Endokrinologija tireotoksična kriza

Predložena standardna sastoji obitelji vrachaotnositelno preporuke za dijagnostiku, liječenje i liječenje bolesnika s tip II saharnymdiabetom ne koristi inzulin. Uglavnom semeynyyvrach samostalno može osigurati skrb za bolesnike u cijelosti.
Standard ne propisuje u kojim situacijama je potrebna konsultatsiyaspetsialista jer je to pitanje može riješiti samo izračunava se na temelju posebnih okolnosti. Upravljanje pojačana boleznyahi za dijabetičkih komplikacija, nisu uzeti u obzir. Tako je bolest u standardu definira generički pristup dijagnostici, liječenju i praćenju bolesnika s dijabetesom tipa II.

uvod

Dijagnoza i liječenje dijabetesa II u principu robustan, stručnosti i opreme za istraživanja tipa.
Predložena strategija temelji se na trenutne znanstvene spoznaje, a mnogi liječnici vjeruju da je praktički izvedivo.
Slučajevi u kojima literaturni podaci su nedostatni ili proturječni, raspravlja se posebno.
U takvim slučajevima, taktika će uvelike opredelyatsyalichnoy inicijativu obiteljskog liječnika.

Preduvjeti

Obiteljski liječnik, obično se može liječiti samostalno i vestipatsientov s dijabetesom tipa II. To zahtijeva sleduyuschievspomogatelnye sredstva.
• reflektometar za određivanje glukoze u kapillyarnoykrovi. Potrebno kvantitativna opredeleniya- ako liječnik mozhetprovodit sami, određivanje se može izvesti izolator 3 mjeseca na sljedećem kontrolnom posjete, koja će biti za patsientadopolnitelnym stimulans za suradnju.
• Quetelet skala za brzo određivanje Queteletindeksa (massatela u kg / duljina tijelo metrima pomnožena 2) kotoryyyavlyaetsya objektivno pokazatelj težine.
• nomogram za lakše izračunavanje klirens kreatinina na osnovaniiego razina u krvi, tjelesne težine i dobi.
• Posebne trake za otkrivanje proteina u urinarnom poloskiispolzuyutsya kada praćenje svakih 12 mjeseci.
Trake za detekciju ketona u mokraći u kombinaciji s opredeleniemglyukozy u krvi i mokraći može biti korisno za differentsirovaniyatakih država koliko je gladan acidoza opasne ketoatsidoticheskayakoma i prijeteće hiperosmolalne koma.
S obzirom na organizaciju prakse sljedeće preporuke može biti.
• Individualni registracije kartice, treba uvesti registraciju kartice naprimerspetsialnaya za dijabetes IItipa. To štedi vrijeme, čini održavanja više kompletne preglede.
• Sustav preliminarnim sporazumima patsientyznali kada dođu na prijem.
• Asistent može izvesti definicije kontrole (tjelesne težine, krvnog tlaka, glukoze u krvi i proteina u urinu).
To bi trebao procijeniti izvedivost pružanja specifične priemnyhchasov za praćenje dijabetičare, npr, jedan sat tjedno.
Zadaci obiteljskog liječnika uključuje dijagnostiku, liječenje i kontrolpatsientov s dijabetesom tipa II.
Važnu ulogu u ostvarivanju tih ciljeva igra pravovremeno poluchenieinformatsii.

