Psihologija i psihoterapija kronične boli i depresije

Bliska povezanost kronične boli s depresijom je evidentno. Tako, Dzh.Myurrey [1] naglašava da kronična bol prvo mora iskatdepressiyu- S.Tyrer (1985) navodi statističkih podataka o prirodi depresivnih poremećaja nalichiipsihicheskih polovica bolesnika s kroničnom bolyu- prema SN Mosolov [2], 60% pacijenata s depresijom naći kronična bol sindromy.Nekotorye autori jasnije izražena, s obzirom da je u svim slučajevima kronične boli je mestodepressiya temelji se na činjenici da je bol je uvijek soprovozhdaetsyaotritsatelno-emocionalna iskustva i dobiti blokova vozmozhnostcheloveka radost i zadovoljstvo. Najkontroverzniji vyzyvayutne činjenicom suživota kronične boli s depresijom, kao uzrok i sledstvennyeotnosheniya između njih. S jedne strane, postojeći dug bologranichivaet profesionalne i osobne mogućnosti čovjeka, zastavlyaetego napuštaju ustaljenim obrascima života, narushaetego životne planove, itd Smanjena kvaliteta života može porozhdatvtorichnuyu depresiju. S druge strane, depresija može biti primarni mehanizam pervoprichinoyboli ili kronični bol. Na primjer, atipična depresija može manifestirati u različitim maskama, uključujući pod maskom kronične boli.

Ovaj članak ne pokušava razlikovati vrste depressiipri svim varijantama kroničnih sindroma boli. Naš cilj je usmjeriti pažnju na liječničkoj nedvojbenu afiniteta etihdvuh patoloških sindroma, dio njihove kompatibilnosti, podcherknutneobhodimost pretrage depresiju u bilo kronične boli, nauchitvydelyat kliničkih simptoma koji ukazuju na prisutnost depressivnoysimptomatiki. Svega navedenog potrebno je za pacijenta polnotsennoypomoschi depresije, bez obzira na podrijetlo, primarna ili sekundarna kroničnog bolevomusindromu uvijek razgrađuje i mijenja klinicheskuyukartinu pogoršava bol i patnje pacijenta i smanjuje kachestvozhizni pacijenta. Depresija forme u pacijentovom stanju bespomoćnosti u potpunosti ovisna o boli, stvara osjećaj besperspektivnostilecheniya, to dovodi do neke vrste "disasterization" sobstvennogosostoyaniya. Figurativno govoreći, između boli i depresije obrazuetsyasvoeobrazny začarani krug u kojem jedna država usugublyaetdrugoe.

Često se u tom začaranom krugu i ugrađeni fenomen lokalnogoili opsežniji grč mišića.

Dakle, pravilno liječenje bolesnika s hronicheskoybolyu nemoguće bez olakšanja suživotu depresivnih simptoma.

"sklonost" bol i depresija zbog svega obschimizvenyami patogenezi. A u kroničnih sindroma boli, te odrediti pridepressii nedostatak sistemmozga serotonergijske. Serotoninske teorije depresije je sada vodeći vremyayavlyaetsya, također pokazalo bitne disfunktsiiniskhodyaschih analgetik mozak Serotoninergički sustava u formirovaniihronicheskoy boli [3-5].

U tom kontekstu, važno je odrediti što se smatra akutne boli i da kronični. Akutna bol je uvijek simptom liboorganicheskogo patnje. Nasuprot tome, kronične boli, u pravilu, nije simptom, ali zapravo bolest u kojoj je odlučujuća znachenieimeet ne morfološka oštećenja tkiva i druge nedostatke vospriyatiyai disfunkcija mentalne procese.

Kronična bol, u skladu s izucheniyuboli međunarodne udruge, smatra se da je bol koja se nastavlja izvan normalnogoperioda ozdravljenja i traje najmanje 3 mjeseca [6]. U nastoyascheevremya kronične boli tretira kao samostalni bolest, koja se temelji na patološki proces somatskim područjima primarnog ili sekundarnog tsentralnoynervnoy disfunkcije i perifernim sustavima. Sastavni značajka kronične boli yavlyaetsyaformirovanie emocionalnih i poremećaja identiteta, to može samo bytvyzvana disfunkcija, problemi mentalnog zdravlja, odnosno otnositsyak idiopatska i psihogene boli [6]. Psihogeni hronicheskayabol najčešće i najteže dijagnoze i liječenja. Prema DSM-IV kriterijima hronicheskoyboli pojam koji se koristi da se odnosi na bol, dlyaschegosyabolee 6 mjeseci.

