Pristup u liječenju pacijenata s traumama

U 2006. godini 175.000 smrtnih slučajeva od ozljeda su izvijestili u Sjedinjenim Američkim Državama, oko Vb kao posljedica nezgode. Kada namjerno ozljeda oko 60% smrtnih slučajeva su posljedica samoozljeđivanja. Osim smrti od ozljeda su gotovo 40 milijuna hitova u hitnoj službi.

Bolesnici s teškim, ali ozljede koje nisu fatalne, liječenje je navedeno u specijaliziranim trauma centara i bolnica koje su osoblje posebno obučeno i protokole liječenja koje pružaju hitnu skrb pacijentima u kritičnom stanju. Kriterij za tu odluku (ili trebate prijevoz do tih objekata) određuje država, ali uglavnom upravljaju preporukama American College kirurga od ozljede odbora.

Mnogi traumatske ozljede obrađene u drugim dijelovima Vodiču.

razlozi

Postoji niz ozljeda, od kojih većina može biti podijeljena u tupim i prodoran. Otvorene povrede uzrokovane silom učinaka (npr šok, izbačaj, sudara s ciljem, kap, motor neuspjeh, eksplozije). Prodiranje ozljede kože karakteriziran povrede integritet oštrim predmetom (noževi), isprekidana ili stakla projektila (na primjer) metka eksplozije fragmenata.

Ostale vrste ozljeda su termalne i kemijske opekline, trovanje toksičnim tvarima kada se udiše ili proguta / proguta i radoatsionnye ozljeda.

patofiziologija

Sve ozljede su, po definiciji, dovesti do oštećenja direktnom tkiva, a priroda i opseg ovisi o anatomskoj lokaciji, mehanizam i intesivnost traumatskog izloženosti. Uzrok većine smrtnih slučajeva zbog ozljede je izravna šteta velikih organa tkiva.

Pacijenti koji su preživjeli početne traume mogu razviti neizravne (sekundarnim) učinke. Rupture krvnih žila uzrokuju krvarenje, koje može biti vanjsko (vidljive) ili unutarnje tijelo ne ide izvan granica kao u kontuziju ili hematoma ili slobodno teći u različitim tjelesnim šupljinama (npr peritonealnu šupljinu, torakalni kavez). Manje krvarenje (krvi manja od 10%) je dobro tolerirati većina pacijenata. Velike količine gubitka krvi uzrokuje progresivno smanjenje krvnog tlaka i protoka krvi u tijelu (šok) koji vodi do disfunkcije stanica, zatajenje organa, pa čak i smrt. Hemoragični šok uzrokuje smrt u vrlo kratkom vremenu (unutar nekoliko sati), te višestruki zatajenja organa kao posljedica produženog šok uzrokuje smrt u dugoročnom razdoblju (unutar prvih 14 dana). U ranom posttraumatskom razdoblju dodatni uzrok smrti može biti spojeni infekcije zbog povrede normalnih anatomskih prepreka i disfunkcije imunološkog sustava.

Procjena i liječenje

• A, B, C, D, E, ocjenjivanje i stabiliziranje, dišnih putova, disanje, cirkulaciju krvi, oštećena funkcija (neurološki status) i skidanje / kontrole okoliša.
• Nakon stabilizacije ozlijeđenog države obavlja se puni / detaljnu inspekciju.
• Naširoko koristi CT snimanje i druge tehnike.

Ovaj dio uglavnom se govori o liječenju u hitnoj, a ne pružanje hitne pomoći na mjestu ozljede. Procjena stanja i liječenje provodi se u vrijeme počevši od sustava koji predstavljaju najveću prijetnju životu kada su oštećeni. Se kobna pogreška može biti povećana pozornost na ozbiljan, ali ne teške tjelesne ozljede (npr otvoreni prijelom donjeg uda, prsta amputacija). Kratica korisni kratica A, B, C, D, E su svi sustavi organizam brzo ispitali otkriti ozbiljne poremećaje (primarni ispit) - detaljniji pregled (drugi ispitivanju), izvodi se nakon stabilizacije pacijenta.

dišnih puteva. Potencijalno dišnih puteva može ugroziti krvnih ugrušaka, zubi ili stranih tijela u ustima dijelu glotki- slabost mekog tkiva i jezik na smetnja svijesti (npr traume glave, udara, trovanje) - edema ili trauma hematoma zbog ravne vrata. Takvi poremećaji dišnih puteva jasno vidljiv kada se gleda iz usta ili shei- ako pacijent kaže da je dokaz da dišnih puteva su prolazan.

