Terapija-infarkt miokarda

URL

sir 2000

Infarktmiokarda (Obično) razvija kao posljedica trombozaodnoy ili više koronarnih arterija, što rezultira akutnom ishemiimiokarda i zatim nekroze. pojam "akutni infarkt miokarda" zastarjeli t.k.hronicheskogo oni jednostavno ne postoje.


1. koronarnu trombozu arterija;
2. spazam koronarne arterije;
3. atreoskleroticheskuyu krvarenje plak;
4. sitemnaya hipotenzija

<> Prema dubini poraza:

Miokarda s Q (tipično transmuralne) - tromboze arterije proksimalnoykoronarnoy

Miokarda bez Q (subendocardial) - visok rizik od infarkta rekurentne.
lokalizacija:
prednji:

stranu (I, AVL, V4-V6);

apikalni (V3-V4);

membranu (V1-V3);
stražnji:

niži (II, III, AVF);

Donji stražnji (II, III, AVF, ogledalo uzorak V1-V3)

Stražnji (zrcalo uzorak V1-V3)

Za njih je razlikovati nekoliko razdoblja:
1) Akutna - do 2 dana;
2) Akutna
3) Subakutni
4) Rehabilitacija
Glavni simptom je bol u prsima. Mnogi opisyvayuteo kao najtežoj boli koje su ikada prihodilosperenosit. Je bol jaka, cijeđenje, suzenje karakter, sličan angine bol, ali izraženije. Primernou 30% bol zrači na gornjim udovima, barem u epigastralnuyuoblast, leđa, donje čeljusti. Nikad ne zrači ispod pupka.Boli pratnji slabost, znojenje, mučnina, povraćanje, vrtoglavica. Nelagoda je obično u jutarnjim satima. Eslibol pojavljuje na teret, ali za razliku od angine ne ischezaetposle prekid opterećenja. Oko 15-20% pacijenata IMprotekaet bezbolan. Najčešće bezbolan srčani udar voznikaetu dijabetičare i starije osobe. Narodna starshegovozrasta MI očituje odjednom nastao kratkoća daha, koji mozhetpereyti plućni edem. Mogu biti karakteriziran je naglom potereysoznaniya, teške slabosti, aritmije i iznenadnim neobyasnimymsnizheniem AD.

1. Povijest:
Simptomi gore (trajanju boli dulje od 30 minuta) opisani;

Procjena boli u srcu: extracardiac:

radiculitis

Šindra (herpes zoster)

Tietze-ov sindrom (upala rebra hrskavice u mjestu prikrepleniyak prsne kosti

ezofagitisa (prolaze uzimajući antacida)

dijafragmalna hernija (vezan na unos hrane i položaj tijela)

peptički ulkus

zapaljenje plućne maramice

PE

pneumotoraks

neuroza

srčana:

perikarditis

miokarditis

2. CILJ:
Pulsus alternans, promjene krvnog tlaka
oskultacija:

zvukovi srce su prigušeni, sistolički (ili holografskog pozdnesistolichesky) buka zbog akutne insuficijencije mitralnog (disfunkcije sosochkovyhmyshts)

Buka od lijevog ruba prsne kosti - kao rezultat rupture mezhzheludochkovoyperegorodki

Perikarda trenja (s transmuralna MI)

Vene jugularis (s desne klijetke miokarda.

3. EKG znakova:
Znakovi oštećenja miokarda:
1.Nekroz - patoloških Q (počinje se dobio konačan 1sutok);
2.Ishemiya - depresija ST, T je negativan;
3.Povrezhdenie - ST elevacija

Povišenje ST segmentU akutnoj fazi (kada subendocardial miokarda - vysokiyT) zakoni gibanja (subakutna fazi) u priblizhenieST oblik (na 6-48 sati) za spore dinamike (više od 2 dana) - sumnja akutne srčane aneurizme.
T vala - postepeno postaje negativna parallelnos ST (perekardite najprije nastaje kada depresiju ST, Azat nastaje negativan T) približava se izolinije ponovo postaje pozitivan. formacija patološka (0,04) val Q.

Teškoće u EKG diagnostike:- potpuna blokada lijeva noga blok zajedničke grane (LBBB), potpuno maskirati;
- prisutnost postojećeg zuba Q (npr kardio)
Povišenje segmenta ST:
- sindrom rano repolarizacije
- Prinzmetalova angina
- LVH
- kaliopenia

Promjene u MUP bez Q:
depresija ST, inverzija T. Nažalost isti mijenja u mogutvstrechatsya: - subendocardial ishemije
- povećanje otkucaja srca
- poremećaji elektrolita
- glikozida aplikacije
T val promjene mogu pojaviti u intrakranijski krvarenja.

