Kirurgija

sinopsis

   Opisati retrospektivnu studiju, vypolnennogov Academic Hospital Utrecht, bio je procijeniti kirurški lecheniyaugrozhayuschego životne mediastinitis nastaju nakon perforatsiipischevoda ili zbog curenja nakon jednjaka resekcije.
U razdoblju od lipnja 1989. do rujna 1994. godine 18 pacijenata styazhelym mediastinitis i sepse zbog perforacije jednjaka iliiz propuštanja nakon jednjaka resekcija agresivno hirurgicheskoelechenie. U 14 bolesnika uzrok mediastinitis i sepse je posleoperatsionnayatech- 3 bolesnika perforacija došlo nakon endoskopije a 1 bolesnik je imao spontano perforaciju. Kirurško uklanjanje tretman sostoyaloiz postupka (novi) jednjaka medijastinuma, jednjaku stoma i nalozheniyaotklonennoy enterostomy za hranu, vypolnyalitakzhe drenaža medijastinuma i oba pleuralne šupljine.
Nitko od pacijenata umrlo, ali postoperativni zabolevaemostbyla visoka. 15 od 18 pacijenata nakon rekonstruktsiyapischevaritelnogo trakta je izvršena.
Tako, liječenje život opasne mediastinitis pomoschyuagressivnoy s kirurškim terapija je radikal i daetdolgovremenny rezultat. Visoka postoperativna zabolevaemostmozhet biti jedan od argumenata u korist suzdržan ponašanja patsientovs ograničen životni vijek.
Ako zbog perforacije jednjaka ili jednjaka nakon kirurških vmeshatelstvana sline i želučanih sadržaja teče u medijastinuma, to je ozbiljna komplikacija. Perforacije tipično yatrogenno- pischevodavoznikayut ponekad pod vozdeystvieminorodnogo formira tijelo ili dio hrane, ponekad nastati spontano poslesilnoy povraćanje (Boerhaave sindrom).
Propuštanje ili nakon resekcije jednjaka rekonstrukcije događa preimuschestvennovsledstvie siromašnih ozdravljenja ili šava zbog organa ishemije kotoryyzamenyaet jednjak.
Curenje može uzrokovati ozbiljne mediastinitis, što zauzvrat ocheredmogut dovode do razvoja sepse i višestrukog nedostatochnosti.V nedostatka adekvatnog liječenja, pacijent će gotovo sigurno umiraet.Pri rane intervencije male perforacije može biti uspeshnovylecheny konzervativni (antibiotici, nasogastric intubacija, vnutrivennoepitanie te, po potrebi, usisavanje odvodnja ). Ako konservativnogovmeshatelstva nedostatna ili ako se zahvat izvodi kada je pacijent već teško bolestan, agresivan pristup predstavlyaetsyapredpochtitelnym.
U ovom radu ćemo opisati naše iskustvo agresivnih pacijenata hirurgicheskogolecheniya sa jednjaka perforacije i protok privelikim mediastinitis i sepsu.

pacijenti

    U razdoblju od lipnja 1989. do rujna 1994. godine na liječenju bolesnika s teškim nahodilos18 mediastinitis i kliničku priznakamisepsisa zbog perforacije jednjaka, ili zbog curenja nakon rezektsiipischevoda (vidi. Tablicu). Među pacijentima bilo je 14 muškaraca i 4 žene, prosječne dobi 62 godina (raspon 36 do 74 godina). 11 patsientovs početku tretira u našoj bolnici, a 7 pacijenti poluchalilechenie drugdje, au drugom stupnju usmjerenog na nam.U 14 pacijenata je teći nakon operacije na jednjaku (10 Što je prethodno opisano) - 2 bolesnika došlo nakon perforacije endoskopicheskoydilatatsii stenozirajuće ezofagealni karcinom, i 1 - nakon oko endoskopiipo-Zenker divertikula i 1 spontannayaperforatsiya pacijenta nastao 10 godina nakon želuca fundoplication plastike (vidi tablicu).
Dijagnoza mediastinitis u svim slučajevima staviti pod klinicheskoykartiny. U 8 bolesnika je utvrđeno da je curenje "glotatelnomsnimke"Y 2. koristeći kompjutersku tomografiju (CT) i 1 uz pomoć endoskopije. Svi pacijenti su bili ozbiljno bolesni, oni otmechalisproyavleniya sepsa i (ili) višestruko zatajenje organa.
U 2 bolesnika s postoperativnom istjecanja (pacijenti F. i D.) Uy pacijenata sa spontanim perforacija (VI), u prvom pokušaju instantsiibyla šavova na otvor u pischevode.Kogda kliničkom stanju, iako je pogoršalo, pacijent je bio sve eti3 i dalje šalju k nama.

