Evaluacija i sistemnoygemodinamiki korekcije tijekom operacije i anestezije
1. hemodinamski učinak lijekova i anestezije tehnika
sadržaj
1.1. inhalacijski anestetici
Najupečatljiviji učinak hemodinamskom galogensoderzhaschihanestetikov - snižavanje krvnog tlaka. U uvjetima normovolemia SADprimerno smanjenje od 25% na 1 MAC F1 karakteristici halotanom [545, 813], enfluran [387] i izofluran [1457], uključujući djecu [1086].
Ovaj rezultat se objašnjava smanjenje proizvoditelnostiserdtsa izravnim depresije kontraktilnost i padaju tonusasosudov [1168] - nalazimo u eksperimentalne i kliničke vliyanieanestetikov stanje pacemakera i provođenje sustava [243.823, 1035, 1206, 1261], očito u nedostatku povrede ritmane igra izravnu ulogu u razvoju Hemodinamički učinci [1200 1262]. Dva mehanizmi, međutim, izražava u različitim preparatovdannoy skupinama u različitim omjerima, jer halotanom i posebno enfluranaveduschim mehanizma prepoznata od pada MOO-a [545, 1457], za izofluranaosnovnaya ulogu za smanjenje sustavne vaskularnog otpora [274, 759, 1060, 1457] i desflurane daje na pozadini smanjenje periferne vaskularne rezistencije, čak MOO rasta [u 1643]. Veksperimente pokazala da nagli vazodilatacija i giperkapniyapri visok (oko 2 MAA) F1 izofluran i vratiti MOO razinu naiskhodny. Zanimljivo, u starijih bolesnika s udisanjem izofluranavyzyvaet veće smanjenje krvnog tlaka, zbog prijateljskog padeniyaMOK, dok mladi ljudi je više istaknutih depressivnoedeystvie halotan [1029]. Pokazano je da se u izoflurana protivopolozhnostgalotanu da povećava protok krvi u presatka enteroezofagoplastike [797] - lijek nema utjecaja na plućnu hipertenziju uzrokovanu alveolyarnoygiperkapniey [1594]. Vazodilatatorni enfluran aktivnost, kaki cardiodepressivny njegov učinak superiornu onoj halotanom [387]. Najnoviji lijekova u toj grupi - sevofluran, obespechivayuschiybolee brza aktivnost postanesthesia oporavak CNS chempropofol [404] u eksperimentu smanjio MOO u manjoj mjeri chemgalotan [683], a kliničkim ocjenama, posebno u djece su proturječne [556, 650 , 710. 765, 839, 1091]. Povliyaniyu na OLSS sevofluranom očito ne razlikuje od izoflurana [1586].
S točke gledišta mehaničke efikasnosti srca i sootnosheniekardio- vasotropic učinaka izoflurana pojavljuje povoljniji nego halothane: Posljednje inhibira kontraktilnost u većoj mjeri nego što povećava elastičnost arterija, dok izofluran etieffekty izraziti u proporciji, pa ne pate ventrikuloarterialnoesopryazhenie [841] ,
Opisana je nekoliko mehanizama tih pojava. Pokazano je da halotanom enfluran i izoflurana u neposrednoj stupnja medlennyyvhodyaschy smanjiti Ca2 + struja je [350, 351, 974, 975]. U isto vrijeme glubinadepressii miokarda dobro korelira s koncentracijom svobodnogoSa2 + sarcoplasm kardiomiocitima slabo korelira s razinom podavleniyamedlennogo struje, što ukazuje na prisutnost alternativne mehanizmov.Odnim od njih je poremećaj nakupljanje Ca2 + sarkoplazmaticheskimretikulumom, pokazala je u pokusima izolirovannyhmyshechnyh vlakana [373, 1477, 1478 , 1480, 1616] i retikulum vezikule [329, 330] i vjerojatno je posljedica inhibicije ATP-ASE aktivnostiposlednego [983]. Gradaciju ozbiljnosti tog učinka vyglyaditkak halotanska enfluran = > izofluran [373, 509, 967]. To fenomen- olakšava oslobađanje Ca2 + i inhibicija povratnom njegove dovodi do manjka Ca2 + započeti kasnije myshechnogosokrascheniya - vjerojatno primarni podlozi bystroprehodyaschegorosta kontraktilnost [973], a po mogućnosti se odnosi ktriggernoyroli halogenih lijekove u razvoju maligne hipertermije [588, 621] ,
Jedan alternativni mehanizam utjecaj halogen preparatovna miokarda aktivnosti inhibicije kontraktilnih proteina [247], posredno, vjerojatno preko ovise o Ca2 + obrazovanieaktomiozinovogo kompleksa. Taj efekt pokazao [891, 1477 1478,1479] kap omjer [Ca2 +] / napona izolira miofibrillahpri fiksni [Ca2 +]. Drugi dokazi - smanjenje vsemigalogensoderzhaschimi anestetici Dinamička krutost miofibrillpri Ca2 + izazvanu kontrakciju [1376] i inhibiciju galotanommiozinovoy ATPaze od [1033, 1135]. Zanimljivo, galotanui izofluranom inherentnu zaštitni učinak za vrijeme ishemije [331, 450, 607, 642, 1152], koji slijedi neposredno iz ugneteniyasokratimosti. Izofluran povećava toleranciju na ishemiju, atrijska vyzvannoyelektrostimulyatsiey s visokom učestalošću u bolesnika s koronarnom bolesti srca [1504]. Halogenirani smatra optimalnim (razvoj bezopasnyms perspektive ishemije) osim opioida anestezije kada je sam po sebi ne može osigurati udovletvoritelnoeupravlenie hemodinamiku [256, 724, 1041, 1133] (protivopolozhnoemnenie i strahovi - [1009, 1303]).
Vazodilatorskim učinkom halogenirani anestetici nevysokihkontsentratsiyah karakterizira značajna ovisnost o dozi (F1) i regionalnim značajkama žile, a glubokayaanesteziya uzrokuje oštar širenje arterija opći venula [960]. Pokusi na izoliranim vrpcama arterialnoystenki halogenirani pripravci pokazuju doziszavisimoeugnetenie kontraktilne reakcije na kemijski podražaj [325 1080,1426]. Taj efekt se pripisuje interferencije s postupke sinteze, transport i oslobađanje dušikovog oksida NO [1391] prikazan usilenieizofluranom plućne vazodilatacije odgovor na donatoraNO SIN-1 i supresijom odgovora na OLSS nitroprusidom bradikinin i [622]. S druge strane, o mogućem angažmanu adrenergicheskihmehanizmov ukazuje na nestanak vazodilatornu učinak izofluranana beta-blokator u eksperimentu [1182]. Koristi se također dobije svidetelstvav Ca2 + * - posredovane relaksacije mehanizam analogichnogotakovomu miokarda u [1482]. Stupnjevanje težine vazodilatiruyuschegoeffekta izgleda izoflurana > enfluran > halotan [960] .Bolee snažan vazodilatacija o pozadini inhaliranjem izoflurana na comparisonwith halotanom je navedeno u bolesnika s umjetnim srca "Jarvick-7"MOO način = const [1290]. U isto vrijeme izofluranom slabije chemenfluran inhibira mehanizam hipoksiji pulmonarne vazokonstrikcije [1399]. Korištenje PEEP u pozadini ingylyatsii izofluranom mozhetprivodit do kritične pada hemodinamike zbog sochetaniyasimpato nadbubrežne depresije i rasti angiotenzinaII aktivnosti [232].
Važna uloga Ca2 + posredovanih mehanizama prikazano bystrymkupiruyuschim učinak kalcijevog klorida na cirkulacijske depresije inducirane halotanom [506] eventualno padom na OPSS vvedeniiNaHCO, od udisanja halotanom i objasnio snizheniemionizirovanoy frakcija Ca2 + alkalosis zbog [826]. Očito razlichiyamezhdu lijekovi utjecati ne samo vlast, već i mehanizmovvazodipatatornogo učinak (ili udio sudjelovanja svakog od njih u konechnomrezultate): na primjer, pokazuje visoku ovisnost o neyrogennogosimpaticheskogo ton vazodilatacije izazvane desflurane, nezheliizofluranom [1485]).
To je odavno napomenuti da brzo povećanje F1 halogen anestetikovvyzyvaet prolazni hyperdynamia tip Sympathoadrenal [198.248], suprotna fenomen preparatov.Eto karakteristične učinke povezane s iritacije dišnih puteva [1501].
Dušikov oksid pri koncentraciji od 1,5 čak MAK (postići usloviyahgiperbarii) nema značajan učinak na MOO i tonussosudov [1627]. U pokusima in vitro N2O pokazuje pryamuyudepressiyu miokarda [1481], a in vivo i in klinike obuslovlennayaeyu simpatikusa aktivacija kompenzira taj učinak [466, 767] (suprotno pogled - [184, 548]: autori [1086] otritsayutrazvitie simpatičke stimulacije kod djece) , U kombinaciji sopioidamiingalyatsiya dušikov oksid uzrokuje depresiju kontraktilnost već neosporna klinički i eksperimentalni, što dovodi do sudara drop i minutnogoobemov, krvni tlak i povećati OPSS [295, 955, 1057, 1464, 1465]. (Predlozhenoneozhidannoe objašnjenje: depresija nije N2O i snizhenieF1O2 [1041]!). Važan efekt povećanje OLSS N2O, nonleading, međutim, do povećanja PAP vrijeme inicijalne plućne hipertenzije [745]. U isto vrijeme u operacije urođenih srčanih mana u deteyN2O smatra sigurnom pored opioida [467].
