Obstetrics and Gynecology chemoradiation terapija za pogonsko primarnog karcinoma cerviksa

Rak vrata maternice (Rak vrata maternice) je četvrti za bolesti 7. mjesto rang u strukturi smrtnosti od svih onkologicheskihzabolevany. Svake godine u Rusiji otkriveno oko 12.000 novih sluchaevploskokletochnogo rak vrata maternice. Osim toga, 40% pacijenata zabolevaniediagnostiruetsya u fazama III-IV (1).

Radioterapija (RT), naryau operacijom, uvijek se smatra najučinkovitije liječenje bolnyhmestno-oblik raka grlića maternice (2,3). RT nastoyascheevremya izliječiti u 65% pacijenata oboljelih od raka grlića maternice iz faze I-III. Progressirovaniebolezni u području zdjelice je najčešći prichinoysmerti bolesnici s parametrial infiltracije i metastaticheskimporazheniem regionalnih limfnih čvorova. Provođenje radioterapiju sa zračenjem dozama ispolzovaniempovyshennyh dovodi do smanjenja učestalosti lokalnog recidiva, ali zračenje oštećenja tkiva i prsni limitiruetdalneyshee povećanjem doze.

Kao što smo već podizanju effektivnostilecheniya pacijenata oboljelih od raka grlića maternice je uvođenje u kliničkoj praktikuhimioterapii (HT) u kombinaciji s radioterapijom i / ili kirurški pristup lecheniem.Podobny ima broj teoretskih studija (4). Protivoopuholevyepreparaty poboljšanje oštećenja zračenjem schetnarusheniya tumorskih stanica za popravak DNA mehanizam ulaza sinkronizacije opuholevyhkletok u stanični ciklus faza luchevomupovrezhdeniyu najosjetljivija, smanjuje broj tumorskih stanica i mirovanja vfaze devitalised sposobnost oblucheniyuopuholevye rezistentne stanice u hipoksije.

Osim toga, protiv tumora sami preparatyobladayut citotoksični učinak, ne samo s obzirom na pervichnoyopuholi i regionalne metastaze, ali i sposoban vozdeystvovatna udaljenih metastaza. Tumor može biti više himiochuvstvitelnoypered radioterapije ili operacije, i smanjenje volumena tumora zbog HTbudet povećati učinkovitost i promicanje lt povysheniyuvozmozhnosti uklanjanje tumora. Upotreba neoadjuvansima HTsnizhaet rizika intraoperativna širenja tumorskih stanica (5).

Kemoradioterapiji.

Istraživanje Rose i sur. (1999), 526 pacijenata sa cervikalnim rakom posvyaschenolecheniyu IIB, III, IVa koraka koji provodilasLT a termin hidroksiurea (Hydrea) 3 g / m²2 puta tjedno tijekom 6 tjedana grupa 1 () ili tsisplatinav dozi od 40 mg / m² vtechenie tjedno 6 tjedana (skupina 2), ili cisplatin 50 mg / m²1 i 29 dana, 5-fluorouracil 4 g / m²u / na infuziju za 96 sati i 29 dana 1 i 2 g / m hidroksiurea² oralno 2 puta tjedno vtechenie 6 tjedana (skupina 3) (6). Daljinski LT provodilasdo ukupna doza 40,8 Gy ili 51 Gy zatim 3 tjedna doza provedeniemcherez brahiterapija 40 Gy u fazi IIB ili III-30 g kada je IVA koraka. Tako, ukupna doza žarišna točka A je 81 Gy, u točki B - 55-60 Gy.

