Kronična bol

Hronicheskayabol- je bol, koja je u određenom periodavremeni donosi nemir na pacijenta. Trajanje ovog značaja intervalavremeni je uvjetno, što ga čini nemoguće oboznachittot kada akutna bol postaje kroničnih bolova. Hronicheskayabol je krajnji rezultat brojnih fizioloških, psiholoških i društvenih procesa. Te biopsihosotsialnyesostavlyayuschie kronična bol interakcija&sramežljiva postojati i utjecaj drugna druge.

Notsitseptivnayastimulyatsiya dovodi do neurofiziološkog odgovor koji pak mogu izazvati lanac psiholoških reakcija, a koje proizlaze iz ove psihološke promjene mogu povliyatna neurofiziološke sustave u tijelu, odnosno ubrzavanje zamedlyayaprovedenie nociceptivne impulse. Socijalna od okoline faktora kao što su stres, pažnju i brigu od drugih, novčanu naknadu za boravak u bolnici troškova mogutznachitelnym utječu na intenzitet razini bolevyhoschuscheny percipiraju strane pacijenta. Stres i trauma snažno vliyayutna percepciju boli i može pogoršati bol.¹

sindrom kronične boli

Patsients sindrom kronične boli često prestati plaćati bolvnimanie počinje da ga uzimaju zdravo za gotovo i dalje neizbezhnoei njihove normalne dnevne deyatelnostyu.Vo mnogim slučajevima, bolesnici s kroničnim sindromom boli naoborotstanovyatsya prekomjerno podređenost i ovisnost: oni korumpirani zahtijevajući više pažnje, osjećaju ozbiljno bolestan, nachinayutbolshe opustiti i sebe osloboditi od odgovornosti za vypolnenienekotoryh dužnosti. To sprječava proces vyzdorovleniyai ga steže. Sljedeći dodatni harakternyepriznaki sindrom kronične boli (CPS) će biti na popisu: 1) njegov / njezin vnimaniepostoyanno usmjerena na bol, 2) on / ona stalno žali na bolove, 3) Pacijent dramatizirati njihovu bol i vsemsvoim pogled pokazuje da je bolestan (npr grimase, jecaje, jecaje, šepanje), 4), on / ona koristi puno većine raznyhlekarstvennyh sredstava, 5) on / ona počinje meditsinskoypomoschyu sve više traže i 6) njegov / njezin obiteljski odnosi se mijenjaju na gore storonu.Suprug / supružnika pacijenta s HBS također iskustvo anksioznost, strah depressiyui.²

Ispitivanje pacijenta boli skhronicheskim

Dlyaotsenki činilaca, bol često polzuyutsyaspetsialno dizajniran upitnik McGill.³ To anketasoderzhit 20 skupina pridjeva koji opisuju bol. Patsientaprosyat naglasiti jednu riječ iz svake skupine koja naiboleetochno odražava njegovu / njezinu bol. Scale McGill pozvolyaetizmerit osjetilne, emocionalne i kvantitativna sostavlyayuschiebolevogo sindroma- primljenih podataka, iako nije izražena u absolyutnyhvelichinah (tj, nije se parametarski), ali interpretacija poddayutsyastatisticheskoy. Poteškoća u procjeni na anketeMcGill javlja se samo kada je pacijent znakoms psovke.⁴

Za otsenkipsihologicheskoy komponente kronične boli u bolesnika sa sindromom hronicheskimbolevym često razvijen u Minnesoti „višefazni personalizirane upitnik” (MMPI).⁵Bolesnici s CPS su povećane stope u sljedećem tri nominatsiyahshkaly MMPI: hipohondrije, histerije i depresije. Kombinacija tih patologicheskihsostoyany, koji se zove neurotičnog trijada dostatochnohorosho odražava psihološki status bolesnika s hronicheskimbolevym sindrom.

U početnim fazama ispitivanja u bolesnika sa sindromom ponekad hronicheskimbolevym procijeniti razinu depresije (poankete i Beck depresije skali) i alarmi (prijavni obrazac i skalirati trevogiSpielberger).^6.7 U studiji pacijenata s CPS obraschayutosoboe pozornost na takve ca&stidljiva-nara značajke kao pojedinac chrezmernoevnimanie svom soma&stidljiva-ki stanje podavlennoenastroenie i nemoćne&stidljiva-ny / beznadan pogled na život. Nizhebudut neke specifične karakteristike boli, koje ukazuju na lošu psihološku toleranciju notsitseptivnyhstimulov: 1) bol ne dati osobi priliku za obavljanje svoipovsednevnye dužnosti, ali ipak ga nije spriječilo spokoynolech sna, 2) pacijent živo opisuje doživjeli bolevyeoschuscheniya i sve svoje ponašanje pokazuje da je on bolestan, 3), on / ona je u boli stalno, bol za vrijeme mijenjanja etomne, 4) fizička aktivnost povećava bol i povyshennoevnimanie i briga drugi ga omekšati.

Primernopolovina centri bore sa boli nije anesteziologicheskoysluzhby. Pacijenti s kroničnim bolovima trebaju zanimatsyaspetsialisty vrlo različite profile, jer kronični bolpolietiologichna.^8.9 Ako obavljanje stručno uzeti minimalno, onda je medicinski reabilitatsionnayakomanda mora podnijeti anesteziologa, psihologa, srednimmeditsinskim osoblja i socijalnih radnika u sfery- bolshihtsentrah za borbu protiv boli u ove naredbe također uključuje neurologa, ortopedski kirurg, neurokirurg, akupunktura specijalista i upolnomochennoelitso reabilitatsiyu.Pri potrebno, može zatražiti pomoć i druge stručnjake.