Stupnjevanje depresije težini miokarda in vitro predstavlyaetsyakak halotanom > enfluran > izofluran >> N2O [1481] ilienfluran > halotan > izofluran >> N2O [387]. Krvni tlak kap usloviyahintaktnogo organizma baroretseptornogorefleksa mehanizam (receptora sinusa caroficus -> br. glossopharyngeus-> integrativni centar jezgre stražnji n. glossopharyngei-> simpatički eferenata) uzrokuje povećanje broja otkucaja srca, sokratimostimiokarda, ton arteriola i venula [103, 694, 699, 737, 1274, 1405] .Galogensoderzhaschie anestetici inhibira odgovor otkucaja srca na hipotenzija [533, 887, 1072] - u manjoj mjeri je inherentna izoflurana da djelomično objašnjava relativnu stabilnost s obzirom na pozadinu MOO vyzyvaemogopreparatom oštar pad sistemske vaskularne rezistencije [887]. Među dokazanom mehanizmovugneteniya baroreceptorski refleks - smanjenje aferentne impulsi receptora [1344] i središnje udubljenje integrativnih mehanizama podavleniemvegetativnyh eferentne teče u najvećoj mjeri svoystvennayagalotanu [284, 1345]. Ako kompenzacijski tahikardija i dalje se razvija, opioidi aditiv sposoban za to [297, 384] uklanjanje. U kachestveperspektivnogo udisanje anestetik proučavali ksenon inertnyygaz. surađuju, međutim, s mnogo stanica biohimicheskimisistemami - membranskih lipida, mioglobin [1051] kaltsievymnasosom sinaptički membrane [603]. Uglavnom bez utjecaja sistemskih hemodinamiku u tselomna [28, 29, 346, 855, 900, 972], ksenonmozhet povećati cerebralne prokrvljenosti [970]. Usporedbe s N2O prodemonstrirovalibolshy analgetski potencijal Xe [29, 346, 900] i segodnyagaz, široka primjena od kojih je samo otežava njegovu cijenu [855.971, 972], smatra optimalnom za low-flow anestezije budućnosti [29].
Inhalacijski anestetici, objavio je danas zastarjela, printsipialnone razlikuju u hemodinamskih učinaka suvremenog preparatov.Neyasno s fazom eterske anestezije su eksperimentalnyedannye A. Blalock (1927), primijetio protiv rostMOK inhalacije kod pasa [326], ali novija klinička rezultatydemonstriruyut stabilna smanjenje učinka srca poslekorotkogo MOO perioda oporavka podudara s fazom [uzbude 198, 151, 200, 206, 300, 544, 587, 677, 809, 817, 896] u osnoveetih pojava leži infarkta miokarda, otkriva u eksperimenteesche i 40-ih. [365]. O kako različite ciklopropani podataka: Rani rad je pokazao rast minutnog volumena srca u pasa [360.1270], a kasnije u klinici otkrila pad MOO sochetaniis porasta sistemskog vaskularnog otpora [68, 544, 559, 816,939, 1300]. Slično je opaženo na anestezije fluroksenom [544], trikloretilen i metoksifluranom [198]. Opisana effektyingalyatsionnyh anestetici prikazani su u tablici. 11. Ako avtorytsitiruemyh rad uzeo u obzir točnost uočenim promjenama, druže stol odabrati samo statistički značajna. Kada dannyeistochnikov pokazali kontroverzni ili obrađenih razlichnymklinicheskim situacije fiksna sve opisane izvedbe.
Tablica 11 Anestetički Hemodinamički učinci
priprema | cirkulacijskog parametri | |||||||||
CRM | HR | MOO | OCD | OLSS | CVP | PAOP | HELL | DLA | BR | |
Efir1 | Smanjite. | - | Smanjite. | Zum. | Zum. | Zum. | Smanjite. | Zum. | ||
dušični azota2 | -/ Smanjenje. | - | -/ Smanjenje. | - | Zum. | - | Smanjite. | - | - | |
Galotan3 | Smanjite. | Zum. / Smanjiti. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | |||
Enfluran4 | Smanjite. | - | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | - | Smanjite. | ||
Izofluran5 | Smanjite. | Zum. / Smanjiti. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | -/ Smanjenje. | |||
Dezfluran6 | Zum. / Smanjiti. | -/ Zumiranje. | Zum. / Smanjiti. | Smanjite. | Zum. | Zum. | Smanjite. | Smanjite. | ||
Sevofluran7 | -/ Zumiranje. | Zum. / Smanjiti. | -/ Smanjenje. | Smanjite. | Smanjite. | |||||
Ksenon8 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Tsiklopropan9 | -/ Smanjenje. | Smanjite. | Smanjite. | Zum. | -/ Zumiranje. | Zum. / Smanjiti. | ||||
Trihloretilen10 | Smanjite. | Zum. | Smanjite. | Zum. | Zum. | Smanjite. | ||||
Metoksifluran11 | Smanjite. | Zum. | Zum. / Smanjiti. | -/ Smanjenje. | Zum. | - |
1 - [151, 198, 200, 206, 300, 587, 809, 817, 896, 1272]
2 - [30, 151, 184, 548, 745, 767, 1627]
3 - [30, 68, 198, 274, 284, 372, 503, 510, 533, 545, 556, 718, 813,960, 984, 1086, 1168, 1201, 1272, 1290, 1380, 1458, 1503, 1564,1597 ]
4 - [372, 387, 388, 503, 533, 960, 1168, 1266, 1458, 1503]
5 - [274, 248, 356, 670, 841, 960, 982, 984, 1072, 1086, 1168, 1290,1397, 1457, 1503, 1594]
6 - [248, 451, 1600, 1601]
7 - [556, 650, 710, 982]
8 - [28, 29, 58, 346, 900, 970, 971, 972]
9 - [68, 560, 816, 939]
10 - [198]
11 - [198].
1.2. neingalyatsionnyh hipnotici
Dominantno djelovanje barbiturata smatra venodilatatsiya dovodi do krvi Escrow [541] - povezan je s umensheniemtak zove simpatički odvodne toka iz CNS [1134,1396] (varijanti, umjeren rast nakon CVP vvedeniyatiopentala [920]). Infarkta miokarda, iako prodemonstrirovanain vitro tiopental na kliničkim koncentracijama [636], a sve Zhemenei svojstvo od halogeniranih anestetika [602] i nije posredovano Ca2 + akumulacija povrede sarkoplazmaticheskimretikulumom [328]. SI smanjene i dalje pojavljuje, unatoč nauvelichenie srčanog ritma zbog blage depresije baroreflektornogomehanizma: tahikardija je više tipičan metogeksitalu od tiopentala [598]. MVO2 rast ne vodi, međutim, da se pomak na avDO2 usloviinormotenzii jer zbog pada otpornosti proportsionalnonarastaet koronarni protok krvi, [864]. Mali doprinos venske tonusav OCD dovodi do činjenice da je nedavno na pozadini općenito barbituratovmenyaetsya neznachitelno- njegov pad je očit u bolnyhs umjetno srce "Jarvick-7" MOO način = const [1289], a pozadina bez pulsirajućeg IR [339].
Hipotenzija nakon primjene barbiturata više karakterističnim gipertonikov- i tretirani i netretirani [1209] - teški hipotenzija mozhetsprovotsirovat pozadini beta-adrenergični blokada. Rijetko prichinagipotenzii - izravno oslobađanje histamina tiobarbituraty [756] je poznat učinak može uzrokovati smanjenje razine kortizola tiopentapomplazmennogo [599]. Općenito, omjer barbiturata da depressivnymeffektam danas se više spokoynym- dokazatelstvomtomu služi tiopental anesteziju s visokim dozama (75 mg x kg-1) bez grubih teče oboljenja cirkulacije, [1523].
Izolirani upotreba benzodiazepina obično dovodi do učinaka malozametnymgemodinamicheskim, među kojima prevladava doziszavisimayatendentsiya hipotenzije [152], 1486, povezan, glavnymobrazom, sa smanjenim sistemsku vaskularne rezistencije. Doziszavisimost hipotenzivni effektaharakterizuetsya platoa fenomen: nakon dostizanja plazme midazolam kontsentratsiydiazepama i 900 mcg x h-1 i 100 g x 1 l-, odnosno nema daljnjeg pada SBP [1486]. Relativna očuvanost stabilnostobyasnyayut hemodinamski refleksa [1256] (na fonevegetativnoy blokade diazepamdaet izražen vazodilataciju [459]), premda su neki dokazi prezentirani depresija barorefleksakak diazepam i midazolam [1002]. Zanimljivo, povećana patsientovs KDDLZH diazepam i midazolam uzrokuje smanjenje nitratopodobnyyeffekt KDDLZH i povećanjem MOO [458, 1260]. biće "čist"hipnotici, benzodiazepini ne inhibiraju nociceptivne gemodinamicheskiereaktsii [1316], premda izravno smanjuje plazmi urovnikateholaminov [1002].
