Terapija optimalna procjena i liječenje kronične opstruktivne bolesti pluća

   Hronicheskayaobstruktivnaya plućna bolest (KOPB) je vodeći prichinoyzabolevaemosti i smrtnost. VEvropeyskom unija, KOPB i upala pluća astmanaryadu zanimayuttrete među prichinletalnosti. U Sjevernoj AmerikeHOBL je četvrti sredivseh razlozi letalnosti- urovensmertnosti rasprostranennostHOBL i dalje rasti.
Glavna značajka kroničnog HOBLyavlyaetsya bronhialnayaobstruktsiya da s godamimedlenno napreduje chaschevsego je neobratimoy.Bolshinstvo KOPB dima pušili u vezi s ovim chemprofilaktika zabolevaniyadolzhna biti prvi ocherednapravlena borbena kureniem.Hotya na vrijeme razvitiyaklinicheskih manifestacije KOPB morfologicheskieizmeneniya najviše sluchaevuzhe nepovratan, postoji metodylecheniya sposoban povysitkachestvo, očekivano trajanje života može funktsionalnuyuaktivnost osoba s KOPB.
U posljednjih nekoliko godina, byliopublikovany neskolkonatsionalnyh i mezhnatsionalnyhsoglasovannyh izjave pooptimalnoy procjena i tretman astmy.Eti složili zayavleniyasposobstvovali standartizatsiidiagnostiki i tretman razinu namezhdunarodnom i takzheuluchsheniyu skrb. Onitakzhe dlyaklinicheskih stvoren temelj za buduće revizije i nametilioblasti issledovaniy.Odnako u razrabotkisoglasovannyh preporuke polecheniyu KOPB je provedeno malopopytok.
Razvoj KOPB soglasovannogopolozheniya provedeno poinitsiative Evropeyskogorespiratornogo društvo (ERS). Dlyasozdaniya to evropeyskogosoglasheniya je obrazovanaspetsialnaya komisija se sastoji od proučavanja i liječnici. Metodicheskierekomendatsii dizajniran dlyavrachey uključeni lecheniembolnyh HOBL- glavnom tselyurekomendatsy yavlyaetsyainformirovanie spetsialistovzdravoohraneniya i promijeniti shirokorasprostranennogonigilisticheskogo lecheniyuetih pristup pacijentima. Posebna komissiyaschitaet da liječenje mozhetznachitelno iprodolzhitelnost poboljšati kvalitetu života bolesnika koji pate od tog hronicheskimprogressiruyuschim bolesti.
Rad komissiibyla pododbora usmjerena na pet glavnyhrazdelah ovog projekta morbidne anatomije / patofiziologija, epidemiologije, evaluacije, ivedenie KOPB liječenje. Ekspertski vkazhdoy sekcija je dojava da je sažeti rukovoditelyamipodkomitetov. Na plenarnomzasedanii, održanoj 11. - 13noyabrya 1993. u Wiesbadenu, Njemačka, svi su izvješća naširoko raspravljalo, ibyli dopolnitelnyevstrechi organizirane radne skupine. Međutim navseh faze Pitanja chlenyspetsialnoy Komisije suočeni snereshennymi iregionalnymi razlike u vedeniibolnyh u cijeloj Europi. Je prinyatpraktichesky pristup obedinyayuschiyustanovlennye nauchnyesvidetelstva soglasovannyyvzglyad te u slučajevima kada tekuschayainformatsiya bio neodnoznachnoy.Takoy pristup omogućio više chetkoopredelit tim područjima kotoryhneobhodimy dalneyshieissledovaniya.
Bilješke proektusoglasovannogo bylipolucheny izjave od sudionika, pogrešno broj kolega iz SevernoyAmeriki. Objavljeno dokument bylnapravlen ekspertamdlya nezavisnog objektivnog razmatranja. Vsechleny je vozmozhnostprokommentirovat dokument Prema ERS 2. listopada 1994. u Nici.
Predsjednici spetsialnoykomissii nada chtookonchatelny dokument budetsposobstvovat poboljšati lecheniyaHOBL u Europi. hotimpoblagodarit smo svima koji su pridonijeli stvaranju ovog svoyvklad dokumenta.Ot ime ERS, također vyrazhaempriznatelnost Boehringer Ingelheim zaschedry obrazovne potpore, atakzhe M. T. Lopez-Vidrieroza organizacijsku pomoć.   

N.M. Siafakas, P. Vermeire

uvod

   definirati

   Hronicheskayaobstruktivnaya plućna bolest (KOPB) je karakterizirana sporim i snizheniemmaksimalnogo ekspiratornogopotoka forsirovannymoporozhneniem legkih- etipokazateli ne mijenjaju techenieneskolkih mjeseci. U bolshinstvesluchaev ograničenja vozdushnogopotoka napreduje polako istanovitsya nepovratan. Etoogranichenie obuslovlenosochetaniem izmeneniydyhatelnyh različite načine i emfizem-sprega doprinos ovih dvuhprotsessov odrediti in vivo dišnog trudno.Izmeneniya puteyzaklyuchayutsya uglavnom vumenshenii promjer lumena vrezultate zadebljanja stenokbronhov, nakupljanje sekreta u iizmeneny zhidkostimalyh sluznice dišnih puteva.
Emfizem opredelyaetsyaanatomicheski kako permanentnoedestruktivnoe uvelicheniealveolyarnyh prostranstvdistalnee terminalnih bronhiola, bez očitog fibroza.Poterya elastična tyagisposobstvuet bronhialnoyobstruktsii. Patologicheskieizmeneniya događa u KOPB, objašnjeno u detaljnije vprilozhenii A.
Kronična bronhitopredelyaetsya kao nalichiehronicheskih ili povtoryayuschihsyaepizodov povećanje bronhialnoysekretsii dovoljno chtobyvyzvat iskašljavanje. Vydeleniemokroty pojavljuje u velikom chastdney, najmanje 3 mjeseca vgodu od najmanje 2 letpodryad, i ne može biti povezan Skakov bilo koje druge plućne iliserdechnymi razloge.
Ova povećana sekrecija i bez pratnje ogranicheniemvozdushnogo može teći.
U bolesnika s KOPB obychnoopredelyaetsya minimalnayaobratimost bronhialnoyobstruktsii na primeneniibronholiticheskih sredstv.Giperchuvstvitelnost dyhatelnyhputey na broj konstriktornyhrazdrazhiteley promatranom chasto.Dlya tih bolesnika harakterenpovtoryayuschiysya postoyannyyproduktivny ili kašalj.

Differentsialnayadiagnostika

   Naiboleetrudnoy dijagnostički problemoyyavlyaetsya razlika KOPB ipersistiruyuschey obstruktsiidyhatelnyh trakta u ljudi hronicheskoyastme staračku vozrasta.Hotya razliku ponekad nevozmozhnovyyavit prisutnost ili otsutstvieryada klinički osobennosteymozhet razlikovanja etidva stanje. Pušenje u techeniedlitelnogo Vrijeme priznakiemfizemy na rentgenologicheskomobsledovanii, snizhennayadiffuzionnaya sposobnost ihronicheskaya gipoksemiyapodtverzhdayut dijagnoza KOPB. Inaoborot, atopije i zametnoeuluchshenie pokazatelji spirometriiposle uzorke iz bronholiticheskimisredstvami iliglyukokortikosteroidamisvidetelstvuyut u korist diagnozaastmy.
Broj određenim uvjetima, što dovodi do opstrukcije hronicheskoybronhialnoy, bili posoglasheniyu isključeni iz ponyatiyaHOBL. Oni uključuju cističnu fibrozu, bronhiektazija i obliteriruyuschiybronhiolit (vezan stransplantatsiey, vdyhaniemtoksicheskih kemikalije, teške infekcije virusnim idrugie razloga).

patofiziologija

   Aspektypatofiziologii COPD prikazana vprilozhenii B. Obsuzhdayutsyaizmeneniya javlja priprogressirovanii bolest prinalichii ili bez emfizem, akutni i razvoj dyhatelnoynedostatochnosti.

epidemiologija

   Učestalost smrtnih slučajeva od KOPB su u porastu, ali se razlikuju po onisilno faktora rizika stranah.Glavnye - pušenje ivrednye iatmosfernye uvjeta proizvodnje. Odnakootmechayutsya širok kolebaniyaindividualnoy osjetljivost.
Chastodiagnostiruetsya bolesti u kasnijem periodu, jer pacijenti mogutotsutstvovat klinicheskiesimptomy čak i pri niskim obemeforsirovannogo izdisajni 1s (FEV₁). Spirometrija je izvedena kao dio rutinnayaprotsedura omogućuje ransheobnaruzhit KOPB. Postoyannoekurenie - glavni čimbenik povezan s naglim smanjenjem FEV₁ Pušenje i jadne prognozom.Prekraschenie zamedlyaettempy smanjenje FEV₁. Zbog toga je aktivna pomoć oboljelima vprekraschenii pušenje yavlyaetsyapervoocherednym sredstvomadekvatnogo KOPB liječenje. Boleepodrobny pregledati epidemiologiju HOBLpredstavlen u Dodatku C.   

