvora ritam.

Zatajenje cirkulacije zbog primarne revmaticheskimmiokarditom razvijati u rijetkim slučajevima.

U nekih bolesnika, obično se javlja u djetinjstvu kao nazyvaemyydiffuzny reumatske miokarditis. To se očituje brzim vospaleniemmiokarda svojom izrečenu oteklina i disfunkcije. S samogonachala bolesti smetaju dispneju, prisiljavajući prinimatpolozhenie ortopnoz, stalnu bol u srcu, uchaschennoeserdtsebienie. naznačen "blijeda cijanoza", Oticanje vratnih vena. kolaps također pada. Na snižavanje napona EKGotmechaetsya svi zubi val ravnanje 1 izmenenieintervala S - T, atrioventrikularni blok. Vrlo harakternodlya difuzno razvoj miokarditis od lijeve klijetke krovoobrascheniyakak i za tip desne klijetke. Dannyyvariant reumatske miokarditis u odraslih trenutno nije vremyaprakticheski pronađen.

Izlazak reumatske miokarditis u odsustvu aktivnog lecheniyamozhet biti myocarditiccardiosclerosis, koji se često odražava ozbiljnost stepenrasprostranennosti miokarditis. Focal kardiosklerosis ne narushaetfunktsii miokarda. Difuzne myocarditic kardiosklerozusvoystvenny znakove smanjuje kontraktilnost miokarda: slabljenje apikalni impulsa, prigušene tonove (pogotovo 1), sistolički žamor. Nakon napornog vježbanja postoji umerennyepriznaki dekompenzacije: rezačem noge i malu uvelicheniepecheni. Često u kombinaciji s myocarditic Cardiosclerosis porokamiserdtsa pogoršava njegove negativne učinke na hemodinamiku.

reumatski endokarditis,što uzrokuje reumatskih srčanih mana, vrlo bedensimptomami. Njegova manifestacija je bitno jasno u dovoljnim sistolicheskiyshum zvučnosti tonova i vyrazhennogoporazheniya znakove infarkta. Za razliku od buke povezane s miokarditis, zndokarditichesky buka je više grubo, a ponekad je muzykalnyyottenok. Njegova zvučnost povećava s promjenom položaja balnogoili nakon vježbanja. Vrlo pouzdan znak zndokardita yavlyaetsyaizmenchivost postojeće buke i osobito pojava novyhpri nepromjenjiva (pa čak i više - u normalu) serdtsa.Legkie granice i brzo nestaju dijastolički žubori, vyslushivaemyeinogda revmaticheskay na početku napada na projekciju mitralne klapanaili plovila, dijelom i može biti povezana s zndokarditam. duboko endakardit (valvulitis) ili mitralni aortniventili u nekih bolesnika je odraz na zhokardiogramme: utolscheniestvorok njihovih „čupavim” više odjeka od njih.

Pacijenti koji zndokardit je jedini ili glavni krayneymere lokalizacija reumatizma, za dugu vremenisohranyayut dobrog općeg zdravstvenog stanja i sposobnosti za rad, sostavlyayagruppu bolesnika s tzv ambulantno preko revmatizma.Tolko hemodinamskih poremećaja zbog neprimjetno sformirovavshimsyaporokom srce bi takvi pacijenti najprije potražiti liječničku pomoć.

perikarditis Klinika moderna vstrechaetsyaredko reumatizma. Suha perikarditis pojavljuje stalnu bol oblastiserdtsa buke i trenje perikarda, da slušaju često udaljene levogokraya prsne kosti. Intenzitet buke je različit, obično opredelyaetsyav obje faze srčanog ciklusa. EKG karakterizira premještanja intervalaS - T gore sve dovodi do pojave bolesti. U dalneyshemeti intervalima postupno se vraćaju na izozlektricheskoy liniju istovremeno formiraju dvofazni ili negativne zubaca 1.Inogda EKG podataka nereprezentativnima. Suha perikarditis sama Seben uzrok proširenje srca.

