Operacija antibiotska terapija u složenom liječenju pacijenata sa sindromom dijabetička stopala.

izvestna da je promjena zaustaviti dijabetičarima s više od 20 letnimstazhem se povećava na 80%. Ovi pacijenti su 22 puta veću vjerojatnost da stradayutgnoynymi lezije ili gangrene donjih ekstremiteta. noga Gangrenoznoeporazhenie više od 30 - 50% slučajeva završena vysokoyamputatsiey udove. Prema ruskog Ministarstva zdravstva, 1993. vypolnenookolo 12 tisuća. Visoke amputaciju. Nakon srednje amputacije narednih 5 godina preživjeti ne više od 25% bolesnika. Svoevremennonachatoe adekvatan konzervativno i kirurško liječenje pozvolyaetu 86,8% prevesti mokri gangrena suha i izbjeći amputatsiynizhnih udove u 40 - 60% bolesnika. Ipak, najviše slozhnyhzadach kirurg u liječenju bolesnika s kirurškom infekcija nafone dijabetesa je provesti odgovarajuću antimikrobnoyterapii. Glavni problem antibiotske terapije su vyborpreparata, njegova doza, način i put primjene.
  Odjel za rane i rane infekcije Institut hirurgiiim. AV Vishnevsky ovnova kompleksnoehirurgicheskoe ispitan i liječi 93 pacijenata s nekrotičnog porazheniemstopy šećerne bolesti. Od tih, dijabetes pervogotipa navijali 20,4%, drugi tip - 79,6%. Diabetombolee sa šećernom 10 godina, 85,5% bolesnika. Svi su bolesnici imali tyazhelayaforma dijabetes.
Konzervativni tretman treba biti usmjeren na: 1) kompensatsiyusaharnogo diabeta- 2) antibakterijska terapija na bazi chuvstvitelnostimikroflory- 3) puštanja krvi kritična ishemija pojava stopy- 4) simptomatska terapija, uzimajući u obzir prateće zabolevanij 5) lokalno liječenje dijabetičnih stopala lezija s ispolzovaniemsovremennyh zavoje.
Kirurška intervencija za nekrotičnog stopala protsessahna Trenutno nije samo faza podgotovkik amputacija na bedra ili tele. Oni su samostoyatelnoeznachenie i usmjeren na održavanje podržava funkciju donjeg ekstremiteta.

Operacije na necrotic procesa na zaustavljanje naiboleeeffektivny izražen u nedostatku udova edema u podnožju usloviyahlikvidatsii ishemije stabilizirala opće stanje pacijenta, korekcija metabolizma ugljikohidrata i odgovarajuće antibiotske terapije.

Sve do nedavno, glavni akteri gnojni nekroticheskihporazheny noge u bolesnika s dijabetesom se smatralo Staphylococcusaureus, Streptococcus SPR. i dr., koji u velikoj mjeri određuje pomoću pri tehnika laboratornyhissledovaniyah usmjerene na izbor aerobic mikroorganizmov.S uvod u istragama anaerobnih mikroorganizama tehnologiibyli primljene podatke o dostupnosti u udrugama obvezuje anaerobnyhmikroorganizmov. Kao poboljšanje tehnologije ograda materialadlya mikrobiološka ispitivanja, metode za izolaciju i identifikatsiivozbuditeley primjene novih medija i uvjeti uzgoja za konvencionalne nastoyaschemuvremeni postao položaj polimikrobnoj prirode gnoynogoochaga, lokaliziran na podnožju u dijabetičara, uz sudjelovanje aerobne i anaerobne bakterije.
Kada se provodi mikrobiološka istraživanja smo ispolzovalibioptaty dubokih tkiva nekrotične lezije kotoryeyavlyayutsya više informativni materijal u odnosu na mazkamii ogrebotina.
Analiza rezultata bakterioloških studija pokazala je da nekrotično žarišta pješice u bolesnika saharnymdiabetom mješoviti aerobne-anaerobna infekcija pronađen je u 83,3% slučajeva, samo aerobik - u 11,7%. U 5% bolesnika s mikrofloryne rasta utvrdio je da može biti povezan s produljenog liječenja u prethodnim provedeniemantibakterialnoy bolnicama.
mikroorganizmi udruge u gnojnog ognjišta sastoji od 2 do 14 vrsta aerobnog, fakultativno anaerobnih i obvezuju anaerobnyhnesporoobrazuyuschih bakterije.
Najčešći od aerobnih mikroorganizama u udrugama vstrechalasPseudomonas aeruginosa, od fakultativno anaerobnih - Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus I-haemolyticus, Enterococcus SPR., obligatnih anaerobe - Bacteroidesmelaninogenicus bakterijama fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. Osim udruga ispunjeni: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris Acinetobacter SPR., Citrobacter SPR., Klebsiella SPR.