liječenje

Video: 2000227 Audiobook. Anton Pavlovič Čehov. „Kirurgija”

Pacijenata s jednjaka probijanje izvedena su esophagectomy, uvođenje jednjaka fistule ostomiji i hranjiv (želudac ilitoschuyu crijeva) i odvodnju medijastinuma i oba pleuralne šupljine.
U bolesnika s curenjem nakon operacije na jednjaku je prervananastomoz i nametnuti jednjak stome.
Tijelo koje se koristi za pischevaritelnogotrakta obnove ("novi jednjaka"Cjevasti želuca, jejunum tolstayaili) se reseciran ili vratiti u trbušnu šupljinu, a zatim položene i prehrambene fistule isušen medijastinuma i pleuralne šupljine. Nakon državnih patsientovuluchshilos dovoljno nepreryvnostpischevaritelnogo trakta je obnovljena. Da bi se olakšalo ovu oporavka poslednie3, novi jednjaka već postavio jednom presternalno podkozhnoso stome što je moguće bliže jednjaka stomu.
Svi bolesnici bili su u prvom redu u uredu intensivnoyterapii- toga enteralna prehrana može pokrenuti kao indikacija skoree.Po proizvedenog ehografija i (ili) CT za detekciju apscesa-drenažu apscesa preferirano izvodi chreskozhnopod ultrazvuk ili CT kontrole.

Rezultati kirurškog liječenja

    Bolesnici s jednjaka perforacije. U 2 od 4 patsientovs ezofagokardiarezektsiya perforacije (jedan u techenie24 sati, a drugi nakon 22 dana) provodi se nakon dilatacije nalazi distalno kartsinomypischevoda. Obje su bolesnici imali jednjaka nalozhenastoma i proizveden kateter gastrostomy. Druga dva (u., I D.), te je odmah ezofagokardiarezektsiya vypolnenaoperatsiya stvaranje potkožnog tube želuca (vidi. Tablicu).
Bolesnici s postoperativnom curenja. Povtornuyuoperatsiyu preko pukotina nakon resekcije i rekonstrukcije pischevodaproizvodili prosječno 7 dana (od 2 do 14 dana) nakon pervichnoyoperatsii. U 8 od 14 pacijenata cijevni trbuh vozvra- schenv trbušne šupljine i preklapaju prehrambene fistule, y 1 (patsientM.) Je djelomično izbrisan nekrotizirajućeg interponat debelog crijeva (kolona, ​​koristi za rekonstrukciju) i nalozhenazheludochnaya fistule. 4 bolesnika Primijenjen je subkutano i želučane cijevi (1), E pacijenta isto manipulacije bylavypolenna koristiti za rekonstrukciju jejunuma.
Intenzivno liječenje i oporavak. Sve patsientyprebyvali u bolnici za dugo vremena. Prosječna dlitelnostprebyvaniya u ICU je 30 dana (od 10 do 75), incidencija je visoka. Dlitelnoevremya Svi pacijenti bili na umjetno disanje, cirkulacija podderzhivalasinotropnymi znači. U isto vrijeme, bolesnici su primali antibiotikishirokogo spektra. 11 puta je izvedena odvodnje abstsessapod pod kontrolom ultrazvuka ili CT 1 put apscesa drenirano hirurgicheskimputem. Nakon transfera u Odjelu od glavnih razloga za napuštanje proces sanacije trudnogoprotekaniya imao tešku artikularno i periartikulamih kalcifikacije zbog myshechnyezhaloby i mišića slabost.Vosstanovlenie bio postupan, 16 pacijenata može biti vypisanydomoy, a dva su privremeno prebačen u centar za rehabilitaciju.
Rekonstrukcija i opstanak. Više pozdneystadii u 15 od 18 bolesnika provedena je nepreryvnostipischevaritelnogo rekonstrukcije puteva. Kod tog pacijenta umro 2 (patsientyL, i R.), odnosno, na 5 i 8 mjeseci nakon tumora i mediastinitis vsledstvieretsidiva metastazov- jedan pacijent i dalje očekuje rekonstruktsiyu.5 bolesnika su ponovljeni pischevodomi anastomoza između cijevi želučane leži subkutano (n = 4), ili jejunum (n = 1). 6 pacijenata kao subkutano interponata koristi tolstoykishki segment, Y3 je primijeniti supkutano i želuca u cijev 1. pacijenta koji interponat kolona se ukloni, je bio korišten za vosstanovleniyapischevaritelnogo trakta interponat jejunuma (vidi tablicu).
Podaci o 18 bolesnika sa po život opasno mediastinitis, jednjaka perforacije ili razvivshimsyaposle zbog curenja nakon operacije na jednjaku.

