Non-Hodgkinov limfom: liječenje, prognoza, simptomi, faze, dijagnoza

Ova skupina uključuje sve B-Spektr kpetochnyh tumora, nekvalitetanih, koje su neizlječive, ali može trajati godinama, da limfoma s visokim stupnjem malignosti, liječi brzo dovesti do smrti, a liječenje modernim metodama završio oporavak je prilično značajan broj pacijenata.

Ne-Hodgkinov limfom - drugi najčešći zloćudni tumor koji pogađa pacijente sa AIDS-om.

Non-Hodgkinov limfom, tumor kostiju rijetka, 1% svih ne-Hodgkinovog limfoma, generaliziranja često u roku od nekoliko mjeseci nakon otkrivanja. U pola slučajeva primarni limfosarkom kosti javljaju kod osoba starijih od 50 godina.

Razlozi za ne-Hodgkinova limfoma

Rizik od razvoja limfoma u HIV-om zaraženih osoba u 60-160 puta više nego u osoba koje ne pate od ove infekcije. Učestalost NHL povećava s pogoršanjem imunosupresija. Gotovo polovica bolesnika s anamnezom AIDS-definiranje bolesti. Ne-Hodgkinov limfom je češća iu oslabljenim imunološkim osoba druge prirode.

Postoji bliska veza između razvoja NHL u pacijenata s HIV s EBV prijevozu. EBV proteini mogu se otkriti u više od 50% pacijenata s limfomom, osobito imunoblastični i usluge velikim. Smatra se da infekcija (EBV prorezi u HIV inficiranom pacijentu doprinosi nekontrolirano njihove pro-1iferatsii, identificiran kao onkogene mutacije u genima, kao što su p53 i C -tue.

Učestalost NHL je u porastu. U SAD-u od 1970, ona raste za 3-4%, a trenutno iznosi oko 15 slučajeva na 100 000 stanovnika. Patogeneza najviše NHL ostaje nejasno, ali instaliran neki etioloških čimbenika.

• Dugovječnost.
• Dugoročno imunosupresijom kao kongenitalne imunodeficijencije, HIV infekcije (AIDS-related HXL), nakon transplantacije limfopro-liferativnaya bolesti.
• Infekcija s EBV Burkittov limfom, limfomahu zaraženih HIV-om osobe i osobe s transplantiranim organima.
• Helicobacter pylori infekcije u intestinalnom limfomi.
• Klamidijske infekcije stanica u limfomi marginalne dodatke područje oko očiju.
• HCV u limfoma marginalne zone stanica.
• Redovna bojanje kose.

Približno 80% u NHL HIV ima visokog stupnja malignosti,

U 90% slučajeva i više od tumora predstavljen berlittopodobnoy ili imunoblastični limfoma.

U bolesnika s limfomom imunodeficijencije nije uvijek monoklonsko. Ponekad postoje poliklonski limfom, što ukazuje na njihovu visoku sklonost metastazirati.

Non-Hodgkinov limfom (limfosarkom kosti) prethodno vidio kao clasmocytoma kosti. Kasnije se na temelju kliničke, histoloških immunophenotypic i genetskih podataka utvrđeno je da tumorske stanice retikulosarkom extraskeletal kosti i maligni limfom imaju zajedničku limfnog podrijetlo. U stvari clasmocytoma kosti je analog limfom nastane extraskeletal, često u limfnim čvorovima. Za razliku od Hodgkinove bolesti, tumori su kao ne-Hodgkinovog limfoma ili primarnog kosti limfosarkoma.

Tipično su mjesto kralješci, ravnih kosti (zdjelice, rebara, prsne kosti) i metafize dugih kostiju. Često se bolest počinje s patološkog prijeloma.