Sl. 1.Algoritm pacijenata s hobllegkoy ozbiljnosti stabilnogotecheniya.Obschie objašnjenjima danima nakon Slika 2.

Ris.2.Algoritm liječenje bolesnika sosredney do teške protoka HOBLstabilnogo.

Video: Liječenje bronhitisa nekoliko chasov.Draxxin i fluniksin zarazio učinak

Bilješke slici. 1 i 2

1.Otnoshenie FEV₁/ Zhelnov 11,7% manja za muškarce i pravilnu na10,7% manji zbog žene tj na1,64 preostala standartnogootkloneniya dolje zbog.
2.if sumnja astma (reverzibilnost FEV₁>10% nakon davanja otdolzhnogo b₂-agonist i / iliantiholinergicheskogo znači) tosleduet monitorovat pikovuyuskorost izdisanje (PSV) i ispitivanje provestiprovokatsionny dlyaopredeleniya kontsentratsiigistamina ili metakolin stanju prouzročiti smanjenje FEV₁20% (RS₂₀). Sleduyterukovodstvu Astma: a) ako su dnevne varijacije PSV prevyshayut15% više od 2 tjedna (PSV izračunava kakotnoshenie fluktuacija razliku od najnižih vysokogoi PSV srednemuarifmeticheskomu ovih brojki):

PSV_maksimum-PSV_min
---------------------;
(PSV_maksimum+PSV_min) 2-
b) MS₂₀<2 мг/мл гистамина илиметахолина.
3. Ako se sumnja emfizem, odrediti razinu?₁-antitripsinai analizirati podatke CT.
4.Bystraya stopa pada FEV₁(>ml / godišnje), je indikacija za naznacheniyaingalyatsionnyh kortikosteroida.
5.Pri obsledovaniyahkontroliruyte ponovi doze i chastotuprimenyaemyh lekarstvennyhpreparatov, dinamika simptoma, inhalacijski tehnika, pušenje (poticati neuspjeh), FEV₁ i VC.
6.Opredelit tolerancija kfizicheskoy opterećenje i funktsiyudyhatelnyh mišiće na vyyavitpatsientov koji bi mogli imati koristi od bypoluchit obschihfizicheskih vježbi i trenirovkidyhatelnyh načine.
Povećanje doze 7.Nekotorym pacijenata mozhetpotrebovatsya: prineobhodimosti doza se može udvostručiti.
8.Naznachte teofilin (podobratdozu pružanje kontsentratsiyuv serumu 5-15mkg / l). Prineperenosimosti zameniteteofillin usmeni?₂-agonistamidlitelnogo akcija iliingalyatsionnymi?₂-agonistima.
9. Ako dugo primenyayutsyaperoralnye kortikosteroide, treba biti profilaktikuosteporoza (kalcij i vitamin D, hormonalna zamestitelnayaterapiya, difosfonati) .Ingalyatsionnyekortikosteroidy treba primenyatdopolnitelno svrhu snizheniyadozy kortikosteroide vvodimyhperoralno.
10.Dlya udisanje veliki dozkortikosteroidov (і1000 g / dan), treba koristiti količinu speyserybolshogo ili ingalyatorysuhoy prahu.
11. Cilj Odgovor: poboljšanje FEV₁і10% od dolzhnogoi / ili više od 200 ml.

dijagnostika

   simptomi

   Dva osnovnyhsimptoma, oko kotoryhpatsienty s KOPB tretira zakonsultatsiey do liječnika - to odyshkai kašalj, disanje ili ponekad soprovozhdayuschiesyasvistyaschim produktsieymokroty. U anamneza -povtoryayuschiesya respiratoryeinfektsii (osobito zimi vremyagoda). Većina patsientovyavlyayutsya pušača s iskustvom.
Pomanjkanje daha razvija postupno tijekom mnogih godina i ograničava pacijenta kontsekontsov povsednevnuyuaktivnost. Do vremenirazvitiya dispneja pacijenti kakpravilo su stariji od 40 godina, a y promatraju funktsionalnyepriznaki umjerena ili silnoybronhialnoy opstrukcija. Nalichieodyshki i sposobnost da fizicheskoynagruzke treba odrediti uz pomoć pitanja kasayuschihsyapovsednevnoy aktivnosti- za etoytseli dizajniran standartnyeoprosniki.
Tablica 1. Težina KOPB dannymOFV1

   Hronicheskiykashel, često raste u jutarnjim satima te je u pratnji ispljuvak, promatrana u bolshinstvapatsientov i na neki sluchayahyavlyaetsya preobladayuschimklinicheskim znak. Međutim, to je nekorelirani s tyazhestyufunktsionalnogo defekta.Kolichestvo i karakter mokrotymogut pružiti korisne informacije (povećanje broja svojih elemenata ipoyavlenie gnojni mozhetsvidetelstvovat o obostreniizabolevaniya). Nastavlja sputum bolshoyobem (npr 30 ml / dan), a posebno gnojna, zastavlyaetpredpolagat nalichiebronhoektazov. Tijekom obostreniyaneredko primijetio hemoptiza, tako da gnojni ispljuvak mogutbyt vene krovi- odnakoprisutstvie krvi uvijek dolzhnonastorozhit orientirovatna liječnika i pronaći alternativne dijagnoze.
Neki ljudi odyshkuvyzyvaet pretilosti. Međutim priprogressiruyuschem KOPB chastonablyudayutsya anoreksije i tijelo snizheniemassy. Potonji je povezan s više slabljenja legochnoyfunktsii. poremećaj spavanja, dnevna osobennosonlivost ityazhely hrkanja treba nastorazhivatv vezi epizoda apneja za vrijeme spavanja, koji su često u bolesnika koji su pretili.

   Fizikalnyesimptomy u bolesnika s COPD zavisyatot bronhialnoyobstruktsii stupnjeva, težini i giperinflyatsiilegkih struktura tela.Chuvstvitelnost fizikalnogoobsledovaniya detekcija iliisklyucheniya KOPB tyazhestiochen medij slaba i vosproizvodimostfizikalnyh znakovi nepostoyanna.Svistyaschee vremyaforsirovannogo tijekom manevar disanja i prisilnog ekspiratornog udlinenievremeni (> 5c) može ukazivati ​​obogranichenii protok prohodimostivozdushnogo, ali oni neimeyut nebitno kad otsenketyazhesti ihotsutstvie bolest i ne isključuje KOPB. Mogutproyavitsya druge znakove takiekak oslabljena Dahane, snizheniepodvizhnosti prsima iekskursii otvora blende i takzhekorobochny udaraljke razborite, ali ieti znakove slabe otrazhayutstepen dyhatelnyhputey opstrukcije. Sudjelovanje u djelovati dyhaniyadopolnitelnyh mišića (npr grudinnoklyuchichnoy) ili zatvoreni dyhaniecherez usne na obychnoukazyvayut vyrazhennoeogranichenie prohodimostivozdushnogo toka. Tsentralnyytsianoz primijetio priznachitelnoy hipoksemija, nochuvstvitelnost ovom priznakanevysoka kao cijanoza mogutvyzvat drugi faktori (npr smanjenje hemoglobina).
Periferni edem, povećava pritisak u yaremnyhvenah, proširene jetre i hipertenzije priznakilegochnoy nablyudayutsyapri razvoj plućno. Međutim otekimogut biti uzrokovan drugimiprichinami kao izmeneniyafunktsii bubrega, koji su često imeyutmesto hipoksemija u bolesnika s igiperkapniey.
Tablica 2. Postupci dijagnoze i ispolzuemyedlya pervichnogoobsledovaniya

   U kliničkoj vremyaobostreniya proyavleniyazavisyat na stupanj dopolnitelnogoogranicheniya prohodimostivozdushnogo struji inalichiya težini povezanog KOPB egzacerbacija zabolevaniy.Tyazhest mozhnopriblizitelno procijeniti potahipnoe, tahikardiju, aktivnostidopolnitelnyh respiratornih mišića, cijanoza i prisustvo iliustalosti disfunkcije respiratornih mišića (m, E.nekoordinirovannomu dvizheniyugrudnoy stanica ili paradoksalnomudvizheniyu trbušne stijenke vrijeme udisaja ).
Klasična priznakigiperkapnii inenadezhny nestabilan. Niska chuvstvitelnostsimptomov i priznakovsvidetelstvuet od neobhodimostiprovedeniya obektivnyhissledovany. Ako je stupanj tyazhestiobostreniya nejasno neobhodimoprovesti njegove procjene u bolnici (vidi poglavlje „algoritmi liječenja”).
U bolesnika s KOPB prije prinyatobylo uključuju tzv „ružičaste pyhtelschikov” i „sinihotechnikov”. Mnogi pacijenti nepopadali bilo koji od tih opisnih grupp.Eti terminynedostoverno povezanih sospetsificheskimi funktsionalnymiili patološke značajke i njihova upotreba nije preporučljiva.   

