Onkologiya-

VV Veselov AI Kuzmin

SSC Coloproctology ruskog Ministarstva zdravstva, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Unatoč značajnim kliničkim iskustvima s endoskopska polipektomiyi raznolikosti posebno dizajniranih nastavnih tehnika, dosih postoji neslaganje o mogućnostima i granicama primeneniyaendoskopicheskih intervencija koje se odnose uglavnom dopustimyhrazmerov polipa, širina baze, prisutnost žarišta malignosti.

Navijači kirurško liječenje velikih adenoma i posebice tumora debelog crijeva (villous Zinovev OI, 1989- PetrovV.P., 1994. do Stulc JP et al., 1987- Williams CB, 1987- AdloffM et al., 1993 i ., itd) su sljedeće glavne točke ogranichivayuschievozmozhnosti endoskopska uklanjanje tumora:

1) visoke indeks malignosti velikih adenoma debelog crijeva iznachitelnaya učestalost metastaze regionalne limfaticheskieuzly;
2) predoperativna poteškoća identifikaciju činjenica malignost imetastazirovaniya velike adenoma;
3) velikih dimenzija, a obično i široka baza ne pozvolyayuschiesuschestvuyuschimi endoskopskih postupaka za potpuno ukloniti tumor, što je uzrokovalo česte ponavljanje;
4) povećanim rizikom od komplikacija krvarenja (perforacija i) kada je uklanjanje velikih popytkahendoskopicheskogo adenoma debelog crijeva.
Procjena činjenice su sljedeće, s pogledom na nasheytochki, naglašava:

1) frekvencija invazivni adenokarcinom u velikom adenoma tolstoykishki (i u skladu s najviše "strog" Istraživači) ne prelaze 30-60%;
2) unatoč relativno visokim indeksom malignosti, adenom tolstoykishki može doći do velike veličine, dok preostalih benigni;
3) vjerojatnost metastaze u limfnim čvorovima malignizirovannyhkrupnyh adenoma na širokim podlogama nije više od 10-30%, a uz metastaziranja izravno zavisimostiot dubina invazije.
Dakle, može se reći da postoji značajna chastdobrokachestvennyh veliki adenomi i pod povoljnim uvjetima (prisutnost nogu u napadne sluznica) i malignizirovannyhadenom koji može biti razlog za uklanjanje aplikacije endoskopicheskihmetodov.

Stoga, kako bi se indikacije za liječenje velikih potencijalno vozmozhnomuendoskopicheskomu adenoma debelog crijeva vrlo vazhnona operacijska dijagnostika za određivanje njihove prinadlezhnostk benignih ili malignih tumora, atakzhe procijeniti dubinu invazije i prisutnost metastaza limfnih čvorova.

Prema literaturi, učinkovitost dijagnostike vvyyavlenii zloćudni tumor velikih adenoma od 82-85%, na temelju rezultata provjere effektivnostmorfologicheskoy zabat biopsija -45-60% barij klistir s bračnim kontrasta - 55-65% ultrazvukovoykolonoskopii - 92-95%.

Unatoč činjenici da nitko od dijagnostičkih metoda nije pozvolyaets apsolutna preciznost utvrditi prisutnost ili odsutnost zlokachestvennoytransformatsii velikih adenoma, međutim, složen dooperatsionnoeobsledovanie pomoću nekoliko metoda, uzimajući u znakove računa vsehveroyatnyh od malignih bolesti, može značajno snizitprotsent dijagnostičke pogreške.

S obzirom na navedeno, može se reći da je u ovom vremyasuschestvuet stvarne mogućnosti u većini slučajeva pravilnoopredelit pripada identificiranih velikih adenoma dobrokachestvennymili malignih entitete, procijeniti mogući glubinuinvazii u slučajevima malignih oboljenja utvrditi prisutnost ili otsutstviemetastazov na regionalne limfne čvorove. diagnosticheskihmetodov poboljšanje u pojedinim izvedbenih projekata pitanja endoskopicheskoyi semiotičku ultrazvučni i diferencijalna dijagnoza krupnyhadenom debelog crijeva, poboljšava dijagnostička učinkovitost, dakle, adekvatan izbor metoda liječenja i sa uvelicheniyuchisla raka utemeljena stajališta endoskopskim postupcima.