Morfološki sve limfom kosti podijeljena je u niskom, umjerenom i visoko diferencirani oblik. Većina limfosarkom kosti usluge velikim ili male miješani difuzno usluge velikim oblicima (često B-stanica, T-stanica i rijetko KT-stanica). stanica limfosarkoma su izraženiji nego polimorfizma Ewingov sarkom obitelji tumora i drugih sarkome melkokruglokletochnymi i okružen je različit mreže retikulinovyh argyrophil vlakana. Prisutnost reaktivnih limfocita ponekad teško dijagnosticirati.

Klasifikacija ne-Hodgkinova limfoma

Imunoloških identifikacija i molekularna analiza limfocita i imunoglobulina premještanje gena njegovog receptora u T stanicama omogućilo da se razvije bolje klasifikaciju NHL, temeljem biološke umjesto morfološkim karakteristikama stanica. Većina non-Hodgkin B-stanica.

Trenutno se koristi klasifikaciju WHO. Ona se temelji na NHL patologije, njihovo podrijetlo (T ili B limfociti) i kolektivno mišljenje iskusnih stručnjaka o dodacima ovog tumora na određenu vrstu limfoma.

U svakodnevnoj praksi kliničke značajke limfoma, a posebno njegov maligni potencijal, najvažniji parametar u odabiru tretmana. Oni uzimaju u obzir klasifikaciju koja dijeli ove tumore u dvije skupine: s niskim limfom ( „trom», low-grade) limfomi i visoke ( „agresivna», blizu-gracle) stupanj.

Simptomi i znakovi ne-Hodgkinova limfoma stadija

Tumor Klinički se manifestira u proširenom fazi infekcije HIV-om.

Često ekstranodularna lezije lokalizacije. 80% bolesnika u dijagnosticiranju tumora vrijeme procesa odgovara koraku IV i teče uključuju gastrointestinalni trakt, koštane srži središnji živčani sustav, rak jetre, kao i ponavljajuće izljeva u tjelesne šupljine.

Diferencijalna dijagnoza uključuje tuberculosis i infekcije citomegalovirusom.

Većina odraslih bolesnika (60-70%) NHL otići do liječnika žalio na otečene limfne čvorove, dok je kod djece uzrokovati liječenja obično ekstranodalnog angažman. Obično umu bezbolan oticanje limfnih čvorova jednog ili više anatomske regije. U nekvalitetanih NHL limfadenopatija može potrajati dugo vremena, i polako napreduju, visok stupanj malignosti limfnih čvorova brzo i dalje se okrunio u limfomima. Često označiti hepatosplenoraegalija. Za ekstranodularna lezija karakterizira niz kliničkih manifestacija. Ove lezije utječu na crijevima, testise, štitnjaču, kosti, mišiće, pluća. CNS-a, sinusi, koža. Uobičajeni simptomi uključuju noćnog znojenja, mršavljenja, groznica s negativnim rezultatom kulturu krvi.

Za daljnje dijagnostike izvršiti biopsiju limfnih čvorova, ako nema limfadenopatija, ekstranodularna se biopsija lezije. Dobiveni materijal se podvrgne imunohistokemijskom, citogenetskog, molekularne i morfološkim studijama.

Tumorski fazi nije određena na temelju patoloških (uključujući operacije) evaluacije i rezultata kliničkog i laboratorijskog pregleda:

• rendgenski pregled prsnog koša;
• CBC i krvne testove za otkrivanje zaostali leukemization tumor;
• punkcije i biopsija koštane srži za morfološka i citogenetička studija i imunofenotipizacijom;
• određivanja biokemijskih parametara jetra, bubreg, kalcij, i mokraćne kiseline u serumu;
• Određivanje tumorskih biljega - LDH aktivnost i količina p-2-mikroglobulin;
• druge studije - ovisno o kliničkoj slici bolesti (glave CT, MRI kičme, lumbalne punkcije, koštana scintigrafija).

Klinička klasifikacija stadija NHL je modifikacija Hodgkinov Ann Arbor klasifikacija stadija.

