Kirurgija

URL

Anatomija i topografija žučnog mjehura.
1. formiraju zajedničku cijev jetre (3-4 cm duljine), s lijeve i desne cijevi jetre na mjestu u razvodnoj vyhodaiz jetre režnjeva.
2. zajednički žučovoda smješten bočno u odnosu na obscheypechenochnoy arterije i prednji u portalnu venu.
3. Osnovni žučovoda ima četiri dijela:
- supraduodenal (iz fuzije s općim jetre puzyrnymprotokom do vanjskog ruba duodenuma);
- retroduodenalnuyu (od vanjskog ruba dvanaesniku kishkido glave pankreasa);
- pankreasa (prohoduyuschya iza glave pankreasa putem svojih zhelezyili parenhimu);
- unutar škole (dvenadtsatiperstnoykishki proteže u debljini zida).
Dovod ulazi u dvanaesnik na papile od Vater.
4. Način Priključak zajednički žučnim i gušterače kanali:
- pogodna za duodenum u jednom kanalu
- kanali povezani s dvanaesnika zid
- čest žuči i gušterače kanali se prazne u odvojenim dvenadtsatiperstnuyukishku
5. Sphincter od Oddi zajednički žučovoda se nalazi na mjestu prohozhdeniyaprotoka kroz ampulu Vater sosochka- regulira postupleniezhelchi u dvanaesterac.
6. Protok bilijarni:
- intrahepatičnu kanali dobivene izravno iz krvi pechenochnyhartery;
- supraduodenal dotok krvi u dio zajedničke žuč protokavariabelno. U većini slučajeva, protok krvi je usmjerena od vorotpecheni. Najznačajniji plovila leži duž rubova žučna protokana 3 i 5 sati.
7. Žuč pohranjena u žuč trend na donjoj poverhnostipecheni. On služi kao referenca graničnom desnog režnja jetre.
8. anatomski dio žučne: dno, tijelo, Hartman džep (smješten između vrata i tijela žuč - dio mjehura nalazi posterior).
9. žučni mjehur zid se sastoji od stanica glatkih mišića i soedinitelnoytkani. Lumen je obrubljen visokim cilindričnim epitelom.
10. Krv opskrba žučnog mjehura:
- arterijske krvi u žučni mjehur zhelchnopuzyrnoyarterii - ogranak pravom jetrene arterije (rijetko zapravo pechenochnoyarterii);
- venski odljev iz mjehura nastaje zhlechnogo preimuschestvennopo cistične venu, pritoka portalnu venu.
- limfa teče od žučnog mjehura u jetri, te jetre limfaticheskieuzly vrata.
- cistične kanal, zajednički jetreni vod i cistična arteriyaobrazuyut trokut Kahlo. Žuči sfinktera sustava imaju, reguliruyuschiezhelchevydelenie: Lyutkensa sfinkter u vrat žučnjaka, sfinkterMirizi na ušću cistične i zajedničke žučnih vodova.
11. inervacije:
- Motor inervacija obavlja bulzhdayuschegonerva vlakana i postganglionic vlakana celijakije ganglija. Urovenpreganglionarnoy suosjećajan inervacija - Th8-Th9.
- Osjetljiva inervacija nosi simpatičan voloknamiot ganglij na Th8-Th9 razini
Ventili Hyster - nabori sluznice cistične protoka.Nesmotrya imena, oni ne nose funkcije ventila.

Kolelitijaza (kolelitijaza).

Epidemiologija: u Europi i Americi nalazi se u 20-30% vzroslyhzhenschin i nešto više od 10% u muškaraca. S godinama zabolevaemostzhelchnokamennoy bolest uvelike je porastao. Od svih zabolevaniyzhelchnogo mjehura i bilijarnog trakta cholelithiasis prihoditsyaprimerno podijeliti 50-60%, a udio kronične nekalkuleznogo holetsistitapriblizitelno 30% diskinezija javlja više od od 10%.