Kada koristite diazepam MOO obično nije promijenilo dinamikaOPSS konstanta i SAD pokazuje slab trend smanjenja, karakterizira usporavanje otkucaja srca [459, 511, 796, 1196, 1236,1315, 1316].
Najizrazitije hipotenzija zbog smanjenja i okrugla, a MOO uzrokuje otežana kontinuirana promjena brzine otkucaja srca midazopam- [898,919, 920, 1004, 1098, 1316]. Iako je klinički pokus nije kontsentratsiipreparata inhibira kontraktilnost [636], midazolam daje smanjenje naiboleeznachimoe inotropizma u smislu DP / dtmax [1316]. Preparatoslablyaet krvožilni odgovor na povećanu zahtjev kisika [707] .at isto vrijeme, proporcionalno smanjuje koronarni protok krvi i kisika potrebnostmiokarda, midazolam se smatra sigurnom čak patsientovs KBS [840, 1004] ili teškim aortalni stenoza [473]. Ozhidaemuyuintaktnost inotropni status midazolamadlya ilustrira upotrebu premedikacije prije TEE [218].
Lorazepam zauzima srednji položaj: to je najviše stepenisnizhaet okrugli, ali kompenzacijski rast MOO zaglađuje tendentsiyuk gipotenzii- otkucaja srca ne mijenja puno [1297, 1336].
Antagonista pokazuje gotovo nema hemodinamski flumazenila (aneksat) Učinci benzodiazepinskih receptora - neovisno od pripreme, čiji učinak se podvrgava reverziju [532, 637, 1591]. U bolnyhIBS napomenuti, međutim, porast krvnog tlaka i KDDLZH na stražnjoj stabilan rad srca, MOO i MVO2 [1005]. Flumazenil ne povećava plazmatske razine katekolamina, iako ubrzava rast kao odgovor na stresne podražaje [532.1003, 1617].
Hemodinamski stabilnost se smatra jednim od glavnih preimuschestvetomidata [27, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942]. Netolko standardni [661], ali i relativno visok [468] ne dozypreparata bitno utjecati na SI OPSS i SAT u, iako je u vitrodokazan doziszavisimy negativni inotropni učinak [636] .Otmechaetsya samo blagi porast otkucaja srca i smanjiti OLSS (avtoryraboty [1202] Također je istaknuo spuštanje i podizanje MOO OPSS i nafone IR u ne-pulsirajući način OPSS smanjena u prosjeku za 28% [339]). Takva stabilnost je označena kao u zdravih osoba, pa UY bolesnika s koronarnom bolesti arterija [663] i srce-defekata u tom slučaju od plućne hipertenzije OLSS povećava i smanjuje sistemsku vaskularni otpor [442, 663, 942]. Etomidat uzrokuje smanjenje proporcionalno koronarnogokrovotoka MVO2 i dovodi do značajnog povećanja krvnog SO2 koronarnogosinusa: stoga omjer MDO2 / MVO2 povećava [863,912]. Ove značajke su napravili jedan od najvažnijih etomidat populyarnyhpreparatov cardioanesthesiology. Kao tipičan hipnotik, to nepredotvraschaet hemodinamičke reakcije na intubacije dušnika [645, 1098].
Najviše štetni učinak etomidat - sintezakortizola potiskivanje zbog reverzibilne blokada doziszavisimoy 1. siječnja beta-hidroksilaze [599, 1580], koja se manifestira u kliničkim uvjetima samo kad ispolzovaniipreparata duljeg infuzije [921]. Jer mehanizmsvyazan s oslabljen resynthesis askorbinske kiseline, njegove vvedenienormalizuet kortizol razini [226, 341, 342, 907]. Prijavili takzheo nefrotoksični učinak propilena koji ulazi u sostavpreparata [938]. Relativno novih hipnotičkih propofola vyzyvaetvyrazhennuyu krvožilni depresija uzrokovano smanjenjem kakMOK i vaskularnu ton [374, 426, 433, 434, 534, 686, 844,1239, 1289, 1372, 1552]. (U eksperimentu su klinički kontsentratsiipropofola nije inhibiran kontraktilnost [636], a autori [1202] i promatrana u klinici Rast MOO. Fenomenom povećanja MOO i padeniyaOPSS opisan kao prolazne početne reakcije uvođenja lijeka, nakon čega slijedi pada MOO i vraća OPSS izvoru [565 ]). MOO kap se blokira s Ca2 + ionima [1534]. Prema OCD sposobnostisnizhat lijeka tiopental jasno superiorni [686, 1066,1289, 1576]. Kao rezultat toga, tu dolazi izgovara (25-40%) padeniepokazateley AD predstavlja najkarakterističnije obilježje gemodinamicheskogoprofilya droga [426, 433, 434, 534, 686, 912, 1552] - effektydoziszavisimy i sedativ brzina infuzije nije značajno utjecala postane mokar i DO2 [1112 ]. Podaci o učinku lijeka na vWF, a time i njegova primjena moguća u bolesnika s kardiogenskog sindromommalogo izbacivanjem kontradiktorne [290, 1372]. Pacijenti s porokamiserdtsa propofola smanjuje PAP i PAOP [245]. Tako otkucaja srca menyaetsyaraznonapravlenno [223, 245, 433,686, 912, 1163, 1571] - poluchenyda nna stotinke da ppeparat ne samo što inhibira baroreceptorski refleks, razina skolkopereustanavlivaet ulaznih parametara [479]. Prodlennayainfuziya propofol proporcionalno smanjuje i MDO2 i MVO2 [912, 1452]. Propofol ne sprječava hemodinamski reaktsiyna nociceptivni stimuly- unatoč inherentne podavlenieglotochnyh droga i grkljana refleksne intubacije zbog podemaOPSS obično se vraća na početnu razinu AD [1163, 1552]. Sglazhennymgemodinamicheskim profil karakterizira kombinacija propofolas etomidat [20] i 5 - (+) - ketamin [217, 476].
Uvođenje suvremenog hipnotičkog eltanolona (5beta-pregnanolon, koreltan) [734] se može smatrati uzvrat steroide. Prema klinicheskimsvoystvam lijek vrlo sličan propofola, za razliku od negobolee sporo indukcije primjetno usporavanje otkucaja srca i krvni tlak najmanje rezkimvliyaniem [1347, 1634]. Depresivni kontraktilnost i snizhenieMOK eltanolonom izraženiji nego s propofolom, etomidat i tiopental čak [1506, 1634], budući da je okrugla, votlichie propofola ne značajno promijeniti.
Hemodmamicki učinci prikazani su u tablici hipnotika. 12.Ona sastavljen po istim pravilima kao stol. 11.
Tablica 12. hemodinamski učinak antagonista neingalyatsionnyh GIPNOTIKOVI
priprema | cirkulacijskog parametri | |||||||||
CRM | HR | MOO | OCD | OLSS | CVP | PAOP | HELL | DLA | BR | |
tiopental natriy1 | Smanjite. | Zum. / Smanjiti. | -/ Smanjenje. | -/ Smanjenje. | - | Zum. | -/ Smanjenje. | Smanjite. | -/ Smanjenje. | |
Metogeksital2 | Zum. | Zum. / Smanjiti. | -/ Smanjenje. | Smanjite. | -/ Smanjenje. | |||||
Diazepam3 | -/ Zumiranje. | -/ Smanjenje. | Zum. / Smanjiti. | Zum. / Smanjiti. | - | - | -/ Smanjenje. | Smanjite. | -/ Smanjenje. | Smanjite. |
Midazolam4 | -/ Smanjenje. | Zum. / Smanjiti. | Zum. / Smanjiti. | -/ Smanjenje. | Smanjite. | -/ Smanjenje. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. |
Flumazenil5 | - | - | - | Zum. | Zum. | Zum. | ||||
Etomidat6 | -/ Smanjenje. | -/ Zumiranje. | -/ Smanjenje. | Zum. / Smanjiti. | Zum. / Smanjiti. | - | - | -/ Smanjenje. | - | |
Propofol7 | -/ Smanjenje. | Zum. / Smanjiti. | Zum. / Smanjiti. | -/ Smanjenje. | - | - | Smanjite. | Smanjite. | -/ Smanjenje. | -/ Smanjenje. |
Eltanolon8 | Smanjite. | Zum. | Smanjite. | - | Smanjite. | |||||
Droperidol9 | - | - | - | Smanjite. | Smanjite. |
2 - [730, 1202, 1357]
3 - [458, 459, 511, 796, 840, 1002, 1018, 1196, 1236, 1315, 1316,1486]
4 - [670, 840, 920, 1002, 1004. 1036, 1260, 1486; 1644]
5 - [532, 637, 1005]
6 - [27, 339, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942, 1016,1164, 1202]
7 - [125, 126, 356, 374, 406, 426, 433, 565, 686, 844, 997, 1016,1081, 1121, 1172, 1202, 1289, 1347. 1357, 1534, 1543, 1552, 1576,1644 ]
8 - [1347 1506]
9 - [50, 662, 801, 802; 1048: 1431, 1648].