Većina sindroma rasprostranennyebolevye

bol u leđima

60-90 posto ljudi barem jednom u zhiznistalkivayutsya s takvim neugodnim problemom kao bol u leđima, a oni počinju da pate čak pet posto ljudi svake godine. Devyanostoprotsentov pacijenti prvo osjećaju bol, ne zahtijevaju medicinski nadzor. Među pacijentima kotoryhpoyasnichnye boli promatrana po prvi put, 40-50 posto su proydutv 1 tjedan na 50-80 posto njih neće biti za 1 mjesec, a 92 posto njih nestati u roku od 2 mjeseca. Stroži 2-10 posto bolesnika bol se više sereznyeformy. Moda igra veliku važnost na razvoj sindromapoyasnichnyh boli. Pušenje je faktor rizika, posebno ulyudey mlađi od 50 godina života. Ostali faktori riska- rad na konveyernyhproizvodstvah, sjedilački način života (znanstvenici), a tyazhelyytrud povezana s izloženosti vibracijama i torzijske sile.¹⁰

Nociceptori na stražnjoj površini tijela u oblastispiny lokaliziran u slijedećim strukturama: perednyayai anatomskih stražnjeg longitudinalnog svyazki- vanjski tkivna vlakna koreshki- živac mišića i fastsii- nadostistaya te interspinalnom mezhpoperechnyesvyazki- i zygapophysial (ili kralježnice) zglobova. Žuta ligamenta od kralježaka obično imaju nociceptore.¹¹

Boden i sur. Proučavali smo slike dobivene yadernogomagnitnogo rezonancije u 67 bolesnika koji nikada stradalibolyami bol u leđima, išijas (bol duž bedrenog živca) ili šepavost neurološkog porijekla. Dvadeset i četiri protsentovbyla otkrila hemije pulpozna jezgra, četiri posto bylobnaruzhen spinalne stenoze, još 20 posto patsientovv u dobi od 20 do 59 godina u slikama otkriven je jedan ili inayapatologiya.¹² Ova studija nam omogućuje da zaključiti da lumbalni bol razvijati, ne samo u odnosu na pozadinu jednog ili inyhanatomicheskih povreda, ali su rezultat kompleksnog deystviyafiziologicheskih, psihološke i mehaničkih faktora.

Nedvnoprovedennye istraživanja o patofiziologiji poyasnichnyhboley potvrdio je da kemijski medijatori nisu neurogeni prirode, koji utječu na kemijske nociceptore, initsiiruyutvospalitelny proces. Pokazalo se da je središnji dio mezhpozvonochnogodiska sadrži veliku količinu enzima fosfolipaze₂(LAF₂), Koji je uključen u metabolizam arahidonovoykisloty, rezultirajući formiranje takvih medijatora boli, kakprostaglandiny i leukotriena.¹³ Nadalje, iz rogu leđne moždine okruzhayuschihzadny osjetilnih vlakana može osvobozhdatsyaneyrogennye bol posrednike kao što su sastojak P, vazoaktivnyyintestinalny peptid (VIP) i peptid podešavanje kaltsitoninovymgenom (PRKG) koje uzrokuju bol.¹⁴ Tvar Pu VIP doprinose enzimske aktivnosti proteaza i kolagenaza može poboljšati degenerativne procese u trehsustavnomkomplekse (intervertebralnog diska, kralježak i zglob).

Anesteziolog mora nositi sa sljedećim najvećim chastymiprichinami bol u leđima: lumbalna mezhpozvonochnyhdiskov poraz, spinalne stenoze, spondilolize, spondilolisteze, miofacijalnom patologije.¹⁵

Kada porazheniipoyasnichnyh pulposus intervertebralnog diska (mijeloidna) jezgre diskacherez pukotine u tkivni spoj u obliku smjeru izbočine kila vzadnebokovom prema posterolateralne snopove kotorayayavlyaetsya najslabiji, stiskanje korijena nervov.Pulpoznoe kičmeni disk jezgru može herniate i dalje pozvonochnogokanala, što dovodi do pojave križobolje međutim sdavleniyanervnyh korijene u to se obično ne događa. Ipak vdannom slučaju postoji određena opasnost od cauda equina sindromasdavleniya elemenata, naznačen time tupymibolyami gornji i sakralni regije parastezii stražnjicu, genitalije ili hip područje, dok povrede funktsiykishechnika i mjehura.

Nedavne studije su pokazale da su radikularne poyasnichnyeboli uzrokovane hernija diska u bolshinstvapatsientov potpuno nestati ili znatno oslabljena techenie6-18 mjeseci (Sl. 1).¹⁶

Miofastsialnyybolevoy sindrom karakteriziran kroničnih bolnih senzacija, koje se nalaze u različitim dijelovima okidača točke myshechnoyi fascije tkiva. Dakle, pacijenti se žale na lokalnim zona bolivdol oštru bol, koja se često irradiiruyut.Dannuyu patologija ponekad zbunjeni s radikulopatije (radikularni bol) .Triggernye točaka područjima najčešće lokalizirane na verhnihuchastkah trapezni mišić, na površini razgibateleyspiny mišića u mišićno tkivo nižih divizija paravertebral mišića u glutealnu mišića. Fibromyalgia će vjerojatno biti rassmatrivatkak odvojena nosological oblik s primarnom lezijom myshts.Literaturnye podaci pokazuju da fibromyalgia može bytvrozhdennoy, češći kod žena i može se razviti u fonefizicheskoy ili emocionalne traume. Kada difuzna bolnyezhaluyutsya fibromialgija bol palpacija boleznennyezony definiran, naznačen time, da su takvi simptomi traju najmanje 3 mesyatsa.Razlichnye psihološke poremećaje mogu se javiti u dvadtsatipyati posto pacijenata s fibromialgijom.

Leđne stenoz- suženje spinalni kanal, koji je na&povučene-dovodi do ishemije i korijena živaca sposobstvuetrazvitiyu neurogeni šepanja. Osteoarthropathy aspekt (intervertebral) zglobova i intervertebral rezultati disk u suzheniyuspinnomozgovogo kanalu. Pretjerano opterećenje na kotačima nepolnotsennyemezhpozvonochnye operativno može promicati formiranje bolshihosteofitov. Intervertebral zglobova hipertrofija, rastuschiyosteofit ih deformira, a žuta ligament zgusne. U rezultateetih promjene u spinalnog kanala i vertebralnih otvora suzhivayutsya.Patsienty žalio uporni bol u lumbalnom području, što ponekad traje dosadan lik i zrači dolje u nogu (lažnog šepanja). Bol je još gore kad stoji i prihodbe (Sl. 2).