Etiologija.
Formiranje žučnih kamenaca javlja u žuč u žuč rezultateosazhdeniya guste čestice. Većina kamenjem (70%) sostoitiz kolesterola, bilirubina i kalcijeve soli.
Žučni kamenci kolesterola: Većina kamenaca puzyryaobrazuet kolesterol staloženi iz prezasićene žuči (osobennopo noći, za vrijeme maksimalne koncentracije u mjehur). U zhenschinrisk formiranje žučnih kamenaca povećava primenenieperoralnyh kontraceptivi, brz gubitak težine, dijabetesa nalichiesaharnogo, resekcija ileuma. Holesterinovyekamni su velike, glatke, žuta, često lakši od vode i žuči. Ultrazvuk otkriva simptom plutajuće kamenje.
- topljivost kolesterola u žučne zavisimt na koncentraciji, sadržaj žučne soli i lecitin. Kolesterol i netopljivi lecitin vodena otopina.
- Povećanje koncentracije kolesterola i smanjenje koncentracije zhelchnyhsoley ili lecitina potiče tvorbu kolesterola kamenaca.
- Teoretski, povećanjem koncentracije lecitina i žučnih soleyv žuči sprečava nastajanje kolesterola kamney.U 13% bolesnika koji su primali u žučne kiseline (na primjer, kenodeoksikolna) za 2 godine, kamena potpuno lizirane u 41% slučajeva kamenja proiskhoditchastichnoe otapanje.
Žučni kamenci pigment sastoji od kalcijeva preimuschestvennoizi bilirubinate, pronađena kod pacijenata s hroincheskimgemolizom (npr anemijom srpastih stanica i sferocitoza) .Infitsirovanie žučne mikroorganizmi sintezu beta-glukuronidaze, također doprinosi formiranje pigmenta kamena od privoditk povećanje sadržaja u žuči izravni (nevezanih) bilirubina.Pigmentnye kamenje imaju glatku površinu, Seele ili crna.

Slane miješani kamenje (koje se sastoje od kalcijevog bilirubinate) chascheobrazuyutsya zbog upale žučnih puteva.
- infektivni proces povećava sadržaj kalcija u žuči i beta-glukuronidaza (enzim vezan pretvara bilirubina u slobodan).
- Kalcij je spojen na slobodni bilirubin, taloži u videkamney (bilirubin kalcijeva sol)
- Inače, žuč sadrži antagonista glukuronidaze prepyatstvuyuschiyobrazovaniyu kamenje.

Uz smanjenje žučnog mjehura kamenaca premjestili. Obturatsiyukamnem cističnu kanal dovodi do zatvaranja žuč ivozniknoveniyu opstruktivne kolecistitis, žučnog mjehura hidrops.

Varijante kolelitijaza.
1. Asimptomatska kolelitijaza.
2. Kronični kolecistitis calculary (bolno oblik).
3. Akutna Kolecistitis.
4. Komplikacije kolecistitis.
5. Choledocholithiasis (uobičajeno žučovoda kamenje).

Asimptomatski kolelitijaza.
Pristupi kontroverzne liječenja.
1. Kada se istina asimptomatski kolelitijaza (osim bolnyhs dijabetesa i anemije srpastih stanica) dostatochnodieticheskogo ponude. U 50% bolesnika s asimptomatske holetsistitomv konačno postoje znakovi bolesti, te u nekim slučajevima -oslozhneniya.
2. Bolesnici s kolelitijaza diabetes mellitus je potrebno ne rade zbog rizika od razvoja ostrogoholetststa. potonji uz komplikacije (uključujući chisleletalnymi) u 15% slučajeva.
3. Ako postoji više malih letećih kamenje u 50-70% od očekivanog sluchaevmozhno otapa 12-24 mjeseci u bolesnika koji su primali ursodezoksiholevoyi kcnodczoksiholna kiselinu.
4. litotripsija moguće 20-25% bolesnika s funkcioniranje zhelchnompuzyre, malih stijena (najmanje 3 cm), te nedostatku akutne simptome.