Kada X-zrake i CT razaranja kosti određena je kao „izgrižen”, „mjehura” tip „taljenje šećer.” Ponekad spajanje osteolitičkih lezije imaju nejasne obrise i stvoriti sliku o lokalnoj strukturi podtlak kostiju, koji u nedostatku promjena u kortikalne sloja, a periostoza vnekostnogo komponenta može preskočiti rendgenski pregled. Najviše osjetljiva metoda za određivanje infiltracija koštane srži obično se priznaje MRI. S povećanjem reaktivne promjene kostiju dobiva „točkice” izgled zbog miješanim uzorak malih lize žarišta sa sklerotičan kontura parcele i reaktivnih kosti (sl. 4,47).

Kada je prevalencija reaktivnih promjena utjecala limfosarkoma kostiju postaje gusta. Otkrili manje limfosarkoma koji uzrokuje koštana rekonstrukcija saćaste strukture, a fragmentacija na disocirane kortikalni sloj. kora je uništena u ograničenom prostoru, pojavljuje blag periostoz vnekostny i malu komponentu u napredovanju procesa. Ako ona utječe na kosti paraartikulyarnyh odjeli mogu pridružiti reaktivni sinovitis.

Dijagnoza i skele

Klinički i biokemijske pretrage krv, uključujući određivanje LDH aktivnost.

Video: Komentar Andrew Pyleva televizijski LifeNews

Rendgenski pregled prsnog koša. CT glave, abdomena i zdjelice.

Biopsija limfnih čvorova (poželjno tanku iglu) i koštane srži.

Lumbalna punkcija i pregled cerebrospinalnog likvora, čak i ako ne postoje simptomi.

U koraku radiodijagnostici primarni limfosarkom kostiju treba razlikovati od osteomijelitis, osteosarkom, kondrosarkom, Ewingov sarkom, rijetki oblik stanične tumora - ciste, PD i SCG. Pri generalizacijom sustava limfosarkom kosti, proces treba razlikovati od metastatskog raka dojke, raka ne-malih stanica pluća i multipli mijelom. Svaki od tih kliničkih entiteta ima svoje kliničke i vizualizacija razlikovnih dijagnostičke kriterije za većinu promatranja pojasniti prirodu poraza koštanog sustava. Međutim, ponekad je točno tumačenje patoloških procesa moguće je tek nakon biopsije zahvaćenih kostiju.

Na pozornici, histološki pregled diferencijalnoj dijagnozi provodi s drugima hematoloških zloćudnih bolesti: mijeloične leukemije, anaplastičnim plazmacitoma, LCG, metastatskim karcinomom malih stanica i rak, stanice kolo: Ewingov sarkom, rabdomiosarkom.

Nepovoljne prognostički čimbenici

• AIDS-om definira bolest ili povijest broja CD4 broji manje od 100 stanica u 1 l.
• KPS rezultat manji od 70%.
• Da je stariji od 35 godina.
• Ekstranodalnog angažman, uključujući infiltraciju koštane srži.
• Povećanje aktivnosti LDH.
• Imunoblastični podtip limfoma.

liječenje

Idealno, koordinator tretman u centru gdje je hospitaliziran bolesnik, biti osoba s iskustvom u liječenju AIDS-limfoma. Istovremena primjena s antitumorski HAART terapija smanjuje učestalost oportunističkih infekcija i može poboljšati preživljavanje. Lokalni tretman može biti učinkovit limfomi faza I ili II, a većina pacijenata s AIDS-om povezane bolesti limfom stadiju IV odgovara kada sistemsko liječenje.