Dvije godine preživljavanje ponavljanja bez bilo znachitelnovyshe u grupama pacijenata koji su liječeni s cisplatinom (65,5%), u skladu s comparisonwith skupini bolesnika koji su liječeni hidroksiurea (47%). Otnositelnyyrisk smrt bolesnika liječenih samo cisplatin kombinatsiis ili drugi lijekovi, je 0.61 i 0.58, odnosno (risksmerti u bolesnika liječenih hidroksiurea je prinyatza 1), tj Je smanjen za 39% i 42% (tablica 1). Da vovnimanie manju toksičnost i jednostavnost primjene cisplatina u usporedbi s kombinacijom cisplatina / 5-FU / hidroksiurea, prednost treba dati prvi shema kemoradioterapiji (CLL).

Studija Morris et al. (1999) su vklyucheny388 pacijenata oboljelih od raka grlića maternice u stupnja IB-IV, koji se provodi u karlici distantsionnayaLT do ukupno fokalne dozu 45 Gy, icherez 2 tjedna nakon zatvaranja - brahiterapija. Ukupni kombinirani dozaoblucheniya od sobne temperature do točke A bio je 85 Gy (7). LTbyla održava 193 bolesnika, a 195 pacijenata je istovremeno poluchaliHT cisplatin 75 mg / m²1 dan i 5-fluorouracil u dozi od 4000 mg /²konstanta na / u infuzijom od 1 do 5 dana. Takav tijek kemoterapije povtoryalina dana 22. i onda još tijek kemoterapije u isto vrijeme provedeniembrahiterapii. 5-godišnje bolesti bez stope preživljavanja su 40% i 67% u skupini LT i KLL, odnosno 5 godina ukupna vyzhivaemost58% i 73%, odnosno (p = 0,004). Nošenje znachitelnoumenshilo učestalost HT udaljenih metastaza (13% comparisonwith 33% u skupini radioterapija), te smanjuje rizik od smrti u bolesnika raka grlića maternice za 48% u odnosu na LT. Toksičnost kombinacije dva terapeutske metode bylaumerennoy.

U studiji, Tipke i sur. (1999) pacijenata RShMIb korak u prvoj fazi primile bilo lt ili lt sovmestnos cisplatin (8). Ukupna doza zračenja na pervichnuyuopuhol je 75 Gy., Za regionalnih područja metastazirovaniya- 55Gr. Cisplatin u dozi od 40 mg / m²primjenjuje dnevno 6 tjedna tijekom kursaLT. U istraživanju je sudjelovalo 183 pacijenata koji poluchalihimioluchevoe liječenje (CLL) i 186 pacijenata koji provodilitolko RT. Istovremena primjena citostatik i radioterapije udovletvoritelnoperenosilos pacijenata i značajno smanjuje incidenciju mestnogoretsidivirovaniya (16% u odnosu na 39% u skupini LT), koji je rezultirao značajnim povećanjem očekivanog životnog vijeka. preživljavanje Pokazateli3 godina u CLL skupini i LT odnosno sostavili84% i 74% (p = 0,008). Kombinirano korištenje zračenja i tsitostatikovumenshilo rizik smrti od karcinoma cerviksa 46% (tablica 1).

Dakle, podaci svidetelstvuyuto izvedivost zajedničkog imenovanja radioterapije i kemoterapije u bolesnika s lokalno rasprostranennymRShM. Teško je reći koji Režim kemoterapije treba koristiti rekomendovan.Nezavisimo citostatika, KLL risksmertnosti smanjena za 40% ili više u odnosu na kontrolu gruppoy.Ochevidno da hidroksiuree znatno lošiji tsisplatinui njegova kombinacija s drugim citotoksičnim lijekovima u potenciranja effektaoblucheniya. U odsutnosti bilo koje kombinacije lijeka randomiziranih podaci issledovaniyo lecheniyaetoy prednost za grupe pacijenata može se preporuča vvedenietsisplatina tjedno u dozi od 40-50 mg / m²kao najmanje toksične liječenja.

Tablica 1.
Rezultati randomiziranih studija o zajedničkom primeneniyuHT i radioterapije u bolesnika s rakom vrata maternice.

Preoperativna kemoterapija nakon operacije.