perikardni izljev - nadalje biti stadiyarazvitiya suha perikarditis. Često je prvi znak je poyavleniyavypota nestanak bolova u vezi s odvajanjem vospalennyhlistkov akumulirana perikardni izljev. Pomanjkanje daha, gore u ležećem položaju. Srce područje s velikim brojem kolichestveekssudata ispupčen, spljoštene interkostalnog prostora, verhushechnyytolchok nije jasan. Srce znatno uvelichivaetsyai vodi karakterističan oblik trapezoida ili kružnog boce. Pulsatsiyakonturov fluoroskopija mali. Tonovi i zvukovi vrlo dosadno (što ga čini moguće s izljev). Pulse česte, mali napolneniya- arterialnoedavlenie smanjuje. Venskog tlaka je gotovo uvijek povišeni, otmechaetsyanabuhanie vrat, pa čak i periferne vene. Elektrokardiogrammav u osnovi isti kao i u suhoj diastolicheskoerasshirenie perikarda ograničava srca, kod značajnog nakupljanja eksudata mozhetvoznikat nedovoljnog punjenja šupljine srca u tzv diastoly- gipodiastoliya. Posljednja pritokuk sprječava srce, što dovodi do stagnacije u malom, a osobito velike krugekrovoobrascheniya. Svojevrsna značajka gipodiastolicheskoy nedostatochnostikrovoobrascheniya je razvoj dekompenzacije, čak i bez suschestvennogoporazheniya miokarda.

Perikarditau ishod reumatskih bolesnika s reumatizma često znači gubitak svih sektora reumatske srcem pancarditis.

Među lezija kože gotovo pathognomonic kružni eritem, koja je roza prstenaste elemente, nikad nezudyaschie, koje se nalaze uglavnom u kožu i unutarnje poverhnostiruk noge, trbuh, vrat i torzo. Ona je pronađena u samo 1- 2% bolesnika. "reumatskih čvorići"Opisano u priručniku koji je sada gotovo nikad ne dogodi. Uzpovaya eritema, krvarenje, upala pluća seroplastic uvijek sterilna. Uzorak Rivaltypolozhitelnaya. Na početku bolesti u eksudata dominiraju neutrofili, kasnije - limfotsity- Također je moguće koristiti crvene krvne stanice i eozinofili endotelialnyhkletok. Prvi, a više jedinstven priznakomrevmatizma upala pluća ne desi. Treba imati na umu da kada nedostatochnostikrovoobrascheniya u bolesnika s srčanih mana i plućna zagušenja izmeneniyav gidrotorak može lako simulirati "reumatski"upala pluća i zapaljenje plućne maramice.

bubrega lezije. U akutnoj fazi bolesti, koju se obično izražava obnaruzhivayutsyaneznachitelno proteinurije i Hematurija (generalizovannogovaskulita i posljedica bubrežnih glomerula i tubula).

Poraz probavnog sustava su rijetki. Gastritis pa čak i više izyazvleniyazheludka i crijeva su obično rezultat dugog primeneniyalekarstv, posebno steroidni hormoni. Djeca s reumatske groznice, ponekad postoji jaka bol u trbuhu povezana s brzo sbratimymallergicheskim koreju, tipična "živčani oblik"Reumatizam, nalaze uglavnom kod djece, posebno devochek.Ona očituje se kombinacijom emocionalna nestabilnost s myshechnoygipotoniey pretencioznog i nasilnim pokretima tijela, konechnosteyi oponašaju mišiće. Koreje može dogoditi s rekurentnim, međutim, do 17 - 18 godina gotovo uvijek završava. Osobennostyamietoy oblici su relativno malo zatajenje srca ineznachitelno izražene stope aktivnosti laboratorijskih reumatske groznice (često uključujući normalan omjer sedimentacije eritrocita).

Akutna reumatska CNS tipa javljaju u plazmi iznad entsefalitailifibrinogena 4 g / L alfa-globulina iznad 10% gama-globulin iznad 20%, 1,25 g, iznad heksoza,ceruloplazmin iznad 9,25 gm, 0,16 g seromucoid gore, pojava krvi C-reaktivnog proteina. U većini slučajeva, aktivnost paralelnih biohimicheskiepokazateli vrijednosti ESR.