4. Enzimi
Kreatininfofokinaza (CPK) - pervyechasy pojavljuje u (2-4), a ne dostigne maksimum od 12 do 24 sati. Pogotovo spetsifichenMV - CK izoenzima. Mjereno svakih 6 sati, a samo tri kratnayaotritsatelnaya odgovor može ukazivati ​​na odsustvo infarkta miokarda. Cmotretposle 48 sati beskorisna;
Serum glutamatoksaloatsetattransaminaza (SGOT, AST)- kao i povećanje CPK razinama prvi sat, ali ima nižu specifičnost dannyyferment jer je soderzhitsyav stanica, skeletnih mišića, jetre i eritrocita. Izmeryayutkazhdye 6 chaov. To ostaje aktivan do 4 dana.
Laktat dehidrogenaze (LDG1) - razina ovog fermentavozrastaet kasnije od početka MI (najviše 48 sati), te se pohranjuju na duže vrijeme (7-12 dana).

5. scintigrafija:
To se koristi za dijagnozu, utvrđivanje obujma i lokalizatsiiporazheniya. Nanesite tehnicija (_99m Tc - pirofosfat) .Skanogramma daje rezultate od 2 do 5 dana od početka MI. Radionuklidnayaventrikulografiya otkriva povrede kontraktilnost i fraktsiivybrosa.

6. Echo-kardiografija:
Otkriva zone hipo- i akineziju (sistolički regionarnayadisfunktsiya).

7. pozitronska emisijska tomografija (PET) - Novi metodpozvolyayuschy procijeniti interne metaboličke promjene miokarda.Pozvolyaet otdiferentsirovat kao što je stanje miokarda stanirovanieili hibernacije.

Stanirovanie (zapanjen) - Privremeno mehaničko disfunkcija kotorayasohranyaetsya nakon reperfuzije. Gibernirovanie (hibernating) - uporni funkcija uhudsheniesokratitelnoy LV povezana s produljenim snizheniemkoronarnogo protoka krvi u odsutnosti oštećenja.

1) Akutna period:

aritmije (ventrikularna tahikardija, tachysystolic MA, često prerano otkucaja, bradiaritmija);

iznenadna srčana smrt (ventrikularna fibrilacija, Asistolija, blokada, EMD);

plućni edem,

šok (aritmiju, reflexogenous - bol, kardiogenog istina);

erozije i akutna čireva,

dinamički ileus;

2) period Akutna:

aritmija,

CH

tijekom i endokarditis,

epistenokardichesky perikarditis,

diskontinuiteti miokarda, srčane tamponada,

akordi za odvajanje

tromboembolija,

EMD,

akutni aneurizme;
3) Subakutni period:

isto kao i u akutnoj razdoblju

kronični aneurizme lijevog ventrikula,

Dressler sindrom.

Od prvih sati u bolesnika treba staviti u intensivnoyterapii odjelu gdje nadzor treba provesti sve vazhneyshihgemodinamicheskih parametre (otkucaje srca, ritam). Postavljanjem plavayuschegokatetera Swan Hansa u plućnoj arteriji može odrediti davleniezaklinivaniya koja odražava krajnji dijastolički napolnenieLZh.