Dokazi o učinkovitosti preoperativne kemoterapije bylimnogoobeschayuschimi od samog početka istraživanja. U kasnim 1980-godovneskolko grupa istraživača iz cijelog svijeta (Argentina, Australija, Koreja i Italija), predstavili preliminarne kombinacije rezultatyprimeneniya platine u bolesnika s lokalno rasprostranennymiformami CC IB-2-IIIB faze. Pratiti i vrednovati "opuholevyyotvet"Koji korelira s kliničkim podacima, uočeno je u 66,6% -89% bolesnika. Histološki vyrazhennayaregressiya promatrati u većini tumora na vaginalni pljuska zamagle vrata maternice i parametara. Iako je ukupna histološki dokazannyyuroven potpuni odgovor je bio prilično nizak (od 0% do 13%), učestalost otkrivanja metastaza u limfnim čvorovima nakon operatsiiu ova skupina bolesnika zabilježen je u 8% -33% slučajeva comparisonwith 40% -80% u skupinama bolesnika bez pomiješa se s kemoterapijom (neoadjuvansima Nacht).

S obzirom da je agresivnost limfadenektomija nemozhet biti isti u svim fazama bolesti, te iste nahodkivse sugeriraju da CT može utjecati limfogennyemetastazy kao i primarni tumor. Ako ovaj deystvitelnotak, pacijenti s parametrial infiltracije se mogu udalyatpotentsialno džepove otporne i na taj način poboljšati bezretsidivnuyuvyzhivaemost. Međutim, to je potrebno provesti randomizirana issledovaniyadlya potvrda ove pretpostavke je svakako vrijedan pažnje.

Tablica 2 prikazuje rezultate Nahta CC lb-IVastady koji sadrže potpune kliničke podatke i liječenje gistologicheskomeffekte droge.

Zanimljivo je da je završena dostizhenieklinicheski primarni regresija tumora grlića maternice yavlyaetsyavazhnym faktor u predviđanju metastatskog lezije regionarnyhlimfouzlov. Drugim riječima, metastaze limfnih čvorova byliobnaruzheny samo u bolesnika koji nemaju kompletnu regresiju pervichnoyopuholi nakon neoadjuvant kemoterapije (Nacht). Mnogofaktornyyanaliz provedeno Benedetti-Panici et al. (9) prikazan na chtootvet neoadjuvansima kemoterapije može služiti kao novi nezavisimymprognosticheskim preživljavanja nakon klinicheskoystadiey, veličini tumora i uključenost parametara. Otomi pitanje da li je smanjenje incidencije sekundarizma limfaticheskihuzlov može odraziti na poboljšanje preživljavanja može biti razreshenputem randomiziranih pokusa.

Namkoong et al. (1995) uočili su 92 patsientkis lokalno uznapredovali karcinom cerviksa Ib, Ha i IIb koraka. Dlitelnostnablyudeniya imao 4 godine. Kombinirano liječenje zaklyuchalosv predoperativne kemoterapija (vinblastin / bleomicin / tsisplatinkazhdye 3 tjedna od 2 do 5 predmeta), a zatim radikal operatsiey.Kontrolnuyu grupe koja se sastoji od 138 pacijenata koji su podvergnutytolko radikal operacije. Učestalost metastaze limfaticheskieuzly bio niži u skupini pacijenata koji su primali Nacht, comparisonwith skupina bolesnika podvrgnutih operaciji sam (17% vs. 34%, p = 0,005). Učestalost recidiva u gruppebolnyh koji su se podvrgnuli Nacht, utvrđeno je da: 18,5% protiv35,5% (p = 0,004), a razdoblje povratak bez bilo više (p = 0,0067).

