Infarkt miokarda, bolesti srca zbog akutnog zatajenja njegove opskrbe krvlju, s pojavom nekroze područja u srcu myshtse- važan klinički oblik ishemijske bolesti srca. Glavni čimbenici patogenezi: koronarna (akutni za

Infarkt miokarda - bolesti srca, zbog akutnog zatajenja njegove opskrbe krvlju, s pojavom nekroze područja u srcu myshtse- važan klinički oblik ishemijske bolesti srca.
Glavni čimbenici patogenezi: koronarna (akutni začepljenja lumena arterije), što dovodi do velike fokalne, često Transmuralna nekroze miokarda- koronarostenoz (akutna suženja arterija natečene aterosklerotskog plaka, zidna tromb) s macrofocal obično infarkta miokarda- ograničavajuće zajedničkog koronaroskleroza (Sharp 2-3 sužavanje koronarnih arterija), tipično na pozadinu ekspresije značajnog myocardiosclerosis, što dovodi do takozvane male fokalne, često subendocardial infa rktam miokarda. Posljednja kategorija infarkta miokarda nije "plitak" u svojoj kliničkoj vrijednosti, učestalost komplikacija i posljedica za pacijenta, osobito s obzirom na subendocardial miokarda u onim slučajevima u kojima se nalaze u svim zidovima elektrokardiografskih lijeve klijetke (stopa smrtnosti od infarkta miokarda značajno viša od smrtnosti od infarkta).
Simptomi unutar. Početak infarkta miokarda je pojava napada intenzivne i dugotrajno (više od 30 minuta, često mnogo sati), bol u prsima (angina države), ne kupira readmisiji nitroglitserina- rijetko napade na slici dominira gušenja ili bol centara u epigastričan regiji (s astmom i gastralgicheskaya oblika akutnog infarkta miokarda napada ). Komplikacije akutnog napada: kardiogenskog shok- akutno zatajenje lijeve klijetke do edem legkih- teškim tahiaritmija s arterijskom hipotenzijom, iznenadne smrti posljedica ventrikularne fibrilacije (rijetko Asistolija). Ventrikularna aritmija ektopično u prvih par sati nakon akutnog napada često odraz obnavljanje koronarne arterije (prohodnosti lizi ugruška), koja je nastala spontano ili pod utjecajem trombolitičke terapije (Streptodekaza i drugi lijekovi trombolitičkim).
U akutnoj fazi postoji hipertenzija (često značajno), koji nestaje nakon smanjenja boli i ne zahtijeva korištenje antihipertenzivne preparatov- povećani broj otkucaja srca (ne uvijek) - porast tjelesne temperature (od 2-3 dana) - hyperleukocytosis, ustupa uporni porast ESR seruma - transient glikemije dobitak, azotemijom, fibrinogen, aktivnost enzima - kreatin kinaza i njegova infarkta izoenzima (unutar prvih 48 sati), AST (u roku od 72 sati), a njegova LDH izoenzima LDG1 (unutar 5 dana) - epistenokardichesky NE ICARDA (u bol prsne kosti, posebno tijekom disanja, često trenja buka perikarda, sluša na lijevom rubu prsne kosti).
EKG serija označen značajan, često kupole podizanje ST segmenta, zatim - proširio izgled (s ne manje od 0.04) zubi Q, R smanjenje amplituda vala ili pojave QS-ventrikularne složenog oblika (ponekad samo nakon 24 sata, pa čak i 48 3- 5 dana od ranog srčanog infarkta) u vodi odgovarajućih povlaštena lokalizacija komoru (zona) lezijama u srčanom mišiću. Oko 1/4 svih velikih žarišna infarkta miokarda ili ne prati uvjerljivo promjene EKG (osobito kada ponovno infarktom, intraventrikularno, blokovi), sve takve promjene su otkrivene samo u dodatnim vodi. Dijagnostički nije uvjerljiv promjena u jednom EKG, ali samo određeni slijed QRS kompleksom promjena i segmenta ST registrirani u EKG serije.
