Kirurgija opstrukcije

U nastavku donosimo ulomak iz poglavlja 10. knjige "Klinička kirurgiju" (str. Condon, A. Nayhus, Klinička operacije. 716 str., III. Per.s ing. M., "The Practice" -McGraiv-Hill, 1998), knjiga Moskva se mogu kupiti ( "Medicinska knjiga", Komsomol perspektiva. 25), St. Petersburg ( "Kuća knjige", Nevsky pr., 28) ili naručiti kod izdavačke kuće "The Practice" putem telefona (095) 203-61-02, 203 -60-35, 203-66-50 ili elektronnoypochte: [e zaštićeni] Vidi također ww.

I. EtiologijaRazlikovati mehanički i funkcionalnih razloga kishechnoyneprohodimosti (tablica. 1). Mehanička zapreka vstrechaetsyachasche i obično zahtijeva operaciju. U 70-80 / 6sluchaev je zbog opstrukcije tankog crijeva, u Tolstoj 20-3096. U starosti, sve češće opuholevyhzabolevany i diverticulosis debelog crijeva povećava i chastotatolstokishechnoy opstrukcije. A. Patologija peritoneum, abdominalna šupljina trbuha zida.
Najčešći razlog tonkokishechnoyneprohodimosti - priraslica, formirana poslegryzhesecheny i poslovanje na trbušnih organa. Ljepila neprohodimostchasche komplicirana operacija na donjem katu bryushnoypolosti. U zemljama u razvoju, među uzrocima opstrukcije pervoemesto je potrebno prekršajni Outdoor kila želudac.volvulus - abnormalna intestinalna torziona petli.Chasche najčešće sigmoidna volvulus (70-80% slučajeva) islepoy crijevima (10 20%). Sigmoidno volvulus nablyudaetsyapri pretjerano dugo mezenterijum (dolihosigmoy) - su provocira faktoromneredko zatvor. Napada slijepo crijevo volvulus vrozhdennomnarushenii moguće kada je zaključan (mobilni crijevo). Do volvulus tolstoykishki pridobiti duševne bolesti, starosti sjedilački način života. Petlji tankog crijeva može lemljenje zakrutitsyavokrug ili prirođene moždine peritoneumu. Ako se formira povreda tonkoykishki u dvije točke (šiljaka ili hernial prstena) „off” crijevni petlje. Ponekad je uzrok opstrukcija sluzhitkrupnoe formiranje volumen, tolstuyuili cijeđenje tankog crijeva izvana.
B. crijeva patologija.
Među bolestima crijeva, uzrokujući egoneprohodimost, a najčešći su tumor.Tumori debelog crijeva su češći od tumora tanka kishki.V 50-70% slučajeva opstrukcije debelog crijeva zbog rakom- U20% bolesnika s rakom debelog crijeva prvo očituje akutni kishechnoyneprohodimostyu. Ileus lokalizatsiiopuholi karakteristika lijevoj polovici
Tablica 1. Uzroci crijeva opstrukcije

mehanički
Patologija peritoneum, abdominalna šupljina i stenokzhivota
priraslica
Gryzhizhivota (unutarnja i vanjska)
Inverzija (tanki sigmoidalne, crijevo)
Kongenitalne peritonealne bendova
Kompresije crijeva van (tumor, čir, hematom, vaskularne anomalija, endometrioza) intestinalne Patologija
Tumora (benigni, maligni) metastaza
Upalne bolesti (Crohnova bolest, diverikulitis, enteritis zračenje)
Malformacije (atrezija, stenoza, aplazija)
prihvatanje
Trauma (hematom duodenuma, posebno protiv vvedeniyaantikoagulyantov i hemofilija)
opstrukcija crijeva
strana tijela
bezoars
žučni kamenci
fekalne kamenje
mekonij
suspenzija barij
Helmintijaze (askarida zamrsiti)
funkcionalnaparalitički ileus
spastična opstrukcija
bolest
Hirschsprungova
intestinalna pseudo opstrukcija
Akutni poremećaji mezenterijskom cirkulacije
Okluzija od mezenterijskoj arterije
Mezenterijskom vena okluzija

