Nemalih stanica pluća liječenje raka

Definicija tumora faze

• Klinički pregled (imajte na umu, a ne da li limfni čvorovi su povećani, nema tumor čvorići u mekim tkivima, kao što su prsni koš).
• Bronhoskopija: pareza Voice svyazok- endobronhijalni tumora lokalizacija s obzirom na Carina ili glavnog bronha.
• CT prsnog koša i abdomena: mjesto tumora u odnosu na interlobar prorezima medijastinuma, prsa stenki- otečene limfne čvorove ili limfnim čvorovima metastaze lokalizatsii- drugom, posebno u plućima, pleure, jetre, adrenalne žlijezde, kosti- osumnjičenog mozga metastaza i kosti djeluju glava CT i kosti scintigrafija.

pozitronska emisijska tomografija

U Velikoj Britaniji, dok PET koristi u samo nekoliko akademskih centara.

VIDEO: rak malih stanica pluća: mijenjanje algoritam liječenja i tekućih problema

Interdisciplinarni pristup liječenju

Ključ za optimalno liječenje raka pluća postaje dio u izboru različitih stručnjaka: radiolog, radiolog, specijalist radioterapije, patologije, pulmologiju, torakalne kirurgije, chemotherapist.

liječenje

kirurško liječenje

• Potpuno uklanjanje tumora u NSCLC pruža najveću šansu za izlječenje.
• Najučinkovitiji i opravdano u bolesnika s stadiju I i raka II.

kemoterapija

• Sustavna kemoterapija smanjuje kliničke manifestacije bolesti u kasnim fazama i nekoliko poboljšava preživljavanje.

Radioterapija

• Učinkoviti načini utjecanja na tumor, čime bi se postigla brza kliničkog poboljšanja u naprednoj malignosti, osobito kada se tumor raste u velikim bronhima.
• U fazama I i II NSCLC može izliječiti u fazi III lijekove su rijetki.

Kirurško liječenje ne-malih stanica pluća

Kirurško uklanjanje tumora na NSCLC daje najveću šansu za izlječenje.

Svaki pacijent s NSCLC bez metastaze treba uzeti u obzir kao kandidata za kirurško liječenje.

Napredni neoplastični proces i teške prateće bolesti čine operacije preporuča.

U Velikoj Britaniji, kirurgija za NSCLC izvodi se u samo 11% bolesnika u SAD-u - 21%.

Cilj operacije - pacijentova oporavka. U slučajevima kada je nemoguće posegnuti za ne-kirurško liječenje.

Video: Kombinirani tretman ne-malih stanica pluća stadiju karcinoma 3. doktor medicine Dobrodeev AY Tomsk

Prije nego što se odlučite na operaciju, trebate pažljivo procijeniti stanje pacijenta i obavljati niz studija.

• Histološki ili citološki studija je potrebno za potvrdu dijagnoze.
• Resekcijom tumora (I ili II stupanj): mediastinoscopy raditi s biopsije sredosteniya- limfne čvorove u limfne čvorove koji imaju standardne veličine (manje od 1 cm), mogu također sadržavati neoplastičnih stanica i limfnog čvora proširenje može biti posljedica upale reaktivnog (45% od ) - u prisutnosti pleuralnog izljeva raditi pleuralni probijanje citološka usisava tekućina i biopsija plevry- otkrivanje tumorskih stanica u ovim studijama - kontraindikacija za kirurško liječenje.
• Operativnost bolestan: starost pacijenta treba uzeti u obzir u kombinaciji s drugim faktorima (status performanse, opseg iscrpljenosti, komorbiditet), u mogućnosti kako bi se uklonili mogućnost obavljanja operatsii- studija srce funkcije (ako je potrebno - uz stres test).

Torakotomije i opsežna resekcija pluća su pun ozbiljnih komplikacija, pa čak i smrt. Upravljajte pacijenata oboljelih od raka pluća bi trebao biti u bolnici, gdje se nakupila veliko iskustvo u kirurškom liječenju ovih bolesnika. Nepotrebno odgađanje operacije može napraviti svoju naknadnu izvršenje nije moguće zbog progresije tumora.

operacija

Ovisno o pojedinoj tumora djeluju lobektomijsku ili je pneumonectomy bilobektomiyu, Tumor mora biti potpuno uklonjena iz histoloških ispitivanja reseciranog rubova tkiva.

Wedge resekcija se ne preporučuje zbog veći rizik od nepotpunog uklanjanja tumora, iako je ponekad provodi na male veličine tumora i teškim oštećenjem respiratorne funkcije.