Spondilolisteze kralježak je pomaknut u odnosu na anteriornog podlozi kralješka (obično kralježak L₅ pomicati anteriorno otnositelnopozvonka S₁). Stupanj offset je drugačiji. Patsientypredyavlyayut pritužbi na bolove koje su lokalizirane u poyasnichnoyoblasti na bedrenu kost i niže, uz donji aktivnost konechnosti.Fizicheskaya pojačava bol. Spondilolisteze yavlyaetsyaochen čest uzrok bolova u leđima u bolesnika u dobi od do26 godina i lako je dijagnosticirati konvencionalnim rentgenografii.Spondiloliz- je oblik spondilolisteze u kojem otmechaetsyadefekt unutarzglobno dio kičmene luk bez pristranosti pozvonkakperedi. Smatra se da je taj kvar je zbog kršenja protsessovosteosinteza i može se otkriti u mladih sportaša (Slika 3).

Drugi česti prichinyboley u struku

Neki drugi uobičajeni uzroci boli u poyasnitse- išijas, aspekt degeneracija (intervertebralnog) zglobova, sakroilijačnih patologiyakresttsovo na zglob, sindrom piriformis mišića narushenieprotsessov metabolizam u kosti, tumora, herpes zoster, trauma osteomijelitis lumbalne regije.

Sudjelovanje anesteziolog u terapiji poyasnichnyhboley

Injekcije u „okidač bodova”

Terapiyaputem ubrizgavanje u tzv okidač bodova ilifastsialnoy mišićnog tkiva na temelju blokade dovodnom dijela luka patologicheskihrefleksov pojačavaju tonik napetost mišića koji preduprezhdaetvhod nociceptivne impulse na središnji živčani obrocima sistemy.Nebolshie koncentracija lokalni anestetici bloka nemielinizirovannyeAd vlakna koja provode dolazne notsitseptivnyeimpulsy za stanja koja uključuju spazam mišića. Ako imeetmesto upala mekih tkiva, a zatim se doda otopina anestetikamozhno lokalne kortikosteroide (ili triamcinolon metilprednisolon) .Triggernye palpirati točke i ubrizgava ih u 2-3 ml rastvoramestnogo anestetik poput lidokaina 1% ili 0,25% dodatkom bupivakaina.Posle kao injekcije izvedbi, pacijent podvrgnut razlichnymmetodam fizioterapijska utjecaj, npr teploprotseduram, postupke za masažu provodi elektrostimulaciju živca. Ako bolisohranyayutsya, ponovite injekcije u razmaku od tjedan dana, provedbu sodnovremennym postupaka rehabilitacije.

miofastsialnogobolevogo sindrom liječenje

Miofascijalna bol se može liječiti povtornyhinektsy u okidač bodova lokalnog anestetika otopinom (2% 0,5% lidokainaili bupivakain) uz istovremenu dodjele nesteroidnyhprotivovospalitelnyh pripravaka kao što su Motrin (400-600 mg3 puta dnevno), naprozin (375-500 mg 3 puta dnevno ) ili ketorolak (10 mg 3 puta dnevno tijekom 5 dana). Ove aktivnosti sleduetsochetat razne fizioterapije intervencije.

Miofascijalna bol se može tretirati u povtornyhinektsy okidač točkama lokalnih anestetika vmestes otopina: 1), kao što su kortikosteroidi (ukupno metilprednisolona doza20-40 mg) ili triamkinolon (ukupna doza 25-50 mg) ili 2), ketorolak (ukupna doza 30-60 mg). Istovremeno se provodi puno vremena naznachayutnesteroidnye protuupalni lijekovi i fizikalna terapija.

Osim toga, plan liječenja mogu uključivati preparatyiz grupu za opuštanje mišića, kao što su 10 (tsiklobenzapin mg2-3 puta dnevno) ili parafon Fort DS 2-3 puta na dan, a takzhetritsiklicheskie antidepresive kao što amitriptillin (25-50mg / dan ) nortriptillin (10-50 mg / dan) ili doksepin (25-100 mg / dan) .Ako je potrebno provesti pažljivo praćenje pacijenata psihologicheskimstatusom.

Uvođenje steroida u epiduralnoeprostranstvo

Uvođenjem kortikosteroida u epiduralne prostranstvopristupayut kada konzervativnu terapiju pokušaji sindromasdavleniya lumbalne korijena živca su neuspješni (tablica 1). Ova metoda je učinkovita dopuna programa terapiipri lumbalnog bola, i koristiti ga samo u sochetaniis druge aktivne rehabilitacije. vvedeniyasteroidov metoda u epiduralni prostor je posebno učinkovit u slučajevima kada bol u leđima uzrokovanih hernija diska. Eslipoyasnichnye bol povezana s spondilolisteze, spondilolize, leđne moždine degeneracije travmoyili zbog suženja spinnomozgovogokanala, učinkovitost ove metode je upitna, posebno kada je nepoznato da li su uključeni patološka protsessnervnye korijenje. Progresivno propadanje neuroloških simptomatikipri hernija diska je znak za prekrascheniyuinektsy steroida u epiduralni prostor.¹⁷

Terapevticheskoedeystvie steroidi primjenjuju u epiduralni prostor, kakschitayut, zbog nekoliko faktora. Uvod steroidovumenshaet oteklina i upala u intenziteta nervnomkoreshke, u isto vrijeme smanjuje oteklinu mezhshy-pozvonochnogodiska. Osim toga, ubrizgavanje tekućine u epiduralne prostranstvomehanicheskim mijenja odnos mezhpozvonochnymdiskom i korijena živaca. Lokalni anestetik-preshy potkopava tseppatologicheskih reflekse kao odgovor na bol. Dugoročni ishod boleznipri epiduralne steroidne injekcije gotovo da i nema otlichaetsyaot sebi samo tijekom konzervativne terapije, ali patoloških simptoma se smanjuje ili nestalo u boleerannie vrijeme.^20,21

Do moemumneniyu, željeni učinak može se postići nakon tri intervala epiduralnogovvedeniya steroidi između injektiranja u 2-3 tjedna merev. Ako nakon prve injekcije, nije vidljiva uluchsheniyane dolazi iz druge injekcije osuschestvlyayutdopolnitelnye odbiti i dijagnostičkih postupaka. Međutim, ako otmechayutdazhe minimalan pozitivan učinak je epiduralna vvedeniesteroidov ponoviti.²²

Steroid "koktel" za uvođenje epiduralnoeprostranstvo se sastoji od slijedećih komponenti: 1) 40-80 mg metilprednizolon, 2), 3.2 ml 0.25% anestetike 3) ili 1% lidokaina bupivakainom, 4), 50 mcg fentanil (svrbež !), i 5) fiziološka otopina obschimobemom do 10 ml. Na fenomena arahoiditis ili fibroze povećanje volumena fiziologicheskogorastvora tako da ukupni volumen ubrizgava rastvorasostavlyal 20-30 ml.