Kronična bol se može promatrati u kliničkoj kartinelyuboy depresije. Simptomi depresije u kroničnih bolova sindromemogut biti očito ili izbrisati. Vrlo često je bol"maska" depresija i depresivnih simptoma zapravo vystupayutv atipičnog oblika i skriven iza dominantnog kliničke kartinebolyu. Među sindromima depresije maskirani neki izolirani avtoryotdelno sindrom algic-senestopatichesky. Bolnyes tipične manifestacije depresije dovoljno brzo okazyvayutsyav području psihijatrije. Nasuprot tome, bolesnici s atipičnim postupka, maskiranih depresija duge i ponekad nejasna lechatsyau opće prakse, kao i prepoznati slične depressiyudostatochno teško.

Kronična bol kao manifestaciju pod maskama, somatizirovannoydepressii može biti smješten gotovo bilo gdje u tijelu.Često se kombinacijom nekoliko lokacija. Klinicheskiesimptomy mogu oponašati različite varijante somatske i nevrologicheskoypatologii, tako da mora ispitati pacijenta temeljito. Obychnohronicheskaya bol je lokalizirana u glavi, srce, želudac, velikih zglobova, leđa. Primjeri kronične boli sindromamogut biti kronične tenzijske glavobolje, ezhednevnyehronicheskie glavobolje, fibromijalgije, psihogeni Cardialgia abdomialgii.

Kronična bol je obično difuzno, monotono, stalno, bez sjaja, bolan, vuče, cijeđenje. Često, kronične boli senzacija prisoedinyayutsyasenestopaticheskie. Tipično, kroničnu bol plohoopisyvaetsya bolesno i slabo lokalizirana. Obično bolesnik ukazyvaetna dovoljno velik području boli koje mozhetmenyatsya od pregleda do pregleda.

Bol sindrom nije prikazana u izolaciji, ali vsegdasochetaetsya pritužbe psihopatološkim i psihovegetativnogoharaktera. Stanje nevolji, pogoršanje psihološkog sukoba, dekompenzacije emocionalne i ličnosti poremećaji su uvijek privodyatk intenziviranje i / ili generalizacija boli.

Bolesnici s kroničnom boli i depresije su dlitelnuyuistoriyu bolesti, oni su bez uspjeha, ali tvrdoglavo obraschayutsyak liječnici različitih specijalnosti. Oni provode mnogochislennyeissledovaniya koje ne podržavaju nikakvu fizičku ili nevrologicheskogoorganicheskogo bolesti. To su pacijenti koji su, unatoč mnogomesyachnyeobsledovaniya iz raznih stručnjaka, imaju opredelennogodiagnoza. Često se liječi simptomatski, pokušavajući kupirovatbolevoy sindrom različitih analgetika. Lechenieokazyvaetsya bez rezultata, a pacijenti i dalje obraschatsyak liječnika.

Dijagnosticiranje depresije je teško nepsihiatra liječnika. Za diagnostikidepressii mora znati dijagnostičke kriterije (ICD-10) .Diagnosticheskie znakove depresije su:

glavni:

- niska ili tužno raspoloženja,

- gubitak interesa ili osjećaja ugode,

- povećana utomlyaemost-

dodatna:

- smanjena sposobnost koncentracije,

- nisko samopoštovanje i self-sumnje,

- ideje krivnje i samo-negodovanje,

- tmurno pesimistična vizija budućnosti,

- suicidalne misli ili radnje,

- poremećaji spavanja,

- poremećaji prehrane

Oni su prva tri glavne kliničke manifestacije. Ostalnyesimptomy su obavezna. Za provjeru tyazhelogodepressivnogo epizode u kliničkim simptomima pacijenta veduscheemesto treba zauzeti prva tri velike manifestacije depresije, koje su u kombinaciji s najmanje četiri dodatne simptomami.Dlya dijagnozu depresivna epizoda prosjeka tyazhestineobhodimo prisustvu dva glavna i tri dodatna simptomov.Dlya jednostavno dovoljno prisutnosti depresivnu epizodu i dibazični dvije dodatne simptome. U svim svojim glavni simptomi trehvariantah depresije mora trajati menee2 tjedna. Opća praksa uglavnom se promatra bolnyes blage do umjerene depresije. Ako depresivni epizodyprodolzhitelnostyu najmanje 2 tjedna u ponovljenim razmacima neskolkomesyatsev najmanje dva puta je ponovio ilirekurrentnye dijagnoza depresivnog poremećaja. Ponovljeni depressivnyeepizody može pokrenuti stresnu situaciju.

Najčešće, liječnik je suočen s atipičnim stertymidepressiyami pojavio, pa je potrebno da se usredotočite atipične simptome. Treba naglasiti česte vstrechaemostpri depresiju anksioznih poremećaja koji često prolaze najistaknutijeg plan, premašivši stvarne simptome depresije. Sochetannostdepressii i anksioznost, prema AF Schatzberg [7] te doseže 62% .Osobenno specifična kombinacija anksioznosti povezanih s nazivnih napona mišićna depresija je sindrom kronične boli.

Posebno je potrebno skrenuti pozornost liječnika da pacijenti s atipichnoydepressiey može podnijeti prigovor samo na otdelnyestoykie somatskim simptomima, glavni one su postoyannoechuvstvo umor i kroničnih bolova. Često glavni zhaloboymozhet biti razdražljivost.

Video: izlaz iz depresije. METODE terapeut. PSIHOLOGIJA

Atipične pritužbe depresije kronične boli harakterachasto kombinaciji s pritužbama druge neugodne, loše opisyvaemyei često slabo lokalizirana senzacija u cijelom tijelu, na narusheniyasna, apetita, seksualnog nagona, umor, slabost, smanjen performansi, zatvor, dispepsii- žena mogutbyt pritužbe menstrualni poremećaji, bez organicheskoyprichiny, predmenstrualni sindrom. Kada udubljenja su nablyudatsyaplohoy apetita i gubitak težine, i obratno, povećan apetit, kada pacijenti "ugrabiti" njihove depresija, i prema tome uvelicheniemassy tijela. U tim slučajevima, unos hrane ostaje samo sposobompolucheniya pozitivne emocije - sve ostale rezkoredutsiruyutsya potrebe. Za tipičan je depresija češća snizhenieappetita i tjelesne težine, atipična depresija često nablyudaetsyaprotivopolozhnaya sliku.

Obilje pritužbi, njihova neobična kombinacija, ne uklapaju u klinicheskuyukartinu bez fizičke bolesti, prvenstveno pozvolyaetpredpolagat maskirani depresija.

Za depresije posebno da svi neugodni kliničkih simptoma, uključujući bol, više su zastupljene u jutarnjim satima, a ne navečer.

Poremećaji spavanja u depresiji mogu se pojaviti sasvim drugačija: povredu zaspe, česte noćne buđenja, neudovletvorennostsnom, buđenja poteškoće, povećanje trajanja noćnog sna, dnevna hypersomnia. Najspecifičniji znak depressiischitayutsya rano jutarnje buđenje, u kojem pacijent bezvidimyh razloga stalno se budi u 4 - 5 sati i više se osjeća loše spavati.

Vrlo često liječnici opće prakse su suočeni ne samo s atipichnymidepressiyami, ali i kronične verziju svog toka. U svyazis, smatramo da je potrebno obavijestiti liječnika da diagnosticheskimikriteriyami kronični depresivne koji mozhetsosuschestvovat sa sindromom kronične boli. U klassifikatsiyahMKB-10 i DSM-IV je objavljen pod nazivom "distimija", Raneeeto država klasificirana kao depresivnu neurozu ili nevroticheskayadepressiya. Treba naglasiti da se uključuju distimija legkiehronicheskie depresije koji ne zadovoljava suitsidalnyemysli i akcije i teške socijalne isključenosti. U bolnyhpreobladayut pritužbi opće slabost, slabost, umor, poremećaj sna i apetita. Ove pritužbe, zajedno s depresivnim pritužbi ne nevyrazhennostyutipichnyh izaziva kod psihijatra i liječnika opće prakse. Prema statistikama, distimija patio do 5% odrasle populacije. Ovaj poremećaj rijetko priznaje ipoetomu rijetko adekvatno tretirani. Koji su nužni kriteriidlya dijagnoza distimija?