Tijekom rada potrebno je histološka ispitivanja regionalnih limfnih čvorova.

Nakon klijanja tumora u prsnom košu, perikarda ili dijafragma može isjeći ove strukture u jednom bloku s oboljelom tkivu pluća, ali ne utječe takva operacija povećanja volumena na preživljavanje.

Svrsishodnosti dulje limfadenektomija s uklanjanjem limfnim čvorovima nije univerzalno prihvaćen.

Video: Europska škola za onkologiju (ESO). Rak pluća. WNOF2016 (Eng)

Ograničeno resekcija pluća može se obavljati thoracoscopic metodu, ali dugoročni rezultati takvih operacija i onkološkog sigurnosti nije ispitivana.

Postoperativnom razdoblju

Nakon operacije, pacijent se prenosi na intenzivnoj njezi, gdje je to moguće praćenje vitalnih znakova:

• pokazatelji rada srca (EKG);
• krvnog tlaka;
• središnji venski tlak (CVP);
• disanje frekvencija (RF);
• zasićenost arterijskog kisika.

Video: Rak pluća 2011

Od velike važnosti u poslovanju na organima prsnog koša radi učinkovito ublažavanje boli dobili od sljedećih načina:

• epiduralna anestezija na razini torakalnog kralješka, u
• Intravenska anestezija opioida bolesnika (ACB);
• interkostalna blokada lokalnog anestetika rješenje prije šivanja rana torakotomicheskoy.

U ranom postoperativnom periodu potrebnom za uporabu terapiju kisikom, a pacijenti s teškim opstrukcije dišnih promjene kao propisane bronhodilatatora. Od velike je važnosti redovite vježbe disanja.

Rane postoperativne komplikacije (u ranim dana).

• Krvarenja (npr nakon sekcionog pleuralnog adhezija) može uzrokovati hemothorax.
• zatajenje dišnih: respiratorna depresija opioidni analgetikami- pneumotoraks, sa ili bez razvoja emfizem nee- atelektaza, bronhijalni izlučevinama uzrokovane kašnjenja.
• Dugotrajno propuštanje zraka nakon lobektomijsku.
• Srčane aritmije, osobito atrijalne fibrilacije.
• Sepse: plućne čir infektsiya- rany- Empijem.
• Bronchopleural fistula (osobito nakon vađenja desnog pluća). Kasnije (u prvih nekoliko tjedana ili mjeseci).
• Komoda bol povezana s torakotomije,
• Kasno bronchopleural fistula s razvojem pleuralnog Empijem.
• Tumor ponavljanje.

Rezultati kirurškog liječenja

Smrtnost nakon lobektomijsku ne prelazi 3%, a nakon pneumonectomy - 5%. 5gletnyaya opstanak zavisi od više faktora, a najvažniji od njih - o stupnju karcinoma. 5-godišnje preživljavanje pacijenata nakon resekcije pluća dostigne 40%, a u odsutnosti metastaze regionalnim limfnim čvorovima (N0), ona se približava 70%. Međutim, s uključivanjem limfnim čvorovima (N2) 5 godina prevladati samo 15% pacijenata.

kemoterapija NSCLC

Rana istraživanja učinkovitosti alkilirajući droge u NSCLC su pokazala da je opstanak niska i prije 1980 nije bilo sredstva za kemoterapiju čija primjena je učinkovitiji od 20% bolesnika.

Tijekom posljednjih desetak godina došlo je do značajnog napretka u tom području, a kemoterapija se sve više koristi za rak pluća, a posebno na vrlo naprednim oblicima.

Rak pluća s metastazama

Učinkovitost kemoterapije i opstanak

Cisplatin bazi kemoterapija shema MVP i MIC (mitomicin, ifosfamid, cisplatin) značajno poboljšava stanje bolesnika sa IV stadijem NSCLC.

• Subjektivnog poboljšanja te povećana aktivnost odvija se u više od 50% bolesnika.
• Cilj poboljšanje zabilježeno je u 20-30% bolesnika: bolesnici s funkcionalnom aktivnosti od 0 do 2 bodova po ECOG liječenja učinak i zanemarivim otrovnih učinaka droga je izraženija: umjereni učinak na preživljavanje: srednje vrijeme preživljavanja je povećan za 2 mjeseca u odnosu na bolesnike bez himioterapii- opstanak na 1 godinu bila je 25% (bez kemoterapije ne premašuje 15%).
• Za toksičnih učinaka kemoterapije uključuju mučninu, povraćanje, pospanost, mijelosupresiju, neuropatije.