1.3. Neingalyatsionnyh anestetici i analgetici
Ketamin je jedinstveno dozis stimuliruyuschimgemodinamicheskim neovisan učinak, što se očituje u odraslih i djece [50, 59, 71, 187, 812, 1329, 1537]. Sistemnoei lijeka povećava plućne vaskularne otpornosti, daje značajan tahikardiju, koji je, unatoč čestim smanjenju CRM povećava proizvoditelnostserdtsa [1, 8, 62, 107, 225, 1118, 1257, 1541, 1542. 1574. 1607] karakteristike kontraktilnost (naročito , dP / dtmax) u klinikeobychno ne mijenja, ali u izravnom vitro cardiodepressive deystvieketamina prikazana u ranim 70-ih. razni modeli [405, 1048, 1548, 1551] (to je, međutim, ne sprečava neke avtoramispolzovat ketamin kao inotropno sredstvo [1158]). hemodinamski depresija pada krvnog tlaka i primjene MOO otmechalaspri ketamina na pozadini udisanja halotanom i enfluran [314] i u pacijenata u teškom stanju [1596]. Zanimljivo, ponovljene doze dovesti do manje izraženih ili dazheinversnym učinaka [420, 1324]. Hemodinamske promjene nakon egovvedeniya bile su slične u zdravih ispitanika i bolesnika s različitim stupnjevima serdechnoynedostatochnostyu [662, 1259, 1425, 1439]. Ubolnyh s prirođene srčane greške koristiti ketamina nesvodiv na promjenu smjera, odnosno volumena obilaznog [1068] i ne uključuje promjene u uvjetima bez prisutnosti kisika [675]. Na pozadini iskhodnopovyshennogo DLA OLSS ketamin povećava u većoj mjeri chemOPSS [305, 566, 741, 1068, 1425] - u isto vrijeme, autori [741] poriču postojanje plućne vazokonstrikcije u djece.
Mehanizmi stimulirajući učinak ketamina nije u potpunosti jasan, noest razloga vjerovati im važniji od perifernog prirodi [420, 574, 795, 1531, 1532, 1631] .tak izravno djelovanje lijeka izaziva trenutnu reakciju CNS adrenergicheskihneyronov [794, 1666] sa odgovarajuće reakcije hemodinamiku: ova reakcija može se blokirati specifično barbiturati, butirofenoni benzodiazepinamiili [264, 7945, 795, 1666]. Time rosttsentralnoy simpatički impulsi je važnije od baroreceptorski refleks inhibicije [526, 1400.] i potiče vliyaniepreparata adrenergičkih neurona na periferiji [749, 1100, 1313].
Glatka hemodinamski učinak ketamin ispolzuyutalfa i beta blokatora [489], razni vazodilatatori [489,1255] hidroklorid [18, 70, 183], povezivanjem s propanidid [5, 201], propofola [217, 476], [72 opijate ] benzodiazepina i postoyannuyuinfuziyu pripravak [716].
Hemodinamički učinci tri puta aktivniji S - (+) - ketaminapochti identičnim onima konvencionalne racemičnog lijeka [216.347]. Svojstva i kardiodepressanta koronarodilatatora prodemonstrirovalv eksperiment udaljavanja od prakse propanidid formulacije [13, 34,65, 730, 1164]. Umjereno hemodinamski depresija, vyzvannayaanestetikami i hipnotici, može dramatično povećavati razlichnymisinergistami, posebno lidokaina [1140] novokainamidom iverapamilom [1141, 1142, 1143].
Za opioidnih analgetika općenito je tipična hemodinamsku stabilnost, povećanje u evolucijskom nizu lijekova: morfij <фентанил<суфентанил<ремифентанил[16, 490, 693, 916, 964, 1056, 1098, 1348, 1438]. Однако нередкии гемодинамические сдвиги различной направленности- механизмыподавляющего большинства гемодинамических реакций, связанных сиспользованием опиоидов, опосредованы через "вторичные" медиаторы,главным образом катехоламины и гистамин [261, 564, 586, 1436].Для морфина - препарата с наиболее выраженным действием на кровообращение,подробно изученным еще в начале 30-х гг. [1334] - важное значениепридается скорости внутривенного введения: выдерживание темпа,не превышающего 0,1-0,2 мг x кг x мин-1, обычно исключает гемодинамическиесдвиги как у здоровых, так и у пациентов с сердечнососудистойпатологией [909, 964]. При введении морфина выброс катехоламинови прямое освобождение гистамина протекают параллельно [564, 586].В эксперименте увеличение СИ связывают с инотропным эффектом катехоламинов[1563], тогда как в клинике рост ударного объема и МОК приписываютзначимому, хотя и кратковременному, падению ОПСС из-за освобождениягистамина [964, 1058]. Показана дозис-зависимость увеличения плазменныхуровней катехоламинов [261, 1436] и прямая связь частоты и выраженностипостиндукционной гипотензии с введенной дозой морфина: анестетическиедозы (1-4 мг x кг-1) существенно увеличивают ее риск [443, 963].Однако даже небольшие (5-10 мг в/в) дозы морфина могут вызыватьгипотензию, связанную с падением ОПСС [527]- снижение тонуса сосудовпри этом хорошо коррелирует с плазменным уровнем гистамина и вызываеткомпенсаторный подъем МОК [1074]. Последний феномен отчасти можетбыть связан с прямым положительным инотропным Н2-эффектом гистамина[531, 1187]. Использование Н1- и Н2-блокаторов не устраняет этисдвиги полностью, но существенно смягчает их по отношению к равнымуровням гистамина плазмы в контроле [564, 586, 1074]. Брадикардия,нередко развивающаяся при введении морфина (мю-эффект), в раннихработах [439, 1271] приписывалась лишь центральной парасимпатическойстимуляции, тогда как прямое действие препарата на проводящуюсистему было показано значительно позже [501, 1525].
S druge strane, kada se koristi morfij u operatsiidostatochno visoke frekvencije i hipertenzivna epizoda svyazannyhs povećanje OPSS i korelaciji s izbacivanjem kateholamina [238,254, 281, 443, 715, 757, 963]. Značajna negativna inotropnymdeystviem pokus [778, 1473] i klinička [298, 872] obladaetmeperidin. Čak nizak (2-2,5 mg x kg-1) smanjena doza lijekova, PR i HR BP pozadina rasta [610, 872, 1433]. U dozi eksperimenteanesteticheskie meperidine drastično, pa čak i smanjiti MOO provotsiruyutostanovku cirkulaciju [610]. Meperidine najveći stupanj među vsehopioidov mogućnosti za oslobadanje histamina [586], koji plazmennyyuroven korreliruete dubine hipotenziju. Iako sobaksravnitelno veće doze analgetika fentanila (mkgx 0.5-30 kg-1), uglavnom u plazmi uvelichivayuturovni kateholamina [954] anestetika (24-75 ug x kg-1) u dozi klinikedazhe smanjenja koncentracije kateholamina i kortizola u plazmi [743 , 1432]. Nema izravnog oslobađanje histamina daje fentaniluochen glatki profil hemodinamski čak i kod pacijenata s lijeve klijetke snizheniemfunktsii [743, 969, 1285, 1438, 1465, 1638]. Širok spektrpokazateley - SR, okrugli, krvni tlak, brzina otkucaja srca i OLSS Ppcw - obično ostaetsyastabilnym i nakon primjene visoke doze [190, 969,1076, 1285, 1438, 1638]. Većina istraživača ne vyyaviliego učinak na kontraktilnost miokarda i MOO, [705, 969, 1438], odnakoest izvijestili pozitivne [1251] i negativne [743, 1076.1285] inotropno djelovanje. Prikazivanje prevenciju fentanilomotritsatelnogo inotropni učinak halotanskom anestezijom [608] ienfluranom [705]. Bradikardija uzrokuje fentanil dozis ovisan [331], 1249, koji se često očituje u pozadini općom anestezijom [1249, 1497] i može se spriječiti ili obuhvatio ne samo m-holinolitikamiili efedrin, ali pankuronium ili inhalacijsku smjesu N2O + O2 [257.496, 954, 955, 1195, 1243, 1437, 1438]. Ponovljene doze fentanila [954, 955] ili spore injekcije prve doze [955, 1192, 1243] rijetko uzrokuje bradikardiju. Mehanizam bradikardije svyazyvayutso stimulaciju jezgre vagus živca: to je potpuno bilateralni vagotomiyapochti ustranyaet- manju ulogu mogu igrati ugneteniesimpaticheskoy kronotropnim stimulaciju [1249] - Osim toga, fentanilzamedlyaet AV-holding i povećava vremena refrakcije atrioventrikulyarnogouzla [1295.]. Rijetki slučajevi hemodinamski depresija u odgovoru fentanila povezan sa suzbijanjem simpatički efferentnogopotoka TSNS- ilustracija može poslužiti kao blokadi a2 agonistomklonidinom (klonidin) nalokson učinak eliminira fentanilovuyugemodinamicheskuyu depresije [584] i odsutnost ove depresije usobak-otkazao autonomnog ton [583]. Značajan snizhenieOPSS zahtijevaju vazopresomi podršku, opisani u klinici lishv odgovor na ultra high - oko 140 ug x kg-1 doze fentanila [497, 1637].