Video: Pretilost liječenje u EMC-a: mišljenja o bolesniku

Pomoću usisavanja ili ručno ukloniti krv i stranih tijela. Bolesnici s oštećenjem svijesti uz teške traume na nos i grlo, u kojem je zračna linija je u nedoumici, zahtijevaju Endotrahealna intubaciju prije izvođenja intubatsiya- obično propisati opuštanje mišića i sedativa. Ako pacijent zahtijeva mehaničku ventilaciju (AV) i ne može izvršiti Endotrahealna intubaciju (npr, zbog edema dišnih putova uzrokovane opeklinama) ili je kontraindicirana (npr, zbog teških čeljusti i lica traume), prikazan krikotireotomiya. Napomena: kada je uvid ili obavljanja manipulacije na dišnim putovima bolesnika zahtijeva imobilizaciju vratne kralježnice (primjerice, kruti ovratnik, ili imobilizacijom tehnika) dok god ne postoji isključeni ozljede vratne kralježnice tijekom inspekcije, slikanje pomoću uređaja ili kombinacija oba načina.

dah. Prikladnu ventilaciju prijeti poremećaj dišnih centra (tipično kraniocerebralne traume, trovanja ili kritičnu razinu udara ili ozljede) u prsima (npr pneumotoraks i hemothorax, višestruke frakture rebra, pluća ozljeda).

Obično adevatny zraka se provjerava auskultacijom. Napetost pneumotoraks može uzrokovati pomak dušnika u smjeru suprotnom lokalizaciji ozljede, kao i slabljenje disanja na auskultacijom, a ponekad i oticanje vratnih vena. Rebara potpuno izložen otkriti svoju povećanje volumena. Nosi prsima palpaciju za otkrivanje prijelom rebara i potkožnog emfizema (a ponekad i jedini znak pneumotoraks).

Za izvođenje dekompresije pneumotoraksa thoracostomy. Pneumotoraks se mora isključiti prije nego što počnete s pozitivnim tlakom ventilaciju koja može značajno povećati pneumotoraks. Za dekompresija navodne napetosti pneumotoraks (veličine igle 14 je uveden u drugoj interkostalnog prostora na midclavicular linije za stabiliziranje stanja pacijenta, ako je drenaža prsnog koša ne može se izvršiti odmah. U svjetlu nedovoljne ventilacije proizvode endotraheal-ing intubaciju i mehaničke ventilacije.

Video: periprostetičke frakture bedrene kosti. Suvremeni pristupi tretmanu

cirkulacija. Značajan vanjski krvarenje može pojaviti u slučaju oštećenja velikih krvnih žila, to je uvijek očiti. Život opasne unutarnje krvarenje često je manje očita. Premještanja žile krvi može akumulirati u jednom od šupljina, odnosno tkiva: u prsima, trbuh, zdjelici i mekih tkiva femura (npr, zdjelice i femoralne frakture kostiju).

Procijenite broj otkucaja srca i krvni tlak, prepoznati znakove šoka (npr tahipneja, tamna koža, prekomjerno znojenje, gubitka svijesti). Nadutost, abdominalna napetost, nestabilnost zdjelice, kuka deformacija često pojavljuju ako se unutarnje krvarenje u tim područjima dovoljno obilnom koje mogu biti opasne po život.

Video: 01-zeba Poleyko AN-diferencirana liječenje skolioze

Vanjski krvarenje je pod kontrolom izravan pritisak. S dvije velike intravenozne katetera (№14 ili №16) početak davanja 0,9% natrijevog klorida ili Ringerovoj otopini u laktata- znakova hipovolemije šoka ili brzo uvedena 2.1 litre (20 ml / kg) djeca. Kasnije dodatno tekućina uvodi i, prema potrebi, komponente krvi kao što je naznačeno. Intra-abdominalna krvarenja može zahtijevati hitnu laparotomiju. Bolesnici s masivnim krvarenjem u pleuralni šupljine može zahtijevati hitnu torakotomijom i mogu autotransfu-Zia krvi prikupljene kroz odvodnu cijev.