Tijekom 1990-ih došlo je do nekoliko lijekova s ​​antitumorsko djelovanje, koja se počela koristiti u NSCLC kao monoterapija ili u kombinaciji s cisplatinom ili karboplatinom.

• Liječenje s tim lijekovima bio učinkovitiji (u smislu kliničkog poboljšanja i preživljavanja) nego u shemama i MVP MIC.
• Novi režimi liječenja učinkovitost značajno ne razlikuje od drugoga.
• U kombinaciji s kemoterapijom cisplatin ili karboplatin i jedan od slijedećih lijekova (gemcitabin, vinorelbin pakpitaksel, docetaksel) trenutno služi kao standardni tretman za NSCLC koji je došao dalje.
• Postoje dokazi o nekoj većoj učinkovitosti u kombinaciji kemoterapije droga tijekom više od 4 ciklusa gore navedenih.
• Monochemotherapy gemcitabin ili vinorelbina je učinkovit kod nekih bolesnika s uznapredovalom NSCLC i funkcionalne aktivnosti na 2 boda.

kvaliteta života

Iako kemoterapija smanjuje rast tumora u naprednim NSCLC je oko 20-50% slučajeva subjektivno poboljšanje se postiže u većem broju pacijenata.

• Kašalj, hemoptiza i bol smanjena za 70% pacijenata.
• Tek poboljšana u 40% pacijenata.
• Kratkoća daha je smanjen u 30% bolesnika.

III faza nemelkokletochiogo karcinom pluća

Približno 30% pacijenata s NSCLC u vrijeme dijagnoze otkrivaju samo primarni tumor pluća bez dokaza o metastaza. Ova kategorija pacijenata nije jedinstvena i općenito karakterizira lošom prognozom, ali također uključuje pacijente koji mogu postići dugoročnu remisiju. Općenito, kemoterapija za lokalizirane oblika tumora često pojavljuje na snazi ​​od prisutnosti metastaza, nego u odsutnosti potonji je učinkovitiji u bolesnika s zadovoljavajući općeg stanja.

Kemoterapija cisplatin ili karboplatin obavlja pridržavajući se sljedećih načela.

• Kemoterapija se može poboljšati cjelokupno stanje pacijenta, smanjiti osnovnu veličinu tumora i smanjuje mikroskopske metastaze.
• Preživljavanje nakon kombinaciji kemoterapije s platine droga, radioterapije veći nego nakon jedne radioterapije.
• Popratne kemoterapija platine lijekovi s funkcionalnom aktivnošću provodi četiri točke 0-1 ciklusa zatim radijacijskom terapijom, rezidualni tumora.
• S brzog napredovanja tumora ili teških toksičnih učinaka kemoterapije treba odmah početi radioterapiju.
• U bolesnika s niskom funkcionalnom aktivnošću može se ograničiti na jedan jedini palijativne radioterapije.
• Za izradu plana liječenja i koordinacije zahtijeva blisku suradnju chemotherapist i radiolog.

kemoradioterapiji

Cisplatin i neke novih lijekova, kao što su gemcitabin i taksana, imaju značajan radiosebzibilizacije efekt koji uzrokuje sve veće zanimanje za ove lijekove u kombinaciji zračenja i kemoterapije. Preliminarni rezultati ukazuju da istodobna primjena zračenje i kemoterapija može biti učinkovitije od sekvencijski, ali toksični učinci na ovaj način su izraženiji (posebno, ezofagitisa), a još nije razvila optimalan zadatak shema kemoterapiji i doza ozračivanja način frakcioniranje.

adjuvantna terapija

Meta-analiza adjuvantna terapija za NSCLC pokazala da kemoterapija temelju režimima cisplatin sadrži sljedeće kirurškom liječenju povećava stopu preživljenja od 5 godina od 5%. Ovo povećanje preživljavanje uočeno je u bolesnika s IB-IIIa fazama raka. Međutim, ovaj kombinirani tretman nije bila raširena u Velikoj Britaniji. Nedavno dobiveni od sadrže platinu kemoterapije dvostrukim kombinacijama (d) pokazao posebno visoku učinkovitost za pomoćne kemoterapije nakon kirurškog liječenja stadij NSCLC.