Tablica 3.Prichiny teškim KOPB egzacerbacije

Sl. 3.Kriterii teške COPD egzacerbacije.
* Vprotivnom slučaj obostrenieschitaetsya jednostavan podlezhaschimlecheniyu kod kuće (vidi Sl. 4). Klinička procjena vrachaimeet važno. Vazhnympokazatelem yavlyaetsyazatormozhennost Yo isochetanie države, oboznachennyhsimvolom •.

Metodyobsledovaniya

   Funktsionalnyelegochnye testovi

   Funktsionalnyelegochnye testovi koriste pridiagnostike KOPB i priopredelenii težini, napredovanje i prognozazabolevaniya. Ogranichenievozdushnogo protok otkrivenih posnizheniyu odnos FEV₁ i bitno emkostilegkih (VC) ili forsirovannoyzhiznennoy kapacitet (FVC) .Otnoshenie FEV₁/ VC yavlyaetsyaotnositelno chuvstvitelnympokazatelem s nježnim techeniiHOBL. Uz umjereno KOPB i tyazhelomtechenii najbolji način otsenkiogranicheniya zraka potokayavlyaetsya FEV₁.
Predložene kriteriji temelje na otsenkityazhesti KOPB FEV₁ prikazani su u tablici. 1. No nema sumnje da lyubayapodobnaya gradaciju proizvoljna.
Većina issledovaniyfunktsii pluća u KOPB temelji naizmerenii FEV1, jer testharakterizuetsya minimalnoyvariabelnostyu. Tijekom izdisaja može vremyaforsirovannogo bytizmereny nekoliko drugihpokazateley: maksimalnyysredneekspiratorny teći ilimaksimalny izdisajni protok (V_maksimum) Bulking pluća (npr peak expiratory flow, na 50% VC - V_maksimum50). Međutim, budući da se razlikuju pokazatelishiroko kao odnogobolnogo i između pacijenata, takve informacije ne klinicheskoypraktike više korisnih chempokazateli FEV₁ i VC.
Indikator vrh skorostivydoha (PSV) je više prikladan respiratorna funkcija dlyakontrolya puteyv kući. To izmerenieinogda koristi dlyaopredeleniya odgovor nalechenie ili dokumentatsiisutochnyh promjene. Međutim priprogressiruyuschey emfizem nelzyaorientirovatsya samo PSV takkak ta brojka mogla biti smanjena lishumerenno dok kakizmeneniya FEV₁ izraženije.

Izmereniesoprotivleniya dišnih puteva

   Soprotivleniedyhatelnyh staze može otsenitposredstvom ukupno pletismografije i dišnih soprotivleniemozhet odrediti pomoschyutehniki prisiljeni ostsillyatsiy.Eti mjerenja daju informacije okalibre nesdavlennyh dyhatelnyhputey od rezistentnostizmeryaetsya tijekom spokoynogodyhaniya ili spriječen vdoha.Tehnika prisiljeni ostsillyatsiymenshe ovisi sotrudnichestvapatsienta. U većini kliničke rezistencije situatsiyopredelenie neimeet preimuschestvapered mjerenje FEV₁.

Reaktsiyana bronhodilatatora, kortikosteroidi ibronhokonstriktory

   U bolshinstvabolnyh KOPB FEV nablyudaetsyauvelichenie₁ Nakon ingalyatsiisimpatomimeticheskih iliantiholinergicheskih preparatov.Primenyalis drugačije kriteriiobratimosti.
Povećanje posto od iskhodnoyvelichiny je ogranichennoeznachenie, jer to ovisi o urovnyaOFV₁ dolecheniya. Kvalifikacije videabsolyutnogo reverzibilnost u promjeni ili zbog boleevosproizvodima videprotsenta i neovisna otiskhodnogo FEV₁. Odnakosimptomaticheskoe poboljšanje može biti u pratnji INE znachitelnymuvelicheniem FEV₁.
Sa stabilnim HOBLuvelichenie FEV₁ terapiikortikosteroidami nakon testa u dana techenieneskolkih chastovosprinimaetsya primjenu kao baze dlyaregulyarnogo etihlekarstv oralno ili vvide inhalaciju. Uvelicheniepredskazannoy vrijednost 10% smatra ibolee kakpolozhitelnaya odgovor nakortikosteroidy.
Mnogi pacijenti povyshenachuvstvitelnost dyhatelnyhputey do udahnuti histamina ilimetaholina. Odgovor ovisi o funkciji vomnogom doprovokatsii vanjsko disanje. Testovi sbronhokonstriktorami imeyutsomnitelnuyu kliničku vrijednost u bolesnika s ustanovlennymogranicheniem prohodimostivozdushnogo stream.

Staticheskielegochnye količine i distensibility

   Za HOBLharakterno uvelicheniefunktsionalnoy preostalog kapaciteta (engl), preostali volumen (ten) do pete iotnosheniya puni kapacitet pluća (TLC). Posebno, povećana TLC upatsientov s teškim emfizemoy.Uvelichenie statičkim legochnoyrastyazhimosti smanjeni pluća davleniyaelasticheskoy potisak povećanje volumena i svjetlo izmenenieformy krivulja „staticheskoedavlenie - volumen pluća” (definiran oblik, k) karakteristiku mjernu emfizem legkih.Takie ne poluchilishirokogo aplikacija priklinicheskoy Evaluacija bolest.

Funktsiyadyhatelnyh mišiće

   U mnogihpatsientov KOPB maksimalnoeinspiratornoe i ekspiratornoedavlenie (PI_maksimum i PE_maksimum) Smanjene. Na vremyakak PE_maksimumsmanjene zbog hiperinflacije iukorocheniya inspiratornyhdyhatelnyh mišića, PE_maksimum manje podverzhenovliyaniyu promjene mehanikidyhaniya. Smanjenje PE_maksimum To može biti povezano soslabostyu mišića koja se javlja na obychnoimeet progressiruyuschemHOBL. Mjerenje maksimalnyhrespiratornyh pokazanopri tlak se sumnja da plohoepitanie ili steroidni miopatija, atakzhe u slučajevima gdje stependispnoe ili hiperkapnija neusklađenost postojećih FEV₁.

faktor prijenosa (difuzije)

   Snizheniediffuzionnoy sposobnost za CO, određuje odinochnogovdoha s ugljičnim monoksidom (djece TLCO) obychnonablyudaetsya kod bolesnika ssimptomaticheskimi difuzija HOBL.Koeffitsient (DOP) yavlyaetsyaluchshim funkcionalnu pokazatelemnalichiya i ozbiljnosti emfizema. Buduchinespetsificheskim je izmerenieyavlyaetsya klinički značajan pridifferentsialnoy diagnostikeemfizemy i astme, u kojem KSOobychno ne smanjuje.

Gazovyysostav arterijske krvi

   komunikacija mezhduOFV₁ varterialnoy tlak plina u krvi ipartsialnym slaba. Odnakoizmerenie djelomično davleniyagazov tijekom disanja vozduhomrekomenduetsya za vyyavleniyapatsientov tyazheloystadiyami s umjerenim ili KOPB. Alternativnyypodhod pacijenti s umjerenom HOBLzaklyuchaetsya nasyscheniyaarterialnoy u mjerenju kisika u krvi (SO₂) Upotrebom oksimetra.Esli ne prelazi 92%, potrebno je da se mjerenje plinova u partsialnoedavlenie arterialnoykrovi.
Uzastopni izmereniyapartsialnogo izmjena plinova plinova varterialnoy krvni tlak potrebno dlyavyyavleniya tih mjerenja su pervostepennoeznachenie razgradnje kada se daje pacijentima sdyhatelnoy neuspjeh.