Poremećaj. Neurološka funkcija je procijenjena prisutnosti ozbiljan nedostatak aktivnosti mozga i leđne moždine. Glasgow Coma Scale (GCS, vidi tablicu. 331-2, za dojenčad i stariju djecu), zjenice reakcija na svjetlo se koristi kao test probira ozbiljne intrakranijski ozljede. Kao test probira teške ozljede kralježnične moždine je rezultat lokomotorna aktivnost i osjetljivost na svakom ekstremitetu. Vratne kralježnice je palpated otkriti napetost mišića, procijediti i stabilizirati tvrdi ovratnik dok dok islyucheno oštećenja vratne kralješnice. Nakon pažljivog stabilizaciju ruke, glavu i vrat žrtve je uključen na svojoj strani, čime palpaciju torakalne i lumbalne kralježnice, pregled leđa i rektalni pregled. Tijekom rektalni provjera ispitnog mišićnog tonusa (smanjio ton ukazuje na moguće ozljede leđne moždine), stanje prostate (nalazi visoko željezo sugerira ozljede uretre) i prisutnost krvi. U SAD-u, većina žrtava su isporučena strojevi „hitan slučaj”, imobiliziran na dugo tvrdi odbora, što olakšava transport i stabilizira ga u slučaju eventualnog loma kralježnice. Ako je inspekcija otkrila nikakvu leđnu ozljede, pacijent je uklonjen iz panela, jer je neugodno ležati na te rane tlaka mogu se pojaviti unutar nekoliko sati, kao rezultat pritiska.

Pacijenti s teškim traumatske ozljede mozga (GCS <9) требуются эндотрахеальная интубация, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, осмотические диуретики, иногда гипервентиляция для больных с признаками угрозы образования грыжи).

Stripping / kontrola okoliša. Da biste bili sigurni da je bilo kakva šteta je propustiti, pacijent je posve gola (rez odjevni predmeti) i pregledati cijelo tijelo za znakove latentnog oštećenja. Pacijent treba biti toplo (pomoću tople deke, samo toplo tekuće koristi za vnutrevenno infuzije), kako bi se spriječio razvoj hipotermije.

naknadna inspekcija. Nakon utvrđivanja neposredne život opasne uvjete i naknadne stabilizaciju pacijenta obavlja više temeljit pregled, povijest bolesti podaci dani. Ako kontakt s pacijentom je ograničen, zadovoljan „jednostavan” povijesti bolesti sadrži važne informacije:

• Alergijske reakcije:
• lijekove;
• nošen bolesti;
• posljednji obrok;
• traume.

Nakon što je pacijent u potpunosti oduzeta, provesti detaljan pregled od glave do vrha paltsev- ispituje sve rupe i bliži studijskih područja inspekciji tijekom početnog pregleda. Sve mekih tkiva provjerite oštećenja i oteklina, palpate za nježnošću, procijeniti opseg pokreta u zglobovima (ako ne postoji prijelom ili deformacija).

I zakočio teško ozlijeđena pacijenta obično s cjevčicama u mokraćni mjehur, pazeći da ne postoje znakovi oštećenja na uretru (npr krvi iz uretre, modrica u perineum, visoko smješten prostate).

Otvorene rane prekrivene ručnici, ali njihova obrada i dorada odgođena do potpunog procjeni i liječenju težih oštećenja. Identificirati i odmah eliminirati teške klinički očiglednih uganuća s teškim deformitetima ili neurovaskularnih poremećaja. Očite ili sumnja frakture splinted izvršiti potpunu procjenu teških ozljeda i radiografiju.

istraživanje. Vizualizacija je temelj istraživanja je laboratorijski testovi su uglavnom komplementarne. Bolesnici s prodoran trauma, u pravilu, imaju fokalne lezije, koja omogućuje da se ograniči vizualizaciju očito uključeni odjel odnosno odjela. Kada otvorene povrede, naročito kada je izražen prividnu retardaciju (npr teške kap cesta trans prilagođene trauma), svaki dio tela- vizulizatsiya u ovom slučaju može doći do oštećenja više koristi. Takvi pacijenti obično izvode u prsima X-zraka, vratne kralježnice i zdjelice. Izuzetak je kada pacijentu kontakti i mirno, potpuno odsutan simptomi sugerirajući ozljede od tih područja, i nema zbunjujući ozljede (npr prijelom bedrene kosti), što može odvratiti od pritužbi bilo koje druge štete. Ove studije su usmjerene na identificiranje život opasne ozljede, koje mogu biti klinički nije očito.