Komplikacije epiduralnomvvedenii steroide

Epiduralnoevvedenie steroidi mogu dovesti do razvoja određenih oslozhneniy.Sredi ih kao puknuće dure postpunktsionnayagolovnaya boli fistule između dura obolochkoyi kotača, epiduralna apscesa, aseptičkog meningitisa, kronične supresije ACTH aktivnost i smanjena u plazmi i kontsentratsiikortizola jatrogene Cushingov sindrom ,

Aspekt sindrom (artrits ozljede zglobne površine kralješaka, lumbalni više)

Fasetochnyysindrom na kojoj primijetio lumbalni bol, poznati naukes 19. stoljeća. Degenerativni procesi aspekt (intervertebral, aspekt) zglobova dovesti do pojave bolova u donjem dijelu leđa oschuscheniyglavnym način, a na bedro. Bol je nespetsificheskiyharakter i može simulirati kila boli kada onairradiiruet u prepone, bedrene kosti regije i zadnebokovuyupoverhnost noge. Bol koja zrači u području ispod koljena, nisu tipične za sindrom izolirani za aspekte. Što kasaetsyasimptomatiki, izolirani oštećenje lumbalnog fasetochnyhsustavov je rijetka, jer se u pravilu brzo prisoedinyaetsyata ili drugi segmentna patologija.

Zglob i zdrava osoba izložena znachitelnymnagruzkam. U sjedećem položaju zdrav zglob sama prinimaetna 16 posto opterećenja kompresije i artritis sustavaetot brojka penje na 47 posto. Proširenje natrag rad kompresije znachitelnouvelichivaet na zglobove i dovodi do vozniknoveniyuboley koje su tako karakteristične za sindrom faceta, prichemboli obično su označene na zahvaćene strane.

Zglob ubrizgavanje područje su dva tipa: 1) koji omogućuje vnutrisustavnayablokada anestezije sinoviju, manje vjerojatno, zglobne čahure, i 2) za ubrizgavanje u dorzalnog korijena oblastmedialnoy dijela koji dopušta anesteziyukapsuly cijeli spoj.

Provedba tih blokada sostoyaniepatsienta puno lakše, što omogućuje da se aktivno uključe u programu reabilitatsionnyhmeropriyaty.

U nastavku su navedene indikacije za injekciju u zajedničkom oblastfasetochnogo:

lokalnayaboleznennost u području zglob
poyasnichnyeboli nije povezana s radikulopatije
postlaminektomichesky sindrom bez znakova arahnoiditaili rekurentne lezije intervertebralnog diska
bol nakon zadnepoyasnichnye posterolateralne artrodezapozvonkov
osteoartritfasetochnogo zajednički i povezani križobolja, neuroloških poremećaja bez pratnje.

Epiduralna, vypolnyaemayacherez intervertebralnog rupu (selektivno blokiranje korijena živca)

Selektivna blokada u korisnoj korijena živca kada tehsluchayah epiduralni steroidi ne nikakihrezultatov proizvedena ili ukoliko se pretpostavi da je radikulopatije dannogopatsienta povezan s upalnim procesima u više bokovyhpo odnosu na liniju kralješaka strukture koje nevozmozhnoblokirovat prilikom obavljanja epiduralnu (Sl. 4).²³

U nastavku su navedene indikacije za selektivnoyblokady živaca korijena:

1. veliki hernija diska

2. stenoza od otvora

3. hernija diska u kičmeni foramena

4. sindrom također bočni povreda korijena živca

5. nesposobnost za obavljanje puknuća epiduralnogoprostranstva na lumbalnom ili repne razini.

Kromeetogo selektivna blokada korijena živca može ispolzovat1) u kombinaciji s epiduralne blokade u lumbalnom ili sakralnomurovnyah, budući da se u uvodi otopinu potonjem slučaju rasprostranyayasv epiduralni prostor doseže uključujući mezhpozvonochnyhotversty prolazi kroz njih i pojačava učinak selektivne blokade (i obrnuto) i 2) kao dijagnostičkog postupka, pozvolyayuschuyuotsenit, gdje je došlo do povreda (upala) nervnogokoreshka (tablica 2).

Stimulacija mozga u lumbalnom boli leđima stolbovspinnogo

Implantiruemyyv kabel elektrostimulator leđne šalje na pupkovine elektricheskiysignal leđne da potiskuje bol impuls na razini segmentni, mehanizam ovog fenomena temelji se na teoriji „vrata”. kralježnice Stimulyatsiyazadnih stupa pomoću elektrode effektivnopodavlyaet nociceptivni aktivnost neurona za osjet boli zadnihrogov leđne moždine.

Indikacije za primjenu metode stimulacije stražnje mozga stolbovspinnogo (ESS) kronične križobolje su kako slijedi: neukrotive sindrom boli u križima, neukrotive boliposle podnosio arahnoiditis i epiduralno fibrozu.

Sjeverna pregledao 62 pacijenata koji pate od niskog bolova u leđima, koji elektroda implantacija je provedeno u leđnoj moždini inablyudal njih za nekoliko godina.²⁴ Oprospokazal da je 2 godine kasnije 66 posto pacijenata su udovletvorenyurovnem bolova, 55 posto izjavilo je da stimulyatsiyapozvolyaet olakšati bol za dugo vremena, 15 posto smatra da ep da stimulacija donosi im olakšanje, a 13 protsentovboli intenzivirana. Dodatne komplikacije poput prisoedinenieinfektsii (11 posto), migracije od elektroda (2 posto) neobhodimostrevizii elektrode (23 posto) i umora metalne elektrode (13 posto). Pedeset i pet posto pacijenata ne potrebovalinikakoy elektroda revizije. Na ovoj operaciji su pacijenti pažljivo odabrani i SES ugrađuju tek nakon kakby odobrio sve ostale tretmane (uključujući i izloženosti metodypsihoterapevticheskogo).