   U jednom pacijentu, nakon obnove kontinuiteta pischevaritelnogotrakta razvili teške plućne komplikacije i umro nakon operacije neskolkodney (pacijentu). - laparotomiju tijekom rekonstruktsiiu ovaj pacijent imao višestruke intraperitonealnyemetastazy. Nakon obnove 10 bolesnika imalo jednjaka enterokutannayafistula novi šav. 8 pacijenata konservativnoelechenie dao dobar kao posljedicu 2 bolesnika je učinjena ova fistulektomiya.Pri jedan pacijent umro od 2,5 mjeseca nakon oporavka nepreryvnostiot sepse i otkazivanja organa uslijed retsidiviruyuscheyinfektsiey zaštitu dišnih organa 4 bolesnika umrlo nakon 3, 19,5, 24 i 25 mjeseci nakon obnove kontinuiteta uslijed ponavljanja metastaza tumora (G. odnosno pacijenata, N. I F. M.). U vrijeme pisanja ovog teksta još uvijek bio živ 10 18patsientov- trajanje preživljavanja u rasponu od 3 do 68,5mes.

rasprava

Mediastinitis jednjaka zbog perforacije ili istjecanje nakon operatsiina jednjaka je bolest koja zahtijeva liječenje brzu raspoznavaniyai kao odgađa liječenje može uzrokovati vesmavysokoy smrtnost u rasponu od 30 do 50%. Liječenje u techenie24 sata nakon perforacije može dovesti do smanjenja smertnosti- Međutim, istraživanje provedeno u Rotterdamu, nije bilo razlike u urovnesmertnosti između bolesnika liječenih u roku od 24 sata, a nakon toga razdoblje. Jednjaka perforacija zbog endoskopije i (ili) endoskopske dilatatsiiraspoznayutsya često tijekom ili neposredno nakon operacije. Etiperforatsii imaju tendenciju da se ograničena, a ako pleura ostalasintaktnoy, onda konzervativno liječenje antibioticima, parenteralne prehrane i, ako je potrebno, otsasyvayuschegodrenazha često donosi uspjeh.
Rizik od ozbiljnog mediastinitis, što dovodi do sepse i otkazivanja organa, najveći je na dugo postoji i proširena perforatsiyahpischevoda u slučaju curenja nakon operacije na jednjaku, ako poyavilasperforatsiya pleura. Propusnost nakon resekcije i rekonstrukcija pischevodasoprovozhdaetsya vrlo visokom stopom smrtnosti i više chemv 50% Slučajeva uzrok smrti nakon operacije pischevode.Posle rada kada curi je gotovo uvijek razvijaju teške mediastinitis što su pleuralni listova otvoren tijekom rada. Sumnja curenja nanalichie nakon operacije na jednjaku događa često tolkona osnovu kliničke slike, simptoma i poremećaja serdechnogoritma sepse.
Važno je da ta komplikacija rano je prepoznat, togdavovremya producirao i adekvatan tretman omogućuje predupredittyazheloe medijastinum infekcije.
Kada su Perforacije, koji su već doveli do proboja pleura, mediastinitis pokazuje znakove sepse agresivnih kirurških terapiya.Nalozhenie zglobovima ili ograničenu kirurško liječenje perforatsiiili postoperativne curenja povezana s visokom smrtnošću. U nashemissledovanii srastanja u 3 bolesnika bilo je neuspješno.
Korištenje pleure, odnosno mišiće kao dodatni zaschityotverstiya perforacije dovodi do oporavka je vrlo rijetko.