Treba primijetiti visoku mikrobne kontaminacije gnoynogoochaga tkiva (više od 105 bakterija u 1 g tkiva), koji korelira s upalom vyrazhennostyuyavleny okružuje meko tkivo i ukupnu reakcijsku organizmana izvora opijenosti.
Višestruki dinamičan gnoynogoochaga mikrobiološka studija pokazala je da obligatno anaerobni asporogenous mikroorganizmyperestayut je definirano u izvornim materijalom u prosjeku za 10 -14 dana nakon početka ciljanog antibiotika terapiipri pruža adekvatnu kirurško liječenje. Klinički taj pacijent bude soprovozhdalosuluchsheniem, stabilizacija razine glikemije, normalizaciju kliničkih i laboratorijskih parametara. Na 2. - 3. ynedele navedeno pridružio udruge Pseudomonas aeruginosa u 47% pacijenata.
Postavite pogled mikroorganizama, karakteristične za ishemijski gangrenozan, neuropatske zaraženih diabeticheskoystopy i mješovitog tipa, nije moguće. U isto vrijeme, bez obzira na tipaporazheniya najčešćih bez bakterijskih anaerobnyemikroorganizmy koja određuje kliničku sliku i prognozzabolevaniya. Za uspješno liječenje spektra primenyaemogoantibakterialnogo djelovanje lijeka treba sadržavati patogene, naiboleechasto objavljena tijekom mikrobioloških studija gnojni nekroticheskihochagov noge bolesnika s dijabetesom.
Nonclostridial prisutnost anaerobe u gnojni usredotočiti trebuetnemedlennogo, od osnivanja kliničke dijagnoze, terapije nachalaantibakterialnoy. Prije dobivanja mikrobiologicheskihissledovany rezultata za cilj odabira patogena ochagavospaleniya i određivanje njihove osjetljivosti na antibakterialnympreparatam empirijski propisanih lijekova širok spektar deystviya.V upotrijebiti kao lijekovi izbora fluorokinolona i I-laktamyi klindamicina. Pripravci iz ove skupine su niske toksičnosti, dobro toleriraju u pacijentima (uključujući pacijenata sa statusom otyagoschennymobschesomaticheskim grupe za koji uključuju dijabetes bolesnika s gnojnim nekrotičnog porazheniyamistopy, posebice u razvijenim slučajeva bolesti), dlitelnymsohraneniem visoke koncentracije u krvi i tkiva gnojni centar, koji pomaže spriječiti razvoj otpornosti ga vozbuditeleyk.
Studije osjetljivosti izolirane iz gnojnog ochagovvozbuditeley pokazali da empirijski dodijeljen antibakterialnympreparatam su najosjetljivije mikroorganizmov.Posle dobivanje podataka mikrobiološka ispitivanja, ako je potrebno, ispravlja antibiotska terapija se temelji na odabranoj mikrofloryi svoje osjetljivosti na antibiotike. Supstitucija antibiotikovpotrebovalas 14 (15,05%) bolesnika. Kao vtorogoryada droga koristi tsefotetan - II generacije cefalosporina s anti-anaerobni aktivnosti, koje su osjetljive mikroorganizmi izolirani iz gnoynogoochaga.
U liječenju 94% pacijenata se koristi antibakterialnuyuterapiyu kombinaciju koja sadržava (zajedno s ciprofloksacin ili tsefotetanom) lijeka djeluju na anaerobne mikroorganizme - klindamitsin.Uchityvaya osjetljivosti se nužno anaerobna mikroorganizmovk klindamicin, njihova upotreba u terapiji kombinirovannoyantibakterialnoy još opravdano.
To zahtijeva posebnu raspravu o pitanju racionalan način vvedeniyaantibakterialnogo lijeka u tijelu pacijenta koji pozvolyaetsozdat potrebnu koncentraciju u tkivima gnojni fokus.
Proučavanje farmakokinetiku antibakterijskih lijekova primijenjenih prikursovom (ciprofloksacin 200 mg 2 puta dnevno tsefotetanapo 2 g 2 puta dnevno, klindamicina od 600 mg 3 puta dnevno), pokazala je da su koncentracije tkiva lijekova ne ovisi o načinu primjene.
Provedeno mikrobiološka i farmakokinetički issledovaniyapokazali da proučavane koncentracije antimikrobna, doći ranu tkiva prelazi minimalnu vrijednost podavlyayuschihkontsentratsy (MKP) u izolirani iz gnojni fokus fakultativnoanaerobnyh mikroorganizama.
Iz iskustva znamo da intramuskularna lekarstvennyhpreparatov često komplicira formiranje postinektsionnyhabstsessov. S obzirom na sklonost pacijenata s dijabetesom diabetomk razvoj gnojnu infekciju, pogotovo tijekom duljeg vvedeniipreparatov, izbjeći ćemo intramuskularno lekarstvennyhpreparatov, uključujući i antibiotike.