neuropatske boli

Ekstremno intenzivna neuropatsku bol može prevratitzhizn pacijenta u pakao. Pod normalnim uvjetima povrezhdenienervov emitira nociceptivni informacija uzrokuje da pacijent prestane vidim bol. Međutim, kada porazheniisensornyh načine u mnogim slučajevima, postoji paradoksalna reaktsiya.Chuvstvitelnost bolne podražaje ne pada, naprotiv, otmechayutsyaspontannye boli. To je zbog činjenice da je u takvoj situaciji povrezhdenievyzyvaet deaferencije (prekid dovodnom inervacije) spinalnyhneyronov dirigentske bol impulse i obrazompovyshaet specifičnu aktivnost neurona. Dakle, pacijent mozhetoschuschat bol denervirano područja. Neyropaticheskayabol obično ima gori ili žeže karakter. Pacijenti nametnuti zhalobyna čudne senzacije pod kožu, kao da je nešto slomljeno, svrbež, ili kao da je ispod kože su „bockanja”. Naryadus ovaj označena parestezije i paroksizmalne iznenadno „šok elektricheskimtokom”. Pacijenti često prepoznaju da je bol što smatramo da je nenormalan, patološka. Klinički primjeri uključuju neyropaticheskoyboli simpatički podupire bol (SPB), refleksna simpatodistrofiyu (RSD), postherpetična neuralgija, bol fantomskog uda i brahijalnog spleta.²⁵

suosjećajan podderzhivayuschayasyabol

Pojam „blagonaklono podržava bol” (SPB) oboznachayutsyaboli, koji su zbog disfunkcije simpatičkog efferentnyhvolokon. Reflektor simpatodistrofiya predstavlja posttravmaticheskiybolevoy sindrom, koji se primjenjuje i održava na uchastiiavtonomnoy živčanog sustava. Međutim, u nekim slučajevima anamnezemogut biti naveden samo minimalan traume ili njegova polnoeotsutstvie i oštećenje živca (kauzalgiju) ne može biti.

Devedeset do devedeset i pet posto slučajeva spolno prenosivih obuslovlenotravmoy (na primjer,kirurške ozljede ili oštećenja imovine, u rezultatesdavleniya ili rupture). Među ostalim uzrocima sindromaSPB note, kao što su jatrogenički ozljeda živca (npr uske cast) -punktsiya venu ili intramuskularno inektsiya- ozhogi- infektsionnyyprotsess- ekstrakcija zuba- ili cerebralne cirkulacije.

St. Petersburg nakon ozljede događa u 0,5-15 posto sluchaev.Patsienty mlađe od 16 godina života SPB rijetko pate bolesti zatempik postupno povećava i doseže vrhunac na 50 letnihpatsientov. Žene pate SPB 3 puta češće od muškaraca. SPBchasche čest među pušačima i onima s labilnog psihu.

Na segodnyashniyden simpatodistrofy patofiziologije ostaje nejasno.

Mnogi autori povezati SPB s povećanom aktivnošću efferentnyhsimpaticheskih vlakana, ali to nije u potpunosti dokazano. Međutim meneeochevidno da aktivnost aktivnosti simpatičkog odvodne vlakana vliyaetna senzornih aferentnih vlakana, gdje se navedeni postupak proiskhoditgde na razini između podataka perifernom i centralnom živčanom sistemoy.Nekotorye pokazuju da je periferija proiskhoditudvoenie postganglionic simpatički vlakana i primarni afferentnyhneyronov.²⁶

periferni -adrenergični aktivnost na sindromesimpaticheski odrzava bol

Posleopredelennyh vrste ozljeda postoji povećanje ₁-adrenergičkih osjetljivost kozhnyhnotsitseptorov, a istovremeno su počeli silneereagirovat na aktivnost simpatičkog pasažu vlakana. Simpaticheskayaefferentnaya impulsi podržava spomenute kožne nociceptoraje konstantno stanje povećane aktivnosti i to dovodi ktomu da centralnih neurona koji signaliziraju bol nahodyatsyav stanje stalnog gipersensitizatsii. Stoga stimulyatsiyamehanoretseptorov nizak prag podražljivosti dovodi do vozniknoveniyubolevyh senzacije, koja se ne mogu pojaviti u normalnim uvjetima.

Dolazni nociceptivni impulsi iz nociceptora kožnih, koji je zbog aktivnosti simpatičkog odvodne podderzhivaetsostoyanie središnji senzibilizaciju. Kada impulsi, iskhodyaschayaot mehanoreceptore dosegne senzibilizirana centralne neurone, javlja bol. U kasnijim fazama sindroma SPB notsitseptorynahodyatsya u mogućnosti senzibilizacije još osvobozhdeniyaneyrotransmitterov razinu simpatičkog živčanog sustava nije prevyshaetnormalnyh vrijednosti.

Mehanizmpovysheniya a-adrenergički aktivnost na ostaetsyanevyyasnennym SPB. Injekcija noradrenalina uzrokuje pacijenata SPBbol i hiperalgezije, kao što je a-adrenergičnim antagonistima kao što su prazosin, fenoksibenzamin, može smanjiti bol. Klonidin (klonidin) agonista₂-adrenoceptora može smanjiti vyrazhennostgiperalgezii na SPB, jer smanjuje postsinapticheskogoa aktivnosti₁-receptor. Osim toga, klonidin ingibiruetprotsess oslobađanje norepinefrina iz završetaka simpaticheskoynervnoy sustava i uklanja hiperaktivnosti nociceptore i preosjetljivost takzhetsentralnuyu vodljive bol neurona.

PriSPB različiti pacijenti imaju različite pritužbe koje tomuzhe mogu razlikovati. Postoje alodinija, hiperestezije ili giperalgeziya.Obychno pacijenti izvijestili gori prirodu boli. Tu vegetativnyei poremećaji vazomotorne.