Testovi opterećenja sfizicheskoy

   Rezultatytestov fizički nagruzkoyosobenno važno u bolesnika s otežano disanje, koja ne odgovara stepeniizmeneniya FEV₁. Opterećenje testypomogayut odabranih pacijenata dlyaprovedeniya dyhatelnoyreabilitatsii. Uzorci Primjena prostyhshagovyh (na primjer testa C6-ak minuta hoda test) za procjenu inogdarekomenduetsya nalechenie odgovor, ali vosproizvodimosttakih testa je obično niska.

Opredelenieprogressirovaniya bolest

   Seriynyeizmereniya FEV₁ dlyakontrolya koristi za progressirovaniembolezni. Uzdužni pad issledovaniyadinamiki u FEV₁ dao protivorechivyerezultaty- boleechem ali smanjenje za 50 ml / godina pokazuje obuskorennom progressirovaniibolezni. U vezi s izmenchivostyuizmereny za pouzdanu otsenkiskorosti smanjenje FEV₁ u odvojenom patsientaneobhodimy periodicheskieizmereniya FEV₁ za razdoblje od 4 godine krayneymere.

Legochnoekrovoobraschenie

   Priprogressiruyuschih chastonablyudaetsya COPD, pulmonarna hipertenzija i njegova težina odnosi se na prognozu. Zaposlednie godina za opredeleniyanalichiya i legochnoygipertenzii mjeri u bolesnika s KOPB bylirazrabotany neinvazivnim rezultata metody.Nailuchshie su poluchenys koriste dopplerovskoyehokardiografii, ali korelacija sizmenennym sistolički legochnymarterialnym davleniemnedostatochna za precizno otsenkisostoyaniya određenu bolnogo.Kateterizatsiya pravo oblastiserdtsa ostaje edinstvennymsposobom točna izmereniyadavleniya u plućnim žilama. Odnakoposkolku sličan prognosticheskayainformatsiya i pri čemu se mogu dobiti jednostavnijim testove, kao što je mjerenje FEV₁ gazovogosostava i analiza arterijske krvi ne preporučuje tokateterizatsiya vkachestve rutinsku istragu.

Issledovanievo spavanje

   Pacijenti sHOBL za vrijeme spavanja može narastatgipoksemiya i hiperkapnije, posebno faza brzog pokretanja očiju (REM-spavanja). Povreda plina sostavakrovi u REM-snasoprovozhdaetsya povysheniemdavleniya u plućnoj arteriji. Iako upatsientov s noći desaturatsieykisloroda legochnoyarterii tlaka i plućnog sosudistoesoprotivlenie znatno veći od onih koji ne pate nochnoydesaturatsiey doprinos izolirovannoynochnoy hipoksemija u legochnuyugipertenziyu nejasno. Općenito boleetyazhelaya noći desaturatsiyakisloroda povezana s manjim P_ioh₂ Dnevna ne hotyakorrelyatsiya vrlo blizu. Drugievozmozhnye posljedice desaturatsiikisloroda tijekom spavanja - serdechnyearitmii i policitemija.
Potreba nochnyhissledovany tijekom normalnog otsenkesostoyaniya pacijenata HOBLyavlyaetsya kontroverznim. prikazan Podrobnoeizuchenie spavanja (polisomnografija) ako podozrevaetsyasoputstvuyuschee apnea kod spavanja (taknazyvaey lijeve -overlap sindrom). Mjerenje može nochnoyoksigenatsii bytpolezno nazočnosti drugihosobennostey kao plućno ilipolitsitemiya unatoč slabim naotnositelno obstruktsiyudyhatelnyh stazama. Neobhodimodalneyshee izuchenieprognosticheskoy znachimostiizmereny tijekom spavanja dlyaopredeleniya noćnog desaturacije upatsientov umjereno tyazheloygipoksemiey dana P_ioh₂ 7,3-8,7 kPa (55 - 65 mmHg) Prema sovremennympredstavleniyam gipoksemiyaobychno to se ne smatra pokazatelj dlyadlitelnoy kisika.

Rentgenologicheskoeobsledovanie

   Rentgenografiyagrudnoy stanice. Hotyarentgenografiya prsa neyavlyaetsya osjetljiva metodomdiagnostiki KOPB, korisno je sostoyaniyabolnogo procjena prinachalnoy. Niska stoji dijafragma iuploschenie narentgenogramme u izravnom projekcije na rentgensko snimanje i povećanje retrosternalnogoprostranstva vbokovoy projekcije - horoshoizvestnye znakovi giperinflyatsiilegkih. Prisutnost bule ili pluća područja povyshenieprozrachnosti dlyarentgenovskogo zračenja (bez uzorak pluća) može biti izražen u slučajevima tyazheloyemfizemy ali prepoznavanje etihpriznakov subjektivno i ovisi o rentgenskoj otkachestva snimka.Takie poremećaja karakteriziranih dlyaemfizemy u bolesnika s KOPB. Odnakorasprostranennost emfizem korelira slabo služio rentgenologicheskogoissledovaniya EEZ težine na obdukciju. Pripervichnom ispitivanje pacijenata sHOBL različita rengenogrammagrudnoy stanice omogućuje isklyuchitdrugie uvjetima kao što su raklegkogo. Rentgenograficheskiedannye može ukazivati ​​onalichii plućno ili legochnoygipertenzii- ako maksimalnyydiametr pravo silazno legochnoyarterii prelazi 16mm, na plućne hipertenzije vpolneveroyatna. Tijekom pogoršanja KOPB, prsima radiogram kletkiimeet važnost dlyapodtverzhdeniya ili isključenje takihoslozhneny kao upala pluća ilipnevmotoraks.
Kompjuteriziranu tomografiju (CT).CT se mjeriti plotnostlegochnoy tkiva. Kada emfizemeplotnost pluća se smanjuje i etomozhno promatrati kao oblasteynizkoy unosom priKT gustoće. Dobije Kolichestvennuyuotsenku rezultatovmozhno držati posredstvomizmereniya gustoću frekvencija raspredeleniyavelichin svakog elementakartinki. Prema nedavnimissledovaniyam, rezolucije CT-skeniranje se sposobnostyudostatochno osjetljivih pacijenata dlyadiagnostiki emfizem snormalnoy rentgenogrammoygrudnoy stanice i nizkoydiffuzionnoy kapaciteta. KTmozhet biti korisne priidentifikatsii emfizem takav kaktsentriatsinarnaya i panatsinarnayaemfizema. CT skanirovaniepozvolyaet točno procijeniti veličinu ichislo Bull. Podaci o protyazhennostiemfizemy u nebulleznom legkommogut se koristiti dlyaprognoza hirurgicheskogolecheniya ishod.
Unatoč tim vozmozhnostiKT skeniranja ne preporuča rutinsku vkachestve metodaklinicheskogo anketu. Egorol pacijenti procjena HOBLogranichivaetsya bik iissledovaniem soputstvuyuschihbronhoektazov.

Tablica rizik 4.Faktory KOPB

Kachestvozhizni

   Nedavnorazrabotany i testirani upatsientov KOPB upitnici pootsenke kvalitetu života. Oni shirokoprimenyayutsya na izucheniieffektivnosti liječenje i mogutokazatsya chuvstvitelnymindikatorom progressirovaniyabolezni. Međutim, niti jedan izoprosnikov još uvijek nije usvojen dlyaobschego korištenje ezhednevnoyklinicheskoy u praksi.