Distimija - kronično stanje koje harakterizuetsyapodavlennym raspoloženje veći dio dana za [1] boleepoloviny sve dane tijekom posljednje dvije godine. Kronično podavlennoenastroenie moraju biti u pratnji najmanje dva od simptoma perechislennyhnizhe:

- smanjena ili povećana glad,

- poremećaji spavanja, ili hipersomnija,

- nizak učinak ili umor,

- nisko samopoštovanje,

- poremećena koncentracija ili neodlučnosti,

- Osjećaj beznađa.

Ovi simptomi su često u kombinaciji s dugim bolevymioschuscheniyami. Distimija može trajati neodređeno vrijeme, početi na gotovo bilo kojoj dobi, često distimija predshestvuetvyrazhennaya psihičke traume.

U studiji bolesnika s kroničnom boli identificirati depressiinado obratiti posebnu pozornost na medicinsku povijest. Naznake depressivnyeepizody u prošlosti, duševne bolesti, s rođacima ili lijeka zloupotrebleniealkogolem izražene psychotraumatic Situacija u infarkt emocionalnog stresa treba upozoriti vrachav za depresiju. Moramo pokušati utvrditi odnos debi itecheniya bol s mentalnim iskustvima bolnogo.Vazhnoe važnosti i djece povijesti: prethodni bolevoyopyt bolesnika, kroničnih bolova u bliskih srodnika, otnosheniek bol u obitelji, odnosno, Značajke vježbanja koji mogu sposobstvovatformirovaniyu takozvani "bol osobnost",

Svaki liječnik zna kako je teško komunicira s patsientoms kronične boli. Pacijent je fiksirana na svojim bolnim osjećajima, a često liječnik pitanja o svojim problemima raspoloženja, način života, djetinjstva, percipiraju negativno izaziva agresiju i razdrazhenie.Eto može biti zbog činjenice da je bol, živi s depresijom služi kao zaštitni mehanizam, preusmjeravanje otneperenosimyh pacijent, ozlijedivši njegovu psihu, tiranski, bolna sjećanja perezhivaniyi. Znajući to, liječnik bi trebao biti strpljiv, osjetljiva vrlo oprezni kada u pitanje pacijenta.

Na pregledu, pacijent je dužan obratiti pažnju na vneshniyvid pacijenta, njegove držanje, ponašanje, govor uzoraka i egopovedenie koje mogu pomoći u dijagnostici nesvjesnih pacijenata iliskryvaemogo depresivno. Za pacijente depressieyharakterny nemar u odjeću, radije sive i tamne tonove, nedostatak kose, make-up i nakit za žene skudostmimiki i pokreti ponekad nalik ukočenost, pogrbljeno držanje i neizraziv monotoniju govora, sklapaju jednosložne odgovore i t.p.Drugimi riječi, liječnik u dijagnostici Ona pomaže analizu "govor tijela"ili metode neverbalnu komunikaciju.

Tako, postoje različite kombinacije bolevogosindroma kronične depresije s različitim izvedbama.

Liječnik treba obratiti posebnu pažnju na dijagnostici kroničnih sindroma boli depressiipri što živi s bolyudepressiya znatno težim i mijenja kliničku kartinuzabolevaniya.

Bez obzira da li primarnog ili sekundarnog depresije otnosheniyuk kronične boli, potrebno je prestati koristiti psihoterapijske metode psihofarmakološki učinaka (vidi. Članak "Farmakoterapiyadepressii" u ovom broju).

S kombinacijom kronične boli s depresijom pervoemesto uzeti antidepresiva u liječenju, koji su, ali notonly antidepresiv stvarni analgetski učinak [2].

Video: kroničnog umora, umor u rukama, depresije - liječenje i prevenciju

Učinkovitost antidepresiva u liječenju kronične bolevyhsindromov dosegne 75%. [3] Temvyshe učinkovitosti antidepresiva, to je veća uloga depresija igra u kroničnih bolova.