Vydelyayuttri korak SPB sindrom (Tablica 3). Akutna faza, koja nastupaetspustya nekoliko dana ili mjeseci nakon ozljede, harakterizuetsyazhguchimi ili tupa bol, hiperestezije s hiperpatije ili allodinieyv odgovor na mehanički ili hladne razdrazhiteley.Vse može se kombinirati s oteklina i mišića grčeve. Bolobychno navedeno u perifernim dijelovima tijela. Koža može bytteploy, suha i crvena, ali češće hladno i blednoy.Patsient poštedjeti zahvaćeno područje tijela. To je u ovom stadiilechenie donosi maksimalan učinak. Dijagnostički postupak vrijednost vetoy korak trofaznog skeniranje prichemharakternye promjene mogu se detektirati nakon 7-10 dana nakon nachalazabolevaniya.

Drugo, dystrophic, SPB faza manifestira cherez3-6 mjeseci nakon početka bolesti. Javljaju zhguchegoharaktera bol i osjećaj hyperesthesia. Koža postaje siva tsianotichnyytsvet, hladan na dodir, kao i simpatičkog giperaktivnostv ovaj korak postaje sve izraženija. Edematozno tkivo priobretayutglyantsevy izgled. To usporava rast kose i noktiju. Spontana zhguchayabol može obuhvatiti cijeli ekstremitet je već puna. Pacijent schaditporazhennye područja tijela, a time i razvija gipotrofiyamyshts i zglobove i rendgenskih snimaka otkriva područja osteoporoza.Tretya, atrofični, SPB faza manifestira 6-12 mesyatsevposle napad. U ovom koraku, bol može biti meneeintensivnoy. Javljaju atrofične nepovratne promjene tkaney.Konechnost postaje hladan na dodir, postoji značajna snizheniekrovotoka. Razviti kontrakture mekih tkiva i kostiju, kotoryeesche pojačati bol. Na radiograma otkrila tyazhelyyosteoporoz. Mnoge metode liječenja u ovoj fazi SPB, kotoryeprinosyat uspjeha u ranijim fazama bolesti, okazyvayutsyaneeffektivnymi. U atrofični koraku SPB najveći uspjeh sleduetozhidat fizioterapevticheskogovozdeystviya od primjene različitih metoda. ²⁷

liječenje

Za početak STD nakon pažljivog studija somaticheskogoi psihičko stanje pacijenta. To bi trebalo biti vyyavlenavsya pratećim zdravstvenim uvjetima.

Liječenje se temelji na pretpostavci da preryvanieputey bol cirkulacija može smanjiti bol. U vezi s etimterapevticheskie mjere trebaju biti usmjerene na snizhenieefferentnoy aktivnosti simpatičkog i prekinuti tsirkulyatsiiboli načine. U početnim stupnjevima liječenja UPB potrebno kombinirovatfarmakoterapiyu blokade simpatičkih živaca.

Farmakoterapija bol simpaticheskipodderzhivayuscheysya

Nanachalnyh faze tretmana za pacijente s SPB nesteroidnyeprotivovospalitelnye oblikuju sredstva, triciklički antidepressantyi antagonisti a-adrenoceptora (agonist ili₂-adrenergički receptori). Preporučljivo je provoditsimpaticheskie blokadu. Kao jedan od načina za testiranje diagnostikimozhno s fenoksibenzamin.

Tablica 4 pokazuje neke lijekove koji se koriste za mogutbyt liječenja SPB. Svrha navedene preparatovs simultano izvođenje sluha blokada omogućuje znachitelnopovysit učinkovitost liječenja.

Niz blokada simpatikusa ganglija s intervalomv provesti jedan ili dva dana. Blokada zvjezdastih (cervicothoracic) izveden je upotrebljavajući gangliyaobychno 5-10 mL 1% lidokaina i 0,25% bupivakaina.²⁸ To je izvijestio da rastvorudobavlyayut unose se 25 mg triamcinolon. Lumbalna simpatički blokaduosuschestvlyayut blokiranje L2-L3- zadnebokovymdostupom simpatičke ganglije koristeći jednu ili dvije igle za uvođenje 5% lidokain ML1 ili 0.25% bupivakaina (slika 5). Epiduralni blokadas pomoću 5-10% 0.125 mL bupivacin omogućuje dostichpoyasnichnoy simpatičke blokade (Slika 6).

Možete pokušati obavljati druge metode anestezije, pogrešno broj intravenski regionalni blok (Bier bloka). To blokadachasto je bolno. Postupak se sastoji u vnutrivennomvvedenii dvadeset do četrdeset mililitara 0,5% lidokain ili videmonorastvora, ili uz dodatak raznih adrenergicheskihretseptorov blokatora, kao što su bretilium (1 mg / kg) ili gvanetidin (10-20mg).²⁹

Sleduetosobo naglasio da regionalna blokada obyazatelnomporyadke treba kombinirati s različitim metodama fizioterapevticheskogovozdeystviya koje poboljšavaju motoričke aktivnosti poboljšane sustave za popravak pogođene tkanyah- metode elektrostimulyatsiinerva u ovoj situaciji je prihvatljiva.

Kromeetogo, program SPB terapija može uključivati blokatori kaltsievyhkanalov, na primjer nifedipin, antikonvulzivi, kao što je Tegretol, fenitoin ili valproevayakislota- kapsaitsinovuyu pastu- EMLA- zalijepiti ili stupce mast nitroglitserinom.Metod elektrostimulaciju stražnji kralješnice nekotoryhpatsientov su pokazali dobre rezultate.^30-34

Tablica 5 prikazuje shemu liječenja za različite stadiyahSPB.

neuralgija nakon herpesa

Neuralgije je slozhnuyupatologiyu na kojoj je bol uzrokovana zoster gerpesom.Eto stanje karakterizira bol u polje upornost herpeszoster ili bol koja se ponavlja u roku od 1 mjesec posleostroy infekcije i trajati dugo vremena posleischeznoveniya osipa na koži. Specifični mehanizam patogenezapostgerpeticheskoy neuralgija još nevyyasnennym.Virus latentna je živčanog ganglijima (gangliitroynichnogo živca ganglija ispad ili dorzalnih ganglija) i reaktivacija infekcije promovira u senzornom nervnyhvolokon strane kože, uzrokujući simptoma opoyasyvayuschegogerpesa ili „crvenilo ”. Kliničke manifestacije sindromaopoyasy&stidljiv-vayuschego herpes karakterizira segmentnih gemorragicheskimivos&povučene - upalne reakcije kože i sluznice (vprotsesse također uključeni leđne moždine, arahnoidne membrane i mekih), od kojih ima jednostrani bolni kožni erupcije, lokaliziran u istoj dermatoma.³⁵