Iako neoadjuvantne kemoterapija može smanjiti incidenciju tumora i time povećati šanse potpunog odstranjivanja tumora i smanjuju rizik od širenja tumorskih stanica tijekom rada.

Druga linija kemoterapije i zatim obradom

Uz poboljšanje rezultata prve linije kemoterapije i češće njegovu primjenu u bolesnika s lokalno uznapredovalim NSCLC sve veći broj pacijenata koji zahtijevaju tretman za recidiva ili progresiju raka pluća. Bolesnici s zadovoljavajućem općem stanju (0-1 funkcionalna aktivnost) može pomoći da docetakselom kemoterapije: učinak bio je u 10% bolesnika, povećano preživljavanje (prosječno vrijeme preživljavanja od 3 mjeseca). Slični rezultati dobiveni su obradom pemetreksed.

Obećavajući primjena u NSCLC nove oralne pripravke, kao što su EGF-R blokatora.

zaključak

Kemoterapija odstraniti NSCLC, kao i kemoterapija malih stanica raka poboljšava preživljavanje. Pomoćno liječenje NSCLC i poboljšava preživljavanje, i to povećanje je usporediva s onom u liječenju raka dojke i raka debelog crijeva. Razlozi za umjereni stav prema kemoterapiji u NSCLC sada manje, ali to je nužno uključiti ove pacijente, kada je to moguće, u kliničkim ispitivanjima kako bi se poboljšali.

Radioterapija NSCLC

radioterapija Vanjsko zraka koristi se u većine bolesnika s NSCLC.

radikalna radioterapija

Radikalna radioterapija prikazana je u sljedećim slučajevima:

• NSCLC pacijenata s faza I-II, koji iz različitih razloga nisu pogodni za kirurški zahvat;
• Faza III NSCLC pacijenata, dopušta općeg stanja i funkcija pluća relativno zadovoljavajući.

Šanse da prevladaju dvije godine traga za preživljavanje nakon radikalne radioterapije u bolesnika s neoperabilnim NSCLC je 20-30%.

Nedostaci radikal radioterapije su:

• potreba za česte posjete klinici;
• akutni toksični efekti, kao što je pospanost, ezofagitis;
• Stariji toksični efekti, kao što su fibroza pluća.

Da bi se smanjio rizik od dugoročnih nuspojava, pacijenti s sustavnog metastaza i očekivani životni vijek od manje od 12 mjeseci nakon dijagnoze treba pažljivo odabrati za radikalnu kemoterapiju.

Doza zračenja i njegova frakcioniranje

Standardna doza zračenja usvojen širom svijeta, 60-66 Gy je podijeljena na frakcije 30-33 u trajanju od 6 tjedana liječenja.

Pokušava povećati broj frakcija, čime se smanjuje doza (manje od 2 Gy) i povećanje trajanja liječenja (više od 6-7 tjedana) (hyperfractionation bezakseliratsii), sve prednosti nije pronađen.

Međutim hyperfractionation u TABELI modu ima značajne prednosti u odnosu na konvencionalne frakcioniranja shemu i trenutno se nalazi u Velikoj Britaniji se preporučuje za upotrebu.

• 54 Gy u 36 frakcija tijekom 12 dana.
• Prema podacima u Velikoj Britaniji, ovaj režim frakcioniranje u usporedbi s konvencionalnim 9% povećava 2 godine preživljavanje bolesnika s NSCLC faza I-III je.
• Nedostaci uključuju tablica načina rada na teret pacijenata i osoblja, povećanje akutne toksičnosti stupnja 3 do 20%, ali je učestalost kasnih nuspojava povećava.
• Usporedbe ova dva načina na treću, skratiti na 3-4 tjedna (na primjer, 50-55 Gy u 15-20 frakcija) modu, a opet popularan u Velikoj Britaniji, nije provedena.
• TABLICA način, iako neugodno za pacijente i osoblje (ozračivanje provodi se u 8, 14 i 20 sati, uključujući i vikende), međutim, ona se koristi u velikom broju centara u Velikoj Britaniji.
• U modificiranom načinu CHARTWEL tretman traje 17 dana s prekidima tijekom vikenda ukupnoj dozi od 60 Gy, podijeljene u 40 frakcija.
• Rezultati radioterapije u CHARTWEL način ohrabrujući, a može se koristiti i nakon kemoterapije.