Kolecistitis.
Klasifikacija Kolecistitis:
1. Akutni kolecistitis: akutni calculous kolecistitis kolecistitis i ostryybeskamenny
1,1 akutni kataralni kolecistitis
1,2 Phlegmonous kolecistitis
1,3 gangrenozni kolecistitis
2. Kronični kolecistitis:
2.1 Kronična Kolecistitis bez koštica
2.2 kroničnim calculous kolecistitis

Akutna calculous Kolecistitis.
Etiologija: 90-95% akutnog kolecistitis razvoju cerviksa priobstruktsii žučne kamena ili kamenac cistična protoka.Neposredstvennoe kompresije privoditk mukozno ishemije, nekroza sluznice i smanjene infiltracije neutrofila venski ottoka.Pozzhe nastaje zbog bakterije nebolshimkolichestvom početno nalaze u žuči .Takoðer upala može uzrokovati bakterijsku infekciju.

klasifikacija:
1. akutni kataralni kolecistitis. Upala ograničen slizistoyi submukozi.
2. Phlegmonous kolecistitis - upalne bolesti gnojni žučnog mjehura infiltratsieyvseh slojeva. Možda ulceracije sluznice obolochkis naknadno izlučivanjem tekućine u upalne okolopuzyrnoeprostranstvo.
3. gangrenozni kolecistitis - djelomična ili potpuna nekroza stenkizhelchnogo mjehura. Kada je stijenka mjehura bušenje žučne istječe vbryushnuyu šupljine (gangrenozan-rupture kolecistitis). Empiemazhelchnogo mjehur - gnojna upala žučnog mjehura.

Klinička slika.
1. pritužbe:
- o trbušnim bolovima koji proizlaze odjednom ili da razvilisposle dugo, postupno povećanje boli pravoynadchrevnoy području. Lokalizacija boli: ispod desne obalne luk, u epigastričan području ili desnom gornjem kvadrantu trbuha. Bolimogut okružuje i može izvesti kao što je bol spinu- Postupak razvitiyapatologicheskogo postaje bolan ipostoyannymi;
- mučnina i povraćanje, jedan;
- podizanjem temperature na 38-39 stupnjeva
2. Povijest:
- žučne kolike
- pojava bolova nakon dijeta povrede - korištenje zhirnoysvininy, majoneza, pržene hrane, hladna pića, ponekad bolevoysindrom javlja nakon poremećaja i živčani šok. Kazhdayaiz ti razlozi mogu uzrokovati snažnu kontrakciju žučnog kamena puzyryas povrede na vratu ili u cistične kanal i blokade.
3. Simptomi:
- u istraživanju može otkriti male žutilo kozhnyhpokrovov koja može nastaviti nakon početka Čolić W2 dana. Žutica je opstruktivna u prirodi, samo razvivaetsyachasche infiltracija upalnih tla u Ligamentum hepatoduodenalei porta hepatis. Uzrok žutice u nekim slučajevima mozhetbyt sekundarnu kolangitis i choledocholithiasis.
- kada se gleda iz trbuha pacijenta štede desnu polovicu pri disanju, s površinska palpacija razdrazheniyabryushiny pozitivnih simptoma (često s phlegmonous ili gangrenoznog akutnog kolecistitis);
- Sljedeći simptomi su određeni u trbuhu palpacijom:
- simptom Murphy - prisilno zadržavanje daha pri inspiracije prinadavlivanii na desnoj hipohondrija;
- simptom Kera - nježnost u desnom gornjem kvadrantu, oštro otežano na nadahnuće;
- Ortner simptom - bol u unutarnjem rubu pokalachivanii kistipo obalnim luk.
- bol prilikom pritiska na mjestu Musso (nalazi se na koži nogu mezhduproektsiyami pravo sternomastoid mišiće).
- lokalni simptom Shchetkina-Blumberg.
4. podaci istraživanja:
- leukocitoza, porast sedimentacije eritrocita je navedeno na 2. dan bolesti, s Empijem žučni mjehur označena leukocitoza;
- u bolesnika s akutnim kolecistitis povećan sadržaj syvorotochnoyschelochnoy fosfataze u 23% slučajeva, bilirubin - 45%, AST - B40% ALT - 13%.
- je prisutan u mokraći urobilinogen i žutica - bilirubin
5. Podaci o instrumentalnim studija:
- Radiografija uninformative. Na pregledu rentgenovskomsnimke to ponekad može otkriti kontrastne kamenje. Holetsistografiyadaet negativni rezultati, jer se često Kolecistitis soprovozhdaetsyazakuporkoy cistične kanal.
- SAD žučnog mjehura kamenje detektira prisutnost omogućuje opredelitrazmery tijelo i njegovu debljinu stijenke, prisutnost paravesical infiltratai konzistentnost sadržaja žučnog mjehura.
- Radioaktivni izotop skeniranje. Nedostatak zhelchnogopuzyrya slike radioizotopi skeniranje uključuje u obstruktsiyupuzyrnogo kanal.
- EKG i rendgenski pregled prsnog koša izvodi na differentsialnoydiagnostiki.