Video: Pregled liječenje ne-Hodgkinova limfoma u bolnici Rambam s Israel Cancer Center

Liječenje limfoma je kombinirana kemoterapija. Najčešće korišteni CHOP shema u obliku od 3 tjedna ciklusa, iako se može koristiti i druge programe. Pretjerano intenziviranje kemoterapije bolesnici podnose teško, dijelom zbog imunodeficijencije i smanjenje koštane srži funkcionalnu rezervu. U oštećenja moždanih ovojnica kemoterapijskih lijekova (metotreksat i citarabin) subarahnoidnom upravom. Profilaktičko davanje kemoterapije subarahnoidne pokazala da visokog rizika uključuje ovojnica (primjerice u bolesnika s Burkittov limfom i paranazalnih paraspinalnih lokalizacije ili limfom infiltracije koštane srži) ili s pozitivnim rezultat istraživanja na EBV otopine.

Učinkovitost liječenja (stopa odgovora i trajanje remisije) u bolesnika zaraženih HIV-om je niža nego u pacijenata s limfomom sličnim histološke strukture nisu narušene ove infekcije. Medijan preživljavanja je manje od 12 mjeseci. Smrt dolazi od ponovne pojave limfoma ili oportunističke infekcije. Stopa preživljavanja bolesnika s post-kemoterapijom pojavio produljeno nestanak je 6-20 mjeseci, a mali dio pacijenata živi dulje.

Za liječenje osoba koje ne NHL u pate od HIV-infekcija, koriste rituksimab, što je monoklonalno antitijelo. Međutim, mišljenja o ulozi u liječenju NHL kod HIV-kontradiktorni. Podaci o njezinoj učinkovitosti, moguće smanjenje CD4 limfocita i povećanja količine virusa u krvi, provjerena u Koraku III kliničkih ispitivanja, br.

Non-Hodgkin limfom, low-grade

Udio low-grade NHL čini 20-45% svih NHL. Oni imaju tendenciju da disseminirovaniyu, a vrijeme ide do liječnika obično otkrije u bolesnika s generalizirana limfadenopatija, hepatosplenoraegalija, a često mijenja u krvne slike i koštane srži.

folikularni limfom

Folikularni limfom obično razvija kod starijih ljudi, ali također se javljaju u mladih ljudi. Povremeno vrijeme procesa dijagnoze tumora odgovara stupnju i, kada je to moguće radioterapije. No, većina folikularni limfom se dijagnosticira u stadiju III ili IV, kada je neizlječiva. Bolest ima nominalnu tečaj, a medijan preživljenja je godina 6-10. Folikularnih limfoma može se pretvoriti u visokovrijedne NHL.

Za limfom stanica karakteristične recipročnog kromosomske translokacije, pri čemu Bcl-2 onkogena iz kromosoma 18 do kromosomske 14 poteza i ulazi u zonu djelovanje gena koji reguliraju sintezu imunoglobulina teškog lanca (1d). Prekomjerna ekspresija Vs1-2 proteinski produkt prevenira pojavu apoptozu (programiranu smrt stanica), limfoma stanica, tako da je na bazi od limfoma stanica folikula centar uglavnom leži nekontrolirano nakupljanje neoplastičnih stanica.

Smjernice liječenja

Mali udio pacijenata, bolest faza I koji odgovara, pribjegavanja zračenja pogođenim skupina limfnih kutova. Ponekad to dovodi do oporavka, no postoje mnogi pacijenti s latentnom tumora žarišta u budućnosti dovesti do generalizacije procesa tumora ili izazvati ponavljanje.

U uznapredovalom stadiju bolesti (II i više zajedničkih koraka) kemoterapija primjenjuje samo u teškim kliničke slike.

U napredni, ali asimptomatski bolesnici s malignosti mogu biti uključeni u održati u Velikoj Britaniji, kliničkom ispitivanju dizajniran za usporedbu aktivno i očekivanju upravljanje i učinkovitost rituksimabom, u nadi da će odgoditi kemoterapiju.

