Izvanmaternične trudnoće

Dobroćudni tumori jajnika.

U posljednjih nekoliko godina problem vnematochnoyberemennosti ponovno postati relevantan za medicinske zajednice. Etoobyasnyaetsya činjenica da u posljednjih nekoliko godina sve više i više povećava broj žena koje pate od ove vrste patologije trudnoće.

Ova činjenica može dati dvoyakoeobyasnenie. S jedne strane, sve veća prevalencija vospalitelnyhzabolevany unutrašnjih reproduktivnih organa, povećanje broja hirurgicheskihvmeshatelstv jajovoda provodi s ciljem reguliranja reprodukciju, čime se povećava broj žena koje koriste IUD. S druge strane, dijagnoza uluchshilismetody, a to je dovelo do mogućnosti dijagnoze nesmetano idazhe regresiju ectopic trudnoće.

Nažalost, u Rusiji je broj vnematochnyhberemennostey povećava sve više i zbog velikog broja pobačaja i, sukladno tome, veliki broj komplikacija. I.I.Grebesheva, L.G.Kamsyuk iI.L.Alesina napomena: "Tijekom proteklih 40 godina, stopa nataliteta u Rusiji problemyregulirovaniya riješiti u širokom dostupnostiiskusstvennyh pobačaju i vrlo ograničenu uporabu moderne metodovkontratseptsii. U stvari, mi smo uspostavili nacionalnu modela planirovaniyasemi se temelji uglavnom na korištenju induciranog pobačaja kao rođenje metodaregulirovaniya."

Nadalje, povećanje broja ektopične trudnoće budetneuklonno raste s povećanjem broja trudnoća dobivenih putomekstrakorporalnogo oplodnje.

Pod izvanmaternične (izvanmaternične, nesvoemestnoy) trudnoća razumjeti trudnoću u kojoj implantatsiyaproizoshla izvan šupljine maternice.

klasifikacija.

Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB X) predlaže se sljedeća klasifikacija izvanmaternične trudnoće.

a.Abdominalnaya (abdomena) trudnoća

b.Trubnaya trudnoća

(1) trudnoće u jajovod

(2) jajovoda razmak nakon trudnoće

(3)Cijevni pobačaj.

v.Yaichnikovaya trudnoća

g.Drugie oblik izvanmaternične trudnoće

1Sheechnaya

2Kombinirovannaya

3B rog maternice

4Vnutrisvyazochnaya

5B mezenterijum maternice

6. nekorigirani.

Za razliku ICD X u otechestvennoyliterature cijevni trudnoće je podijeljena u

1. ampullar.

2. Isthmic.

3. Intersticijski.

Jajnika podijeliti na:

1.Razvivayuschuyusyana površina jajnika.

2.Razvivayuschuyusyaintrafollikulyarno.

Abdominalna trudnoća je podijeljen u

1.Primarni (implantacija u trbušnoj šupljini javlja na početku).

2.Sekundarni (ugrađuju u trbušnoj šupljini zbog protjerivanja jajašca iztruby).

Etiologija izvanmaternične trudnoće.

A. Infektsiyaorganov zdjelice. Hronicheskiysalpingit - čest nalaz (30-50%) sa izvanmaternične trudnoće. Chastovnematochnaya trudnoća javlja u žena s upalnim zabolevaniyamiorganov zdjelice.

1.Infektsionny proces u mukozi jajovod dovodi do fibroze i ožiljaka, narushayuschimtransportnuyu funkcija cijevi zbog svoje sužavanja, stvarajući lažni promjenu poteza cilijarnog epitela i neispravne peristaltiku. Svi etiosobennosti odgođen promocija oplođeno jaje, promicanje eoimplantatsii u cijevi.

2.Hronicheskie upalne bolesti zdjelice organa obično utječu i jajovode. Učestalost povtornoyektopicheskoy trudnoće u drugom vodovoda iznosi 10-15%. B. ograničenje jajovoda

1.Vrozhdennye nedostaci matochnoytruby (Na primjer, ikarmany diverticula).

2.Dobrokachestvennye tumor ili kistytruby.

3.Fibromiomy Kut maternice oblastitrubnogo.

4.Endometrioz cijevi.

5.Okolotrubnye adhezije, voznikayuschievtorichno upala slijepog crijeva ili nakon operacija na prsni organi i / ilibryushnoy šupljine.