Što se tiče intra-arterijska uprave, neobhodimostkateterizatsii epigastričan arterija zahtijeva dodatnu operativnogovmeshatelstva koja također može uzrokovati kod bolesnika s dijabetesom diabetomnagnoenie u području kirurške rane. Čak i mala operatsiyau takvi pacijenti na pozadini njihove zajedničke teškom stanju sopryazhenas vrlo visokog rizika za život.
U tom smislu, s obzirom na nedostatak razlike u kontsentratsiipreparatov za različite načine davanja, koristili smo vnutrivennyyput uprave.
Da bi se procijenila učinkovitost antibakterijskog terapiibyli koristi citološki nalaz otpechatkoviz mikrobne kontaminacije rana i tkiva gnojnim fokus.
Tako, kada ulaze u 27% pacijenata citologiju omotana otpechatkovsootvetstvovala degenerativne upalnim, 34% - za Pyo-nekrotične, 37% - Pyo-upalnog. U 13 - 14 dana terapije provedeniyaantibakterialnoy (ako odgovarajući izvodi hirurgicheskoyobrabotke i odsutnost nekroze u rane sekundarni) ranevyhotpechatkov citologiju variraju: 37% pacijenata s upalnim i 39% upalnih regeneratora. I dalje antibakterialnyhpreparatov davanje 23 - 24-og dana mijenjati tipa cytogram regeneratornyyu do 73% bolesnika.
Do tog vremena, u stanju postići smanjenje mikrobnoyobsemenennosti tkiva gnojnim fokus na lg4 - lg5 mikrobiološku telv 1 g tkiva u 84% bolesnika. Kompleks citološka, ​​mikrobiologicheskihpokazateley i klinička slika za granulaciju rana pozvolyaliproizvodit njezino zatvaranje.
S obzirom na potrebnom trajanju antibakterialnoyterapii dijabetičara u suvremenoj književnosti nenaydeno nedvosmislenih preporuka. Broj publikacija predlozhenodlitelnoe primjeni antibakterijskih lijekova za protyazhenii3 - 4 mjeseca do punog kliničkog oporavka od relapsa svrha predotvrascheniyarazvitiya nekrotične lezije stopala (L.Gentry, 1990. J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987- L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
Na temelju našeg iskustva, ukidanje antibiotske terapije (uz normalizaciju tjelesne temperature, rješavanje pojave vospaleniyaokruzhayuschih festering rasadište tkiva, pozitivne dinamike u laboratornyhanalizah i negativni rezultati usjeva) u bolesnika saharnymdiabetom do potpunog zacjeljenja rane dovelo do ponovne pojave infekcije rano nakon prekida terapije. To određuje neobhodimostprimeneniya antibakterijskih lijekova u liječenju navedenog gruppybolnyh do potpunog zarastanja rana. U tim slučajevima prakticheskiisklyuchalis recidiva.
Podnošljivost produljena terapija antibioticima je udovletvoritelnoy.Umerennaya mučnina tijekom liječenja zabilježen je u 3 (3,2%) bolesnika, te na sve promatrane izraženi hipoalbuminemije (23 g / l) je poznato da porast toksičnost lijekovi mogu biti svyazanos veći udio ne- proteini (slobodan) antibiotikovv krvi, koja je promatrana na hipoalbuminemije.
Kada se daje u velikim dozama antibiotika povećava veroyatnostproyavleniya toksičnog učinka lijeka na tijelo. Normalizatsiyabiohimicheskih pokazatelji infuzije (plazma, albumin i otopine proteina) smanjuje vjerojatnost proyavleniyatoksicheskih svojstva protiv mikroba.
Antibiotici prikazani provesti s bilo koje vrste porazheniyastopy. Liječenje nekrotične rane s antibioticima bez hirurgicheskoyobrabotki, kao i obavljanje kirurških zahvata bezparallelnogo imenovanje antibakterijskih lijekova, a ne obosnovanno.Nailuchshih rezultati obrade se može postići samo ako parallelnomprovedenii operacija i terapija antibioticima.
Uz definiranje uloge kirurgije privlačenje pacijenata s gnojne nekrotične lezije na fonesaharnogo dijabetesa stopala pravovremeno pokrenut antibakterijski terapiyapozvolyaet smanjiti učestalost amputacija 6,1%, letaliteta - do8,7%. Međutim, treba naglasiti da je čak tselenapravlennoeprovedenie pravovremeno antibiotska terapija pomoću lijekova naiboleesovremennyh protiv nonclostridial anaerobovne dovesti do uspjeha u slučaju slabo izvršava hirurgicheskogovmeshatelstva.