Prsa radiograf pomaže identificirati prije početka dišnih putova, ozljeda pluća, te pneumotoraks sumnja torakalne aorte prekide (npr poboljšati medijastinum sjenu).

Bolesnika s teškim multiple ozljede preferira se izvesti na CT prsnog koša, abdomena i zdjelice, kralježnice, glave ili, što je važno, kombinaciju ovih studija od X-zraka.

Identifikacija unutar trbušne ozljede je važno. Ultrazvuk u noćnom (FAST studija: usmjereni na evaluaciju upotrebom ultrazvuka traumatskih ozljeda) koristi češće, osobito u nestabilnom bolnyh- ultrazvuk je osjetljiv metoda za određivanje značajnih iznosa u trbušnu šupljinu krvi, što zahtijeva hitnu laparotomiju. Ako pacijent je stabilan, CT ima prednosti: veća točnost vizualizaciju retroperitonealnog strukture i volumena kosti, a ponekad i izvor krvarenja. U nestabilnim pacijenata, koji se ne mogu izvesti na noćnom ultrazvuk se može primijeniti diagnostichekuyu peritonealnoj težnju uvođenjem kroz trbušni zid u trbušnu šupljinu katetera u Perito nealnogo dijalize. Ako je više od 10 ml krvi aspiriraju prikazan hitne laparotomiju.

CT mozga obično se izvodi u pacijenata s promijenjenom razinom svijesti ili fokalne neurološke simptome i bolesnika s dužeg odsustva svijesti (neki liječnici vjeruju kako su bolesnici s prolaznim gubitkom svijesti, koje su u potpunosti aktivni i nemaju neuroloških simptoma, ne zahtijevaju CT). U širem smislu vizulizatsiyu obavlja u djece mlađe od 2 godine uz vlasište hematoma u starijih bolesnika, bolesnika koji primaju antikoagulanse i alkoholičara.

Aorte ozljede mora se pretpostaviti u bolesnika s teškim traume prsnog koša, ili kada simptomi: nedostatak brzine otkucaja srca, krvni tlak asimetrična podaci ishemije sugestivnih znakova na prsima radiograma kletki ovi bolesnici mogu zahtijevati CT angiografija ili druga istraživanja predočiti aortu. Svi pacijenti s izraženom sumnja tupe traume grudi djeluju EKG za dijagnosticiranje i praćenje ozljeda miokarda za otkrivanje aritmija. U bolesnika s promjenama EKG odrediti krvni srčani markerov- ponekad pokazuje ehokardiografiju.

Standardni rendgenske snimke u izvedbi za koje se sumnja frakture ili dislokacija zglobova. Druge dijagnostičke tehnike koriste se za specifične indikacije (npr angiografije za dianostiki ponekad vaskularne embolizacija povrezhdeniy- RT bolju sliku kralježnice, zdjelice ili složenih prijeloma intraartikularni).

Video: Klinika "Kivach" Profesionalno o zdravlju: Plazmoterapiya u liječenju zglobova

Laboratorijska ispitivanja su korisni u određivanju arterijskog krvnog) plinove (GAK u prisutnosti PO₂, PVR₂ osnovaniy- deficit i urina na prisutnost krovi- CBC za osnovne pokazatelje za praćenje tijeku krvarenja, kao i određivanje krvne grupe i njegovu kompatibilnost u slučaju potrebe za transfuzijom krvi. Kvalifikacija perfuziju (plazma-laktat, baza deficit kod pacijenata sa GAK središnju venu kateteriziranim, središnja venska zasićenja O₂) Može pomoći otkriti rane znakove šoka ili djelomično oslobođenje od šoka. Ostali mehanički dodijeljena studija (npr, elektroliti i ostali biokemijski parametri hemostasiogram) može se koristiti rijetko, u skladu s povijesti podataka (npr, insuficijencije bubrega, korištenje diuretika) .Toksikologichesky probira (krv sadržaj alkohola u uzorku urina na prisustvo droga) se izvodi frekvencije Rezultati ovih istraživanja rijetko utječe na vrstu liječenja, ali to može pomoći da se uspostavi činjenicu zlostavljanja koji je doveo do ozljede koja će spriječiti ozljede tvrde sljedeći.