Volumen zračenja

Randomizirani pokusi na razjasniti opseg izloženosti tijekom radioterapije nije provedena. U većini zemalja, ovaj svezak uključuje primarne tumore, bazalnih i medijastinuma limfne čvorove širine ruba zone od 1-2 cm. Retrospektivno usporedbu, ovaj pristup nije otkrio nikakve prednosti neposredno prije ozračivanja tumora i koji su uključeni, prema rendgenskog pregleda, limfne čvorove. Istraživanje prilagodljiva tretman s povećanjem doza zračenja je pokazala da je adjuvans ozračivanje uključeni doze limfni čvorovi dovodi primarnog tumora može se smanjiti. Ostavljajući uninvolved limfnih čvorova, koji nisu ozračeni, čini se, ne utječe na stopu lokalnog recidiva.

kemoradioterapiji

Prema Zajedničke radne skupine za liječenje NSCLC drži režimi cisplatin koji sadrži, zajedno s kemoterapijom, radijacijskom terapijom radikal povećava stopu preživljenja od 5 godina od 2%.

Sve dok se ne dokaže randomiziranih studija koje simultano zračenje i kemoterapija poboljšava preživljavanje, ali sigurno je da ga prati povećanje učestalosti nuspojava. Nedavna izvješća RTOG odnosi na značajan porast učestalosti komplikacija s istodobnim kemoradioterapiji. Više od jedne trećine pacijenata koji primaju kemoterapiju i terapije zračenjem u Hiper-razlomljena način, razvoj teške ezofagitisa. Međutim, ohrabrujući rezultati kliničkog ispitivanja faze II kao terapija naloga daljnjem proučavanju ovog problema. U Velikoj Britaniji, koja je zakazana za ovu studiju SOCCAR.

planovi

Za proučavanje učinkovitost kemoterapije se daju prije zračenje SHEMA modu, na rasporedu studija inča.

U alternativnom načinu liječenja s uobičajenom frakcioniranjem je moguće, bez povećanja rizika od povećane doze zračenja, povećavajući konformna radioterapija.

Komplikatory vrste za zaštitu normalnog tkiva mogu povećati „sigurnu” dozu terapije zračenjem do ukupne doze od 92,4 Gy isporučene s malom količinom radijacije, bez značajnog povećanja učestalosti komplikacija.

Šira primjena označenog fluorodeoxyglucose PET može omogućiti da se smanji broj pacijenata s metastazama okultne primaju radikal radioterapija.

radioterapiju

Meta-analiza randomiziranih ispitivanja su pokazala da je zračenje nakon potpunog uklanjanja tumora u bolesnika s NSCLC preživljavanje smanjuje na leziju odgovara N0 i N1.

Palijativna radioterapija

Kada se izvodi NSCLC zračenje postaje glavna komponenta liječenja, čime mnoge pacijente da se smanji simptome povezane s plućnih lezija i susjednih organa u prsima:

• iskašljavanje krvi;
• bol u prsima;
• kašalj;
• opstrukcija traheje i bronhija velikog, teško disanje;
• Simptomi kompresije superior vena cava.

Radioterapija se također može smanjiti zajedničke simptome, kao što je za poboljšanje apetita, smanji stopa mršavljenja, kao i simptoma povezanih s udaljenim metastazama, kao i limfni čvorovi, kostiju, mozga, i mekom tkivu.

MRC istraživanje provedeno u Velikoj Britaniji pokazalo je ekvivalentnost zračenja, 1. 2 i 10 frakcije u njihov učinak na preživljavanje i bolesnih simptoma. U naprednim oblicima NSCLC, pogotovo kada je funkcionalna aktivnost pacijenta niska, više se preferira kratke tijekom radioterapije. Međutim, čak i uz kratki tečaj u 40% slučajeva javljaju simptomi nalik gripi i bol u prsima. Možda prolazno smanjenje vršnog brzine volumena. Većina pacijenata dvuhfraktsionny režim doziranja je umjereno izražena nego kratak ezofagitisa.

Prema drugom istraživanju, MRC, s visokim-palijativna radioterapija preživljavanje u bolesnika s visokim funkcionalne aktivnosti u lokalno uznapredovalim NSCLC je nešto veći nego u dvuhfraktsionnom ekspozicije, no to se događa češće ezofagitis. Izbor optimalnog režima doziranja dati osobni dodir.

radioterapija Rezultati

Najvažniji prognostički faktori za predviđanje ishod terapije zračenjem - fazu tumora određen INM sustava i funkcionalnu aktivnost pacijenta. Kad se uzme u obzir ove faktore, povećanje doze kemoterapije i zračenja doza može povećati preživljavanje pacijenata.