Kirurgija je korištenje algoritma za određivanje indikacije za reoperation priperitonite

Na temelju statističke analize, klinikama, povijest bolesti i rezultata poslovanja i nalazima lecheniya214 bolesnika s generaliziranim gnojne peritonitisa razvio algoritmopredeleniya svjedočanstvo programmirovannsh sanacija relaparotomiyam.Primenenie algoritam smanjuje broj pogrešaka u taktici vyborehirurgicheskoy u peritonitisa s 25,2% do 2,4%, aletalnost - od 21,0% do 16,7%.

Jedan od glavnih uvjeta za uspješno liječenje bolesnika s peritonitis je rasprostranennymgnoynym dekontaminaciju trbuhu dostigaemayavsem složene terapijske mjere. Glavnu ulogu u ovom igraetetap operacije, tijekom koje ustranyaetsyaistochnik peritonitis i trbušne šupljine ili očistiti. Međutim, temeljita reorganizacija dazhesamaya jednu aplikaciju često privoditk izlječenja. Kao i kod bilo kojeg procesa u gnojni peritonitis vposleoperatsionnom periodu proizveo toksični tekućine, a tkiva soderzhaschiybakterii detritus koji podržava upalu. Ustanavlivaemyetrubchatye odvodi brzo omeđen fibrin i stanovyatsyaneeffektivnymi koji određuje prepoznavanje otvorenoj metodi lecheniyaperitonita - programirano popravaka relaparotomies [1, 3].

Do sada su indikacije za programirane sanatsiyambryushnoy šupljine formulirana dovoljno jasno. Obično relaparotomiyaproizvoditsya u slučaju pogoršanja pacijenata peritonitom- porast endotoksemiju višestrukog zatajenja organa. Takoypodhod suprotnosti definiciju "programiran"A u sochetaniis subjektivnoj procjeni kliničkih simptoma obuslovlivaetzaderzhku operacija koje se obično nakon dekompensatsiipoliorgannyh poremećaja kad je povoljan ishod postaje upitna.

Jedna od mogućnosti da se smanje pogreške u određivanju hirurgicheskoytaktiki u bolesnika s peritonitis, vidimo se u primjeni metoda, isklyuchayuschihempirizm u donošenju odluka. Ispunjava taj uvjet, prezhdevsego, algoritmi na temelju kvantitativnih kriterija.

Za stvaranje algoritam programirane indicije sanatsionnymrelaparotomiyam smo proveli usporednu analizu u početno stanje, operativni nalaz, postoperativni tijek u 214 patsientovrasprostranennym gnojne peritonitisa različite etiologije. Pri 120iz ili su proizvedeni sanaciju relaparotomii ili potreba potvrđena, nakon čega se propusti (formiranje abstsessovbryushnoy šupljina proteže peritonitis et al.). Na 94 patsientovpovtornye operacije nisu potrebne. Informacije analizirovalaspri pomoć programskog paketa "SOVA"Razvijena V.A.Shlainym sur [2].

Prema rezultatima statističke obrade materijala je najviše informativnymiv utvrđivanja indikacije su 5 znakova da ponovljenih operacija:

1) uzrok peritonitis

2) trajanje bolesti,

3) Priroda eksudata peritonealnu šupljinu,

4) Priroda nametanja fibrina u peritoneum,

5) Jačina pareza kishechnika.Takim način temeljne važnosti u izboru varijante hirurgicheskogolecheniya podaci su dobiveni na trbuhu revizije indikatora Ane endotoksemije i dinamika postoperativnih naravno.

Algoritam prema broju nosili su znakove vklyuchal5 sekcije. Diplome svaku karakteristiku ocjenjuje chetyrehballnoysisteme - od 0 do 3 boda (Tablica №1). Nakon analize iskhodnogosostoyaniya i operativne rezultate dodaje rangiranja točke, ovisno o količini, kirurška opcija odabrana lecheniya.Pri veliku količinu informacije jednog pokazatelja preryvaetsyaznakom algoritma "radar" i relaparotomy vyrazhennostidrugih izvršiti bez obzira na simptome.

Tablica 1

Algoritam za određivanje indikacije za programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii u bolesnika s peritonitisa

• brzi ulazak u trbušnu šupljinu velikog kolichestvasoderzhimogo distalnom crijeva;
• veliki put perforacija bilo gastrointestinalnog kishechnogotrakta pod kojima se razvija i crijevne pareze izbytochnayakontaminatsiya njezin sadržaj izlije u trbušnu šupljinu.