dijagnostika

Dijagnoza dijabetesa je postavljen na temelju patologicheskipovyshennogo glukoze u krvi. Određivanje glukoze ne vmoche pogodan za dijagnostiku i kontrolya- ali glyukozuriyayavlyaetsya indikacija za određivanje tolerancije glukoze.
Sljedeće vrijednosti su važeće za kapilarno ubrizgavanja eezabore krovi- u najboljem slučaju učinjeno na strani konchikapaltsa.
Trenutno, većina stručnjaka se slaže da se smatra normalne vrijednosti definirane od strane WHO (od 1985.) - mi smo ovdje i oni dati.
Normalno je sadržaj glukoze manja od 5,5 mmol / l post najmanje 7,7 mmol / L nakon 2 sata od ugljikohidrata opterećenja. Pokazatelji Patologicheskimischitayutsya iznad 6,7 mmol / l i 11,1 mmol gladovanja / lcherez 2 sata nakon opterećenja. Opterećenje se daje bogat uglevodamizavtrak (2 šalice čaja s velikom količinom šećera i 2 komada hlebas zastoj debljine sloja). U dijagnostici dijabetesa može biti nesomnevayus u prisustvu glavnih pritužbi specifične za etogozabolevaniya, i diže se abnormalne razine odnogoiz pokazateley- ili ako dva pokazatelja izmerennyev različite dane, povećana s patološkim razini, čak iu otsutstviezhalob.
Na višim stopama jednom (osim ako pacijent nepredyavlyaet značajne žalbe) dijagnosticiran sleduet.V ne žuri kao prvi korak može prestati prijem diabetogennyhmedikamentov vjerojatno (učinak ove mjere može se procijeniti otprilike cherez6 tjedna).
Ako je glukoza natašte je u rasponu od 5,6 - 6,6mmol / l, razumno je obaviti određivanje njegove razine u 2 sata u aorti. Ako je glukoza 7, 8 - 11 mmol / L, što je pacijent smanjene tolerancije glukoze. Rekomendovatezhegodny može kontrolirati tih bolesnika, s posebnim naglaskom sleduetudelyat faktora rizika za kardiovaskularne bolesti, takimkak prekomjerna težina, pušenje previsoku soderzhanieholesterina i nedostatak fizičke aktivnosti.
Kada glukoze manja od 5,6 mmol / l sat nakon determinacije cherez2 opterećenja nije prikazano: struje vjerojatnost tolerantnostik glukoze smanjuje kako snižavanje glukoze natašte.
Ukoliko se dijagnoza dijabetesa, zatim na osnovi klinicheskoykartiny obično moguće točno odrediti tip dijabetesa. U somnitelnyhsluchayah preporuča se odrediti sadržaj ketonovv urina.
Ako ovaj test pozitivan, to će gotovo uvijek idtio tipa 1, te u tom slučaju preporuča se slanje kspetsialistu pacijenta. Ako ketonurija nedostaje, možete poprobovatdietoterapiyu i imenovanje oralnih antidijabetika preparatovpri pažljivim kontrole- faze, a trajanje takvih probnogolecheniya ovisi o konkretnim okolnostima.
Ako je obiteljski liječnik sumnja dijabetes tipa patsientamozhno iz specijalist za daljnju dijagnozu.
Nakon dijagnozom šećerne bolesti tipa II tselesoobraznoopredelit početno stanje na temelju povijesti i rezultatovobsledovaniya sukladno shemi kontrole opažanjima sintervalom 12 mjeseci.
Također je potrebno okom liječnika konzultacije, ako obitelj ne posjeduje tehnologiju vrachsam oftalmoloških pregleda.