Obschiesvedeniya inicijalnog promatranja procjene iposleduyuschem

   Istraživanja su pokazala za dijagnosticiranje procjenu KOPB inachalnoy prikazani su u tablici. 2. Priposleduyuschem promatranje vazhnoeznachenie ima Spirometrija. Eslipri obsledovaniipartsialnoe primarni tlak plina u Kroviniu pogrešnog, egoneobhodimo kontrole. Vprotivnom slučaj, volumen će uvijek biti dalneyshihissledovany zavisetot pokazateleyspirometrii promjene.   

liječenje

uvod

   LecheniyaHOBL cilj - spriječiti simptome ipovtoryayuschihsya egzacerbacije, očuvati optimalnu funktsiilegkih i za kratko, još dugo sroka- u konechnomitoge - Optimizacija i poboljšanje povsednevnoyaktivnosti kachestvazhizni. Međutim, samo nekotoryeterapevticheskie pristupa razvoju pozvolyayutpredotvratit KOPB iliostanovit poteryufunktsii progresivnu pluća. Glavnayapreventivnaya mjera vprekraschenii pušenje.
Unatoč činjenici da je KOPB je bolshinstvesluchaev soboyneobratimoe taktike progressiruyuscheezabolevanie minimalnogoterapevticheskogo vmeshatelstvaneopravdanna. Liječenje treba ne samo bytnatseleno izmeneniefunktsii pluća, ali i na uluchsheniekachestva života.
Neki farmakološke metode ne ireabilitatsionnye byliizucheny u kontrolirovannyhklinicheskih ispytaniyah.Predstavlennye daljnjem algoritmyosnovany na informacijama koje su dostupne.

Prekrascheniekureniya

   Glavni Rolv primarna prevencija HOBLprinadlezhit antitabachnoypropagande: potrebno je osigurati da što manje lyudeynachinali pušenja. Pacijenti HOBLotkaz pušenje dovodi kumensheniyu snizheniyafunktsii brzine svjetlosti. Uočili smo nekotoryhpatsientov nebolshoeuvelichenie FEV₁. Oko odnatret pacijenti mogli baciti pripodderzhke kurit- uostalnyh naviku da nikotin andother faktori prepyatstvuyutumensheniyu intenzitet kureniyaili svoje odustajanje.
Većina kurilschikovpytalis ikada prestati, i pokušaja može privestik uspjeh. Odvikavanje od pušenja dolzhenrassmatrivatsya kako postoyannayatsel, a pacijenti moraju vpodderzhke brositkurit s namjerom. Različite stepenipodderzhki od jednostavnih rekomendatsiydo ipovedencheskoy farmakološke terapije. Mnogievmeshatelstva horoshiekratkovremennye dati rezultate, ali promatranje pridlitelnom chastotaotkaza ne prelazi 30% od pušenja.
Najučinkovitiji sposobprekratit pušenje - otkaz odmah, iako je povratak stopa vysok.Postepennoe prestanak kureniyapozvolyaet samo smanjiti potrošnju obscheekolichestvo tabaka.Zayadlye pušača i onih koji pokušavaju delalmnogochislennye brositkurit imaju manje shansovdobitsya uspjeh.
U prvoj fazi bolnomuneobhodimo objasniti kako vliyaetkurenie na tijelu i što polzuprineset raskid ugovora. mora bititakođer podderzhatreshenie pacijent prestati kurit.Menshinstvo prekratyatkurit pacijenata nakon jednostavne savjete, na koga radije slušati eslion dati u vrijeme vozniknoveniyarespiratornyh i drugih simptomov.Sleduet preporučiti jasne planprekrascheniya pooschryatdrugie pušenje i promjene načina života. Eslirekomendatsii ne uspije, trebate više silnayapodderzhka: zamjenski istochnikanikotina, povedencheskoevmeshatelstvo individualni iligruppovye program. Vremennoeispolzovanie nikotinzhevatelnoy sadrži gumu ili nakozhnyhplastyrey i povedencheskoevmeshatelstvo kao pokazaliissledovaniya povećava chastotuuspeha.
Prestanak podrške kureniyayavlyaetsya važan element vsehprofessionalnyh konsultatsiy.Professionaly medicinske dolzhnykurit ne. Vizualni propaganda, zabranjeno pušenje u bolnicama iobschestvennyh mjesta, zdravstvena upozorenja, atakzhe osobni primjer - voteffektivnye način protivodeystviyakureniyu.

Kontrolzagryazneniya atmosfera naproizvodstve

   Professionalnyykontakt s iritanse mozhetvyzvat KOPB simptoma. Dlitelnyykontakt dovodi do uskorennomusnizheniyu FEV₁ u bolesnika s HOBL.Ispolzovanie zaštitne maske atakzhe ispravne organizatsiyarabochego mjesta su vazhnoeznachenie na poslu sproizvodstvennymi vrednostyami.Spetsifichesky professionalnyyrisk treba tschatelnoregulirovatsya.
Teška kontaminacija atmosferymozhet uzrokovati obostreniyusimptomov sostoyaniyapatsientov i pogoršanja KOPB. Kvaliteta vozduhavnutri i na otvorenom može bytuluchsheno predmet kvalitetu trebovaniyk zraka.

Tablica 5.Faktory povezane snizheniemvyzhivaemosti KOPB (po Burrows)

   Kada je obostreniiHOBL trudnoidentifitsirovat patogeny.Naibolee često vstrechayuschiesyamikroorganizmy - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i takzhevirusy. Kada ispljuvak priobretaetgnoyny karakter empiricheskinaznachayut 7 - 14 dana kursantibiotikov terapije. Znanje omestnoy rezistentnostimikroorganizmov pomoć pripodbore lijekova.
U većini jeftin sluchaevnaznachenie antibiotikovbyvaet dovoljno. Obychnoprimenyayut proizvodnyeamoksitsillina, tetraciklin iamoksitsillina / klavulanovoykisloty. Kao alternativyispolzuyut cefalosporini, makrolidi i kinoloni. Patsientymogut antibiotici imaju rezervu inachat liječenja kada poyavlyayutsyasimptomy zarazne obostreniya.Profilakticheskaya aerozolnayaterapii i nemaju prednost, visoko ponavljaju, ulaz zaisklyucheniem rijetkim slučajevima (naročito u zimneevremya) infekcija.
Povećana frekvencija obostreniyHOBL zbog stafilokoka otpornog gemofilnoypalochkoy i streptokokkom.Kulturalnoe issledovaniemokroty pomaže vybratterapiyu ako empiricheskinaznachennoe tretman neučinkovit.