Vrijeme faktor je presudan u rast kontaminatsiibryushnoy šupljine i upala u netraumatske perforatsiyahobodochnoy crijevo šava šuplje otkazivanja organa i oštećenje travmes ileuma. Pod tim uvjetima dugotrajnog onečišćenja vysokiyuroven infitsirovaniyabryushnoy šupljini i probavnom parezu. Vjerojatnost razvoja peritonitisa anaerobnoyformy u takvim slučajevima bila visoka u razdoblju od 6do 12 sati. Uz povećanje u smislu bolesti više od 12 sati vgruppu rizik također uključuje bolesnike s destruktivnog slijepog crijeva, želuca lezije i početkom tankog crijeva. Sve etisostoyaniya procjenjuje se na 3 točke.

Ako je trajanje peritonitisa od 6 do 12 sati algoritma preryvaetsyaznakom "radar" Samo bolesnici s ozljedama debelog crijeva, duže, znak bolesti je također izložen u ozljeda debelog crijeva sluchayahperforatsy s ozljedama i nedosljednost podvzdoshnoykishki šuplja tijela šav. Sve patsientovanaliziruemoy skupina ovi razlozi doveli do tyazhelymformam gnojni peritonitis, zahtijeva ponovno dezinfekciju operacija.

Bez obzira na raspored peritonitis, potreba za sanatsionnyhrelaparotomiyah rijetko javlja kod pacijenata bez destruktivnymappenditsitom perforacija, intestinalne opstrukcije, bez narusheniyatselostnosti stijenke crijeva, gušterače nekroza i traume tijela povrezhdeniemparenhimatoznogo. Procjena svakog od rezultata sati bolesti tih država posle12 je jednaka 1.

Imao samostalnu značaj u određivanju indikacija krelaparotomiyam destruktivno kolecistitisa i gnojni maternice zabolevaniyapridatkov. Potreba za ponovljene operacije na patsientovs ove bolesti, kao rezultat statističke analize opredelyalasne uzrokovati peritonitis i njegove uvjete, i druge obstoyatelstvami- prirodu eksudata i mogućnost radikalnog ustraneniyaistochnika infekcije.

Sljedeći dio algoritma procjenjuje nabryushine nametanje fibrina, koja određuje mogućnost uklanjanja radikalnostsanatsii. prema BK Shurkalina i suradnici [H], na broj antibiotika foneposleoperatsionnoy bakteriyv peritonealnog eksudata reducira do 10³ Cfu / g, a deblji fibrin dosegne 10⁷ CFU / g, što yavlyaetsyaodnoy od glavnih razloga za tekuću peritonitisa. Ove dannyepodtverzhdayutsya i rezultati našeg istraživanja: 89 bolesnika tijekom operacije nije mogao u potpunosti ukloniti fibrins peritoneum, 87 za proces olakšanje vmeshatelstvaokazalos dovoljno. Dakle, prisutnost guste fibrinoznyhnalozheny posebno piogeni formiranje izložena omotnice mezhkishechnogoabstsessa, algoritam prekida znak "radar", Ovi pacijenti proizvode povtornyesanatsii do pune odbacivanja fibrina ili zamescheniyaego granulacijskog tkiva.

Priroda i količina eksudata peritonealnu šupljinu opredelyayutsyaprichinoy peritonitis, njegova trajanja, kvantitativan sastav ikachestvennym trbušne šupljine mikrofloru. IV razdelealgoritma svih mogućih vrsta peritonealnog eksudata vybrany4 koja je u korelaciji s obilježjima postoperativnih techeniyai imaju važnost u određivanju kirurške taktiku liječenja: gnojni, hemoragijski, uz nečistoće sadržaja zdjelične iobodochnoy crijeva, uvredljivog smeđe (anaerobne).

U nazočnosti izljev, tipičnog za anaerobni peritonitis, bez obzira na iznos, izloženi znak "radar", Bolnomupokazany programirana sanaciju relaparotomy. To zaklyuchenievytekaet rezultata našeg istraživanja: 32 pacijenta sozlovonnym izljeva u trbuhu samo jednom kada je ponovno operatsiimy nisu našli svježe prekrivanja ili fibrina formiranje apscesa.

Prijavite algoritam se prekida "radar" Također u gnojnog eksudata i primesisoderzhimogo tanko i debelo crijevo preko 500 ml.Takoe količina eksudata označava vospalitelnogoprotsessa gravitacije i masivnost kontaminacije trbušne šupljine. Kada menshemkolichestve eksudat - od 200 do 500 ml - potreba relaparotomiivoznikla u 17 od 23 bolesnika s kritičnom imelosochetanie ovaj indeks s drugima, uključujući i razine toksemii.Takaya indeksa gradacije procjenjuje na 3 točke.

Bolesnici s hemoragične izljev, koji su se sastali prikishechnoy opstrukcije i nekrotizirajućeg pankreatitisa, potreba za povtornyhsanatsiyah su rijetki. Ovaj znak ocijenjeno na 1 bod na nalichiibolee 500 ml izljeva.