6. Hirurgicheskievmeshatelstva u jajovode.Učestalost izvanmaternične trudnoće veći je nakon plastične operacije na matochnyhtrubah o upalnim bolestima ili vratiti svoje prohodimostiposle rane.

B. Migracija oplođenog jajašca. Većina žena naći žuto tijelo u jajniku nastorone suprotnom lokalizaciju izvanmaternične trudnoće.

1. kada vneshneymigratsii (Na primjer, pravogoyaichnika s lijeve jajovod kroz trbušnu šupljinu ili obrnuto) tako blastotsistauspevaet prirasta, što ne prođe kroz uski vrat cijevi.

2.Oplođeno jajašce mogu proći kroz uterusa (unutarnje migracije) i u suprotnom cijevi.

G. mornarice. Chastoektopicheskaya trudnoća javlja tijekom korištenja IUD.

D. Trudnoća dobiveni in vitro oplodnje.

Patogeneza izvanmaternične trudnoće.

   Vmatochnoy cijev, trbuhu i rog maternice embrionalne ne moschnoyspetsificheskoy sluznica, što je karakteristično za normalno maternice za implantaciju -polosti. Progresivni izvanmaternične rastyagivaetplodovmestilische trudnoća i korionski resice tkivo treba uništiti, uključujući ikrovenosnye plovila. Ovaj proces se može pojaviti na različitim cijenama, ovisno o vrsti i lokalizacije u pratnji više ili manje vyrazhennymkrovotecheniem.

Ako se oplođeno jaje razvija vistmicheskom dio cijevi, tu je rast bazotropny korionski resica, koji je ubrzo uništava sve slojeve cijevi. I ovim 4-6 tjedna glavni krazryvu cijevi i masivnog krvarenja.

Isto tako, trudnoća nastane lokaliziran u intersticijske regiji cijevi, međutim, s obzirom na trajanje bolsheytolschinoy mišića sloj postojanja takve trudnoće idostigaet više od 10-12 tjedana.

Kada ampullar lokalizacija plodnogoyaytsa moguće implantacije jajašca u endosalpingsa nabora. U ovom slučaju p korionski resice je moguće u smjeru cijevi lumena. Tako je moguće vsledstvieantiperistaltiki isključenje cijev odstranjuju jajašce u bryushnuyupolost, tj To se događa cijevni pobačaj. Prilikom zatvaranja fimbrijalne kartica trubyizlivayuschayasya cijevi lumen u krvi dovodi do stvaranja gematosalpingsa. Poluotvoren lumen ampula krvi izlazi iz cijevi i eovoronki sklopivi regije mogu tvoriti peritubal hematoma. Kada nakupljanje krvnih vDuglasovom prostor oblikovan zamatochnaya hematom otbryushnoy šupljinu omeđen vlaknastog kapsule.

U rijetkim slučajevima, oplođeno jaje je izbačen iz cijevi, ne umire, a ugrađuju se u trbušnoj šupljini iprodolzhaet razvijati.

U određenim okolnostima vozmozhnorazvitie trudnoću jajnika, što je rijetko dugo razbiti iprivodit plodovmestilischa pratnji znachitelnymkrovotecheniem.

Znakovi izvanmaternične trudnoće

cijev fraktura klinici.Odjednom, tu su oštri bolovi u donjem dijelu trbuha i preponama, zrači na lopatici, rektuma. Uobičajeni simptomi uključuju: hladan znoj, gubitak svijesti.

1.Obektivny inspekcija. Vyyavlyayutpadenie krvni tlak, slaba ubrzani puls, blijede kože i slizistyhobolochek. Abdomen bolno palpacijom od diskontinuiteta simptoma SHCHetkina Blumberg slabopolozhitelen.Perkutorno - znakovi slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

2.Vlagalischnoe studija. Matkaneznachitelno povećana myagkovataya- mobilniji od normalnog (plutajući maternice). Pastoznost oblastipridatkov u maternici. Posterior vaginalni svod spljošten ili strše oštro bolne pripalpatsii (Douglas cry). Kad prednji cerviksa maternice popytkesmescheniya postoji oštra bol. ,  Klinika cijevi aborta.Pri prekid trudnoće po vrsti cijevni pobačaj pristupoobraznyeboli pojaviti u donjem dijelu trbuha, pojaviti mrlja. Često byvayutkratkovremennye nesvjesticu.