Sufentanil, snažno potisnut povišeni krvni tlak odgovor na bol [499,739 1050], prema većini autora, je arterialnuyugipotenziyu s većom učestalošću od fentanila [1012, 1050, 1348] (imaju suprotno misljenje [904]). Lijek se ne liberatoromgistamina ali inhibira simpatički tonus i može uzrokovati "vagalnog"bradikardija [1286] - u izolirane pseće Purkinjeovim vlakna akcijskog potencijala onudlinyaet [1219]. Izvješćuju uživo vazodilatatornomeffekte sufentanila [1441] - u tom pogledu je karakteriziran sposobnostpreparata smanjila potreba za vazodilatatori na perfuziju, postperfusion i postoperativnog perioda [499]. Droga je, međutim, još u kombinaciji s izofluranom nije bio u mogućnosti podavitvazokonstriktorny odgovor sternotomije [1133]. Opisan takzheego miokardiodepressivnoe akcija [1050] Smanjenje OLSS u djece [256] i sposobnost da se eksperiment (mačke) da poveća lučenje kateholaminovnadpochechnikami [630].
Kao odgovor na administraciju alfentanila pacijenata često otmechayutsyaznachitelnye hemodinamske promjene [270, 925, 1050, 1059, 1296], uključujući hipotenziju. bradikardiyui hipertenzivnih reakcija nabolevye podražaja. Brojni istraživači, međutim, nije našao suschestvennyhotlichy u hemodinamskih učinaka alfetanila i fentanila [246.1496]: Autori [989] Vidjeli stabilne hemodinamiku tijekom vremyaAKSh pri primjeni superdoz alfetanila, a ona je pokazala da je stabilan na pozadini studije [1049] alfentanila u bolesnika pomiješa se s beta-blokatora. U isto vrijeme u eksperimentu (psa) i klinici opisano u inozemstvu i kronotropnim pozitivne učinke, uvelichenieSI, okrugle i OLSS [494, 1025]. U usporedbi s fentanil i sufentanilomalfentanil pojavio manje mogućnosti blokirati notsitseptivnyereaktsii IHD bolesnika [498] i pokazala veće chastotuintraoperatsionnyh ishemije [1050].
Novi opioidni remifentanil, brzo-djelujući kotorogoobuslovleno esteraze hidrolizom u plazmi [543, 654, 761, 1609] o utjecaju na hemodinamiku je vrlo sličan fentanila [693] i alfetanila, ali u 20-30 puta aktivniji od zadnjeg [654, 761]. Kombinacija s hemodinamski propofolomnadezhnee blokova bolnih odgovora i obespechivaetbolee brzog oporavka središnjeg živčanog sustava kao što je u odnosu na druge"ultrakratki" Kombinacija - desflurane + N2O [688]. U kachestvesedativnoy dobavkik regionalni blok remifentanil comparisonwith propofola čini više glatko i brzo gemodinamicheskiyprofil oporavka [916] (kao što je opisano [1403] i suprotan učinak). Na hemodinamski kriteriji preparatdostatochno sigurno pri relativnoj predoziranja u djece [490] Novi domaći opioidne analgetike fenaridin prodemonstrirovalu KBS pacijentima umjesto oštrih depresivne učinke: smanjenje Adi DLA na pozadini pada MOO, OLSS i rasta OCD [176].
Novi snažan opioidni pentamorfon uzrokovala izrazitu gipotenzivnyyeffekt smanjujući sistemske vaskularni otpor [567].
Dakle, uspoređujući hemodinamski učinak analgetika razlichnyhopioidnyh daje nedosljedne rezultate. Gradatsiyastabilnosti fentanil>sufentanil> alfetanila [270, 925,1050, 1059, 1296] je opovrgnuta podacima [474, 904]: fentanil<суфентанил,[775, 867, 868]: фентанил=суфентанил и [246, 1496]: фентанип=альфентанил.Все же можно заключить, что: а) важную роль играют скорость введенияпрепаратов и их суммарная доза (при опиоидной анестезии - не "расчетная"доза, а титрование до утраты сознания) [256] и б) при скомпрометированнойфункции ЛЖ препаратом выбора остается фентанил [1050]. Эпизодыбрадикардии и даже асистолия, связываемые мю-стимулирующим действием"классических" опиоидов, чаще возникают на фоне бета-адренергическойили Са2+-блокады, использования бензодиазепинов, миорелаксантов,лишенных ваголитического (векуроний) или обладающих ваготоническим(сукцинилхолин) эффектом, дополнительной стимуляции вагуса (ларингоскопия)и быстрого введения самого опиоида [1268, 1371, 1446]. Градацияриска брадиаритмий выглядит как фентанил <суфентанил<альфентанил[256]. В целом анестезия по схеме опиоиды+закись азота считаетсяболее безопасной в плане развития аритмий, чем комбинация закисис галогенсодержащими анестетиками [1219]. Что касается барорефлекторныхреакций сердечного ритма, данные об их сохранности под действиемопиоидов противоречивы: одни авторы наблюдали угнетение ответов[887, 888], особенно выраженное у детей [1085], тогда как другиеконстатировали отсутствие влияния [1663]. Отдельную главу составляеттак называемая центральная аналгезия, когда высокая доза опиатовобеспечивает как аналгетический, так и гипнотический эффекты [15].Основным преимуществом методики, широко используемой в кардиоанестезиологии,является гемодинамическая стабильность даже при использовании"старых" опиатов [238, 692, 775, 909, 1603]. В то же время привведении болюсных мегадоз фентанила потребность в вазопрессорахпо ходу анестезии оказалась большей по сравнению с традиционнымиметодиками, основанными на ингаляции изофлурана или инфузии пропофолаили тиопентала [1066], а доза фентанила 30 мг x кг-1 предложенав качестве меры управляемой гипотензии [1220].
Video: Intimna operacije. vrste anestezije
Naslijeđena akcija povezana s opijat antagonisti razvitiemtahikardii, hyperdynamia i hipertenzije [230, 249.558, 585, 1040, 1159, 1204, 1495, 1499], dok izolirovannoevvedenie nalokson po sebi ne dovodi do navedenih effektamni y normalizacije, audio i hipertoničara [ 557]. Povećanje pozadini reversiiopioidov MVO2, povezano s porastom dP / dtmax, osobennoopasnym priznat u bolesnika s koronarnom bolesti arterija [1165]. Mehanizam djelovanja može svyazans smanjenje simpatikusa podavlyaemogoopiatami eferentne protoka u podjednako s alfa2 agonista klonidin [569, 584, 605, 1165, 1240] - to može objasniti mnogoplanovyyantagonizm između nalokson i klonidina.
U posljednjih nekoliko godina u inozemstvu proširio tako nazyvaemayametodika brzi opijata detoksikaciju [368, 558]. Očekuje se da će uvođenje bolesnika ovisnika o opijatima visokih doza pune antagonistovopiatnyh receptora u općoj anesteziji vam omogućuje da komprimirati vovremeni manifestacije sindroma i olakšati svoju prenosivost [368, 1204]. Uočeno je, međutim, po život opasne komplikacije ARF tehnika sindrom i akutna ozljeda pluća [988]. Očito, jedan od vodećih mehanizama tsirkupyatornyh poremećaja u vvedeniinapoksona se vazokonstrikcija izazvana blokada reaktivni s njima vazoaktivne polipeptida receptora (VAPP) i stanju zbog naglog povećanja izlaznim vodi GV ostroynedostatochnosti čak pojedinca s normalnom funkcijom posljednje [230, 1159, 1495 ). Opisuje brojne slučajeve plućni edem [249, 585, 1107], pa čak i zastoj srca [1040] na fonevvedeniya nalokson. Dakle, uporaba opijata antagonistovtrebuet predostrožnosti hemodinamski monitoringai učinkovite korekcije pomaka nastati. Adrenopozitivnoyanalgezii otkriće dovelo do brzog rasta popularnosti klonidin (klonidin) kao komponenta opće anestezije [38, 57, 132, 149, 729, 169.644, 1010, 1017). Pripravak smanjuje potrebu za anestetik drugihanalgetikah i [23, 582, 644, 930], dozis-zavisimosnizhaya simpatički eferentne protoka i suzbijanju nocicepcija [31, 74, 79, 86, 250, 306, 1233]. Prikazani podaci o funkcionalnim (ali ne i anatomski!) Mehanizama dijeljenja ianalgeticheskogo hipotenzivni učinak na poslednegootopioidnoy djelovanja lijeka i neovisnost [75, 76, 77, 78, 577). K preimuschestvamklonidina uključuju veći SI zbog niže razine plazmennyhkateholaminov [582], koji izgleda kao da može objasniti izravnim vazodipatatsiey.V u isto vrijeme, broj autora, s druge strane, navedeno je u primjeni klonidinaotnositelno stabilnoj razini PR-a i smanjenje MOO-a [23] ili oba umerennoesnizhenie indeksi [153]. Prikazuje aktiviranje [880], ili, u najmanju ruku, održavanje [1090] klonidina baroreceptorski refleks.
Konačno, jedan od zadnjeg uvođenja bilo purine agoniste ispolzovaniedlya analgeziju - adenozin i njegovi proizvodnyh.Odnako jer takva upotreba adenozina u Stockholm Karolinskominstitute [288, 550 i 1354] i zatim dugo ispolzovaniempreparata za korekciju hemodinamski ćemo opisati tsirkulyatornyeeffekty dalje u poglavlju 2.3.