Neuralgije nakon zoster gerpesarazvivaetsya u 9-14 posto bolesnika. Smatra se da trudnokupiruemayabol u starijih osoba često je povezana s postgerpeticheskoynevralgiey- toga, neuralgija nakon herpesa je osnovnoyprichinoy samoubojstava među osobama starijim od 70 letzhizni. Neuralgije nakon zoster gerpesarazvivaetsya oko 4 posto pacijenata mlađih od 20 godina života, i imaju više od 70 godina života osoba što je u razvoju u 35-65protsentov pacijenata. Zabrinuti su torakalnyedermatomy (45 posto), češće, posebno na razini T5-T6 i glaznichnayachast trigeminalnog živca (7 posto). Postherpeska nevralgiyaneskolko češći kod žena i kod bolesnika s dijabetesom.³⁶

Ako neuralgija nakon herpesa pojavljuju vospalitelnyeizmeneniya u perifernim senzornih živaca i stražnje koreshkahspinnogo mozga gdje je upala čini najviše intensivnyyharakter. U tijeku stražnji korijena i perifernih živaca narastayutfibroznye i sklerotične promjena. Smatra se da je bol od neuralgije pripostgerpeticheskoy imaju i periferne i tsentralnyymehanizm.³⁷ Periferni mehanizam sastoji se u činjenici da je veliki broj inhibitornih nervnih vlakana umenshaetsyapri istovremeno povećanje broja ekscitatornih vlakana i etosvidetelstvuet o promjeni prirode dolaznog senzornog informatsii.Tsentralny mehanizam je u suprotnosti sa perifericheskoydeafferentatsii procesa i oštećenu ulaznu površinu stražnjih korijena (DREZ zone).³⁸ Proširenje hiperalgezija i alodinija ukazyvaetna zoni koja središnje neuroni proširiti svoje receptivne polje počinju reagirati kao odgovor na ne-receptora dolaznih impulsa.

Modulyatoromboli s neuralgije nakon herpesa je simpatička nervnayasistema kao aktivnosti simpatičkog može sensitizirovatperifericheskie receptore. Većina studija pokazuju da je rano održavanje simpatičke blokade u akutnoj fazi opoyasyvayuschegogerpesa smanjuje učestalost neuralgija, ali izvršenje simpatički bloka na kraju akutne stadiivryad da li će spriječiti neuralgije.³⁹

Kada neuralgija nakon herpesa može biti i pozitivan i negativan senzorska svojstva. Sensornyenarusheniya mogu se pojaviti u jednoj ili dvije dermatoma, poremećaji traktilnye osjetljive reakcije na podražaje. Pritišćući porazheniyane zoni poboljšava bol- no uz to primijetio giperpatiyai zračenje bol je izvan dermatom. U akutnoj fazi opoyasyvayuschegogerpesa većih dimenzija mijeliniziranih voloknarazrushayutsya mnogo brže od malih nemijeliziranih (C-vlakna) ili malo mijeliniziranih (A-vlakna) volokna.V tom smislu, stražnji rog leđne moždine kontinuirano postupaetvhodyaschaya nociceptivni podatke, te je na putu pochtinigde nije inhibiran. S godinama dolazi fiziologicheskoesnizhenie velikih mijeliniziranih vlakana, što djelomično objašnjava veća učestalost postgerpeti&stidljiva-cheskoynevralgii među starijim osobama.^40,41

Bol na tijelu površine postherpetičnom nevralgiiimeyut stalnom spaljivanja u prirodi, oni su u pratnji gipopatiya ilidizesteziya, ali pacijenti mogu žaliti i tlačna boleeglubokie ili svrbež bol. Neki pacijenti se žale na smanjenje bolova u pogođenim područjima tijela. Bol sindrom obychnosochetaetsya s velikim depresivnim poremećajem i funkcije zbog. Zapolnyayaanketu McGill (McGill bol skala), s postgerpeticheskoynevralgiey pacijentima opisuju njihova bol osjetio sljedećim pridjevima: bolan, paljenje, gnawing, treperenje, oštar, pucanje, prodoran, osjetljiva.

Hotyaetiologiya neuralgije nakon herpesa je još uvijek nejasno, jasno je da je rano agresivno liječenje akutne postgerpeticheskoynevralgii će eliminirati većinu uzročnih faktora etogozabolevaniya i smanjiti rizik od intensivnogobolevogo sindrom. Program postherpetična nevralgiivklyuchayut terapija lijekovima iz skupine tricikličkih antidepresiva, primjerice, amitriptillin nortriptillin ili dezipramin, kotoryeblokiruyut neurona unos norepinefrina i serotonina, a time ingibiruyatem leđne neurona koji su uključeni u percepciji boli.^42,43Pokazalo se da je terapijski učinak antidepresiva dezipraminapri neuralgija zbog svoje sposobnosti izbiratelnoblokirovat noradrenalin i oslobađanja, hvatanje serotnoninapri ne smeta. Kada postherpetična neuralgija naznachayutprotivosudorozhnye materials- karbamazepin, valproična kislotui fenitoin- i kao lokalni anestetici, kao što je etil klorid spreja, lokalno lidokaina i zalijepiti EMLA.⁴⁴ Možete ispolzovatkapsaitsinovuyu pastu koja ne samo da promovira usilennomuosvobozhdeniyu tvari P iz citoplazmi živčanih stanica i terminaleyv središnjeg i perifernog živčanog sustava, ali i preduprezhdaetpovtornoe nakupljanje neurotransmitera u istom anatomicheskihstrukturah. Kad puca neuropatske boli, neuralgije obuslovlennyhpostgerpeticheskoy može dodijeliti antiaritmicheskiesredstva poput meksiletina i tokainid i spazmolitici kao što baklofcnom.⁴⁵ Sustavna atsiklovirana uprava ranim fazama bolesti smanjuje vjerojatnost vozniknoveniyapostgerpeticheskoy neuralgije. Sistemska primjena steroida takihkak ACTH i prednisolona može spriječiti postherpetična neuralgija, ali njihova upotreba može biti komplicirano srčane insuficijencije, hiperglikemije, oslabljene ili mentalne depresije hipotalamo-adrenergički kortikalnoysistemy.^46.47Novi selektivni inhibitori serotonina (obratnogozahvata SIZS) kao što fluoksimesteron, sertralin, paroksetin, vjeruje se može imati terapijski effektpri postherpetičnu neuralgiju. Klonidin ima potentsialnoeanalgeticheskoe djelovanje (on se daje transdermalno). Naznachenienarkoticheskih agenti za sindrom kronične boli koja soprovozhdaetpostgerpeticheskuyu neuralgija, treba biti u opravdannym- programmulecheniya njihovi su tek nakon drugog terapevticheskiemeropriyatiya ne donosi poboljšanje. Polozhitelnyyeffekt imati određenih opioidi kao metadon- pripravke dlitelnoevremya otpuštanja morfin sulfat kao oramorf i MS-a Contin ljepila flastere koji sadrže narkoticheskiyanalgetik.