Bolnički komplikacije infarkta miokarda razdoblja: euforije, nekritičkog ponašanja, do psihičkog sostoyaniya- nastavak bol u prsima zbog srčanog udara recidiva, izgledu fibrinoznim perikarditis, nagle fluktuacije u učestalosti i pravilnost srčanog ritma, spaja plućnu miokarda (upala pluća!), Formiranje vanjskog GAP miokarda- paroksizmima tahiaritmije, kao, i rano (kod T-val) prije cardiocomplex politopnye grupe ventrikularnih i atrioventrikularni blok ekstrasistoly- II-III razreda-sindrom m bolesna sinusa: aneurizma lijevog zheludochka- iznenadna smrt (aritmija terminal znakova ili srce prekida s hemotamponade perikarda) - akutna srca nedostatochnost- shok- kardiogene tromboembolije u plućnoj arteriji. Rijetke komplikacije embolijskih cerebralni infarkt mozga- tromboembolije grane mezenterijalnih arterii- obilnog krvarenja od akutnih venske čira na želučane sluznice, kishechnika- sharp ekspanzija stomach- embolije arterije donji konechnostey- "Dressler sindrom" (Dressler) - razmak interventrikularni razmak peregorodki-"papilarni mišić.


Zatajenje srca se često pojavljuje po prvi put tek kada pacijent počinje hodati, te je uzrok "kasnije" infarkt pluća (plućne arterije tromboembolije grane).
Dijagnoza infarkta miokarda, kada dokaza Istovremena prisutnost u pacijenta kliničke slike anginoznim napadom (astmatičnog ili njegov ekvivalent) u giperfermentemii tipično vrijeme svojstvo EKG promjena gore opisanih. Tipičan Klinička slika boli napada uvođenjem (u karakterističnom sekvenci) hyperleukocytosis, hipertermija, porast sedimentacije eritrocita, simptoma perikarditis sugerira infarkta miokarda i izvođenje odgovarajuće liječenje pacijenta, čak i ako je prisutan na elektrokardiogramu za dokazima miokarda promjena. Dijagnoza se potvrđuje daljnje analize bolesti (detekcija giperfermentemii komplikacija, naročito zatajenje lijeve klijetke). Slično rješava retrospektivna dijagnostičku pretpostavku infarkta miokarda i za druge bolesti što komplicira i postoperativnog perioda.
Za infarktom melkoochagovogo zahtijeva navedeni pacijent 3 komponenti, nego intenzitet i trajanje napada boli reaktivne promjene u krvi, tjelesna temperatura, aktivnost enzima, serum i EKG mijenja tipično izražava u manjoj mjeri. Pouzdanost dijagnoze temelji samo na izgledu negativnih T valova" na EKG-u nedostatku uvjerljivih kliničkih i laboratorijskih podataka je upitna. U pravilu, male žarišne miokarda promatrati u pojedincima mnogo godina pate od koronarne bolesti srca i cardiosclerosis sa svojim raznim komplikacijama, broju i težini koja, kao i tendencija ponovnog pojavljivanja povećan s dodatkom od srčanog udara, a to se definira kao trajanje i tereta najnovijim trendovima i ozbiljnosti njegovi najbliži i udaljene prognoze. Ako se dogodi ranije, početna faza koronarne bolesti srca, često je preteča teške infarkta miokarda, pojavljuje nekoliko dana ili tjedana kasnije. Te dvije značajke određuje klinički i prognostičku evaluaciju melkoochagovogo srčanog udara i liječenje izbora. Diferencijalna dijagnoza infarkta miokarda se provodi uz perikarditis (cm). Uz plućne embolije (cm), uz spontani pneumotoraks (cm)., S masivnim unutarnjeg krvarenja (cm.), Akutni pankreatitis (vidi.) S seciranje hematom aortu ( cm).. Melkoochagovyj razlikovanju srčanog infarkta miokarda od žarišne distrofije koronarogennoy iz dyshormonal (klimakterija) kardiopatijom (vidi, Cardialgia). Liječenje. Osnovna pomoć u infarkta miokarda:
kontinuiranog izlaganja nitratami- 2) davanje lijeka, a ugrušak ližu ili antikoagulansa izravnu vnutrivenno- 3) upotrebu lijeka, beta-adrenergični blokiranja učinka na heart- 4) dodavanje pripravak kalijev klorid polarizacijskog smjesu. Kombinacija tih mjera, pogotovo ako se uzimaju u prvim satima bolesti s ciljem ograničavanja veličine infarkta miokarda i oštećenja u peri-miokarda zoni.