Analgetik mehanizmi djelovanja antidepresiva su:

- analgetsko djelovanje u vezi sa smanjenjem depresije (to mehanizmosobenno značajna ako maska ​​bol bila u depresiji, odnosno u depresijama primarna i sekundarna Međutim otnosheniyuk boli smanjenje udubljenja depresije uvijek dovodi do oslableniyubolevogo sindrom ..);

- Analgetički učinak s obzirom na djelovanje kakekzogennyh potenciranje i analgetske endogenih tvari osnovnomopioidnyh peptida;

- analgetski učinak je zbog stimulacije antinotsitseptivnyhniskhodyaschih uglavnom serotoninski sustav sustave u mozgu.

Trenutno, prednost u liječenju kroničnih boliyavlyayutsya antidepresivi imaju serotoninergičke aktivnost: triciklički antidepresivi - amitriptilin (triptizol), doksepin (sinekvan), klomipramin (Anafranil) - selektivni serotoninergicheskieantidepressanty ili ponovnog unosa serotonina inhibitori vpresinapticheskoy membranu - SSRI - fluoksetin, sertralin (Zoloft) paroksetin (Paxil), fluvoksamin (Luvox).

Da bi se dobio dovoljan analgetik i antidepressivnogoeffekta antidepresive treba primijeniti u dovoljnoj klinicheskoydoze i za dugo vremena. Na primjer, doza je amitriptilin dolzhnabyt ne manje od 75 mg, i za liječenje najmanje 6 tjedana. Prepisuje lijek, postepeno povećavajući dozu putem tableta četvrt svaka 3 dana, primarni doza (2/3 dnevno) s obzirom na vrijeme za spavanje, nakon postizanja effektapreparat otkazati, postupno smanjivanje doze do izbezhatsindroma otkaz. Fluoksetina daje jednom terapeutsku dozu 20 mg (jedna kapsula) dnevno tijekom najmanje 6 tjedana. Otkazivanje preparatamozhno proizvode istovremeno, jer se odnosi na prolongirovannymantidepressantam.

Uz to, učinkovitost u liječenju kronične boli kada se primjenjuje u terapiji sindromavozrastaet tsentralnogodeystviya relaksanata, čime dalje razbijanje nepravilan ciklus, utječu na bol i optimizirati funktsionalnuyuaktivnost središnjeg živčanog sustava. Nadalje, zbog napetosti umensheniemyshechnoy mehanizama "povratna veza" pozvolyaetdostigat značajno smanjenje uznemirujuće komponente rasstroystv.Preparatom odabrati između središnjeg relaksaciju mišića je tolperison (Mydocalmum), za razliku od svih drugih relaksaciju mišića pozvolyayuschiysochetat liječenje bilo psihoaktivnih lijekova povećava bezriska nuspojave sindroma apstinencije, ovisnost i / ili kumulativno.

Video: Liječenje depresije, tjeskobe, kroničnog umora - akcijski plan - početak liječenja

Rezultati istraživanja o djelovanju analgetika antidepressantovi vlastita iskustva u liječenju bolesnika s kroničnim bolevymisindromami ukazuju na to da je klinička analgetik effektnastupaet ranije i na nižim kliničkim dozama od antidepressivnyyeffekt.

Profluzak (fluoksetin) - Akrikhin Rusija
Paxil (paroksiten) - Smith Kline Beecham, Velika Britanija
Mydocalm (tolperisonje) - Gedeon Richter, Mađarska

reference:

1. Murray, duševnih poremećaja. U knjizi:. Neurologija. Podred. M.Samuelsa. M., 1997. 276-92.
2. Mosolov SN Klinička primjena suvremene antidepressantov.SPb 1995- 565.
3. Fuller RW. inhibitor serotonina ... Prog Drug Res 1995-1945: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin mehanizmi u primarnim glavobolje. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992.-384.
5. Van Praag HM. Serotonina u liječenju precussors depression.-inserotonin u biološkom psihijatriji. NY Raven Press 1982- 259-86.
6. IASP. Međunarodno udruženje za proučavanje boli. Bol termsglossary. Bol 1979. 6: 250.
7. Schatzberg AF Fluoksetin komorbiditetni anksioznost i depressii.- Soc. Klin. psihijatar. 1997. 1: 2-19.