Glavni ciljevi u liječenju infarkta miokarda:
1. Ublažavanje boli;
2. tromboliza i prevenciju tromboze;
3. prevenciju život opasnih aritmija;
4. hemodinamski i neurohormonskim istovar srca;
5. Sprječavanje degradacije stanične membrane;
6. Liječenje komplikacija.
Ključ za učinkovito liječenje je i to moguće bystroevosstanovlenie prohodnost u zatvorenom arterije. STLT tj PTCA.
tromboli
S obzirom da je glavni u genezi tromboze koronarnyhartery tada je potrebno MI je provesti prvo 2-4 chasatromboliticheskoy terapiju (smanjen na 18-27% smrtnosti). Prisochetanii tromboliza pomoću aspirina snizhaetsyana 42% smrtnosti. Lijekovi se mogu primjenjivati ​​kroz kateter tromboze neposredstvennok mjesto, ali u ovom trenutku smatra predpochtitelnoysistemnaya trombolitiĖka terapija (STLT). Pokazivanje je kSTLT anginalne boli za više od 30 minuta, na recepciji sohranyayuschayasyanesmotrya nitrata u kombinaciji s visini STbolee segmenata od 0,1 mV najmanje 2 uzastopnih vodi ilivdrug nastali LBBB.
Apsolutna kontraindikacija:
- krvarenje u vrijeme istraživanja;
- prenesen u zadnjih 6 mjeseci udara;
- dijagnoze tumora mozga;
- velike operacije, poroda ili teška travmav zadnjih 10 dana;
- Krvarenja;
- hemoragijskog diatez- - seciranje aneurizma aorte
Relativne kontraindikacije:
- otporni na terapiju arterijske hipertenzije više od 180 / 110mm Hg. Članak.
- traumatski kardiopulmonarne reanimacije;
- teške traume u posljednja 4 tjedna;
- unutarnje krvarenje u posljednja 4 tjedna;
- Liječenje neizravni antikoagulanse;
- trudnoća;
- alergijski p-tion u streptokinaza.
Lijekovi se daju u perifernoj venu. Primjenjuju tako preparatykak: streptokinazu (streptaza) alteplaza (aktivatorplazminogena tkiva), APSAC.
Usporedni x-ka trombolitici: prema studiji GUSTO:
TPA (aktivator tkivnog plazminogena), zajedno s heparinom / u daetnaimenshuyu smrtnosti po danu 30, 6,3%;
Streptokinaza 7,2%
TAP:
- u mlađih pacijenata
- Kada se koristi prva 4 Chasa brže vosstanovlenieprohodimosti brod
- sistolički tlak < 140 мм рт. ст. меньше инсультов.
U liječenju TPA 24 sata da se primijeniti heparina (votlichie od streptokinaze)
streptokinaza:
- postariji
- hipertenzija manje udaraca
- 4 sata nakon tretmana
- malo niže MI
Međutim, 30% pacijenata koji imaju retromboz njihove profilaktikinaznachayut Aspirin (325 g / d) i heparin (poželjno niske molekulske mase) daju i.v. bolus .Geparin 5000 U, a potom sa skorostyu1000-1200 U / hr za 24-48 sati. Nakon zatvaranja vnutrivennoyinfuzii 7500-12500 IU potkožno dva puta dnevno za 5-7days.
koristi za sprečavanje retrombosis Translyuminalnayakoronarnaya PTCA (perkutana transluminalcoronary angioplastika, PTCA) s proizvodnjom stenta. RTSAbez prethodni STLT također dovodi do pozitivnog učinka. Vperifericheskuyu vena pod kontrolom Rg posebnog katetera uvodi, koji je doveo do mjesta tromboze, onda napuhan balon na kraju vodiča, tako mehanički razdavlivaetsyatromb (ateroma) i oporavlja prosvetsosuda. Da bi se izbjegla retrombosis dessektsii i zidove posude s mehaničkim djelovanjem bolje balon angioplastikuzakonchit stenta (stent) - meptallicheskoy mreža koja vystrelivaya u lumen žile dolazi u igru ​​egokarkasa.
operacija Presađivanja premosnice koronarnih arterija (CABG) vypolnyaetsyav akutne faze infarkta miokarda s neučinkovitosti STLT i PTCA, sindrom, sohranyayuschemsyabolevom hemodinamskom nestabilnost, i u slučajevima kogdaanatomicheskoe struktura koronarnih arterija sprječava vypolnitRTSA.

bol reljef
Analgezija treba provoditi ne samo s ciljem uklanjanja bolevogosindroma, ali i kako bi se smanjio zonu nekroze, ne dopustitrazvitiya DOS-a i kardiogeni šok. Bolova prvi ryada- nitrate. B / upravljanje nitrata u prvih 12 sati značajno umenshaetochag napetost stijenke nekroze klijetke. Većina ochevidnoih učinak na infarkt miokarda prednjeg lokalizacije. Nitrati su standartnoyterapiey sveh pacijenti s prednje MI i sistoličkog krvnog tlaka > 100 mm Hg Trajanje recepciji ovisno o prodolzhitelnostiboley.
Međutim, glavna sredstva anestezije su narkotički analgetici (koji se sastoji od izravnog učinka analgezije, sedaciju effektai venodilyatatsii). Primijenjena intravenozno morfin omnopona (10-20 mg) ili promedola (20-40 mg), ponavljana primjena vozmozhnocherez 10-20 min.Dlya Cupping nepovoljne efekte (hipotenziju, bradikardiju, inhibicija dišnog i uzbuđenja emetik centrima parazita GIT) koristi nalokson (0,4 mg / in) airopin. Za profilaktikirvoty - ciklizin 50 mg / na Metokloprmid ili 10-20 mg.