Analizirali smo iskustvo liječenja 308 bolesnika u dobi od 26do 80 godina, koji je u endoskopskim studija obscheyslozhnosti su identificirani, a zatim ukloniti 334 adenoma diametrombolee 3.0 cm 148 (44,3%) ih je u samoj i 186 (55, 7%) - u debelo crijevo. 126 (37,7%) od velikog adenoma imeliuzlovuyu, 82 (24,6%) - širenje i 126 (37,7%) - rast stelyuschuyusyaformu.

Veliki adenoma čvora strše daleko u lumen i imeyutznachitelny exophytic komponenta 112 najvećih dimenzija kotorog naša zapažanja se kretale od 3,0 do 6,0 cm i 14 sluchayah- od 6,0 ​​do 9,0 cm. Veliki adenomi mogu čvora širok raspolagatsyana i sužavanje od razloga, ali često imaju kratke ili dlinnuyunozhku.

Veliki plosnati adenom, obično malo ustati u prosvetkishki su podigli prednost projektiranja iznad osnovnih tumora, a sasvim ispravno, uz jasne granice obliku. Opredelenieih veličina nije komplicirano, promjer uglavnom vsehiz ih je manje od 6,0 ​​cm (81 od ukupno 82 slučajeva).

Ispružen tumori rastu uglavnom na dlinnikui ulkusa perimetru, dati grana, ponekad nemaju jasne konture, što stvara poteškoće u definiranju njihove prave dimenzije.

Od ukupnog broja (126) prateći adenoma 86 (68,3%) imalo je protyazhennostpo dlinniku crijeva 3.0-6.0 cm, 29 (23.0%) - od 6,0 ​​do 9,0 i 11 cm (8,7 %) - veći od 9,0 cm.

Polovica ili više perimetra prekrivena debelom crijevu 80 tumora u 38 od njih tomchisle - 2/3 ili više.

Rektum je tijelo koje prepoznaje najviše krupnyeadenomy. Od 98 različitih epitelnih tumora koji makroskopicheskoyformy promjera većeg od 6.0 cm je lokaliziran u rektumu 73 (74,5%), 12 od njih su podijeljeni u analni kanal, suschestvennozatrudnyaya njihove endoskopskom uklanjanje.

Lokacija, veličina i ostale makroskopski harakteristikikrupnyh adenoma debelog crijeva su odgovorni za niz tehničkih karakteristika takticheskihi endoskopski zahvati za realizatsiikotoryh potrebne velike vještine, prisutnost savršenog spetsialnoyapparatury i alata, često ne-serijski.

Za velike i divovske adenoma u kontaktu debelog ispolzovalissleduyuschie osnovnim tehnikama endoskopske uklanjanje:

jednostupanjski Postupak LEEP;

fragmentacija tehnika;

Tehnika endoskopska sluznicu obolochkikishki electroresection petlja zajedno s tumorom (endoskopski mucosectomy);

Tehnika ograničen laserski photodecomposition;

kombinirane tehnike.
Simultano uklanjanje tumora petlje elektrodi sredstvo, u pravilu samo kad malignitet čvora promjer bolee3,5-4,0 cm, ima dugu nogu.

U svim drugim slučajevima, jednokratno uklanjanje velikih adenoma, čak i ako imaju kratke noge, je pun ozbiljnih komplikacija (teških krvarenja, duboke opekline stijenke crijeva, perforatsiyaorgana). Dakle, bez obzira na oblik rasta, a uklanjanje krupnyhadenom potrebno koristiti tehniku ​​fragmentacija zaklyuchayuschuyusyav postupno, korak po korak, i sekvencijalni hvatanje diatermicheskoypetley rezanje pojedinih fragmenata da se potpuno uklanjanje tumora.

Međutim, fragmentacija tehnika je učinkovita samo kada je čvor formahkrupnyh adenomi. Prilikom uklanjanja izvalio a posebno stelyuschihsyaobrazovany fragmentaciju ima ozbiljna ograničenja s obzirom na značajan (40%) stopa recidiva, uzroka koji, kako je prikazano nashiissledovaniya su parcele preostala tumorsko tkivo.

Na temelju ovog zaključka, formulirali smo načelo udaleniyadiatermicheskoy petlje crijevnu sluznicu s submukozne opuholyudo ili mišića sloj. Ovaj princip u osnovuendoskopicheskih intervencija za velike adenoma rasplastannoyi puzanje oblik.