Klasifikacija reumatizma i značajki, a njegov tok. U skladu s modernim klasifikaciji EU-a moraju se rasporediti prije neaktivnuyuili aktivne faze bolesti. Aktivnost može biti minimalna (Istepeni), srednje (II stupanj) i maksimalne (III stupanj). Dlyasuzhdeniya ga koriste kao težini kliničke manifestacije i promjene u laboratorijskim parametrima. Klasifikacija provodyattakzhe lokalizacija aktivni reumatska postupak (karditis, artritis, drhtanjei t. d.), priroda rezidualnog pojava (myocardiosclerosis et al.), a protok cirkulacijskih bolesti. Pod uvjetom ostroetechenie reumatizam, subakutni, produženo kontinuirano retsidiviruyuscheei latentni (klinički asimptomatski). namjena "latentnogotecheniya" To opravdati samo retrospektivnih karakteristika reumatske groznice: formiranje latentne bolesti srca i tako dalje ..

dijagnoza. Revmatizmane specifične dijagnostičke metode postoje. Istovremeno, proširena slika bolesti diagnozsravnitelno jednostavan. Poteškoće nastaju, u pravilu, vnachaleu bolesnici u kojih se bolest manifestira se odnimyarkim, kliničke simptome (kardio ili poliartritis). Naiboleeprinyatoy međunarodna dijagnostika reumatizam yavlyayutsyakriterii Jones. Rasporediti više dijagnostički kriteriji revmatizma- karditis, poliartritis, koreju, prstenasti eritem, revmaticheskieuzelki i male - groznica (nije ispod 38`S), artralgiju, perenesennyyv prošlosti reumatsku groznicu ili prisutnost reumatske bolesti srca, povišenog ESR ili pozitivna reakcija na C-reaktivnog proteina, izduženi interval P - P na EKG. Dijagnoza se smatra važećom ako pacijent ima dva velika i jedan mali kriterij liboodin velika i dva mala, ali samo ako jedno od sljedećeg odnovremennosuschestvuet dokaza prethodnog streptokokkovoyinfektsii: nedavno prenesenašarlahna groznica (Što je neosporna streptokokkovoezabolevanie) - skupina A Streptococcus sijanje s finoćom mukozne obolochkiglotki- povećava antistreptolysin O ili druge streptokokkovyhantitel. Ovi kriteriji činiti se biti vrlo teško, ali oni sluzhatsereznoy jamče objektivno valjanu dijagnozu i neobhodimymprepyatstviem za vrlo čest giperdiagnostikirevmatizma.

Među kriterijima za dijagnozu karditis velika kao da je u svojoj ocheredtrebuet postoje objektivni dokazi. To su kratkoća daha, proširuju granice srca, pojavu jasan mekom sistolicheskogoshuma na vrhu ili

Projekcija mitralni ventil, nježna mezodiastolicheskogo buke na istom području ili protodiastolic buke aorte shumtreniya perikarda, dinamični i obično umjerena promjena LIM, osobito AV blok! stupanj. Znachitelnoepriglushenie srčani ton, izražen lažno angine i aritmije (npr paroksizmalne tahikardija) nisu tipičan. Subektivnyerasstroystva i medicinske podatke o povijesti koja nije dokumentirana, ne može poslužiti kao osnova za dijagnozu reumatske groznice. Sochetaniepovyshennoy temperature s normalnim ESR praktički isklyuchaetdiagnoz aktivni reumatizma. Treba imati na umu i chtobolnym reumatizma prilično neobičan „brigu bolesti ', neuroticizma i želju detalj i šareno opisati svoje osjećaje.

srca iz alergijskih (infektivna-alergijski) miokarditis, što je zajednička karakteristika za disocijaciju između otchetlivymiserdechnymi promjene i niskog (često normalno) laboratornymipriznakami (ESR, globulin,fibrinogen itd) - bolesti srca nikada HB formirani. Bolnymfunktsionalnoy kardiomiopatija odlikuje emocionalnom okrashennostzhalob, svojom raznolikošću i nedostatku neadekvatnost obektivnoyserdechnoy patologije. Najčešće pritužbe stalna bolv srca, nije tipično za reumu, nikogdane vidjeti značajne znakove organske bolesti srca, laboratorijski parametri su normalni.