Sprječavanje opasnih aritmija
Prije dobila profilaktičko davanje lidokaina na segodnyashniyden tijeku. Lidokain se koristi za pacijente s tahikardije neustoychivoyzheludochkovoy: Intravenska bolus 1.0-1.5 mg / kg, zatemkapelnaya infuzija 1-4 mg / min. Ako pacijent doza pochechnoyili smanjuje za polovicu zatajenja jetre. Kada se koristi retsidiviruyuscheytahikardii bretilium tonzilat (ornid) - bolus 5 mg / kg, kordaron 5 mg / kg, nakon čega slijedi infuzija od 300 ml tijekom 2 sata na profilaktikizheludochkovyh aritmije akutne MI preparatyK koristi. Na kraju perioda za prevenciju akutnih i aritmija primenyayutbeta blokatori Cordarone.

Hemodinamski i neurohormonskim srce istovar
nitoglicerin zbog veno- i arteriolodilyatiruyuschego deystviyasnizhaet prije i u aorti, smanjuje potrebu miokarda za kisikom (2-3 sublingvalne tablete, a zatim se na / u 1% otopine soskorostyu 5 ug / min, potrebna je kontrola krvnog tlaka). Beta-blokatori
U prvih 48 sati nakon što je MUP povećana simpatička aktivnostvsledstvie MI i bol. Rano uvođenje infarkta potrošnja kisika-blokatorovumenshaet, smanjuje napryazheniestenok ventrikularnu aritmiju prevenciju sljedeći.
Beta-blokatori bez STLT
Tijekom prvih 12 sati / u atenolol, a zatim prijelaz na recepciji r.o.Letalnost znatno smanjen za 15%.
Beta-blokatori STLT
Prema studiji u / pod jurisdikcijom metoprolola uz kSTLT smanjuje učestalost rekurentnih infarkta miokarda.
kontraindikacije:
- HR < 50 в мин
- blokada
- Plućni edem (kontrola Rg)
- bronhospazam
- tretman verapamil
Nuspojave:
- plućni edem
- Bradikardija (atropin 0,6-2,4 mg / into- u ekstremnim slučajevima dobutamin)
- Hipotenzija (glukagon 50 mg / kg i dobutamin)
- Bronhospazam (salbutamol)
To nije potrebno koristiti beta blokatori s unutarnjim simpatomimeticheskoyaktivnostyu. Poželjni pripravci kardioselektivnim prinimaemye1 jednom dnevno (atenolol, metoprolol).
ACE inhibitori
Proširenje LV u velikoj mjeri određuje prognozu. Više zheludochektem lošiju prognozu. ACE inhibicija smanjenje LV disfunkcije i prikazana priinfarkte. Primjena ACE inhibitora značajno poboljšava podaci vyzhivaemosti.Ochen rano primjena inhibitora povećava rizik od hipotenzije, osobito nakon STLT. Stoga je razumno odgoditi imenovanje ingibitorovna 24-48 često. Postoje dva pristupa imenovanju ACE inhibitora:
1. Imenovati osobe s zatajenja srca i ehokardiografija manifestacije značajne narusheniyafunktsii LV.
2. Imenovanje ACE inhibitora u svih bolesnika.
Oba ova pristupa su isplativa, pod uvjetom sostoyaniyaLZh kontrolu nakon 4-6 tjedana, a izbor bolesnika nije potrebna terapiiiAPF.
Glavni sredstvo grupe antagonistvov Ca yavlyayutsyaverapamil i diltiazem. Istraživanja su pokazala da su to preparatynaibolee učinkovit za liječenje infarkta miokarda bez Q, ali ne preporuča za bolesnike s njihovim snizheniemsokratitelnoy aktivnost miokarda.
lijekovi za snižavanje lipida
Istraživanja su pokazala da simvastatin u bolesnika s razinom holesterina5,5 - 8 mmol / L smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih zabolevaniyna 42%. Kada MI kolesterola smanjuje i vraća razine kiskhodnomu nakon 3 mjeseca. Ako MI razina prevyshaet5,5 kolesterol može pretpostaviti da im je bila previsoka. Statinyhoroshi na razini triglicerida manji od 3,0 mmol / l. Prigipertriglitseridemii učinkovitije fibrata (bezafibrat, fenofibrat).
Prije ispuštanja, potrebno je provesti test opterećenja na vyyasneniyaprognoza. U tjednu 6, svi pacijenti moraju provesti ehokardiografiju.
Pokazatelji lošom prognozom u uzorku s fizičke aktivnosti:

- mnogo depressiyaST> 1 mm, obično uz bol. - Sporo povratak na ST konturi (5 minuta ili više) - Spuštanje DSA 20 mm Hg (pada CB) - Poboljšanje dodati više od 15 mm Hg - Angina u pozadini ili bez ST elevacija negona pozadini niskog opterećenja. - opasne aritmije - ST depresija > 3mm