Početna faza je uklanjanje takvih aktivnosti zajedno s rubnim zonyopuholi priloženim tome intaktnom mukoznom obolochkoy.Pri izlaganje submukozne sloj, a oteklina je nepromijenjen otgranichivaetsyaot okolne sluznicu. Zatim postepennopetlevym elektroda sluznica isječen zajedno s tumorom povsemu svom području. U primarnim tumorima takvi operatsiyavypolnyaetsya vrlo lako, pogotovo polumjeseca kruti zglobovi omogućavaju besplatno snimanje fragmenti adenom s uchastkomokruzhayuschey sluznice.

Kao samostalni tretman laserom izluchenieispolzuetsya kada ravna, koja strši malo iznad izlaznog tumora slizistoyobolochkoy, kao i da se uklone mali (do 1,5-2,0 cm) recidivirao poslije prethodnog endoskopicheskihvmeshatelstv formacija.

Suština metode je u činjenici da fotokoagulacija tkaninovoobrazovaniya napravio lokalno djelovanje, a ne da polnogoee isparavanje. Time se smanjuje ukupna doza zračenja na edinitsupoverhnosti tijelu smanjuje trauma intervenciju i riskposleoperatsionnyh komplikacija, međutim, postignut neobhodimyyi dovoljan terapijski učinak (toplinska koagulacije vozdeystviemoschnogo lasersko zračenje).

Kada se primarni i, posebno, povratan zloćudni tumor s tselyupovysheniya radikalnim endoskopske intervencije u velikom broju slučajeva, potrebno je primijeniti različite kombinirane tehnike, u kombinaciji zaklyuchayuschiesyav fragmentaciju ili endoskopske tehnike elektrorezektsiis jedan ili više načina unipolna, bipolarni i lazernoykoagulyatsii.

Potreba za dodatnom upotrebom nekoliko sposobovkoagulyatsii nastaje prilikom uklanjanja rekurentnih prateći adenomtolstoy promjer crijeva veći od 6,0 ​​cm, koji se nalaze u zoni rezkovyrazhennyh ožiljaka crijevne stijenke kada ispolzovaniekakogo jednom Postupak vozdeystviyadlya dodatna toplinska uništavanje formiranje tkiva nedostatna.

Po jedan korak uklonjeni endoskopski postupci krupnoenovoobrazovanie 281 (veličina 216 do 6,0 cm i 65 - više od 6.0 cm), 51 - u dvije faze, i 2 - u tri faze.

U 36 slučajeva, višestupanjska endoskopska intervencija bylizaplanirovannymi zbog ogromne veličine adenoma u 12sluchayah provedenih nužde, zbog nekih krvarenja, koja ih je potrebno da se zaustavi endoskopske i prestanak dalneyshegoudaleniya adenom, 5 slučajeva su provedena nakon petlje biopsija je uklanjanje iz faze 1 tumora.

Endoskopska uklanjanje velikih adenoma debelog crijeva imelimesto komplikacija:

Dva promatranja - crijevna perforacija stenki-
u kojem - odgođeno nekroze vnebryushnogo rektuma;
39 primarni krovotecheniy-
8, sekundarni krvarenje.
Uzrok perforacija u jednom slučaju došlo do povrede endoskopicheskogovmeshatelstva umjetnosti, te u dva - nepotrebno "aktivan" endoskopicheskiemeropriyatiya zaustaviti masivnu krvarenje. Sve 37 primarni vtorichnyei krvarenje zaustavljeno endoskopicheskimimetodami. Kao hitno na perforacijama ili prodolzhayuschihsyakrovotecheny upravljalo 4 (1,3%) bolesnika. Pacijent sotsrochennym nekroza stijenke crijeva i stvaranje učinkovitih parakishechnoypolosti je konzervativan tretman.

Preduvjet, osobito kada višestupanjske intervencije mala pronalaženje adenomi ili njihovi fragmenti za morfologicheskogoissledovaniya, čiji su rezultati određuju daljnje lechebnuyutaktiku.

U našoj studiji, 59 (17,7%) briše veliki novoobrazovaniyimeli cijevne konstrukcije, 179 (53,6%) - tubulovillous vorsinchatyhi 96 (28,7%) - dlakavi adenoma.