Kada se koristi nitroglicerin anginalne stanje bez odgode, prvi sublinpvalno (0.0005 g u tableti ili 2 kapi 1% otopina alkohola) više puta u intervalima od 2-3 minuta sve dok anginalnog intenzitet boli znatno oslabljena, a međuvremenu postavlja sustav za / infuzija dripa i nastavi nitroglicerina putem izlaganja i / kontinuirane primjene. Za ovu svrhu, jod (bezalkoholno!) 0,01% -tne otopine nitroglicerin sadrži 100 mikrograma u 1 ml i razrijedi sa sterilnom izotoničnom otopinom natrijevog klorida tako da je brzina o / u nitroglicerin pacijent može biti od 50 g / min i povećava ona svake minute postići stabilne antianginskim akcije (obično - po stopi koja ne prelazi 200 250-300 mcg / min) - brzina ostaju na snazi ​​za dugo vremena. Samo odsutnost ublažavanje bolova unatoč anginalnog odgovarajuću primjenu nitroglicerina na opravdali davanje pacijentu u / na (ne / m i n / k!) Narkotičkim analgeticima: U smjesu 2,1 ml 2% -tne otopine promedola, 1-2 ml dipiron 50% i 1 ml 1% -tne otopine u dimedrola 20 ml 5-10% glyukozy- otopine ili (u nedostatku bradikardija, hipotenzija) - 1 ml 0,25% -tne otopine s 1 ml droperidol 0,005% fentanida- otopine ili (u odsutnosti hipertenzija) 30 mg (t, npr. 1 ml) pentazocin (Fortran). Pojačava analgeziju inhalacijske smjese dušikovog oksida i kisika (1: 1) (!) Ili uvođenjem u / polako se 20 ml 20% -tne otopine natrijevog oksobutirat (gama-hidroksimaslačne kiseline). Ne treba žuriti s hipotetskim-invazivne terapije hipertenzije u ranim jutarnjim satima u infarkta miokarda. Nitroglicerin -S nemogućnost / u uvodu - dalje se dobije sublingvalne tablete, održavajući aplicirano angine lijeka na kožu 2% nitroglicerina mast.
Heparin se uvodi u / na, počevši od 1000 U, a potom poželjna kontinuirano / u infuzije heparina na 1000 jedinica po 1 sat, ili frakcijskom unošenja u venu (može probušiti kateter) nije manja od svaka 2 sata (!) Do 2000 IU. U bolnici i dalje u / heparinom (1000 IU na sat), kontrolira ponovljenog koagulaciju ili vrijeme zgrušavanja (to bi trebala biti povećana 2-3 puta). Željena trombolitiĖka terapija daje, uz uvjet da pacijent uzima u bolnicu u ranim jutarnjim satima infarkta miokarda (više prikupljena kupola u obliku segmenta STna EKG), a to jedinici intenzivnog liječenja u bolnici ima vještine potrebne za liječenje bolesnika tijekom posljednje vježbe trombolizisa- Streptodekaza (obično doza od 3 milijuna IU) ili drugi trombolitičkim agensima.