Diferencijalna dijagnoza.
Diferencijalna dijagnoza se provodi uz sljedeće bolesti:
1. prodiranje ili bušenje želučanog čira i / dvenadtsatiperstnoykishki il.
2. Infarkt miokarda.
3. pankreatitis
4. Hiatal kila
5. Pravo jednostrana lobarna upala pluća
6. upala slijepog crijeva
7. Hepatitis
8. Infektivne bolesti

Liječenje.
Izvođenje kolecistektomija. Operacije odvojene pogledu performansi:
- hitne operacije koje se provode u roku od 72 sata od početka bolesti
- Odgođeni operacije izvode oko 6 nedelposle ostrnyh konzervativno liječenje upale (anti-bakterijski, detoksifikacije infuzije)
Operacija Hitna: hitnih pacijenata operacija predmet ostrymholetsistitom s kompliciranom peritonitisa
Kirurgiju u hitnim slučajevima (1-2 sati promatranja i konzervativnu terapiju) izvedena je u bolesnika s postojana sa konzervativnim terapiisimptomatikoy.
Izborni Zahvat se izvodi u slučaju učinkovitosti konservativnogolecheniya napada akutnog kolecistitisa.

Konzervativno liječenje - "hladno, glad i mir",
1. Mirovanje
2. Dijeta - voda i čaj pauze.
3. antispasmotika
4. Infuzija terapija za uklanjanje toksičnih i vodi elektrolitnyhi gubitaka Replenish energije.
5. obostrani perirenal Novocainom blokadu Wisniewski.