Gemodinamycheskie smjene izazvao neingalyatsionnyh anestetikamii analgetici, prikazani su u tablici. 13.
Tablica 13. hemodinamski učinak neingalyatsionnyh ANESTETIKOV.ANALGETIKOV i njihovim antagonistima
priprema | cirkulacijskog parametri | |||||||||
CRM | HR | MOO | OCD | OLSS | CVP | PAOP | HELL | DLA | BR | |
Ketamin1 | -/ Smanjenje. | Zum. | Zum. / Smanjiti. | -/ Zumiranje. | -/ Zumiranje. | Zum. | Zum. | Zum. / Smanjiti. | Zum. | Smanjite. |
Morfin2 | -/ Zumiranje. | Smanjite. | Zum. / Smanjiti. | -/ Smanjenje. | - | -/ Zumiranje. | -/ Zumiranje. | Smanjite. | Zum. | -/ Smanjenje. |
Meperidin3 | Smanjite. | Zum. | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | |||||
Fentanil4 | - | -/ Smanjenje. | -/ Zumiranje. | -/ Smanjenje. | - | - | - | - | - | Smanjite. |
Sufentanil5 | - | Zum. / Smanjiti. | Zum. / Smanjiti. | Smanjite. | Smanjite. | -/ Smanjenje. | Smanjite. | |||
Alfentanil6 | -/ Smanjenje. | Smanjite. | - | Smanjite. | Smanjite. | |||||
Remifentanil7 | - | Smanjite. | - | Smanjite. | Smanjite. | |||||
Pentamorfon8 | - | Smanjite. | - | Smanjite. | - | Smanjite. | ||||
Fenaridin9 | Smanjite. | Smanjite. | Smanjite. | Zum. | Smanjite. | - | - | Smanjite. | Smanjite. | |
Nalokson10 | -/ Smanjenje. | -/ Zumiranje. | -/ Zumiranje. | -/ Zumiranje. | -/ Zumiranje. | Zum. | -/ Zumiranje. | |||
Klonidin11 | Zum. / Smanjiti. | -/ Smanjenje. | - | - | Smanjite. | -/ Zumiranje. |
2 - [527, 888, 909, 964, 1058, 1157, 1271, 1334 1563, 1663]
3 - [610, 872, 1433,]
4 - [190, 331, 497, 692, 742, 743, 775, 969, 1076, 1085, 1249, 1285,1438, 1465, 1637, 1638]
5 - [775, 904, 1012, 1050, 1348, 1441]
6 - [270, 925 1000, 1050, 1059, 1296]
7 - [654, 1154, 1287]
8 - [567]
9 - [176]
10 - [230, 249, 557, 558, 585, 1040, 1159, 1204, 1495, 1499]
11 - [23, 38, 57, 132, 153, 250, 880, 1090].
1.4. Neki kombinirani pripravci
Potrebno dopuniti anestezije analgeticima suschestvennoizmenyaet hemodinamski profil hipnotičkih lijekova serija [116]. Ako se ne inhalaciju na pozadini benzodiazepina ne privoditk značajnijeg učinka [1254], dodatak opioidima daje rezkiesinergidnye depresivne efekte - pad CRM, MOO, AT i PAP [257, 302, 381, 725, 908, 1254, 1438, 1454, 1514, 1524 1525.1626]. Možda u manjoj mjeri, da su svojstvene kombinatsiilorazepam + fentanil [302, 727], jasno se očituje u sochetaniimidazolam + fentanil [440, 528, 725], i najdramatičniji učinak byvaetpri kombinirane midazolama + sufentanila [1422, 1608] (protivopolozhnoemnenie - [800 ]) i ugrožena funkcija klijetke pozadine [381] .Pokazan negativni inotropni učinak kombinacije fentanila diazepama + [1258] uslijed intaktne baroreceptorski refleks [540]. Mehanizam djelovanja povezana s inhibicijom takogosinergidnogo pojačava protok simpaticheskogoefferentnogo [1525] i smanjenju plazma kateholamina uzrokuje benzodiazepin [1002].
Izgleda puno glađe profil hemodinamski kada dobavleniiopioidnyh analgetika na etomidat. Ova kombinacija smanjuje samo nenamnogobolshe SI PR i SAT u odnosu na hipnotički [697, 942].
Kombinacija opioidnog propofola vodi označenog snizheniyuChSS, Yok i AD [217, 290, 440, 800, 1372, 1417, 1527, 1552, 1578], opasna kod bolesnika s koronarnom bolesti arterija [697]. Kombinacije propofola + fentanil i propofola + sufentanilprodemonstrirovali isto hemodinamskom profilu [867] .Sravnenie kombinacijama propofola i sufentanil, midazolama + + sufentanilpokazalo jednako nestabilne hemodinamike bolnyhIBS [800]. Kombinacija eptanolon + vyrazhennuyutsirkulyatornuyu fentanil izazvao udubljenje od fentanila kombinaciji s tiopental [1505]. Još uvijek popularna kombinacija opioida s neurolepticima (leptoanalgesia, NLA). Model droperidol lijek VLA - tsentralnyyi periferne dofamino- i adrenolitici - uzrokuje vidljive vazodilatatsiyuna nepromjenjiva pozadina HR i SR, što dovodi do umjerenog hipotenzije [65, 66, 138, 662, 736, 801, 802, 1048, 1216, 1431] - utjecaj preparatana infarkt malo [1648]. Kombinacija droperidolas fentanil (pripravci innovar, Talamonal et al.) Protiv normovolemiitakzhe uzrokuje smanjenje sistemskom vaskularnom rezistentnošću otkucaja srca (fentanil) i BP u neznachitelnyhizmeneniyah SI [996] ili povećanje niveliruemom dušika dobavkoyzakisi [736, 1465] - CVP ipak povećava [1465] .Kombinatsii s inhalacijskih anestetika također otlichayutsyachetkimi hemodinamskih učinaka. Tako, kombinacija halotanom dušika izakisi smanjuje i CRM i srca, što dovodi do padeniyuAD unatoč relativnom postojanošću OPSS [30, 253, 758,1086, 1407]. Kombinacija dušikovog oksida na izofluran, naznačen skhodnymieffektami: zanimljivo je da dodatak N2O offseta vazodilatatornyesvoystva izoflurana [1086]. Različiti profil hemodinamski sochetaniyaN2O + desflurane: mijenja OCS i MOO promjenjivi značajno smanjuje perifernu vaskularnu otpornost i krvni tlak i rad srca, ventrikularne preload tlak raste LA [385].
Zanimljiva kombinacija učinci halotanom s ketamin: BP snizhaetsyaza do pada VOK i MOO, s povećanom srca neznachimyhkolebany OPSS i [314]. Hemodinamski kombinacije profila izofluranas propofol i sufentanil je vrlo sličan: ne postoji vidljiv vliyaniyana MOO i smanjenje krvnog tlaka zbog vazodilatacije [1133, 1568] .Such način, hemodinamske posljedice anestezije kombinacija preparatovobschey teško predvidjeti u slučajevima gdje sochetaemyepreparaty - ne sinergijske tvari u smislu utjecaja na cirkulaciju krvi: analiticheskiprognozirovat prevladava učinak nije lako. Većina postoyannymyavleniem, međutim, izgleda pad MOO karakterističan dazhedlya kombinaciju s ketamin.
1.5. za relaksaciju mišića
Hemodinamski učinak miorelaksanata glavnymobrazom zbog dva čimbenika: "nusprodukt" Djelovanje na n-holinoretseptoryvegetativnyh ganglija (ganglioliticheskim ili gangliostimuliruyuschim) i M-kolinergičkih receptora (holinolitichesky učinka) i izravno osvobozhdeniemgistamina.
Prolazna stimulacija ganglion i BP kratke uvelicheniemChSS naznačen sukcinilholin [44, 51, 507, 619, 657]. Premedikatsiyaatropinom posebno ima za ovu reakciju, a pozadina beta-blokadaneredko dovesti do bradikardije i hipotenzije [1053]. Naprotiv, d-tubokurarin fazadiny ganglion blok može uzrokovati epizode hipotenzije s tahikardija [525, 711, 780, 995, 1022, 1084, 1322, 1461, 1466] JM-holinoliticheskoe učinak svojstvena pankuronium, galamin ifazadiniyu [547, 995, 1101 , 1498], često manifestira kada vvedeniivysokih doze i samo s obzirom na sinusnog čvora, što rezultira povećanjem umerennoytahikardii i MOO na niskosmično OPSS [1052, 1462]. Sposobnostpankuroniya m blokiraju presinaptičke kolinergijske adrenergičkog [516, 522, 793, 1224, 1569, 1570] i dopaminergičkih omjer [626] neurona rješava "emisija / snimci posrednik"Može objasniti notonly povećanje srčanog ritma, ali i često promatraju potentsirovaniegipertenzivnyh odgovora na bol. Takav postupak otkriven i ugallamina [1569], koji je, osim toga, pripisuje simpatostimuliruyuscheevliyanie [371]. Zanimljivo je da su učinci atropinovaya premedikacija ustranyaeteti [1052].