Bronholiticheskayaterapiya

   Bronholiticheskiepreparaty rasslablyayuscheedeystvie osigurati gladak odziv muskulaturudyhatelnyh putey.Spirometricheskie ne reaktsiinablyudayutsya sve patsientov.Odnako u otsutstviespirometricheskih promjene mozhetproizoyti simptomatsko ifunktsionalnoe uluchshenie.Suschestvuyut takihpreparatov tri skupine: b₂-agonisti, antikolinergična sredstva imetilksantiny.
Udisanje način vvedeniyalekarstva primijetio menshepobochnyh reakcije. Postoji mnogoingalyatsionnyh uređaji (vklyuchayadozirovannye sospeyserami aerosoli ili bez njih, inhalatori za odmjeravanje doze, dah aktiviranih, ingalyatorysuhoy prah) za primjenu b₂-agonistovi antikolinergici, atakzhe za kortikosteroidov.Bolshinstvo bolesnika treba vobuchenii korištenje ingalyatorom.Tehnike inhaliranje obuchatpri prvi sastanak provjeriti iperiodicheski eepravilnost. Tijekom silnyhobostreny sodyshkoy neki pacijenti mogu biti legchepolzovatsya raspršivač. Iznenada slučajeva dobro reaktsiimozhno postignuti s inhalatore suhog praška speyserovi.
b₂-agonistipoželjno daje u videingalyatsy, ali se može primijeniti parenteralno takzheperoralno. Ukratko Etipreparaty deystviyavyzyvayut bronhijalne širenje vtechenie nekoliko minuta effektdostigaet vrh nakon 15 - 30 minuta i spremanje 4 - 5 sati.
In vitro da bylopokazano b₂-agonisti obladayutprotektivnymi svojstva naoštren provokativnom uzorak. Etomozhet imati određenu važnost u kliničkom okruženju, izloženost hladnom naprimerpri vozduha.Pri aplikacija TRAJANJE b₂-agonistovvyrazhennost bronholiticheskogodeystviya može neskolkoumenshitsya.
Dugo deystvuyuschieingalyatsionnye ili oralno b₂-agonistymogut koristi u bolesnika, od kojih se javljaju simptomi vnochnoe vremena ili rano utrenniechasy. Međutim, odgovarajuće izucheniyaingalyatsionnyh b₂-dlitelnogodeystviya agonista u bolesnika s KOPB nije byloprovedeno.
Kada obostenii KOPB razlichiyaeffektivnosti b₂-agonisti iantiholinergicheskih ihsochetaniya sredstva ili nedokazana. b₂-Agonistymogut uzrokuju smanjenje P_ioh₂ vsledstvievozdeystviya plućne žila, koji se ne pojavljuju kada primeneniiantiholinergicheskih sredstva. Vbolshinstve slučajevi s intravenskim silnyhobostreniyah ne vvedenielekarstv sposobstvuetuvelicheniyu njihovu učinkovitost.
Antikolinergici.Bronhodilatatora deystvieantiholinergicheskih sredstvproyavlyaetsya najkasnije b₂-agonisti, dostižući maksimum nakon 30 - 90 mini prisutnih na 4 - 6 sati i dlyaipratropiuma 6 - 8 sati - dlyaoksitropiuma. Antiholinergicheskiesredstva KOPB učinkovitiji od astme. Sravnitelnayaeffektivnost b₂-agonisti ovisi otprimenyaemyh doze. Prisubmaksimalnyh dozama sochetanieangiholinergicheskih sredstva i b₂-agonistovmozhet aditiv effekt.Suschestvuyut individualnyerazlichiya dati odgovor, pa je potrebno da se alternativni b₂-agonistyi antikolinergici, čak i ako je odgovor svega slabaya.Rezultaty medicina visokim dozama, čak iu prisutnosti teofilina ukazuju obekvivalentnosti maksimalnyheffektov. Međutim, kada ryadeissledovany primeneniiantiholinergicheskih sredstvobnaruzheno vyrazhennoeuluchshenie više u odnosu na koji je uočen kod doza ispolzovaniimaksimalnyh b₂-agonistima.
Tijekom dugotrajne terapije nevidljivim razvitiyatolerantnosti kantiholinergicheskim lijekova, učestalost nuspojava bylanizkoy. Neki patsientamnepriyaten okus lijeka, naiboleechastoe strana za akciju kashel.Vyskazyvavshiesya prethodno opaseniyaotnositelno snizheniyamukotsiliarnogo klirens nepotvrđena. U normalnom ivysokih dozahpreparaty ne utječe namocheotdelenie ili veličinu učenik, zaisklyucheniem kada plohoprignannaya maska ​​nebulayzeraprivodit popadaniyupreparata usmjeriti pogled.
Mctilksantini. Teofillinprinimayut usmeno aaminofillin liboperoralno mogu se primijeniti intravenski. Etilekarstva imaju usporedivu ilimenshee bronhorasshiryayuscheedeystvie od b₂-agonisti imaju iliantiholinergicheskie sredstva.Metilksantiny i drugievozdeystviya kao dilatatsiyaperifericheskih ili legochnyhsosudov, izlučivanja sol stimulacije ivody tsentralnoynervnoy sustava. Takzhevozdeystvuyut lijekove uz respiratornih mišića, ali ta svojstva slabo izraženi terapeutski priispolzovanii doz.Pobochnye reakcijske razdrazheniezheludka, mučnina, proljev, golovnayabol, tremor, razdražljivost, poremećaj spavanja, epilepticheskiepripadki i srčane aritmije.
Polako vysvobozhdayuschiesyalekarstvennye pripravci pozvolyayutpodderzhivat stabilnyekontsentratsii njihovih serum privvedenii 1 ili 2 puta na den.Terapevtichesky effektnablyudaetsya vkrovi na razini lijeka tijekom 5 ug / ML frekvencija ivyrazhennost strani reaktsiysilno kontsentratsiilekarstva poveća više od 15 mcg / ml. Pušenje, alkohol, antikonvulzivi irifampitsin stimulirati fermentypecheni i smanjiti periodpoluraspada Mctilksantini. Vstarcheskom ostavi se na fonenepreryvnogo lihoradochnogosostoyaniya, serdechnoynedostatochnosti i lijekove, kao što su cimetidin, ciprofloksacin i peroralnyekontratseptivy, otmechaetsyapovyshenie vkrovi razine teofilina. Promjena vrste preparatamozhet utjecati na njegovu razinu vkrovi, čak i ako je doza nije menyaetsya.Neobhodimo kontrolirovatnaivysshie vkrovi razine teofilina nakon početka svakih 6- 12 mjeseci tijekom liječenja, a dozu posleizmeneniya priizmeneniyah nalichiifaktorov ili pripreme gore navedenih.

kortikosteroidi

   Kortikosteroidyokazyvayut povoljna deystviepri astme, ali njegova uloga u KOPB je deinstaliran. Ovaj dio otrazhenimeyuschiysya kliničkog iskustva.
Kortikosteroidi mogu bytnaznacheny intravenozno peroralnoi inhalacijom. Oralni ilisistemnye kortikosteroidynaznachayut u vremyaobostreniya empirijski, a to često daje effekt.V remisija vozmozhnoprovedenie skortikosteroidami test: uvesti načina proverkiobratimosti obstruktsiidyhatelnyh preparatv doza od 0.4 - 0.6 mg / kg za 2 - 4ned. Povećanje FEV₁ Postoji primernou 10% pacijenata s COPD stabilnymtecheniem.
Ingalyatsionnyhkortikosteroidov uloga, koja osnovnympreimuschestvom peredperoralnymi otsutstvieili je manje izražen pobochnyhreaktsy široko obsuzhdaetsya.Kratkosrochnye issledovaniyapokazali iliminimalnoe nema blagotvoran učinak simptome, funkciju pluća igiperreaktivnost. Pojam trehevropeyskih issledovaniyahizuchaetsya vliyanieetih droge u FEV₁ u bolesnika s KOPB.
Dugoročna kortikosteroida peroralnoevvedenie sleduetprovodit samo kad ihblagopriyatnoe tochnoustanovleno akcija: na primjer, FEV otmechayutsyauvelichenie₁ 10% predviđenog posleprimeneniya bronholiticheskogosredstva apsolutnu uvelicheniepo najmanje 200 ml priotsutstvii prividnu iz blagopriyatnogoeffekta ingalyatsionnyhkortikosteroidov. Dozu treba bytsnizhena da je minimalna učinkovita.
Poznati pobochnymireaktsiyami na sistemnoeispolzovanie kortikosteroidovyavlyayutsya pretilosti, myshechnayaslabost, hipertenzija, psihicheskienarusheniya, dijabetes, osteoporozu, stanjivanje ikrovoizliyaniya kože. Rizik od osteoporoze iistonchenie kože pri dozama više nego vdyhaniikortikosteroidov u 1000mkg / dan trenutno vremyaotsenivaetsya. Ostalo pobochnyeyavleniya - oralna kandidijaza iohriplost glas - može bytsvedeny minimiziran posredstvomispolzovaniya odstojnici bolshogoobema i ispiranje usta.

Mukolitičke antioksidansi

   Kada je količina iskašljaja HOBLuvelichivaetsya IEE viskoznosti koji sposobstvuetrazvitiyu povrezhdeniyulegochnoy infekcije i tkiva. Uluchshenieothozhdeniya ispljuvak može umenshitklinicheskie simptome isposobstvovat sohraneniyulegochnoy funkciju. Dvatipa koriste drogu: mukoliticheskiesredstva da soderzhatveschestva pojačavaju raspadmukoproteinov i mukoregulyatory koji smanjuje povrede viskoznost mokrotyputem sintezasialomutsinov. Ovi lijekovi vvodyatperoralno ili parenteralno-acetilcistein i ambroksol mozhnotakzhe davati pomoschyunebulayzera.
Brisanje podataka obosnovyvayuschietselesoobraznost etihsredstv odredište s jakim obostreniiotsutstvuyut. Rezultati neskolkihdlitelnyh istraživanja pozvolyayutpredpolagat da protiv priemaetih lijekovi proiskhodituluchshenie snizhaetsyachastota simptoma i egzacerbacija. U mesyachnomissledovanii-6 je pokazala da se smanji učestalost chtoatsetiltsistein ivyrazhennost obostreniy.Neobhodimy prospektivnyeissledovaniya, u kojem su točke bile kachestvekonechnyh prinyatydinamika FEV₁, vyrazhennostsimptomov i kvaliteta zhizni.Imeyuschiesya trenutno dannyene shirokoeprimenenie omogućuju nam preporučiti tih sredstava.