Poremećaj motoričkih funkcija crijeva uglavnom opredelyalityazhest procesa gnojni u peritonitisa. Kad je to VALUE2 okolnostima: 1) pretjerano zagađenje soderzhimogoi crijevni unos, u trbušnu šupljinu na povrezhdenii- 2) narusheniebarernoy crijevnog zida funkcija i translokacije bryushnuyupolost mikrofloru u odsutnosti vidljivog oštećenja [4]. To priznakv utvrđivanje potreba za korektivnim Relaparotomii imelznachenie uvijek u kombinaciji s drugim - uzrok peritonitisa, njegovo trajanje, priroda eksudata. Prema rezultatima statističke analize crijevnih umerennyyparez procjenjuje na 1 bod, izraženo - u 3 točke.

Zaključak o izboru kirurške tehnike donesena nakon slozheniyaballov. Ako se iznos ne prelazi 4, ponovio podešavanje pokazanyne bili. Prilikom ispitivanja algoritma u svakom slučaju od 10 zaklyuchenieperesmotreno nije bilo. Zbroj 7 ili više bodova ukazuje otyazhelev obrazac RSE i staviti indikacije za programirane sanatsionnymrelaparotomiyam. Od 19 pacijenata s zbrojem pogreške u vyboretaktiki također nije bilo.

Empirizam u odlučivanju moguće je na graničnom znacheniyahalgoritma - 5-6. Bolesnici s takvim sum relaparotomiyaproizvoditsya s trajnim ili povećanjem crijevne parezu, endotoksemiju višestrukog zatajenja organa. Međutim, ukupna vrijednost takvih populyatsiibolnyh peritonitis algoritam dostatochnoredko nastaje zbog malog razmaka - samo 2 boda. S tim u vezi, mogućnost pogreške u odabiru taktike je svedena na minimum.

Određivanje indikacije na drugi i naknadne programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii na temelju istih kriterija s prethodno uchetomvypolnennoy rad i obavlja se samo na rezultatamoperatsionnoy nalaza. Potreba za ponovljene spašavanja voznikaetpri stalnu prisutnost znakova peritonitisa: 500 mlgnoynogo eksudata u trbušnoj šupljini eksudata anaerobne prirode, bez obzira na iznos, i formiranje mezhkishechnye apscesi.

Algoritam se koristi u 42 slučajeva napredne gnoynogoperitonita. U 10 bolesnika iznos nije više od 4 boda, Y3 - 6, 19 - više od 6 poena i 11 algoritam prekida znak"radar", Samo 1 (2.4%) Slučaj indikacije za programirane relaparotomiiokazalis premašen, druge pogreške nisu. Umro je sedam bolesnika (16,7%).

Prije nanošenja algoritam pogreške u izboru taktike za obradu dopuschenyu 54 od 214 bolesnika (25,2%) umrlo, a 45 (21,0%).

Rezultati našeg istraživanja pokazuju visok effektivnostivybrannogo način da se riješi problem. Predloženi algoritam osnovannyyna kvantitativnih kriterija u odabiru isključuje empirizam lechebnoytaktiki na peritonitis, s visokom točnošću stavitpokazaniya na ponovljenim intervencijama i izvršiti ih svoevremenno.Ispolzovanie algoritam smanjuje učestalost pogrešaka u liječenju sa 2,4% na 25,2%, a stopa smrtnosti - s 21,0% do 16,7%.

nalazi

1. Smanjenje grešaka u izboru taktike hirurgicheskogolecheniya peritonitisa pacijenata je moguće pomoću tehnike koje isključuju empirizam u odluci. Ovaj zahtjev otvechaetmetod algoritam temelji se na kvantitativnu procjenu mature stope.

2. Upotreba algoritma sanacije određivanje pokazaniyk programiran Relaparotomii ostavljena snizitchastotu pogreške u izboru kirurškog zahvata od 25,2% do 2,4%, a stope smrtnosti - od 21,0% do 16,7%.

književnost

1. Kirkovsky V. Detoksikacija terapiyapri peritonitis. -Minsk: "Polifakt Alfa", 1997. -200 str.

2. I. Shlain VA, Borisov SE, Fedorov SA . A drugi Analizameditsinskoy informacijski sustav i kliničko odlučivanje / Kibernetikai računalne opreme: zbirka nauchnk radi. -Kiev, 1988-S .. 19-24.

3. Shurkalin BK, Krieger AG, Gorski VA Vladimir je VG / gnojni peritonitis. -M., 1993--139s.

4. Marshall J.C., Chnston N.V. , Meakins J.L. Gastrointestinaltract podataka: "nedrenirani apsces" višestrukog zatajenja organa // Ann.Surg. -1993. -V. 218. N2. -P. 111-119.