Studija Serur et al. (1997) Ib2stadiey pacijenata oboljelih od raka grlića maternice (tumor više od 4 cm u promjeru) se izvodi 3 kursaNAHT (PVB dijagrama) s kasnijim radikalom histerektomija (n = 20), kontrolna skupina se sastojala od pacijenata koji su podvrgnuti samo hirurgicheskomulecheniyu (n = 32). Promjer primarnog tumora u skupini je Nacht znachitelnobolshe. Postotak bolesnika koji su primali postoperativne adyuvantnuyuluchevuyu ili kemoterapije, obje skupine bio je isti (65% i63%, respektivno). Histološko ispitivanje je pokazala da je broj metastaza limfnih čvorova manje Nahta grupa (10% u usporedbi s 37.5%). Osim toga, tumor embolije rijetko uočene plovila parametrial nedijagnosticiran tumor infiltracija i glubinainvazii više od 75%. Iako Nahta bolnyeRShM podvrgnuti su više masivnih tumorima, stopa preživljenja od 5 godina u bolesnika etoygruppe je 80% u odnosu na 68,7% u kontrolama (p = 0.162).

Tablica 2.
Rezultati neoadjuvant kemoterapije raka vrata maternice.

PB = cisplatin, bleomitsin-

RVM = cisplatin, bleomicin, metotreksat-

VOMR = bleomicin, vinkristin, mitomicin C, tsisplatin-

VBP = vinkristin, bleomicin tsisplatin-

VP = vinkristin, cisplatin.

Cilj našeg istraživanja yavlyaetsyaizuchenie optimizacija mogućnostima tretmana bolnyhmestno-uobičajene oblike raka vrata maternice. Realnyevozmozhnosti ka poboljšanju daljinskog rezultatovlecheniya ovu kategoriju pacijenata, po našem mišljenju, su skriveni u neoadyuvantnoyhimioterapii. Imamo iskustvo složeniji izvod 27bolnyh T2bN0M0 i T2bN1M0 stadija raka vrata maternice (IIb-IIIbstadii strane FIGO klasifikaciji).

Uopće fazi I pacijenti podvrgnuti himioluchevoelechenie koja je započela s terapijom lijekovima (tsisplatin100 mg / m² / Kapanje u 1 dan prethodno overhydration, bleomicina 15 mg / cc dana 1,3,5,8, 5-fluorouracil 450 mg / m²u / na dane 1 i 8, ciklofosfamid 400 mg / dan u 1,3,5,8 - 2kursa sa tri tjedna intervala) - II u koraku (3 nedeliposle zatvaranje kemoterapija) - zračenje i za ODS pervichnuyuopuhol zone regionalne metastaze 30-40 GR naIII faza radikalna operacija izvedena i, ako je potrebno, ponovno se radioterapijom terapevticheskihdoz rasporedu pojedinačno. Kontrolna skupina od 33 pacijenata s lokalno rasprostranennymrakom maternice (T2bN0-1M0 koraka), što je u koraku I poluchilipredoperatsionnuyu zračenjem za primarne tumore SOD zone regionalne metastaze 30-40 Gy. U radikalu operacije ponovno etapevypolnyalas II i III, na pozornici luchevayaterapiya pojedinačno planiranih terapijske doze.

Prosječna dob pacijenata u glavnoj gruppesostavil 44 godina, u kontrolnoj skupini - 41 godina. Raspredeleniepo faze kako slijedi: IIb faza - 21bolnaya (77.8%), IIIb faza - 6 bolesnika (22,2%), kao i u odnosu na osnovnoygruppe 24 bolesnika (72,7%) i 9 bolesnika (27,3%), odnosno kontrolirati skupina. U glavnoj skupini 1 pacijenta (3.7%) je uginulo za vrijeme liječenja bolesnika 3-pojačana bolesti (11,1%), postupak se obavlja zbog učinka nedostatochnogoklinicheskogo I i II faze liječenja, provedenohimioluchevoe liječenje. Dakle, liječenje u potpunosti obemepoluchili 23 bolesnika od glavne grupe. Među njima T2bN1M0predstavlena korak u 6 pacijenata (26,1%), - na korak T2bN0M0 17bolnyh (73,9%) u kontrolnoj skupini - 9 (27,3%) i 24 (72,7%), odnosno.