Usprkos znatnog veličine adenoma 334 ukloni, samo 48 (14,4%), od ove studije otkrili morfološkog nalichieinvazivnoy adenokarcinom. To je, s jedne strane, svidetelstvomtogo da adenom debelog crijeva može doći do gigantske veličine, dok preostalih benigni, s druge strane, - uzorkovanje pokazatelempravilnogo neoplazme endoskopicheskomuudaleniyu biti zbog visoke učinkovitosti koristi metodovdooperatsionnoy dijagnozi maligne bolesti.

Dimenzije spali površinu koja se sastoji na mjestu udalennogonovoobrazovaniya ovisi o obliku njegove baze i tehnike endoskopicheskogovmeshatelstva. Prilikom uklanjanja velikih adenoma nogu ozhogovoypoverhnosti veličina ne prelazi 3-5 cm 2, na strogom osnovi - 5-10sm2.

Kada izbrišete izvalio i puzanje adenoma i uzlovyhobrazovany na širokoj osnovi, veličina opekline poverhnostiznachitelno više i može biti od 10-30sm2 na 60-100sm2.

Naše studije su pokazale da regenerativne-reparativni uklanjanje proces zona endoskopske velikih adenoma nepozdno završenih 3 mjeseca nakon endoskopske intervencije: realnyesroki Epitelizacija (ožiljaka), mogu mijenjati u oboznachennyhsrokov i ovise o početnoj veličini defekta rane iglubiny prodrijeti crijevni zid zonu zgrušavanja nekroza.Dazhe nakon uklanjanja veliki prateći adenoma, ako je moguće izbezhatpovrezhdeniya mišićna sloja formiraju ožiljke malo deformiruyutste NKU crijevo i ne ometaju njegovu funkciju.

Procjena dugoročnih rezultata liječenja bolesnika s velikim crijeva adenomamitolstoy u razdoblju od 3 do 11 godina, pokazalo je visoku effektivnostispolzuemyh endoskopske metode. Praktično otsutstvuyutretsidivy nakon uklanjanja adenoma nogu i nakon udaleniyaadenom da despread i široka baza, koje područje ne prevyshala10 cm2.

Nakon uklanjanja adenoma veće jedna ili mnogokratnyeendoskopicheskie zahvati koji su učinkoviti u 93% bolnyh.Ne moguće postići pozitivne rezultate u liječenju V7% bolesnika s velikim adenoma, uzrok koji je upornoeretsidivirovanie adenomi (1,3% slučajeva), izražen ožiljka suženje (0, 7%) i razvoj raka na mjestu prethodno uklonjene malignizirovannyhadenom (5%). Ovi podaci, kao i brojni drugi faktori utječu na izbor taktike upravljanja bolesnika nakon endoskopicheskoypolipektomii.

Bez sumnje, praćenje endoskopska trebao biti dostatochnogibkim i ovisi o karakteristikama pojedinog kliničkog slučaja, uzimajući u obzir lokaciju, veličinu, oblik i morfologicheskoystruktury rasta daljinski adenoma. Optimalna je sljedeći rezhimdinamicheskogo endoskopska zapažanje:

nakon uklanjanja velikih adenoma u nogama i suziti razloga: 1. godina - svakih 6 mjeseci, a onda - 1 puta godišnje;
nakon uklanjanja velikih adenoma na širokoj osnovi i malignizirovannyhadenom (bez obzira na njihovu makroskopskih svojstava): 1. godina -through sam, 3, 6, 12 mjeseci, 2. godina - svakih 6 mjeseci vdalneyshem - 1 jednom godišnje.
U ovoj skupini bolesnika je redovito zapažanjima sposobstvuetvyyavleniyu ponavljanje adenoma i karcinoma debelog crijeva otnositelnorannih fazama bolesti.
Dakle, ovi rezultati nam omogućiti da rassmatrivatendoskopicheskoe uklanjanje velikih adenoma debelog crijeva kao metodlecheniya natječu u učinkovitosti s kirurškim i za fiziologiju i funkcionalnost prevoskhodyaschiyego rezultata.

Korištenje endoskopske metode nepraktičan samo prigigantskih adenoma, zauzimaju više? crijeva obod, libopri adenomi s utvrđenim malignih bolesti u svojim bazama, kada endoskopski uklanjanje je metoda izbora.