Lijekovi koji stimuliraju disanje

   Praktikaprimeneniya lijekovi koji stimuliraju disanja, silnorazlichaetsya Europska stranah.Ih ulogu u potpunosti deinstalirati. Doxapram mozhetokazyvat pozitivan deystviepri pogoršanja dyhatelnoynedostatochnosti ali neinvazivnayaventilyatsiya je luchsheyalternativoy.
Oralna primjena može almitrinabismesilata uluchshitpokazateli P_ioh₂ u istoj mjeri kao i iterapiya kisika. Pervonachalnoispolzuemye doza preparatavyzyvali puno nuspojava, iz koje ste Basic - perifericheskayaneyropatiya. Nema dokaza da su u bolesnika koji su primali uluchsheniivyzhivaniya Almitrine, ali koriste takve kislorodnoyterapii svidetelstvaimeyutsya. Nije pokazanaeffektivnost drugi stimulyatorovdyhaniya, iako teofilin mozhetpredotvraschat epizodydesaturatsii noći. Podaci dostupni katalizatori Trenutno vrijeme ne pozvolyayutrekomendovat stimulansi dyhaniyadlya liječenju bolesnika s KOPB.

A znači Issleduemyesredstva učinkovitost snepodtverzhdennoy

   Kromoglikatnatriya, nedoromolin natrij kada iketotifen okazalisneeffektivnymi HOBL.Antagonisty kalcij obladayutnekotoroy bronhorasshiryayuscheyaktivnostyu ali njihova terapevticheskayarol nejasno. Trenutno liječenje primeneniemantiproteaz nerekomenduetsya- izuchaetsyavozmozhnost ispolzovatantiproteazy kao zamenitelyapri a-antitripsinovoynedostatochnosti.

Vaktsinatsiyaprotiv pneumonije i gripe

   Pnevmokokkovayavaktsina (sadrže polisaharide 23naibolee virulentna serotipova) koristi se u mnogim zemljama. Katalizatori su trenutno nema dostatochnyhosnovany da rekomendovatpovsemestnoe njegovu primjenu. Vsluchae koristiti vaktsinyvaktsinatsiyu potrebne povtoryatcherez svakih 5 - 10 godina.
Rekomenduetsyaprotivogrippoznaya vaktsina- eesleduet primijeniti parenteralno razkazhduyu 1 jesen. Većina vaktsinsoderzhitsya viruss kemijski slomljen obolochkoy.Oni obično trovalentni, soderzhatdva podtip virusa influence A i B virus influence odinpodtip Shtammyezhegodno usklađena je s luchsheyeffektivnosti. Kod ljudi starshegovozrasta zaštitni učinak ispod koje mladi ljudi, nochastota teški i ovo smrtno da se bolest smanjuje otprilike na50%. Živa cjepiva zhezaschitnoe vršiti takve učinke kao iinaktivirovannye cjepiva kada je izabran u skladu santigennym profil.
Ostali imunomodulatori dlyaprodolzhitelnogo priHOBL aplikacije su trenutno pod istragom, tako da još ne može danykakie bilo kakve preporuke.

Lechenieserdechno-vaskularnih komplikacija

   S razvojem corpulmonale sootvetstvuyuscheelechenie potrebno. Samo kisik vyzyvaetspetsificheskoe ekspanzije sosudovpri plućne hipertenzije izazvana hipoksije suzheniemsosudov. Primjena drugihsosudorasshiryayuschih obychnoogranicheno sredstva Zbog utjecaja nasistemnuyu cirkulacije. Diuretikimogu smanjenje oteklina, ali njihova sleduetprimenyat pažljivo chtobyizbezhat minutnogoserdechnogo smanjiti emisije i pochechnoyperfuzii i razvitiyaelektrolitnogo disbalansa.Gipoksichesky osobennochuvstvitelen miokarda takvim sredstvima, kakdigoksin, aminofilin i slično. D.

kisik

   Dokazano je da primjena kisika spasaetzhizn pogoršanja KOPB. Krometogo, uvelichivaetpredpolagaemuyu kisika prodolzhitelnostzhizni pacijenti hronicheskoydyhatelnoy neuspjeh.
Kisik u usloviyahstatsionara. Tijekom tyazhelogoobostreniya KOPB obychnovvodyat kisika preko maske venturi Inosova kanyuli- i provedeniiiskusstvennoy legkih.Tsel ventilacija terapija - povećanje S_ioh₂ za ne manje od 70% i / ili P_ioh₂ na nivou od 8,0 kPa (60 mm Hg. v.), bez povećanja P_iCO₂ više od 1,3 kPa (10 mmHg) ili niži pH do razine menee7,25. Uvođenje kisika sleduetnachinat s niskom dozom (24% priispolzovanii maske venturi -2 ili 1 l / min) nosovyhkanyul. Potrebe postoyannyykontrol plin sostavaarterialnoy krovi.Kislorodoterapiyu tehpor provesti do cilj je postignut.
Dugotrajno liječenje kislorodomv kući (DLKDU).Istraživanja pokazuju da DLKDUuluchshaet opstanak sHOBL i kronični dyhatelnoynedostatochnostyu. Kriterij je dlyaDLKDU stabilnayahronicheskaya dyhatelnayanedostatochnost 3 - 4 za optimalnu nednesmotrya terapiyupri P_ioh₂ < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) иналичии или отсутствиигиперкапнии. В некоторых странахДЛКДУ признается целесообразнойпри P_ioh₂ 3.7.-9.7. kPa (55 - 59 mm Hg), a prisustvo plućne hipertenzije, pulmonalnog srca, ili policitemija tyazheloynochnoy hipoksemija. No ne DLKDUobychno propisane za pacijente koji i dalje pušiti.
Protok 1,5 - 2,5 l / min chereznosovye kanila je obično dovoljno do P_ioh₂ > 8,0 kPa (60 mm Hg, V.). Protok plina mora korigirati sa ispravak sostavaarterialnoy krvi ili rezultatovoksimetrii. U nekim stranahrezultaty mjerenja nochnoevremya koriste za opredeleniyadozy. doza oko₂ nemenee pregledani jednom godišnje. Poskolkubylo pokazala da nepreryvnoevvedenie kisika bolshesposobstvuet opstanak DLKDUsleduet kakmozhno prijaviti za više sati, preporučeni minimum - 15 sata na dan, uključujući i vrijeme spavanja.
Za DLKDU obično ispolzuyutnosovye cjevčice, međutim maskiVenturi osigurati unaprijed određeni tochnoedostizhenie kontsentratsiikisloroda. Po transtrahealnomuvvedeniyu kisika kroz kateter tonkiychreskozhny pribjegavaju unekotoryh pacijenata kotorymtrebuetsya veliki kolichestvokisloroda ili koji predpochitayutetot staza od kosmeticheskihsoobrazheny.
Izvori kislorodaotnosyatsya kisika koncentratora, cilindri i tekući kisik kislorod.Kontsentratory - samyeprostye izvor₂, kakdlya jer je njihov posao zahtijeva tolkoelektroenergiya. Cilindri slishkomgromozki dlyaDLKDU i preskupi. Tekući kisik ima odnopreimuschestvo: mala perenosnayasistema mogu koristiti vrijeme i putovanja vypolneniifizicheskoy teret. Sistemavvedeniya domashnihusloviyah kisika zahtijeva tschatelnogokontrolya, osuschestvlyaemogomeditsinskoy sestra ili drugimidomashnimi pomoćnika. Pacijenti sgipoksemiey izazvao fizicheskoynagruzkoy dodavanje kislorodamozhet vypolneniefizicheskoy olakšaj opterećenja na nihumenshaetsya dispneja. U konechnoystadii KOPB kratkovremennoevvedenie kisika može umenshitsimptomy neudaljiv dispneju, često zbog placebo efekta.
Mehanički uvjeti ventilacije vdomashnih. Neinvazivnayaventilyatsiya pomoću libotehniki pritisak negativnogovnutrigrudnogo libotehniki pozitivnim tlakom uz pomoć nazalnog ili litsevoymaski omogućuje otdyhrespiratornyh mišiće i uluchshitgazoobmen. U ovom primjena vremyaizuchaetsya neinvazivnoyventilyatsii polozhitelnogodavleniya za dugo lecheniyaHOBL. Takva terapija bolesnika s osobennopokazana tyazheloynochnoy hipoksija ili slabostyudyhatelnyh mišića.