Bolesnici s kliničkim manifestacijama tradicionalno propisane kemoterapije prvi red klorambucil ili sheme CVP ili nasjeckati. Studije u posljednjih nekoliko godina, randomizirana ispitivanja su pokazala da je frekvencijski odziv i trajanje remisije za prva linija kemoterapije shema R-CVP vrhunsku terapiju za CVP shemi R-CHOP prelazi usitniti, R-MCP (92,4% stopa odgovora, preživljenje bez znakova bolesti 82 , 2%) veća od MCP (mitoksantron, klorambucil, prednisolon) (75% stope odgovora, stopa preživljenja bez bolesti od 50,7%). Dugoročno prirodna povijest folikularnih limfoma i širok izbor kemoterapije sheme za daljnje liječenje bolesnika s teško procijeniti utjecaj tih programa na ukupno preživljenje. Ipak, 30-mjesečno preživljavanje nakon kemoterapije R-MCP bila je značajno veća nego nakon kemoterapije MCP (89,3% i 75,5% respektivno). Možda više terapija održavanja sastanak s rituksimabom će dodatno poboljšati rezultate liječenja. Trenutno prihvaćen rituksimab uključuju sve od kemoterapije shema prve linije gore navedene.

Liječenje simptoma napredovanja tumora nakon prvog remisije uključuje sredstva, kao što su:

• analozi purina: fludarabin i 2-CDA;
• alogeneična ili autolognu transplantaciju matičnih stanica;
• obilježen anti-S020 protutijela;
• Interferon alfa-
• rituksimab (kao palijativne mjere bez drugih droga);
• Protivsmisleni oligonukleotidi prekinuti sintezu proteina Vs1-2.

Što bi trebao biti optimalna kombinacija peoechislennyh tretmana trenutne nepoznato. Budući da nijedan od postojećih metoda ne liječe zhonchatelno. limfom pacijenti obično imaju vremena za probati sve dostupne metode liječenja tijekom godina. Zanimljivo protutijela poimenenie s auto ili alo-oansplantatsiey matičnih stanica nakon kemoterapije u predtransplacijskog dadyaschem način. Postsrlku ishod liječenja (blaga prisutnost minimum prisutnosti bolesti, ili izostanak) korelira s trajanju zemissii kao intenzivna terapija može biti učinkovita, to jest uzrokovati dugoročne remisije.

pogled

Prognostički pokazatelj folikularnog limfoma omogućuje da identificiraju tri kategorije rizika na temelju kliničkih parametara - dobi, stadiju dobitke, hemoglobina, LDH grupe aktivnosti i broja zahvaćenih limfnih čvorova. 10. godišnjeg preživljavanja u ove tri prognostičke skupine dao 76, 52 i 24% ,.

Određivanje ekspresije gena profilu ima prognostičku vrijednost. Važno je napomenuti da priroda ekspresije gena T limfocita i monocita u čvor infiltracije limfom predviđa opstanak.

Non-Hodgkinov limfom, visoko kvalitetni

Ove skupine uključuju limfome tumora utječu izraženu sposobnost da se uključe u CNS proces - limfoblastična, Burkittov limfom, leukemija T-stanica / limfom, odraslih, primarni limfom CNS-a limfomi manje izražena tendencija da metastaziraju u CNS. Međutim, incidencija CNS-metastaza limfoma u zadnja skupina je značajno povećava kada se više ekstranodularni lezije, lezije testisa ili sinusa kolonosovyh paraspinalnih tkiva. Takvi pacijenti moraju provesti kliničko-instrumentalna neurološki pregled i profilaktičko liječenje.

Burkittov limfom

Endemske.

• Endemskim Burkittov limfom postoji u subsaharskoj Africi.
• 90% slučajeva bolesti povezanih s infekcijom EBV.
• Kod djece i mladih se bolest klinički manifestira povećanjem limfnih čvorova.

Neendemskim.