Regresija tumora i terapijski pathomorphosis ustanovlenyu svih 23 pacijenata djeluje glavnu skupinu i 33 bolnyhkontrolnoy skupine temelji issledovaniyaoperatsionnyh histološkim preparatima. Potpuna regresija primarnog opuholiotmechena 7 bolesnika (26%) od glavne skupine i 6 bolesnika (18,2%) iz kontrolne skupine, djelomičan odgovor (50%) - pri 10bolnyh (37%) i 9 bolesnika (27,3%), odnosno , umenshenieopuholi najmanje 50% - u 5 bolesnika (18,5%) i 12 pacijenata (36,3%), odnosno, bez znakovi pathomorphism - 1 pacijent (3.7%) i 6 bolesnika (18,2%), odnosno. Potpune regresije metastazovv limfni čvorovi uočeno je u bolesnika 1 (16,7%) glavnog gruppyi 1 bolesnika (11,1%) za kontrolnu skupinu, 50% u 2 - (33,3%) i 1 (11,1%) pacijenata, respektivno, manje od 50% - y 1 (16,7) 1 (11,1%) pacijenata, odnosno, bez znakova patomorfoza- u 2 (33,3%) i 6 (66,7%) pacijenata, respektivno.

skupina bolesnika Glavna koji otmechenapolnaya regresiju tumora, obavlja postoperativna zračenje terapiyane. Liječenje komplikacija povezanih s podnijeli Tablica 4.

Tablica 4.
Komplikacije se dogodila u bolesnika tijekom liječenja.

* - na skali toksičnost NCI-EORTC

Dakle, podaci svidetelstvuyuto li uključiti neoadjuvant kemoterapiju vskhemu rutinsko liječenje bolesnika s lokalno uznapredovalim vrata maternice formamiraka.

reference:

1. Trapeznikov NN, Aksel EM, BarminaN.M. Stanje raka, za stanovništvo zemalja ZND-a u 1996. godini. Moskva, RCRC ovnova 1997.

2. Thipgen T, Vance RB, T. Khansur Carcinomaof maternice: Current Status, a budući directions.Semin Oncol 1994. do V.21 (2) (suppl 2): ​​43-54.

3. Minagawa Y, Kigawa J Itamochi H. Theoutcome terapije zračenja u starijih pacijenata s rakom advancedcervical. Int J Gyn i Obst 58 (1997) 305-309.

4. PG Rose. Lokalno uznapredovalim karcinom vrata maternice: uloga chemoradiation. Semin Oncol 1994, V.21 (1): 47-53.

5. Verschraeegen C. hematologiju / Oncologyclinics Sjeverne Amerike 1999 V.13? 1 290-303.

6. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrentcisplatin bazi radioterapiju i kemoterapiju za locallyadvanced raka vrata maternice. N Engl J Med 1999- 340: 1144-1153.

7. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvicradiation s istovremenim kemoterapije u usporedbi s pelvicand para-aorte zračenja fr visokog rizika raka vrata maternice. NEngl J Med 1999- 340: 1175-1178.

8. Tipke HM, Bundy BN, Stehman FB i sur. Cisplatin, zračenje, i pomoćno sredstvo u usporedbi s histerektomija radiationand adjuvantom histerektomija za glomazan faza lb cerviksa carcinoma.N Engl J Med 1999- 340- 1154-1161.

9. Benedetti-Panici P, S Greggi, ScambiaG, et al: UCSC iskustvo na neoadjuvansima kemoterapija (NACT)& radikalna kirurgija (RS) u lokalno uznapredovalim rakom grlića maternice (LACC): Multivarijatna analiza prognostičkih čimbenika GynecolOncol 41: 212, 1994.