Kolecistektomija.
Pristup: po Fedorov - početi od sredine ispod mechevidnogootrostka dovesti nekoliko centimetara prema dolje, a zatim desnu paralellnorebernoy luk, 2-3 cm ispod njega. Medijalni ukazannyhrazrezov prijeći rectus abdominis, u kojem se debljina perevyazyvayuta. Epigastrica nadređeni. Bočni dio rane posledovatelnorazrezayut vanjske, unutarnje i bočnim trbušnih mišića i peritoneuma poperechnuyufastsiyu.
Nakon otvaranja abdominalne šupljine pripodnimayutkverhu desnog režnja jetre i poperechnoobodochnuyu ottesnyayutknizu i čir na dvanaestercu. Jetra održati posebnu pravokutni ogledalo ilineposredstvenno ruku s gazom. Proizvodyatosmotr i palpacija žučnog mjehura, žučnog trakta i okruzhayuschihorganov.
Uklanjanje žuči iz maternice. Povlačenjem jetru i dvenadtsatiperstnuyukishku dolje povući hepatoduodenal hrpa. Uz desni rub, razina vrata mjehura do dvenadtsatiperstnoykishki nježno ispisan prednji peritonealnoj svyazki- razdvigayakletchatku list, otkrivajući zajedničke kanal i ušće u njemu puzyrnogoprotoka. Izdvojiti cistične cijev, obično formira neskolkoizgibov. Posvećena kanal nametnuti svilena ligatura, Ak periferiju toga, bliže vratu mjehura da protok nakladyvayutizognuty obujmicu Billroth. Kako se ne bi oštetio zid žučovoda ligature primjenjuje na udaljenosti od 1,5 cm od kanala, ostavljajući ušće više batrljak nepoželjna jer mozhetprivesti naknadno formiranje obliku ampula proširenje (Novo "žučni mjehur") S stvaranjem kamenaca. Poslenalozheniya ligatura isječak i cistične kanal između njih sijeku, kauterizovati panja jod i pokrijte gazom. U verhnemuglu rana je vodič u desno i gore MULTI puzyrnuyuarteriyu- joj izolirani i pažljivo vezati dvije shelkovymiligaturami i peresekayut- sleduyuet čuvajte bravu u ligaturupravuyu grani jetrene arterije od kojih je cistična arterija othodit.Zatem nastaviti na dodjelu žučni mjehur. Ako je oštro rastyanutzhidkim sadržaj, to je poželjno da se pre-prazna egopunktsiey i zatvoriti novčanik-šava na mjesto uboda ili nametnuti nanego fenestrirane sponu Luer. S mjehura vrat isječak ottyagivayutot jetri, tako da se na mjestu prijelaznog ylo vidio visceralnog bryushinypuzyrya jetru. U skladu s tim, pažljivo izrezati kroz peritoneum vdolodnogo rubu mjehurića. Kada se rez sdela, prst ili pamuk obrisak tupootslaivayut mjehura zid po njegovom odjelu lozha- mjehura disekcija oblegchaetsyagidravlicheskoy 0,25% otopine novokain. Sljedeća rassekayutbryushinu duž druge ruba. Izolacija se može učiniti drugačije: razrezperednego list hepatoduodenal komunikacija prodolzhayutna mjehura zid u dva poluovalov hodanje u blizini osi zhelchnogopuzyrya i konvergentnih na svom dnu. Svaki od nastalog loskutovvistseralnoy otpreparovyvayut peritoneum od površine do bubble egokrayam. Kada je izložen rubova balon, to je lako ljuske svoegolozha tupim način. Nakon uklanjanja mjehurića listova peritoneum ushivayutnad jetrene mjehur ležaj kontinuirano ili nodularni ketgutovymshvom, da se protežu duž presjeka hepatocelularne dvenadtsatiperstnoysvyazki- je sama peritoniziruyut mjehurića kreveta i batrljak protoka.Izoliruyuschie ubrus ukloni, u krevet i žučnog mjehura kultepodvodyat 2-3 gaza trake širine tampone 3 cm kazhdyy- ihdovodyat na dno reza rane vypodyat alternaciji. Uklonite ihpostepennym proteže od 9-11 dana. Valjak ubirayut- dlyarasslableniya trbušne stijenke lagano podignite gornji chasttulovischa i nastavite na zatvaranje kirurških rana. Trbušni stenkuzashivayut slojevi: kontinuirani žica šav - peritoneum, uzlovymishelkovymi šavovima - peresechennnye mišiće vagine i trbuha pryamoymyshtsy zid kože.
Uklanjanje žučnog mjehura od dna proizvode se u obrnutom redoslijedu, najprije izoliran žuč i zatim izvršiti ligacije tehnike vydeleniyai cijev i cistična arterija. Za ovaj vydelennyypuzyr ottyagivayut- zatim detektiran mokraćnog mjehura arterija, kotoruyuizoliruyut i križ između dva ligature sposobom.Posle opisanih gore koji je izoliran, spojeni i presijecaju cističnu hladnjaka. Dalneyshiyhod postupak je isti kao i dodjelu vrata mjehura. U donjem Vydeleniepuzyrya manje prikladno, jer je to mali mjehur šupljine kamniiz lako voziti u cijevi.

X-zrake zajedničkog žučovoda strane cistična protoksa konstrastirovaniem (intraoperativna biligrafiju) vypolnyayutpri sumnja migraciju kamena u zajedničkom žučovoda ili druge etiologije narushenieego prohodnost.

Cholecystendysis - metoda izbora u liječenju somatske tyazhelyhbolnyh s bolesti kardiovaskularnog i respiratornog dekompenzacija faza sistemv. Izvesti na izražene vospalitelnomprotsesse i prisutnosti opstruktivne žutice za dekompresiju zhelchevyvodyaschihputey. Otvoren dno žučnog mjehura, žuči i ukloniti kamenje. Vzhelchny daje mjehur sonda za evakuaciju kontaminiran zhelchi.Pri laparoscopic cholecystendysis žuč dreniruyutpunktsionno.