debelog crijeva. i volvulus divertikulitis previše chascheporazhayut lijevu polovicu debelog crijeva, a frekvencija je zauzeta vtoroemesto vodeći uzrok crijevne opstrukcije.
U novorođenče crijevna opstrukcija u slučajevima uzrokovalo bolsheychasti atrezija. Atre Zee jednjak, anus i rektum su češći od tonkoykishki imperforaciju. Od ostalih uzroka opstrukcije u novorođenčadi u učestalosti poryadkeubyvaniya pojaviti: Hirschsprungova bolest, crijeva nezavershennyypovorot (Ladd sindrom) imekonievaya opstrukcije.
B. začepljenje crijeva.
crijevna opstrukcija može biti obuslovlenaproglochennym ili umetnuti u anus stranog tijela. Rezhevstrechaetsya blokada debelog crijeva fekalnih kamenja i barievoyvzvesyu- još rjeđi - žučnih kamenaca ileus. Žučni kamen, koji je napustio u crijevnom lumenu, obično zaglavi u ileotsekalnogoklapana.
G. paralitički ileusOna se razvija u gotovo svakom pacijentu koji je kroz trbušnu operatsiyuna. Među ostalim razlozima česte pankreatitis, upala slijepog crijeva, pyelitis, nefritis, upala pluća, prijeloma prsne kralježnice i poyasnichnogootdelov, poremećaja elektrolita. Popis prichinparaliticheskoy opstrukcije crijeva prikazana je u tablici 2.
D. grčevit opstrukcija vstrechaetsyakrayne rijetko - ako trovanje teškim metalima soli, uremija, porfirije.
E. Hirschsprungova bolest (Kongenitalna aganglioztolstoy crijevo) u dojenčadi i mlađe djece mozhetoslozhnitsya crijevne opstrukcije.
J. pseudo opstrukcija - hronicheskoezabolevanie karakteriziran poremećenom Mo-Toriki probavnog trakta (tankog crijeva, uobičajeno najmanje - debelog crijeva i jednjaka). Napadaji zabolevaniyaprotekayut sa svijetle klinici mehanička opstrukcija kotorayane potvrdio ili radiološki ili tijekom rada. Inogdazabolevanie radi u obitelji, ponekad u kombinaciji s vegetativnoyneyropati rd ili miopatije. Međutim, u većini slučajeva prichinuustanovit uspije. Kada je dijagnoza potrebno je radiografija opiratsyana podataka je ponekad potrebno dijagnostički laparotomiya.Svoevremenny diferencijalna dijagnoza može smanjiti ozbiljnost smrtonosnih komplikacija mehaničke crijevne opstrukcije.
Tablica 2. Razlozi za paralitički ileus

Z. akutnih narusheniyamezenterialnogo cirkulacija.
okluzija mezenterijskom arterije može biti posljedica progresivne emboliiili ateroskleroza- je račune za 75% od opstrukcije uslijed akutnih bolesti krovoobrascheniya.Na udio tromboza mezenteričkih vene čine preostalih 25%. Trombozbryzheechnyh vene često razvija na pozadini smanjenih vrsta perfuzii.Vse akutne bolesti cirkulacijskog sustava može dovesti do nekrozukishki i popraćena visokom stopom smrtnosti, posebno među starijim osobama.