Pankuronium, vagolytic učinak koji kompenzira simpatoliticheskiyeffekt analgetici, ponekad zvan izbor dlyaopioidnoy relaksirajući anesteziju [457, 671, 746, 1312]. Drugi autori, naprotiv, smatraju opasnim stimulirajući efekt, često dovodi do tahikardija ishemije [242, 865, 1166, 1323, 1358, 1416, 1517] .Za zaglađivanje hemodinamski odgovori predloženi kombinatsiyapankuroniya s metokurinom [242, 911, 1358]. Možda soputstvuyuschiefaktory - način primjene lijeka, premedikacija vopemicheskiystatus, funkciju lijeve klijetke, prisutnost beta-blokade - igrati ovdje bolshuyurol da bira na opuštanje [256, 1024, 1581].
Liberatore histamin su d-tubokurarin, Sukcinilholin, u manjoj mjeri - metokurin, atrakurium imivakury [770, 1075.1094, 1095, 1342, 1642]: Učinak je karakteriziran izravnom zavisimostyamiot brzina ubrizgavanja doze, dubina anestezije i anestetika [242, 746, 1084, 1342, 1470 i, 1642], a posljedica uglavnom polnostyuprofilaktiruyutsya sporo uvođenje relaksirajuća i kombinatsieyN1 gistaminopitikov i H2 [522, 770, 1342, 1470]. Effektaosvobozhdeniya odsutnost histamina je glavni motiv za uvođenje cis-atrakurija (nimbeks, [883]).
Pipekuroniyu (arduan) i gotovo bez doksakury gemodinamicheskiheffektov [1053, 1094. godine 1101]. Bitna prednost pipekuroniyayavlyaetsya i sensitinogenic, najmanja među svim vsehmiorelaksantov [1593]. Vekuronium, također bez bočnog djelovanja, ne provotsiruyasam posjedujete bilo kakve srčane efekte [463], u sochetaniis opioida može uzrokovati bradikardiju ili čak asistoliyu- kombinatsiyasnizhaet SI i krvni tlak, često zahtijevaju kateholamina podršku [430.671, 728, 790, 1312, 1446] ,
Tablica 14. Hemodinamički učinci mišićnih relaksanata
Zum.
priprema | cirkulacijskog parametri | ||||||||
CRM | HR | MOO | OCD | OLSS | CVP | PAOP | HELL | DLA | |
D-tubokurarin1 | Zum. | Smanjite. | Smanjite. | ||||||
Atrakuriy2 | -/ Zumiranje. | Smanjite. | Smanjite. | ||||||
Vekuroniy3 | - | -/ Smanjenje. | Zum. / Smanjiti. | Zum. / Smanjiti. | - | -/ Smanjenje. | - | - | -/ Smanjenje. |
Doksakuriy4 | - | Smanjite. | - | - | - | - | - | - | - |
Metokurin5 | - | Smanjite. | Smanjite. | ||||||
Mivakuriy6 | -/ Zumiranje. | -/ Smanjenje. | - | - | - | - | - | -/ Smanjenje. | - |
Pankuroniy7 | Zum. | -/ Zumiranje. | -/ Smanjenje. | -/ Zumiranje. | |||||
Pipekuroniy8 | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Rokuroniy9 | Zum. | -/ Zumiranje. | -/ Zumiranje. | -/ Zumiranje. | - | - | Smanjite. | -/ Zumiranje. | - |
Suktsinilholin10 | Zum. / Smanjiti. | Zum. / Smanjiti. |
2 - [457, 911]
3 - [457, 1020, 1070, 1122, 1166, 1273, 1445]
4 - [1469]
5 - [242, 457, 746, 865]
6 - [185, 1470]
7 - [457, 1070, 1101, 1166]
8 - [1094 1101 1445]
9 - [1020 1122 1273]
10 - [44, 51, 529, 530, 619, 657, 1037, 1623].
Tablica 15. Usporedba miorelaksanata o stupnju STABILNOSTIGEMODINAMIKI
potencijalne uvjeti | Rezultat usporedbe | izvor |
CABG, fentanil | vekuronium>pankuronium | [1166] |
CABG, fentanil | vekuronium>pankuronium | [1070] |
CABG, fentanil, diazepam + N2O | vekuronium>pankuronium | [784] |
CABG, fentanil | vekuronium>pankuronium | [1312] |
CABG, fentanil | vekuronium>pankuronium>atrakurium | [1358] |
Oftalmologija, propofol | vekuronium>rocuronium | [1273] |
CABG, fentanil | vekuronium>rocuronium | [1020] |
CABG, sufentanil | Veukrony = pakuroniyu>atrakurium | [1581] |
CABG, sufentanil | Metokurin>pankuronium | [865] |
CABG, fentanil | Pankuronium + metokurin>pankuronium ili metokurina | [242] |
CABG, sufentanil | pankuronium>atrakurium, vekuronium ili metokurina | [457] |
CABG, fentanil | pankuronium>vekuronium | [671] |
CABG, fentanil | pankuronium>vekuronium | [1129] |
CABG, fentanil | pankuronium>vekuronium >atrakurium | [728] |
CABG, sufentanil | pankuronium>metokurina | [746] |
CABG, sufentanil | Pipekuroniyu = vekuronium | [1445] |
CABG, midazolam + fentanil | pipekuroniyu>pankuronium | [1101] |
Novi ne-depolariziranje relaksant mišića ultra deystviyamivakury pomiješa s sufentanila daje visoku gemodinamicheskuyustabilnost srčane operacije pacijenata [185, 1470].
Miorelaksantovsummirovany hemodinamski učinci opisani su u tablici u literaturi. 14. S obzirom da su svi podaci registrirovalisna pozadini djelovanja određenih anestetika, potrebno je ostorozhnostyusopostavlyat rezultate raznih istraživača. Također ostorozhnosleduet interpretirati rezultate višestruke usporedbe miorelaksantovpo stupanj hemodinamski stabilnosti. Ovi podaci poluchennyev uglavnom o materijalu od srčanih klinika prikupljenih vtabl. 15. U smislu formalne logike, najveći broj rang ljestvica ballovv dobivanjem arduan (pipekuroniyu), ali izlaz dostovernostitakogo teško procijeniti.
Video: TEOSYAL vs Princess - eksperiment | Pokus !!! Po prvi put !!! Dr. Edgar Kaminskyi
1.6. Regionalna i kombinirane tehnike anestezije
Za razliku od pripravaka i postupaka iz opće anestezije, regionalnih blokova gemodinamicheskieeffekty razlikuju vrlo stereotipne harakterom.Logika događaja je sljedeći.
Video: noga metoda vene liječenje RCHO
Simpatolizis zbog blokade pre (centar blokova) ili postganglionic simpatički eferenata, vyrazhennoyvazodilatatsii dovodi do više ili manje naglo smanjenje krvnog tlaka [101, 235.515, 834, 856-859, 931, 947, 968, 1310, 1367, 1440, i mnogi drugi , dr.]. Važno je napomenuti da kada je epiduralna blok simpatolizisaokazyvaetsya šire područje, ne samo motora blok, ali iu zonyanestezii jer preganglionic simpatički vlakana efferentypredstavleny tanka tipa B može se zaključati na samyhnizkih koncentracija lokalnog anestetika u [141].
Smanjena OPSS, s druge strane, treba dovesti do povećanje MOO zbog oba mehanizma baroreceptorski refleks, te direktan vliyaniempadeniya ventrikula aorti DOP [235, 268, 396, 472, 1310,1365] - rast izbacivanje dostiže 53-64% [859].
Međutim, ova naknada mehanizam može biti u potpunosti realiziran, s jedne strane, na CREN srca i egoregulyatsii krugova, s druge strane - kad venski povratak je adekvatnymv uvjeti venodilatatsii. Ovi zahtjevi su podijeljene u neskolkihsluchayah: a) kada je zbog bolesti srca ili predshestvuyuscheyterapii je smanjenje ili nedostatak povećanja rezervi MOO (tzv "fiksni emisija" [345, 1021.]) b) kogdavysoky središnja jedinica obuhvaća simpatički srčane eferenata (Th5 i viši stupanj) [335, 345, 856, 857, 1235, 1367, 1392. 1540], c) pri početnoj hipovolemije - eksplicitnog ili implicitnog, apsolutna iliotnositelnoy [968, 1021.]. Rezimirajući, možemo napomenuti da je u ovoj akciji MOO pad prevladava nad utjecajem predopterećenja snizheniyapostnagruzki. Masivna infuzija, međutim, bez obzira na optimizatsiyudavleny punjenje ventrikula, nije uvijek stabiliziruetsituatsiyu [1021, 1235, 1277, 1288].