pogled. Neposredna opasnost od zapravo revmatizmavoznikaet iznimno rijetke i gotovo isključivo u djetinjstvu zbog difuzne miokarditis. U odraslih, uglavnom sustavnyei oblici kože javljaju najčešće blagopriyatno.Horeya sochetaetsyas manju promjenu srca. U osnovi, prognoza srca revmatizmeopredelyaetsya statusa (prisutnost i ozbiljnost defekta, stepenmiokardioskleroza). Jedan od glavnih prognostički kriterievyavlyaetsya stupnjem reverzibilnosti simptoma reumatskih bolesti srca. Nepreryvnoretsidiviruyuschie reumatskih bolesti srca najnepovoljniji. Kada pozdnonachatom tretman vjerojatnosti nedostatke uvelichivaetsya.U reumatizam djecom je sve teže i često dovodi do stoykimklapannym mjerenja. U primarnoj bolesti u dobi starshe25 godina, tijek procesa pozitivna i bolesti srca nastaje ochenredko. Ako je primarni reumatizam nastavio bez očitih znakova revmokarditaili prošlosti su se vratiti, može se pretpostaviti da buduće relapsa i neće dovesti do stvaranja klapannogoporoka. Ako u vrijeme postavljanja dijagnoze određenog porokaserdtsa bio više od 3 godine, vjerojatnost formiranja novogoporoka niska, unatoč kontinuiranom aktivnošću reumatizma.

liječenje. Prvih 7 - 10 dana kada pacijent treba promatrati način pluća techeniibolezni polupostelny, a ako vyrazhennoytyazhesti prvog razdoblja liječenja - strogi ležaj (15 - 20 dana). Aktivnost širenje kriterij motor su tempynastupleniya kliničko poboljšanje i normalizaciju ESR i takzhedrugih laboratorijski parametri. U vrijeme pražnjenja (obično cherez40 - 50 dana nakon prijema), pacijent treba biti prebačen nasvobodny način blizak sanatorij. Dijeta rekomenduetsyaogranichit kuhinjska sol.

Sve do nedavno, glavna liječenja za pacijente s aktivnim rani revmatizmomschitalos kombiniranu uporabuprednizolon (manjetriamcinolon) Na postepeno smanjuje i doze atsetilsalitsilovoykisloty konstantnoj minimalne doze od 3 $ g dnevno. doza Nachalnayasutochnaya To je obychno20 prednizolon - 25 mg, triamcinolon- 16-0 mg, doza naravno prednisolon - oko 500 -600 mg, triamcinolon- 400 - 500 mg. U posljednjih nekoliko godina, međutim, činjenice su uspostavljeni, dovodeći u pitanje korisnost kombinacije prednizolon s atsetilsalitsilovoykislotoy. Dakle, dok je zbrajanje otritsatelnogovliyaniya na sluznicu želuca. Također je utvrđeno da je koncentracija prednizolon atsetilsalitsilovoykisloty Naprotiv, može dovesti do toksične. Dakle, kombinacija se ne smatra opravdanim i eeeffekt, očito, postiže na štetu prednizolontselesoobrazno pogodno primijeniti u jednoj antirevmaticheskogopreparata kvalitete, počevši s dnevnom dozom od oko 30 mg. To je sve boleeratsionalno zbog objektivnog kliničkog dokazatelstvkakih sve prednosti kombinirane terapije postoji.

Terapeutsko djelovanje glukokortikoida reumatizma veća, to je veći aktivnost postupka. Stoga posebno ballgown vysokoyaktivnostyu bolesti (pancarditis, polyserositis, etc.) Nachalnuyudozu povećan na 40 - 50 mg prednizona.

U posljednjih nekoliko godina, utvrđeno je da je izolirani ili naznachenievoltarenaindometacin u punim dozama (150 mg / dan) rezultira izrazitim stolzhe neposredne i dugoročne rezultate liječenja u odraslih ostrogorevmatizma što su korištenje prednizolon. Brzo polozhitelnuyudinamiku tako naći sve manifestacije bolesti, uključujući reumatske bolesti srca. U isto vrijeme, tolerancija tih sredstava (osobennovoltarena) bio puno bolji. Međutim, ostaje otkrytymvopros učinkovitosti i voltarenindometacin s najtežim oblicima karditis (s odyshkoyv sama, kardiomegalije, eksudativneNa manifestacijama malog koreje antirvvmaticheskiepreparaty nisu izravno pogođeni. U takvim slučajevima, u tijeku terapiirekomenduetsya prilogu luminalnu ili psihotropne sredstvatipa klorpromazinili posebno seduksena. Za liječenje bolesnika s koreju osoboeznachenie ima miran, prijateljski otnoshenieokruzhayuschih, prijedlog povjerenje pacijenta u punom vyzdorovlenii.V gdje su potrebne odgovarajuće mjere, preduprezhdayuschiesamopovrezhdenie pacijenta nasilnim pokretima.