Istovremeno s heparinom (posebice nakon uvođenja Streptodekaza ili drugog trombolitičkog sredstva) i dalje u primjeni nitroglicerin (bolje I / kontinuirano) i uspostavlja davanje u venu smjese pacijenta polarizirajući (500 ml 10% glukoze + 1,5 g kalijevog klorida) 10 -12 u inzulin) u kombinaciji s kojih je moguće ući i heparina i drugi lijekovi. Pogodno instalacija venski kateter u veliku venu s očekivanjem dugoročno koristiti. Primjenjivati ​​na pacijenta / infuzije tijekom približno pola obzidan u dozi od 7-8 mg četiri sata nakon završetka infuzije lijeka obsidan početi prema unutra, obično u dozi od 20-40 mg svaki prijem 4-6ch. Zaključna heparin, krećući se iz njegove intravenske primjene injekciju u potkožnom masnom sloju prednjeg trbušnog zida (ne intramuskularno!) Od 7500-5000 jedinicama 2-4 puta dnevno. Prijem počinje antitrombocitnih lijekova 3-4th dan bolesti obično takav lijek je acetilsalicilna kiselina, 100 mg (primljenog rijetko 200 mg), 1 puta dnevno (nakon obroka). Potrebno je pratiti odgovor na krv u stolici.
Prodolzhayut- heparin infuzije kod pacijenata s infarktom miokarda nekompliciranim -5-7 days- kalijeve soli - u otopini kalijevog klorida ili acetata, ili drogama "pjenušav kalij" ili solnatreks (s hranom) - nitroglicerin infuzija postupno zamijenjen primjenom masti s 2% nitroglitserina- terapijom (acetilsalicilnu kiselinu) ne treba prekinuti prije završetka perioda pacijent rehabilitacije. Djelovanje bolesnika u krevetu - od prvog dana sjesti - sa 2-4-og dana, ustajanje i hodanje po odjelu - na 09/07/11 s dana. Preporučeni elastična previjanje noge, osobito u pretilih osoba (ne masirati!). Prevođenje rokovi pacijenta da se pacijenta liječenje ili sanatorij rehabilitaciju i povratak na posao i zapošljavanja (na zaključak VTEK) se određuje individualno.
Liječenje komplikacija. Čest ventrikularne ekstrasistole visoku gradaciju po Lown (na T, politopnye skupine tipa ranog R, "trčanje" tahikardija) u ranim jutarnjim satima infarkta miokarda može biti posljedica rekanalizacije (uključujući spontano) koronarne arterije lumenu, ali u isto vrijeme - preteča iz neposredne pojave ventrikularne tahikardije ili ventrikularne fibrilacije. Stoga je potrebno unijeti / mlazu polako 10 do 20 ml otopine 1% lidokaina (ksilokain, lidokain), a zatim se daje preventivno jače doze kapanje tijekom jednog sata (ako je potrebno, ponovno). Pojedini otkucaja ne zahtijevaju liječenje. Ako supraventrikularne ekstrasistola -kapelnaya infuzija polarizirajući mixtures- s paroksizama supraventrikularne tahikardije, atrijalne fibrilacije ili poskakivanja da su uzrok srčanog i krvožilnog insuficijencija simptoma '' Također infuzijske polarizirajući smjese u kombinaciji s uvođenjem 1 ml otopine 0,025% digoksina (ne Korglikon!) I 1 -2 kordiamina ml 25% otopine w / w, u nedostatku takvih simptoma - sat, kao što su ovi aritmije obično prolaznog. Kada paroksizam ventrikularne tahikardije neposrednoj defibrilacije poželjno je pokušaja medicinskoj terapiji.