U tim slučajevima, jedina mogućnost održavanja normalnoyperfuzii tkiva dalje simpatomimetici terapija ispolzovaniekotoroy nije rijetkost [570, 947, 1230, 1365, 1605, 1635], osobito kod visokih centra blokova ili kombinacije sobschey blokiraju anesteziju, smanjenje simpatičke središnjeg prijenosa [1021.1235, 1367, 1392]. (Zanimljivo je da su u povijesti anesteziologije sochetanievysokogo leđne blok sa opća anestezija se pokazala jednom od: prve metode umjetne hipotenzije: imenom"Ukupno leđne blok" Tehnika i predstavljen 1948. g., J. H.W.C.Griffiths Gillies [649, 679]). Pokazalo se da je reakcija krvnog tlaka iChSS test dozi od adrenalina (15 mikrograma / w) potisnut visoka (vysheTh5) epiduralni blok samo djelomično i potpuno - to kombinatsieys opće anestezije N2O + 1 MAC izoflurana [951]. Odgovor na visoka pozadina giperkapniyuna EA obrnut - umjesto rasta MOO nablyudaetsyaego pada sa padom tlaka [1374]. Smatra, međutim, da urovenbloka nema utjecaja na učestalost srčanog zastoja, pouzdanu metodu prevencije koji blokira na središnjoj dosih postoji [947]. Indukcija opće anestezije u fonepoyasnichnogo epiduralni blok nakon prethodne infuzije (1000 ml) se uz igrača MOO i nakon zablagovremennogovvedeniya 4 mg metoksamina - smanjenje OPSS [1635] - u starijoj bolnyhpri indukcije u općoj anesteziji pozadine epiduralne bloku Th6 unatoč održavanje odgovarajuće predopterećenje, IOC također nablyudalospadenie [931]. Smatra se da hipotenzije zbog regionarnogobloka optimalno potiskuje efedrin proporcionalnog uvelichivayuschiysistemnye VO2 i DO2 [1228] (izraženo, međutim, i koncentracije u plazmi strahovi otnositelnorosta pidokaina toksični izjednačiti pozadinu efedrin [1011]). Relativno infuzionnoypodderzhki pripravak u središnjoj jedinici, naročito na koloida ne jednoglasno [1021, 1606].
Pokazano je da oštar hipotenzije češće kao komplikacija EE vstrechaetsyau netretirani hipertenzije, povezivanje s padom MOO čak i na niskim (do TH7) blok razini [481]. Prema [1111] snizhenieMOK visoku prsišta EA zbog isključivo snizheniemChSS- gdje je udio se povećava ne samo DOP (ugnetenieinotropizma pad prevladava nad izlaznim) ali LVEDV (povećanje dijastoličkog skladu dominira snizheniemprednagruzki), i na kraju CRM ostaje stabilna. Na pozadini niska (na Th8-Th10) EA lidokain, za razliku od, opisuje razvoj bradikardiju, uz smanjenje oba EDV i NN DOP [798]. Posturalnyetesty pokazala je, međutim, da je refleks kronotropnim F.A. Bainbridge (1915 [259]) na promjenu tlaka u desnom atriju nije tolkosohranyaetsya zbog niske i (do Th10) i visoki (do Th4) leđne anestezija, ali nije inhibiran umirenje [235].
Očito, razlika se objašnjava rezervi MOO-a mobilizirala raznitsav dinamika temperature kože na tabanima u bolesnika mlađih i starshe65 godinama uz spinalne anestezije: više starijih bolesnika, štoviše, smanjiti razinu SKT pokazali nižu temperaturu [755].
Video: Obrana teze savladati KK
Realizacija ovog odnosa je navelo neke autore da rekomendatsiiumenshat dozu anestetika primijenjenog u epiduralni prostor, uz plaćanje, pod uvjetom da zadannoyprotyazhennosti jedinica kompletan senzor [283, 1500]. U ovom trendu druge EA proyavilassnizheniem preporučene cijene od anestezije [952]. S drugoystorony, cirkulacijski depresija, posebice u starijih bolesnika može se smanjiti izbjegavanjem bolus dozu anestetik, ali polzuyasego stupnjevitog primjenu putem katetera ili subduralni epi [570, 1277]. U [396] to tehnika leđne anesteziipovolila. ne isključuje hemodinamske promjene, dok je u studiji [407], s druge strane, nisu pokazali značajne razlike u tradicionalnom comparisonwith. Ovisnost o brzini i opsegu lokalne anestezije rasprostraneniyarastvora većinskim trudnouchityvaemyh faktorovdelaet temeljito hemodinamski monitoring kakminimum potrebnog za 30 minuta nakon injekcije [419].
Za razliku od tog trenda smo opredelennoerasprostranenie kompromisni kombinaciju spinalne i epiduralne anestezije [123], pa čak i kombinacije spinalne-epiduralne i općoj anesteziji [552].
Usporedba različitih lokalnih anestetika pokazala da lidokainblokiruet simpatički eferenata epiduralni prostor meneepolno od bupivakaina i 2-klorprokaina [1456] i učinci padeniyaAD MOO rast i izraženiji u usporedbi s bupivakaina s ropivakain [859].
Zanimljivi podaci o učincima EA zbog razine u plazmi mestnogoanestetika. Dakle, ispostavilo se da je dinamika krvnog tlaka i srčanog ritma korreliruetprezhde sve s koncentracijama bupivakana u plazmi [604] .at isto vrijeme, dodavanje epinefrina na bupivacaina na EA uvelichivalapadenie okrugla, rast MOO i dovesti do teške hipotenzije [669, 860, 1310] - vršna koncentracija u plazmi pala bupivakainapri je i vrijeme za njihovo postizanje produljeni [1310].
Upotreba spinalnim ili epiduralnim putevima primjene lijeka koji ne lokalni anestetici, obično dovodi do manje dramaticheskimizmeneniyam hemodinamike [278, 279, 512, 714]. Pokazano je, međutim, da je u usporedbi s rješenjima lokalnih anestetika epiduralnoevvedenie opijata manje učinkoviti u suzbijanju hiperkinetičkih, kateholamina i kortizola nociceptivne odgovora [472, 714] .Pokazano analgetski učinak uvodi subduralnog otdelnostineostigmina i klonidin [766]. Kombinacija neostigmin klonidinompozvolyaet neutralizirati sa smanjenjem krvnog tlaka i CVP svojstvene klonidinovoyregionarnoy anestezije [24, 664].
1.7. Hemodinamički kriterije odabira pripravci i metode
Možda prvi plan anestezije, posebno orientirovannoyna zaštitu kardiovaskularnog sustava, postala tsentralnayaanalgeziya visoke doze opijata gore navedenih [15, 963, 964, 965, 1582, 1667] .Meðutim svom opsegu ograničen uglavnom kardio-Anesthesiology, dodatno sužene treba dugo ventilyatsionnoypodderzhki [14].
U kasnim 80-ih i ranih 90-ih. znatan broj radova prodemonstrirovalsnizhenie tijekom kirurške operacije ishemije i predmetima infarktamiokarda protiv različitim ostvarenjima regionalne analgezije u usporedbi s općom anestezijom i sustavne postoperativne analgezije [267, 334, 335, 454, 500, 618, 953, 1088, 1153, 1288, 1205, 1207 1267, 1645 i dr.]. U fiziološkim uvjetima, podkreplyalosdannymi da na pozadini kralježnice, epiduralni i kombinirovannoyanestezii bolnih krvotoka razina reakcije gormonovstressa, ozbiljnosti metaboličkog odgovora i giperkoagulyatsionnyysdvig hemostaze manji nego kad različite variantahobschey anestezije [123, 345, 491, 714, 834, 941 1190, 1374, 1375,1535] - igrao ulogu činjenicama dipatatsii izravne koronarna arterija [874] i da se smanji područje eksperimentalnog infarkta miokarda [1572] pod visokim EA. Povećanje je bilo preporuka MOO osnovaniemdlya koristiti epiduralnu o pozadini infuziikateholaminov u bolesnika sa smanjenim funkcijom lijeve klijetke [1365]. U znachitelnoymere interesa za regionalne i kombiniranih tehnika diktovalsyafarmakoekonomiche
Hitne Anestezija i popratnih bolesti kardiovaskularnog sustava
Organizacija anestezije u različitim fazama traume skrbi i popratne boli
Utjecaj spolnih hormona na trovanje kisikom. Učinak na toksičnost kisika metabolizma
Akumulacija ugljičnog dioksida kao uzrok narkoze. Mehanizmi anestezije u akumulaciji CO2
Pufer funkcija baroreceptors. Mehanizmi za održavanje tlaka baroreceptors
Utjecaj hipoksije na arterijski tlak. Atrijske refleksi regulira tlak
Regulacija stalni pritisak. minutni volumen
Šok fazi. hipovolemički šok
Pressor natriurezija i diureze. Pressor funkcija u natriurezi i diureza
Zeleni čaj smanjuje učinak antihipertenziva
Opći anestetici
Anestezija: Anestezija
Anesteziologija
Metoksifluranom (methoxyfluganum) 1, 1 (difluoro-2,2-dikloro-1 metoksietan) sinonimi: ingalan,…
Eter narkoza (eter pro narcosi) etil, ili dietil eter. Sinonimi: anesthetis etheg, etheg…
Sredstva za inhalaciju anestezije odnosi ili niz lako ispari (hlapljive) tekućina (halotanom eter…
Arduan (arduanum) +. 2b, 16b-bis (4-dimetil-1-piperazinil) - 3a, 17b-diacetoksi-5-a-androstan…
Koji anestetik poželjno operacije za transplantaciju jetre
Moderni komponente općoj anesteziji kod djece
Materijali na nekoliko sekcija, knjige, direktorije
Općoj anesteziji (narkoza)