Živčana blokovi prikazani su u najranijim fazama postgerpeticheskoynevralgii. Alternativa blok nervne infiltratsiyaporazhennyh potkožne stranice sa 0,25% i 0,2% bupivakaina triamkinolon. Klinička učinkovitost metode epiduralnogovvedeniya steroide varira od pacijenta do pacijenta. Opredelennyypolozhitelny djelovanje pokazuju simpatičke blokade [blokadazvezdchatogo (cerviko-torakalne) ganglion ili lumbalne simpaticheskayablokada] i blokada živčanih trupaca [otchetlivoeuluchshenie naročito javlja nakon blokade brahijalnog pleksusa, poyasnichnyhparavertebralnyh korijena živca i interkostalna živaca].^48.49Različite metode i učinkovit neurostimulation (terapijski protivorazdrazhenie, stimulacija živca električna, stimulacija posteriorne stupove leđne mozgai akupunktura).^50,51 Otporni oblici postgerpeticheskoynevralgii indikacija za obavljanje neurokirurgije, dorsal root raspadanje ulaz zona (zona DREZ-) yavlyaetsyanaibolee učinkovitu kirurške tehnike. Ostali postupci, poput živaca ekscizija dijela presijecanja korijena spinnomozgovyhili kranijalni živci, sympathectomy, prelazeći vodljiva puteyspinnogo mozak samo privremeno poboljšanje stanja pacijenta.

Ako je bol trajnog karaktera, a zatim u početnoj pacijenta etapahlecheniya propisati triciklički antidepresivi, nesteroidnyeprotivovospalitelnye znači tjesteninu uz lokalnu anesteziju ilikapsatsinovuyu tijesto, istovremeno obavljanje blokada nervov.Esli pacijent žali na rezanje ili pucanje bolove, tomozhno dodijeliti antikonvulzivi, antispazmotike tokainid meksiletin , Treba naglasiti da je, zajedno s farmakoterapieyi živaca blokova potrebnih za obavljanje fizioterapije aktivnosti, jer to povećava učinkovitost tretmana. Također bi trebao biti provestikurs psihoterapija, jer poboljšava fiziološke funkcije pomaže ublažiti bol.⁵²

Puni režim postherpetična neuralgija predstavlenav Tablica 6.

generalizacija

Ovo poglavlje opisuje razne sindrome od strane anesteziologa hronicheskoyboli s kojima se suočavaju u spetsializirovannyhklinikah u borbi protiv boli. Ona predstavlja uvjete programa terapiitakih kao što su bol u leđima, suosjećajno podderzhivayuschayasyabol i neuralgije. U ovom poglavlju soderzhatsyarekomendatsii dajući injekcije u opisyvayutsyarazlichnye blokade na okidač točke (za aspekte blokadi, selektivna blokada nervnyhkoreshkov, suosjećajan blokade) i kralježnične moždine metoda stimulacije zadnihstolbov. Podaci o farmakoterapiji.

Tablica 1. Procjena učinkovitosti steroida u sindrom epiduralnogovvedeniya poyasnichnyhboley^18.19

Break fibroznogokoltsa

Uskoryaetvyzdorovlenie

Hronicheskiedegenerativnye procesi u lumbosacral kralježnice

Vremennoeuluchshenie

Povratak simptomi bol beznevrologicheskoy

Vremennoeuluchshenie

Lumbalna bol izazvanog nadražajem živčanih korijena

Terapevticheskoedeystvie

Lumbalna bol zbog kompresije živčanih korijena

Terapevticheskoedeystvie

spondyloschisis

neučinkovito

spondilolisteze

Terapevticheskoedeystvie u slučajevima kada se patološki proces koji nervnyekoreshki

Fasetochnyysindrom

Video: Kronična bol u leđima Nestali u 29 godina s ugradnjom laminin

Učinak primijetio lishpri davati steroidi izravno u zglob

skolioza

Terapevticheskoedeystvie samo u slučaju povrede živčanih korijena

Ankiloziruyuschiyspondilez

neučinkovito

stenoza pozvonochnogokanala

Vremennoeuluchshenie

Funktsionalnyepoyasnichnye bol

neučinkovito

Tablica 3. Tri faza sindroma boli simpaticheskipodderzhivayuscheysya

Stadiya1
Spaljivanje ili tupa bol
Dodirivanje konechnostivyzyvaet bol
alodinija igiperpatiya
edem
krutost
vlažne kože (znoj) iholodnaya
Ubrzanje rasta kose i noktiju

Stadiya2
Bol ima postoyannyyintensivny karakter i pojačana maleyshemprikosnovenii na ud
Sjajni tkanine vidotechnyh
koža
cyanotic
hladno igipergidratirovannye
suha i atrofični
nokti postaju krhki ilomkimi
krutost je pojačan
Na rentgenogramme- osteoporoze

3. korak
Bolimeet konstanta intenzivan, zrači proksimalno
Kozhastanovitsya tanka i sjajna
Kontraktura kostiju i mekih tkiva (atrofija Sudek)

Tablica 4. Formulacije koristi dlyalecheniya simpaticheskipodderzhivayuscheysya bol

Ibuprofen400-800 mg

3-4 puta / dan

Amitriptillin 25-100mg / dan

prazosin 1-2mg

2-3 puta / dan

Naproksen250-500 mg

2 puta / dan

Nortriptillin 10-50mg / dan

fenoksi

benzamin20-40 mg