Kada je prvi ili povratni napadi akutnu reumatsku bolshinstvoavtorov preporučio liječenje s penicilinom za 7 - 10 dana (najvjerojatnije uništiti patogene - beta gemoliticheskogostreptokokka skupina A). U isto vrijeme na stvarni revmaticheskiyprotsess penicilin nema terapeutski učinak. Stoga dlitelnoei nije strogo razumno korištenje penicilina ili drugog antibiotikovpri reume neracionalno.

Bolesnici s duljim i kontinuiranog tretmana relaps rassmotrennyemetody imaju tendenciju da se mnogo manje učinkovita. Luchshimmetodom terapija u takvim slučajevima je dugoročan (godinu dana ili više) primanje hinolinkoji lijekova: Klorokina (delagila) na 0,25 g / dan ili plakenil 0,2 g / dan pod redovito medicinskog kontrolem.Effekt uz primjenu ovih sredstava nije prikazana ranije od cherez3 - 6 tjedana, dosežući vrhunac nakon 6 mjeseci kontinuiranog priema.S preko kinolinskom pripravaka aktivnostrevmaticheskogo proces nastavi 70 - 75% bolesnika s najviše torpidnymii rezistsentnymi oblika bolesti. U posebno dugo naznacheniidannyh lijekova (preko godinu dana) doze mogu se smanjiti za 50%, dok je u ljetnim mjesecima može doći do kašnjenja u liječenju. Delagil i plakvenilmozhno davati u kombinaciji s bilo kojim antireumatskih lijekova.

Cirkulacijska insuficijencija u općim načelima reumatska serdtsalechitsya (srčani glikozidi, diuretici um, P.). Ako srčana dekompenzacija razvijen u vezi s aktivnymrevmokarditom, medicinski kompleks bi trebao uključivati ​​antirevmaticheskiesredstva (uključujući i steroidni hormoni ne uzrokuju suschestvennoyzaderzhki tekućinu - triamcinolon srčanih bolesti - rezultat progresivnog miokarda zbog srca mana udjelu reumatske bolesti srca, ako egobesspornye kliničke i instrumentalne i laboratorijski znakovi su odsutni, tako da je zanemariv. Zbog toga, mnogi pacijenti s ozbiljne defekte serdtsai koraka nedovoljnih krvožilni točnost može poluchitvpolne zadovoljavajući učinak korištenjem samo glikozidovi srčane diuretike. Assignment snažan antirevmaticheskoyterapii (osobito kortikosteroidi) očiti znakovi aktivnogorevmatizma može u takvim slučajevima pogoršati distrofija miokarda.Dlya smanjiti preporučenu undevit, Riboxinum, aortalni ventil kad otsutstviidekompensatsii poželjno poslati ili Kislovodsk u Krim Yuzhnyybereg i bolesnika s krvožilnog nedostatnosti i stupnja, uključujući i Nere viskozna mitralnu stenozu, - samo u spa tretmana Kislovodsk.Protivopokazano izraženi znakove aktivnostirevmatizma (II i III), stupanj teške kombinirane ili sochetannyhporokah srca, zatajenje cirkulacije, II ili III fazi.

prevencija On sadrži aktivnu reume sanacija ochagovhronicheskoy infekcije i snažno liječenje akutnih bolesti uzrokovanih Streptococcus. Posebno se preporuča liječenje angine vsehbolnyh injekcije penicilin 500 000 jedinica vsutki 4 puta po 10 dana. Ove aktivnosti su najvažnije u uzherazvivshemsya reumatizma. Ako je pacijent u prvih znakova neaktivnom faza boleznipoyavilis navodno streptokokne infekcije, pored obveznom 10 dana tijekom penicilina, mora, u tom roku da se jedan od protivorevmaticheskihsredstv: acetilsalicilne kiseline 2 - 3 g,indometacin 75 mg i m. P.

U skladu sa smjernicama Ministarstva SSSR zdravstva bolesnika podvrgnutih primarne karditis bez oštećenja znakova ventila prikazuje raspored bitsillina-1 1 200 000 U ili bitsillina 5po-1 500 000 U jednom svaka 4 tjedna za tri godine. Nakon pervichnogorevmokardita sa stvaranjem bolesti srca i nakon vozvratnogorevmokardita bitsillinoprofilaktika preporučuje za do 5 godina.