Lechenieodyshki

   Kratkoće daha je nekotoryhsluchayah boleetyazheloy nego što se očekivalo miraz razinu ogranicheniyavozdushnogo potoka.Reabilitatsionnye programmypozvolyayut postići nekotoroyobratimosti opstrukcije i uluchshitmyshechnuyu funkciju. Mogu imati mestosochetanie ianemii srčane disfunkcije i depresiju i anksioznost mogutusilivat otežano disanje. Rezultatyprimeneniya anksioliticheskihsredstv dvosmislen neobhodimydalneyshie istraživanja.
U naprednom sluchayahzabolevaniya suzbijanje odyshkimozhet postići samo trošak ugnjetavanja ventilacije chtosopryazheno s riskomrazvitiya dyhatelnoynedostatochnosti. Naiboleeeffektivnym droga yavlyaetsyamorfin, ali njegov ispolzovaniesvyazano najviša riskomugneteniya respiratorni centar irazvitiya narkoticheskoyzavisimosti, tako da sleduetprimenyat samo terminalnyhstadiyah.

rehabilitacija

   Pacijenti sprogressiruyuschey obstruktsieydyhatelnyh načine i tyazheloyodyshkoy postaju meneepodvizhnymi. Njihova kostura myshtsydetreniruyutsya da usugublyaetodyshku i uzrokuje dalneysheesnizhenie vypolneniyufizicheskoy mogućnost učitavanja. Prikazano chtoreabilitatsionnye programmypozvolyayut povećati toleranciju i učitati kfizicheskoy uluchshitkachestvo života. Nekotorympatsientam s mišićna slabostyumozhet pomoć trenirovkaopredelennyh mišića.
Program za reabilitatsiipredpolagaet kompleksnoeispolzovanie fizioterapije, mišića vježbe, prehrana, terapije i trening.
Fizioterapija. Kašalj iforsirovannaya ekspiratornayatehnika bi se dobili osloboditi otmokroty. Tehnike opuštanja, disanja kroz napućene usne disanje ikontrol stselyu izbjegavanje chastogopoverhnostnogo inogdapomogayut disanje pacijenti nositi styazheloy dispneju.
trening mišića. Obscheeizmenenie država s pomoschyuuprazhneny uvjetom pravilnoyih organizaciju - najbolje sposobreabilitatsii, čak tyazheloybronhialnoy opstrukcije. Obychnopredpochtenie dao hodanje nomogut se koristiti hodbapo stepenice, vježbe na beguscheydorozhke ili velotrenazhere.Bolshe svi imaju koristi od trenirovokpoluchayut bolesnika s posebno tyazheloymyshechnoy slabosti. Oni koji smogdostich anaerobni prag, istaknuo blagopriyatnyyfiziologichesky učinak. Mehanizmi kojima fizicheskieuprazhneniya kachestvozhizni poboljšavaju još snažnije neyasny.Neobhodimo pooschryattrenirovki, takkak obychnobystro povoljan učinak nestaje ako uprazhneniyaprekraschayutsya. Fizicheskieuprazhneniya može uspeshnovypolnyatsya kod kuće.
Povoljno vozdeystvietrenirovki dišne ​​mišiće kakdopolnenie ukupan myshechnoyaktivnosti ili individualnoyaktivnosti je nejasno. U ispitivanjima bolsheychasti pokazanouluchshenie funkcija respiratornyhmyshts koje dostizheniyaneobhodimogo trenirovochnoynagruzki razini. Na pitanje da li chtopredpochtitelnee - silovyenagruzki navynoslivost ili obuke, ili njihovom kombinacijom-sve još uvijek u raspravu.
Snaga. Za pacijente HOBLharakterny što su pretilost, tako isnizhenie tjelesne težine. Istoscheniesvyazano disfunkcija i povećane dyhatelnyhmyshts letalnostyu.Vazhnoe korrektsiyapitaniya važna, ali često to ne prinosituspeha. Iako ne postoji informacija o poluchenanovaya dannoyprobleme, predstavlyaetsyaobosnovannym rekomendovatnaznachenie prehrane usmjerene nadostizhenie idealnu težinu tela.Sleduet izbjegne vysokokaloriynyhdiet visoku soderzhaniemuglevodov za smanjenje proizvodnje riskizbytochnoy dvuokisiugleroda.
Psihoterapija i trening.Neki nada života bolesnika uluchsheniekachestva HOBLsvyazyvayut c psihosotsialnoypodderzhkoy i trening pacijenta andhis obitelj. Svrha takvog programmyavlyayutsya psihologicheskayaadaptatsiya, pomoć sa stresom i vekstrennyh situatsiyah- obsuzhdayutsyatakzhe Pitanja primeneniyalekarstvennyh sredstva, hranu, opće zdravlje, potiče aktivnost.S pacijente društvene koji horoshoponimayut svoje bogatstvo iproyavlyayut spremnost mozhnoobsudit, što bi bilo ako zhelanieesli dyhatelnoynedostatochnosti potrebovalasventilyatsiya. Ovaj „prizhiznennoezaveschanie” treba obsuzhdatostorozhno ako rassmatrivaetsyavozmozhnost terapiiili intenzivnu ventilaciju.

Algoritmylecheniya

KOPB Stabilnoetechenie

   Ciljevi liječenja.Ciljevi terapije za COPD stabilnomtechenii su: 1) umenshenievyrazhennosti simptomovzabolevaniya i poboljšanje kachestvazhizni- 2) usporavanje uhudsheniyafunktsii legkih- 3) prevenciju ilechenie oslozhneniy- 4) uluchshenievyzhivaemosti podderzhaniemkachestva životnog 5) predotvraschenieili minimizira nepovoljan liječenje reaktsiyna.
Povrede iza osnoveHOBL, većina sluchaevneobratimy. No, unatoč tome, kliničari dolzhnypriderzhivatsya polozhitelnogopodhoda za KOPB, jer kaksostoyanie i kvalitetno zhiznipatsienta može biti znachitelnouluchsheny. Ipak, glavna zadacheyostaetsya primarni profilaktikaHOBL da mladi patsientovoznachaet prvenstveno prekrascheniekureniya.
Neki aspekti lecheniyaostayutsya sporno i treba vdalneyshem studija vchastnosti pitanju roliingalyatsionnyh kortikosteroida vsnizhenii uhudsheniyafunktsii brzinu svjetlosti, kao i znacheniyaantioksidantov i mukoliticheskihsredstv. Promatranje bolesnika Nara fazama bolesti dlyavyyavleniya plućne funkcije grupe uskorennymsnizheniem - escheodna važno područje dalneyshihissledovany.
Algoritmi. Predstavlennyenizhe smjernice za liječenje KOPB vstabilnoy faze ispolzovaniealgoritmov predlažemo chtopostavlen ispravnu dijagnozu. Eslizhe dijagnozu u nedoumici, totrebuetsya uzeti u obzir s druge točke gledišta. Dakle, kada astmeneobhodimo sledovatsoglasovannym metodicheskimrekomendatsiyam za astmu. Mogućnost treba uzeti u obzir drugogodiagnoza krivo kada je stupanj dispneje razlike u bronhija vyyavlennoyobstruktsii.
Algoritmi dizajnirani vzavisimosti težini obstruktsiidyhatelnyh staze definirane posnizheniyu FEV₁.
Za udobstvapredlozheny dva algoritmi lecheniyastabilnogo protoka COPD: -Za blagog oblika bolesti (slika 1), a drugi - za srednji ili tyazheloyformy (slika 2.).
Tyazhestibronhialnoy izdvojila dva stupnja opstrukcije: svjetlost (vidi Sliku 1 ..) i umjerene do teške (vidi sliku 2 ..). Razdeleniyabyla kriterij vrijednosti FEV₁.
U nekim situacijama, kogdavozmozhny različite načine liječenja, dajući isti učinak, iliotsutstvuyut nauchnyedokazatelstva, algoritmypredlagayut alternativne metodylecheniya. U takvim slučajevima vybormozhet lichnympredpochteniem određena od strane pacijenta ili liječnika.
Precizne upute vyborulekarstva nisu bili uključeni vrukovodyaschie ukazaniyafarmakologicheskoy skupinu.

egzacerbacije

   Pogoršavanje Pravilnoelechenie trebuetznaniya uobičajeni uzroci egzacerbacije (tablica, 3). Također bi trebao biti uchityvatpredshestvuyuschee stanju pacijenta.
Egzacerbacije često byvayutlegkimi i može lechitambulatorno- na tyazhelomobostrenii obično trebuetsyaobsledovanie pacijenta priemnomotdelenii bolnicu gdje prineobhodimosti će prinyatoreshenie hospitalizaciju. Eslityazhest napad je nejasno, toobsledovanie provesti u bolnici.
Kada vrlo teške, po život opasne pristupahneobhodimo poslati patsientaneposredstvenno u otdelenieintensivnoy terapije.
Kriteriji za opredeleniyatyazhest