II. patogeneza
A. Plin klaster u crijevima - vodeći simptom intestinalne opstrukcije. Narusheniepassazha crijevni sadržaj intenzivnom rostomaerobnyh i anaerobne bakterije i metan tvori vodika. Odnakobolshuyu dio crijevne plin zrak gutanje, promocija crijeva koji je također poremećen.
Normalne GI žlijezde tijekom dana sekretiruyutokolo 6 l vode, od čega je apsorbiran u tonkoyi debelog crijeva. Istezanje crijevne petlje u neprohodimostiesche više potiče izlučivanje ali inhibira apsorpciju. U rezultatevoznikaet povraćanje, što dovodi do gubitka tekućine i elektrolitov.Razvivayutsya hipokalijemija i metabolička alkaloza.
B. Mehanicheskuyuneprohodimost crijevo, gdje se cirkulacija zid crijeva, pod nazivom strangulated. To može proizoytipri povrede crijeva ili mezenterija, kao u slučaju kogdadavlenie u crijevnom lumenu prelazi intravaskularne davlenie.V rezultat razvoja ishemije, nekrozu i perforaciju crijeva. Rannyayadiagnostika davljenja opstrukcija i hirurgicheskoevmeshatelstvo hitnu pomoć kako bi se spriječilo crijeva perforaciju, umenshittyazhest bolesti i smanjiti smrtnost. Preoperativna podgotovkadolzhna biti brza i uključivati ​​korektor i poremećaje elektrolita.
. opstruktivna ileus debelog crijeva u rak i divertikulitis redkosoprovozhdaetsya bolesti krvotoka. Iznimka sostavlyayutsluchai ako je pohranjena funkciju ilecekalno ventila. Kada etomtolstaya crijevo nastavlja se protežu dokle god proizoydetperforatsiya. Prema Laplace zakonu, napetost stijenke cijevi izravno je proporcionalna njegovoj radijus i unutarnjeg tlaka. Perforatsiyachasche pojavljuje se u slijepom crijevu, koja ima najveći polumjer je, dakle, izložen jakom istezanje, chemdrugie debelog crijeva. Ako je promjer slijepog crijeva prevyshaet10-12 vidi, vjerojatnost perforacije je osobito velika.
III. klinička slika
Klinički kartinazavisit vrsta crijeva opstrukcije i razina prepreka (tablica, 3). Glavni simptomi - mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, bolovi rastegnutost, kasni stolica i plina. Simptomi iritacije bryushiny- znak nekroze ili perforacije crijeva. Leukocitoza (ili leukopenija), groznicu, tahikardiju, lokaliziran bol pri palpatsiizhivota ukazuju na krajnjoj stanju pacijenta (osobennoesli sve četiri svojstva).
u sistematski pregled obraschayutvnimanie na postoperativnih ožiljaka i strangulated kila, inogdaeto omogućuje dijagnozu odmah. Budite sigurni da provedete rektalnoeissledovanie (fekalne kamenje) i fekalne okultno krv. Primeskrovi u fecesu može biti uzrokovan Crohnova bolest, zlokachestvennoyopuholyu, nekroze ili ulkusa divertiku mase. Ako palpiruetsyauvelichennaya jetra s neravnom površinom može predpolozhitmetastaziru-tumora skupinu. Oskultacija pluća omogućuje vyyavitpnevmoniyu - jedan od uzroka paralitički ileus.
IV. Rendgenski pregledAko sumnjate na opstrukciju crijeva prije vsegoprovodyat običan radiografiju u trbušnoj šupljini (u polozheniistoya i ležeći na leđima) i prsa (i na neperedney bokovoyproektsiyah dupe). Prsa radiografija omogućuje isklyuchitpnevmoniyu. Uz pomoć CT abdomena može se podesiti razinu i crijeva prichinuneprohodimosti.

A. Radiogrami otkrivaju trbušne skopleniebolshogo količine plina u crijevnom lumenu (sl. 1). Obychnopo snimke se ne mogu odrediti kakav crijevnih vijuga - tanak, tolstoyili oba - protezala plina. U prisutnosti plina u tankom crijevu horoshovidny spiralne nabori mukozni ulkus zanimayuschieves promjera (sl. 2). Kada je akumulacija plina u debelo crijevo kishkevidny haustrum, koji zauzimaju samo dio poperechnikakishki (Sl. 3).
B. U mehaničkom malog crijeva opstrukcije debelog crijeva plina malo ili ga nema. Kada tolstokishechnoyneprohodimosti i netaknuta funkcija ilecekalno ventilatolstoykishki navode značajne nadutost, plin možda neće biti dostupni u tankom crijevu. Nedostatochnostileotsekal-nožni ventil dovodi do rastezanja kao tanki, još uvijek debelo crijevo.
V. Rendgenske snimke dobivene polozheniistoya ili ležeći na strani, vidio uglavnom horizontalnih slojeva plina tekućine. crijevne petlje plinom ispunjene imaju oblik oprokinutyhchash (zdjela Klojber) Ili lukovi, slično obrnuti U. bukvyJ i razlikovati paralitički ileus opstrukcija mehanicheskoytopkokishechpoy pomoću Pregled rentgenoskopiibyvaet prilično teško (Tab. 4). Za to, rentgenokontrastnoeissledovanie peći crijeva (s brzim davanjem barij ili vodorastvorimogokontrasta u jejunumu kroz pazogastralny probe). Kada podozreniina tol-stokishechpuyu opstrukcija rendgenski vidljivi issledovaniyaprotivopokazany.