1.Vlagalischnoe studija. Matkamyagkovataya neznatno povećao. Formiranje tumor u oblastiodnogo privjesaka, osjetljivost spori. Boleznennostpri ofset anteriorno i maternice palpacija stražnji vaginalno fomiksa vyrazhenyslabee nego na prijelomu od cijevi. Često iz maternice javlja vydeleniedetsidualnoy školjku,

2. Histološka issledovaniivydelivsheysya decidua ili struganje sluznice tijela matkivyyavlyayut decidualni elemenata tkiva bez elemenata placentocenteza.

DIJAGNOZA

Predpolozhitelnyepriznaki. javlja sumnja naektopicheskuyu trudnoće kada pritužbe trudnica na patologicheskoekrovotechenie i bol u donjem dijelu trbuha. U povijesti - PID ili zdjelice kirurgije naorganah.

Differentsialnayadiagnostika. Diagnostikaektopicheskoy trudnoća je vrlo jednostavna u bolesnika s amenoreje, znakovi trudnoće, bolovi u donjem dijelu trbuha i krovotecheniem.Neobhodimo isključuju slijedeće stanje.

1. ciste jajnika torzija ili akutna upala slijepog crijeva u pratnji jednostranog bol u desnoj podvzdoshnoyoblasti- suhim jezikom, pozitivni simptom SHCHetkina-Blumberg.No, ne postoji amenoreja, sinkopa, anemija i šok. Test krvi ukazuje navospalitelny proces: leukocitoza, povećana sedimentacija eritrocita.

2. Prekid maternice trudnoće. Na prekida intrauterine trudnoće  naruzhnoekrovotechenie izraženiji od boli, dok je na ektopicheskoyberemennosti bol prevladava. Kada vaginalni pregled maternice uvelichenasootvetstvenno datum menstruacije, cervikalni kanal je otvoren, vozmozhnovydelenie jajašce iz maternice. Ima značenje i prirodu pražnjenja: pobačaj, oni su tekući, svijetlo crvene colors- kada prekida cijev beremennosti- krhkosti, u boji soczbog miješanja krvi s odljuštene detsidualnoyobolochkoy nekrotično.

3. Krvarenje žuto tijelo normalnoymatochnoy tijekom trudnoće (apopleksija jajnika). Krvarenje u corpus luteum obychnone uzrokuje vrlo jaku bol i šok, tipično za izvanmaternične beremennosti.Krome od krvarenja maternice obično ne. jajnika apopleksija mozhetvozniknut i za vrijeme ovulacije (U otechestvennoypraktike jajnika apopleksija - krvarenja u vrijeme ovulacije).

Metodydiagnostiki izvanmaternične trudnoće

1. Opredelenieurovnya HGT. Test za određivanje serumskog p-podjedinice hCG pozitivan u svim slučajevima ektopicheskoyberemennosti, dok je test za HCG u mokraći pozitivan u samo 50% slučajeva.

a. Stopa rasta HCG u krvi Ona pomaže razlikovati normalne i abnormalne (izvanmaternične ili ne razvija) beremennost- na normalnoj beremennostiuroven HCG u krvi udvostručuje svakih 2 dana.

b. Na prag 6000 HGT MIU / ml maternice trudnoća otkriven ultrazvukom. Ako maternica vpolosti bez embrija može pretpostaviti ectopic trudnoće.

u. Standardni test urina za trudnoću To je negativan u 50%) slučajeva ektopicheskoyberemennosti. Treba imati na umu da se često u slučajevima prekida ektopicheskoyberemennosti na temelju krvarenje i bol pogrešno diagnostiruyutugrozhayuschy pobačaja.

2. zdjelice ultrazvukTo pomaže da se spriječi ectopic trudnoće ako je maternica chetkoopredelyaetsya oplođeno jaje nakon 7 tjedana nakon posljednjeg menstruatsii- etotsrok trudnoće korelaciji s razinom HGT 5000-6000 mIU / ml. Vyyavlenieuvelichennoy maternice i ultrazvuk jajnika nema dijagnostičku vrijednost, jer kaktakaya slika može jednostavno biti rani intrauterina trudnoća izholtoe tijela.