liječenje

Tijekom liječenja provode dva cilja: Uredba razina saharskoj krv, optimizacija tjelesne težine. Rizik yavlyaetsyafaktorom pacijenata diabetom- prekomjerna tjelesna težina gubitak težine polozhitelnovliyaet relativnu otpornost na inzulin. Kako zhestkimdolzhen se praćenje razine glukoze i tjelesne težine, opredelennoskazat nemoguće. Otkrili da svrbež vulve brzo ischezaetpri snižavanje razine šećera u krvi, dok je bol voznikshayav rezultat novorazvijeni dijabetičke neuropatije u bolshinstvesluchaev nestati kada normalizacija glukoze u krovi- općenito, veza između strogim propisima i pojave dijabetesa oslozhneniyna zapravo još uvijek nije jasno važno je postaviti horoshoinformirovat pacijenta i sporazumjeti se s njim na ciljeve na koje bismo trebali težiti. To se posebno odnosi na otnosheniimassy tijelu. Korištenje objektivne kriterije, čime vyyavitozhirenie i težine, u strožim otsenkuetih koncepata. Najpovoljniji koristiti Quetelet-indeks (massatela u kg / duljina tijela u metrima pomnožena 2). Vydelyayutsleduyuschie Queteletindeksa gradacija: više od 30 - debljina od 25do 30 težine manje od 25 - normom. Pacijenti ssaharnym dijabetesa tipa II bi trebao nastojati vrijednosti Queteletindeksa manje od 25 vrijednosti u rasponu 25-27 smatraju priemlemymi.Individualny izbor prehrane doprinosi boljem odnosu na neybolnogo- u odlučivanju na to pitanje gotovo uvijek neobhodimapomosch nutricionista. Ne smijemo zaboraviti potrebu za podizanje urovnyafizicheskoy aktivnost: ona ima pozitivne učinke na tolerantnostk glukoze.
S obzirom na količinu šećera u krvi, predmetni bolshinstvoavtorov slažu da u dijabetesa tipa II u neobhodimostremitsya normoglikemije (razine glukoze natašte manja 6,7mmol / l). U većine bolesnika obiteljski liječnik dostizhima.V ovaj cilj ovisi o dobi, priroda pritužbi pacijenta i nekotoryhdrugih značajki može ponekad biti prihvatljivo glyukozynatoschak sadržaja između 6,7 - 8 mmol / l.
Iako je najbolji test za određivanje razine glukoze u krvi natašte, liječnik često suočeni s činjenicom da pacijenti dolaze na opredeleniyaurovnya glukoze već imali doručak. U ovom slučaju, sadržaj saharskoj krvi manja od 9 mmol / L za 2 sata nakon opterećenja je horoshimpokazatelem vrijednosti u 9 - 10 mmol / l može također bytpriemlemymi. U određivanju proizvoljan doba dana i / ili posleproizvolnoe obroka ne može biti pouzdano interpretatsiyarezultatov uglavnom na manje visokim stopama. Predpochtenieotdaetsya bogata ugljikohidratima zavtraku- ako je to teško provesti, opterećenje u svakom slučaju zahtijeva bogat obrok.
Niža granica razine glukoze u krvi nisu navedeni ovdje, jer oni imaju malo ili uopće nemaju kliničko značenje: individualnyevariatsii vrijednosti granica (ispod koje mogu nastati gipoglikemicheskiezhaloby) vrlo široke.
Stariji ljudi postigli ti ciljevi dovolnotrudno. Preporučuje se da se pridržavaju navedenog kruga primernodo 75. način vozrasta- bolesnici stariji od 75 letglavnym ovisi o prisutnosti ili odsutnosti prigovora.
Zaslužuje prednost u normalizaciji šećera preko krovis dijetalnoj prehrani, koja je u većini slučajeva gubitka napravlenana težine. Pogrešno je odmah početi medikamentoznoelechenie. To nije točno određeno koliko dugo se može smatrati priemlemympovyshennoe glukoze u krvi kod starijih bolesnika s dijabetesom.
Trenutno se preporuča u pretežak tretman nachinatmedikamentoznoe ne ranije od 6 mjeseci nakon postanovkidiagnoza osim unatoč odgovarajuće mjere soderzhanieglyukozy krvi znatno se povećava i obiteljski liječnik iznenada da bez droge bolje.
U bolesnika starijih od 75 godina ne bi trebala nastojati strogo kontrolyuurovnya glyukozy- indikacije za lijekove lecheniyatakim pacijenata uglavnom postojanje pritužbi sohranyayuschihsyanesmotrya na prehrani i načinu života promjene.
Pacijenti, što dovodi redoviti život, rijetko neobhodimostv uzimanja lijekova za 6 mjeseci zbog sohranyayuschimisyazhalobami: čak i vrlo blagi pad u razini šećera u krovipri visoke početne cijene obično podrazumijeva bystroeumenshenie težini postojećih pritužbi.
Ostaje sporno pitanje hoće li dati predpochtenieperoralnym droge ili inzulin.
Najprikladniji i naširoko koristi metoda liječenja yavlyaetsyasleduyuschaya.
Počevši od (tolbutamid orabet) 500 mg dnevno: u neobhodimostietu povećati dozu od 500 mg svakih 4 tjedna do maksimalne urovnya2 g dnevno. Ako je to liječenje nije dovoljno učinkovita, druga generacija tolbutamidzamenyayut sulfonilurea derivata [glibenclamid (Daon), gliklazid (diabeton) ili glipizid (glyurenorm)] prineobhodimosti doze tih lijekova također postepeno povyshaetsyakazhdye 4 tjedna na maksimalnu razinu. Ako je to lijek je neučinkovito, onda se može dodijeliti metformin (Glucophage) (iz grupe bigvanida) -nachinayut i 500 mg na dan, a po potrebi doza uvelichivayutna 500 mg svakih 4 tjedna do maksimalne doze (850 mg 3 puta dnevno). Ako i dalje ne postiže zadovoljavajući rezultat, dakle, u principu, tretman je naznačeno insulinom- ali nekotoryhsituatsiyah, unatoč lošim rezultatima na ispolzovaniiperoralnyh lijekova i dalje odlučiti ne perehoditna liječenje inzulinom (primjerice, u bolesnika starijih od 75 godina).
Naravno, bilo koji lijek, potrebno je uzeti u obzir kontraindikacije, interakcije lijekova i moguće druge faktore.