U atrioventrikularni blok II-III stupnja izadrin (novodrin) 0,005 g (rassosat tablete u ustima) ili orciprenalin sulfat (alupent) 0,02 g (usisava) i / ili kapanje u 1-2 ml otopine u 0,05% 200 -300 ml izotonične otopine natrijevog klorida pri brzini od 12-16 kapi po 1 min-trajanje i repetitiveness aplikacijskog namjestiti ovisno o promjenama u stupnju blokade. Ako potpuni AV blok u infarkt miokarda stražnje (dolje) zid je često prolazna, onda kada je peredneperegorodochnom infarkt miokarda prognozu pogoršava najbliži tempo i ne zahtijeva uvijek, nažalost, poboljšanje prognoze. Blokada Njegovi bundle grane obično ne zahtijeva poseban medicinski tretman.
Na prve znakove čak minimalne akutne srca, često zatajenje lijeve klijetke u bilo kojem od perioda bolesti prikazan koristiti formulacije vazodilatacijski učinak (nitrati, blokatori kalcijevih kanala) su poželjno u / dulje vrijeme, ali je moguće i prema unutra (u obliku nitrata i masti). Zagušenja sila na odredište diuretika (furosemid, hidroklorotiazid, triamteren, triampur, veroshpiron), koji se koristi od strane malih i umjerenih doza, ali opet, ako je potrebno.
Kada plućni edem dati nitroglicerina ispod jezika i na taj način je moguće pokrenuti / u primjeni nitroglicerin (cm. Gore), povećanje stope svog uvođenja do gubitka edem simptoma. Panika pacijent raspoloženje može zahtijevati primjenu na / ili subkutano 1 ml otopine 1% morfija ili drugih narkotičkim analgeticima. Uz to, uvode u / na 6-8 ml otopine furosemida kao diuretik (u odsutnosti znakova kardiogeni šok). Tek kada nagli porast dijastoličkog BP primijeniti podesiva (rizik kolapsa!) Kap po kap, njegovo smanjenje na / u uvodu 250 mg u arfonad 250- 300 ml 5% -tne otopine glukoze, brzina koja (broj kapljica po minuti) je odabran mjerenjem krvnog tlaka svakih 1-2 min.
U kardiogeni šok, t, E. Na arterijske hipertenzije, u kombinaciji s ANURIJOM ili oligurije (manje od 8 kapi mokraće u kateter za 1 minutu) i akutnog srčanog zatajenja (zagušenja u dišnim dispneju, tsianozom- sindrom male srčane plućni edem vybrosa- ), prvo je neophodno da se zaustavi bol angine, kao što je opisano pod napada angine. Pod obvezno kontrolom središnjeg venskog tlaka ili krećemo infuzijske otopine koje dodatak smanjeni volumen krvi - reopoligljukin 100-200 i čak 300 ml / u oprezno (rizik plućni edem) - ili dopamina otopina u 5% -tnoj otopini glukoze i izotonična natrij klorid (25 mg dopamin 125 ml rastvora- naznačen time da je brzina uvođenja od 1 ml u 1 min, t, npr. 16- 18 kapi u 1 min, 200 odgovara infuziju lijeka ug po 1 minutu). Brzina primjene dopamina može i treba mijenjati ovisno o reakcijskom srčane i krvnih žila, kao i volumen urina odvojen bubrega. Predviđanje je vrlo ozbiljno, pogotovo kada je u kombinaciji s kardiogeni šok, plućni edem. Pokazatelj kardiogeni šok je prevladati nastavak diureze u volumenu od 1 ml, a više u minutu- ne biste smjeli osloniti isključivo na povećanje krvnog tlaka. U specijaliziranim uredima izbor tretman šok i liječenje Monitor olakšava dobivanje informacija o tlaku u plućne arterije volumena cirkulirajuće krvi, središnjeg hemodinamski parametri, oksigenacija krvi i pH vrijednost minuta diurezu, kao i X-ray sliku krvi punjenje pluća i drugih podaci.
Tromboembolija plućne arterijske grane heparin potrebno je čak i više od autentičnih diagnoz to bi trebao biti u kombinaciji s liječenje zatajenja srca (često latentne), što je uzrok periferne često asimptomatski flebotromboza (izvor tromboembolije). Specijalizirani odjeli trombolitiĖka terapija (vidjeti. Gore).