3. TransvaginalnoeUZI. Kada ultrazvuk provodimompri transvaginalni sondu, jajašce može vizualizirovatranshe nego s transabdominalnu ultrazvuka.

a. Maternica fetusa yaytsov može se detektirati na nivou od 1500-2000 MIU HCG / ml, što odgovara 6 tjedna trudnoće,

b.Dakle, transvaginalni ultrazvuk izvanmaternične trudnoće mozhnoisklyuchit 4-6 dana ranije nego transabdominalnu ultrazvuka.

4. Kuldotsentez (Culdocentesis) provodi se bez prigovora dlyavyyavleniya krvi trbušne tijekom akutne boli nizuzhivota zajedno s abnormalnim krvarenje, šok ili sinkopa.

a. №18 Igla se uvodi kroz stražnju fomiksa vagine, maternice vpryamokishechno udubljenja.

b. Kada culdocentesis neobhodimopoluchit tekućina.

u. Obično sadržaj štrcaljke - 3-5 ml zhidkostizheltovatogo prozirnu boju. Kada je prisutnost krvi u trbušnoj šupljini dobiva tamnu zhidkuyukrov. Sadržaj štrcaljke ne mogu biti s šiljaka ili organizatsiisgustkov krvi koja ne isključuje dijagnozu izvanmaternične trudnoće.

5. laparoskopija ikuldoskopiya dati vozmozhnostosmotra jajovode i jajnike, ako je dijagnoza u nedoumici. Rizik povezan s provedbom laparoskopija, mnogo manje od rizika nedijagnosticirane seroznyhposledstvy na ektopične beremennosti.Protivopokazaniyami za laparoskopiju (prema Hraznova) su perenesonnyyperitonit, ožiljaka prednju trbušnu stijenku, nadimanje tyazholyenevrozy i bolesti kardiovaskularnog sustava dekompenzacije.

6. Gistologicheskoeissledovanie endometrij. Privyskablivanii maternica o patološkom krvarenja (npr sumnja nasamoproizvolny pobačaj) dobiven decidualni tkiva bez korionski resice vobraztsah endometrija ukazuje izvanmaternične trudnoće. Osim toga priizuchenii razmazi mogu identificirati pojavu Arias-stellarator atipične stanice u endometrij s oticanjem vakuolizacije protoplazme hiperkromaziju, hipertrofije nukleusa fragmentacije, nagormonalnye u nastajanju promjene odgovor u trudnoći.

Gryaznov ssoavtorami vjeruje ova metoda vrijedi samo za žene koje nisu zainteresirane za održavanje trudnoće ili sumnja nepotpuni pobačaj.

7. Rheography zdjelice organa. Ova studija pruža podatke o krovenapolneniirazlichnyh organa, a time i njihovo funkcionalno djelovanje.

Liječenje od izvanmaternične trudnoće.

U modernoj praksi, tako porprimenyayutsya operativac i konzervativne tretmani vnematochnoyberemennosti. Obje metode imaju svoje prednosti i nedostatke. Gryaznov ssoavtorami vjeruje da je kirurško liječenje izvanmaternične trudnoće yavlyaetsyaoptimalnym. U modernoj stranoj literaturi (Gollesky, Goshert i drugi autori) sadrži informacije o uspješnim primeneniisinteticheskih hormona agenata i metotreksata u trubnoyberemennosti liječenja.

U našoj zemlji kompleksnyypodhod primijeniti na liječenje izvanmaternične trudnoće. To uključuje:

1. Rad.

2. Borba krvarenje, hemoragični šok, gubitak krvi.

3. Postoperativni skrb.

4. Rehabilitacija reproduktivne funkcije.

operacije primenyaemyepri  prekinuo cijevni trudnoće.

Sve operacije opisane u nastavku možda bytvypolneny oba laparotomiju i laparoskopiju način. Kpreimuschestvam laparoskopski tehnike uključuju:

· Skraćivanje rada.

· Skraćenje postoperativnom razdoblju.

· Smanjenje dužine boravka u bolnici.

· Smanjenje količine ožiljaka prednje bryushnoystenki.

· Bolje kozmetički učinak.

1. Salpingoovarikoektomiya.U prošlosti, nalichiineizmenonnyh maternica na suprotnoj strani se koristi etotvid operaciju, ali sada uklanjanje normalnogoyaichnika smatra neopravdanom. To je zbog činjenice da je u ovom trenutku vremyapoyavilas ekstakorporalnogo priliku za oplodnju, za maksimalni povrat chegoneobhodimo generativni potencijal (W.W.Beck).