Tretman
A. Mehanička crijevna opstrukcija obično zahtijevahitna kirurška intervencija. Pojam operacija opredelyaetsyatyazhestyu metaboličkim poremećajima, a pojava recept vidomneprohodimosti (sumnja operacija gušenje neprohodimostotkladyvat je nemoguće). U periodu preoperativnoj provodyatinfu-Zion terapije i korekcija tekućine i elektrolita poremećaja, kao i početi smanjivati ​​crijeva kroz dugi nazogastralnyyili crijevnih sondi. Antibiotici, posebno na pripodozrenii davljenja opstrukcije.
B. Operacija može biti odgođen u sleduyuschihsluchayah:
1. Ako neprohodimostkishechnika razvija u ranom postoperativnom razdoblju,provesti crijevna dekompresije nazogastričnom ilidlinnogo crijevne sonde. Nakon nekog vremena, priraslice mogu nestati, a crijeva prohodnost je obnovljena.
2. Kada peritonejska karcinomatoza starayutsyaizbezhat poslovanje i obavljanje dekompresije crijeva kroz nazogastralnyyzond. Normalno, crijevna prohodnost se vraća techenietreh dana. Ako crijeva opstrukcija u tih bolesnika obuslovlenane tumora, a još jedan razlog zašto kirurgija mozhetznachitelno poboljšati stanje.
3. crijeva opstrukcije tijekom pogoršanja bolezniKrona To se može riješiti uz pomoć medicinski tretman idekompressii crijevo putem nazogastrične ili duge kishechnyyzond.
4. invaginatsiikishechnika djeca konzervativna terapija promatranja pažljiva pokušaji ispraviti preko intussusceptum gidrostaticheskogodavleniya (barijeva enema). U odraslih, ova metoda nije primjenjiva, jer ne rješava osnovne bolesti koja je uzrokovala hitnu operaciju prihvatanje naznačeno.
5. hronicheskoychastichnoy crijeva opstrukcije i zračenje enteritis operatsiyumozhno odgoditi samo u slučaju ako ne postoji sumnja u strangulyatsionnuyuneprohodimost.
B. Vrsta operatsiiopredelyaetsya uzrokuju opstrukcija, crijeva uvjete i drugimioperatsionnymi rezultati. Primenyayutrassechenie priraslice gryzheseche-set s plastike hernial prstenom (privnutrennih i eksterijera u trbuhu kile). Kada je prostor koji zauzimaju lezije, pokrivajući lumen crijeva, možda će biti potrebno da se sozdaniiobhodnogo crijevna anastomoza, u određivanju kolostomiju proksimalneeprepyatstviya ili resekcija crijeva i zatim vratiti - crijeva novleniemnepreryvnosti.
Optimalna strategija liječenja retsidiviruyuscheytonkokishechnoy mehaničke opstrukcije uvijek nema edinogomneniya. Dvije metode: „splinting” tankog crijeva i enteroplikatsiya dlinnymkishechnym sonde.

Visoka mali opstrukcija crijeva. Možda nalichieedinichnyh horizontalne razine tekućine i plina. Nalichiegaza u debelo crijevo nije tipičan.	B. niska mala opstrukcija crijeva. Tipično vidnymnozhestvennye horizontalnih slojeva tekućine i plina (chashiKloybera). Prisutnost plina u debelo crijevo nije tipičan.	B. gušenje crijevna opstrukcija. Može bytkak jednostrukih i višestrukih horizontalnu urovnizhidkosti i plin. Prisutnost plina u debelo crijevo nije tipičan.

Sl. 2. Radiograf trbušne šupljine u tonkokishechnoyneprohodimosti. Vidljiv spiralni nabora slizistoyobolochki zauzimaju cijeli promjer crijeva (označena strijelicama).	Sl. 3. XRD obrazac trbušne šupljine tolstokishechnoyneprohodimosti. Haustrum vidljiva (označena strijelicama) kotoryezanimayut samo dio promjera crijeva.