Bolesnici s spontanih ilijatrogenu intratorakalnih perforatsiyamipischevoda bili tretirani od strane resekcija jednjaka i jednjaka overlay otklonennoystomy, enterostomy i medijalnih odvodnje i plevralnyhpolostey, a rezultat je bio dobar. Ovaj agresivni pristup bylnashim orijentir u liječenju jednjaka perforacije. To podhodbyl također uspješno koristi u bolesnika s postoperativnom techyu.Rezektsiya teče dio jednjaka sa nametanja odbačenog stomypozvolyaet spriječiti daljnje infekcije medijastinuma. Drenirovaniesredosteniya i pleuralni šupljina stoga suschestvennuyuchast lecheniya- zaostalih apscesa u pravilu se mogu drenirovanypod echographic ili CT kontrole. U 7 bolesnika nakon likvidatsiianastomoza novi jednjak je položeno jednom supkutano oblegchitbolee kasnije rekonstrukcije probavnog trakta. Rekonstruktsiyabyla gotovo uvijek složeni i često dovode do vrata obrazovaniyufistul, tretman koji, međutim, nikad predstavlyaloosoboy složenosti.
jednjaka resekcija s perforacijama ili postoperativne techiposle resekcije ili jednjaka rekonstrukciji radikalnymhirurgicheskim liječenje. Iako su sve 18 pacijenata preživjelo neposredstvennoehirurgicheskoe liječenje ovih prijeti mediastinitis života posleoperatsionnayazabolevaemost bio je visok, a svi pacijenti za dugo vremena nahodilisv bolnici. Dugo razdoblje oporavka i dalje kod kuće.
Opisana skupina pacijentica je vrlo heterogena posostavu, i zbog toga postoje velike razlike u očekivanom prodolzhitelnostizhizni.
Stoga je poželjno razviti jedinstvene preporuke otnositelnolecheniya bolesnika s teškim mediastinitis razvijenim nakon perforatsiipischevoda ili zbog curenja nakon operacije na jednjaku. Patsientovs imaju ograničen životni vijek (na primjer, jer zanalichiya metastatski karcinom jednjaka) može biti prikladno, uz suglasnost svih zainteresiranih strana, diskretno ponašanja. 

reference:

1. Zakon SYK, Fok M, Wong J. Analiza rizika u resekcije ofsquamouscell karcinoma jednjaka. Svijet J Sitrg 1994-1918: 339-46.
2. Burnett CM, Rosemurgy AS, Pfeiffer EA. Lifethreateningacute posterior mediastinitis zbog jednjaka perforacije. AnnThorac Sitrg 1990-1949: 979-83.
Pukne i perforacije jednjaka: slučaj za conservativesupportive upravljanja. Ann Thorac Sitrg 1978, 25: 346-50.
4. Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, H. Obertop Treatmentof jednjaka perforacija: a Multivarijantna analiza. BRJ Surg1991: 78: 82-5.
5. Michel L, Gillo HC, slad RA. Operativne i nonoperativemanagement jednjaka perforacija. Ann Sitrg 1981: 194: 57-63.
6. Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Upravljanje instrumentalperforations u osephagus. J Thorac Cardlovasc Sitrg 1982: 84: 211-8.
7. Grillo HC, Wilkins EWjr. Jednjaka popravak nakon latediagnosis ofintrathoracic perforacije. Ann Thorac Sitrg 1975: 20: 387-99.

Preuzeto iz Ned Tijdschr Geneeskd 1995-139 (40): 2040-3 s razresheniyaglavnoy urednika i autora.