kontrola

Nadzor je potrebno ne samo da kontrolira razinu šećera vkrovi i mogućih pritužbi. Smrtnost bolesnika s dijabetesom iz srca sosudistyhzabolevany podigli: zašto je važno kontrolirati čimbenike riskaserdechno bolesti. Ako dijabetes pacijent horoshokontroliruetsya, to je dovoljno vremena promatranje u 3 ke poruke ove posescheniyazanimayut u prosjeku nema više vremena od uobičajenog savjetovanja.
Jednom godišnje obaviti prošireni inspekcijski nadzor, u kotorogoobraschayut pažnju na neke određene točke. Kada nalichiizhalob i / ili nestabilna izvođenje sadržaja šećera u krovikontakty između liječnika i bolesnika postaju još chasche- povyshennomarterialnom pod pritiskom ili vrlo povišenim razinama holesterinakontrol također je potrebno češće od jednom godišnje. S druge strane, samokontrola smanjuje broj posjeta liječniku.
• Svaka 3 mjeseca određena (po mogućnosti na prazan želudac) soderzhanieglyukozy u krvi, kao i masa tela- mogu složiti da je pacijent bio izvagan kući i recite svom liječniku pravi rezultat.
To ide bez rekavši da je liječnik pita o zdravlju i zhalobah.Rekomenduetsya raspravljati o pitanjima kao što su smanjenje ili uvelicheniemassy tijelu, problemi sa dijetom ili prehranom medikamentov.Sleduet odrediti koliko je podataka liječnik preporuke izvodljiv svakodnevni život.
Ovaj aspekt je vrlo važno: čuvanje pacijent je usmjeren na chtobyon ako je potrebno prilagoditi njihov način života, uzimajući u obzir imeyuschegosyazabolevaniya.
• Svake godine, jednom godišnje se proizvodi napredni nadzor. Pomimoobschego zdravlje, liječnik utvrdi da ne postoje specifični diabeticheskihzhalob kao što su žeđ, poliurija, genitalni svrbež i takzhepriznakov, što može ukazivati ​​na razvoj kroničnih komplikacija: bol u udovima i / ili trzanje, seksualnih poremećaja, pritužbe smanjena oštrina vida, pritužbe tipične za angina, i pritužbe povremenog šepanja. U nekim slučajevima, uluchsheniekontrolya dijabetes smanjuje ozbiljnost prigovora.
Osim korekcije tjelesne težine, prehrane i moguće lijekove, obsuzhdayutsyatakzhe takve važne aspekte kao što su pušenje, fizičku razinu aktivnosti.
Čak i ako pacijent ne žale, u općem izvidu neobhodimosistematicheski tražiti znakove komplikacija šećerne bolesti. Osmatrivayutstopy (boja i stanje kože, moguće infekcije), periferne vaskularne opredelyayutsostoyanie (valovitost a.dorsalis pedis) i kontrola Ahilove tetive refleksa. To omogućuje vyyavitrazvivayuschuyusya ishemije i / ili neuropatiju. Ispostavilo se da je opredelenievibratsionnoy osjetljivost nije pouzdan metodomobnaruzheniya neuropatija.
To je vrlo važno u kontroli krvnog tlaka i, ako je potrebno, liječenje hipertenzije, jer kombinacija dijabetesa i gipertenziiyavlyaetsya posebno nepovoljan. S godišnjom praćenje tjelesne fiksiruyutmassu.
Osim određivanje razine glukoze u krvi vrši nekotoryedrugie laboratorijska ispitivanja: određuju koncentracije kreatinina, kolesterola i proteina u urinu. Na temelju pomoschyunomogrammy s klirensom kreatinina i određuje se ovisno o poluchennogorezultata mijenjati dozu lijeka. U jednom postupku sluchayahetot otkriva zatajenjem bubrega.
Sadržaj kolesterola omogućuje nam da unaprijedimo profila rizika bolnogodiabetom, na temelju onoga što se može dati preporuke otnosheniipitaniya ili modificirati režim. U starijih bolesnika nuzhnopovtoryat određivanje razine kolesterola godišnje, ako dvuhopredeleniyah pokazala normalne vrijednosti.
Uz određivanje proteina u mokraći može se otkriti u ovom slučaju nachinayuschuyusyanefropatiyu- krvnog tlaka mora pažljivo regulirovatsyaochen.
Periodni određivanje sadržaja NbA1c ili fruktozamina pokachto ne preporučuje: ove definicije daju malo ili prakticheskineinformativny.
Oftalmološki pregled treba obaviti jednom B1 - 2 godine. Pacijent je poslan na oku liječnika, ako on ne posjeduje semeynyyvrach tehniku ​​istraživanja.

obavještavanje pacijenta

Informiranje u dijabetes je vrlo važno i treba sostavlyatchast svaki konzultacije, jer pacijent može sam znachitelnoystepeni utjecati na tijek bolesti.
Pored informacija o tijeku bolesti, propisanog liječenja i važnosti prirode i kontrole, može se raspravljati s sleduyuschievoprosy pacijenta.
• prognoza, kasnih komplikacija i kako spriječiti ili otsrochitih razvoj.
• Briga za noge. Za pacijente sa simptomima ishemije i / ili neyropatiieto posebno važno: adekvatne prevencije, a ne obyazatelnootnimayuschaya puno vremena na obiteljskom liječniku omogućuje znachitelnosnizit stopu amputacija u dijabetičara.
• Znakovi nedovoljne kontrole dijabetesa i akcije patsientav ovu situaciju.
• Posebne okolnosti, kao što su bolesti, putovanja, zanyatiyasportom.
Mogućnost samokontrole.
Mentalne i socijalne posljedice.
To je najbolje da razgovaraju o ovim pitanjima, a ne sve odjednom, ali postupno, s tom trenutku na svakom posjetu pacijenta