2. Salpingectomy.Trenutno schitaetsyaoptimalnym liječenje izvanmaternične trudnoće. Iznad svega, to operatsiyapodhodit za liječenje prekinuto cijevni trudnoće kada prisoedineniimassivnogo krvarenja (W.W.Beck,T.Wolff).Kirurgija i krv za transfuziju u takvom sluchaeprovodyat istovremeno. Nakon otvaranja abdominalne zid može primijeniti infuzije (Ailamazyan EK i sur.). Infuzije nije pogodan za duže prervavsheysyaberemennosti (W.W.Beck).  

operacije primenyaemyepri  progresivna cijevni trudnoće.

Diagnostirovaniyaprogressiruyuschey učestalost izvanmaternične trudnoće je porastao u posljednjih nekoliko godina notonly povećanjem ukupnog broja ektopične trudnoće, ali uglavnom zbog poboljšanja dijagnostičkih postupaka. Kada otkrivanje ubolnoy progresivni cijevni trudnoće može koristiti više schadyaschihmetodov tretman nego kada prekida cijevni trudnoće.

1. Cijeđenje. U bolesnika s progresivnom jajovoda trudnoće (gestacijski vreći u prilokalizatsii ampullar cjevovoda) jajašca mozhnoostorozhno stisnuti. Ova metoda se trenutno ne koristi se zbog činjenice da je vrlo velika vjerojatnost recidiva cijevni trudnoće

2. Salpingostomy.Prodolnayasalpingostomiya izvodi. Nakon uklanjanja ploda jaja salpingitis, obično neushivayut. Shinkareva LF i Aleksandar M. kada korionski resice neprorastali u mišićima membranske cijevi limitira njegov struganje.

3. Segmentarnayarezektsiya jajovoda. Udalyayutsegment cijevi nosi oplođenog jajašca i potom djeluju dva kontsovtruby anastomoza. Ne vježba salpingo- salpingoanastomoza mozhnoperevyazat oba kraja, a kasnije nametnuti anastomoza.

Operacije na bryushnoyberemennosti.

Rad Tehnologija na bryushnoyberemennosti ovisi o lokaciji jajašca. Tipično kudaleniyu operacija smanjuje jajašce i slijedi hemostazu.

Vedenieposleoperatsionnogo razdoblje.

Doing postoperativni prietom operacija donekle razlikuju od uobičajenog.

Odmah nakon operacije bolnuyuobkladyvayut grijači, smješten na trbuhu vrećicu s pijeskom koji vposledstviizamenyayut na led.

Ako je potrebno prodolzhaetsyainfuzionnaya terapije i anestezije. Apsolutno je potrebno uzeti u obzir preventivnoeprimenenie antibiotike. Također je potrebno vitamina i adekvatnoepitanie.

Konzervativni metodylecheniya izvanmaternične trudnoće.

U prisutnosti progresivne vnematochnoyberemennosti  kratko razdoblje uspeshnoprimenyaetsya metotreksata.

metotreksatIma antagonistički folievoykisloty. On blokira metabolizam tkiva s visokom razinom razmjene koja kchislu i trofoblast odnosi.

Primjena metotreksatayavlyaetsya komplikacija akutnog masivnog krvarenja iz lokalizaciju trudnoće cherez1-2 tjedna nakon prestanka primjene lijeka.

Reabilitatsiyareproduktivnoy funkcija.

Provoditi aktivnosti navosstanovlenie cijevi prohodnost. Provedite spa lechenie.Imeyutsya dokaz da su žene koje su imale cijevni trudnoće, često nepolnotsennai drugu cijev. To je prilika za protivovospalitelnoyterapii u postoperativnom razdoblju. U nemogućnosti začeća rebonkaestestvennym moguće IVF.

Reference.

1.Ailamazyan E.K.Neotlozhnaya pomoć u ekstremnim uvjetima u ginekologiji. Saint-Petersburg. Hipokrat 1992

2.Gryaznov I.M.Vnematochnaya trudnoće. M. Medicine 1980.

3.Strizhakovs et al. Načela i faze rehabilitacije terapije nakon cijevni trudnoće.// Akušerstvo iginekologiya - 1996 - №3 - Stranica 9-12.

4.W.w.BeckObstetrics I Ginekologija 3^rd izdanje. Williams i Wilkins1995.