• Uloga EBV infekcije trag oko 20% slučajeva.
• Trbušni lezije često navedeno
• Je povezana s HIV infekcijom

liječenje

Kratak intenzivno terapija uz uvođenje u subarahnoidni prostor metotreksat, ciklofosfamid i ifosfamid. Produženo remisija u 50-70% bolesnika koji se može postići, na primjer, kemoterapije shema CODOX-M, limfom niskog stupnja ili izmjenično kemoterapijom shema CODOX-M i IVAC limfom visokog stupnja malignosti.

limfoblastične limfoma

Limfoblastična leukemija, limfom pojavi simptoma kompresijom medijalnih proširene adenoidnocističnog tkiva, kao pleuralni izljev, češće kod djece, a obično se sastoji od T-limfocita. Liječenje uključuje neposrednu eliminaciju sindroma kompresije tumor i prevenciji tumora lize. Intenzivne kemoterapije se koriste u akutne limfocitne leukemije, u kombinaciji s liječenje metastaza u središnjem živčanom sustavu za poboljšanje prognozu u djece, ali i kod odraslih rezultati su nezadovoljavajuće.

Nepovoljni prognostički čimbenici uključuju sudjelovanje u procesu koštane srži, povećanje LDH 300 IU / L, dob iznad 30 godina, a kasni odgovor na terapiju. Autologna ili alogeneična transplantacija matičnih stanica može poboljšati preživljavanje u bolesnika s lošom prognozom.

Difuzni limfom velikih stanica

To tumora, najčešće su od visokokvalitetnih NHL, očituje limfne čvorove ili ekstranodularna angažman. Radioterapija ili češće koristi kratki CHOP kemoterapiju prema Shemi slijedi ozračivanja pogođenih limfnog čvora skupina može postići stabilno remisiju kod 90% pacijenata u fazama IA. U naprednijim stadijima bolesti kao standardne kemoterapije po shemi koju je usvojila R-CHOP. Izvedivost ove terapije je prikazan u Gela studiji u kojoj je tri godine povratak bez i ukupno preživljenje pacijenata preko 60 godina 8 tečajevi primili R-CHOP, bilo je 53% i 62%, a pacijenti koji su primili samo usitniti, - 35% i 51%. U Velikoj Britaniji Nacionalni institut za poboljšanje kvalitete skrbi (NICE) dopustiti primjena krug R-CHOP kemoterapiju kao prvu liniju liječenja difuznog limfoma velikih stanica. U Njemačkoj za liječenje CHOP sheme, uz potporu uprave svakih 14 dana GCSF označena visoke frekvencije potpune remisije (77% i 63,2%, respektivno) i duže razdoblje prije nastavka napredovanja tumora kad se daje GCSF svaki dan 21 u odnosu na CHOP shema u čistom obliku.

Ponavljanje difuznog limfoma velikih stanica

Daljnji tretman bolesnika s difuznim recidiv limfoma velikih stanica uključuje visokim dozama kemoterapije zatim autolognih matičnih stanica. Takva taktika usvojen kao standard, ako ne proturječi iskaz, međutim, rezultati meta-analize nisu otkrili prednosti visoke doze kemoterapije s autolognih matičnih stanica u prvoj remisiji limfoma.

Prognoza difuznog limfoma velikih B-stanica

U skladu s međunarodnim prognostički indeks izoliranim prognostičke skupine s obzirom na dob, stadiju bolesti, broj oboljelih skupina limfnih čvorova, aktivnost LDH i funkcionalne indeks aktivnosti odgovara 0 ili 1 bod odgovara skupini niskog rizika 2 boda - umjereni rizik, 3 boda - umjereno visoke 4-5 rizika i kuglasti lama - visokog rizika. 5-godišnje preživljavanje tradicionalnim terapije u rasponu od 70% za niske rizičnu skupinu i 20% za skupinu visokog rizika.

Nedavne studije ekspresije gena stanice limfoma dopušteno isticanje opcije difuzni limfom B-stanica s različitom biološkom aktivnošću, što je uvelike unaprijedilo vrednovanje prognozu. Prognoza limfoma iz B-limfocita folikularna zametnu centar povoljnija nego u slučaju limfoma, aktiviranih B-limfocita