Suvremeni problemi dijagnostici i liječenju raka pluća

Video: ANO "Nomi"- townstram, Ter - Ovanesov, kirurško i kombinirano liječenje raka pluća

Jedna od važnih značajki kliničkom tijeku najranijih oblika raka pluća je nedostatak simptoma. Stoga, visoki postotak pacijenata (74,8%), koja dolazi od III - IV faza bolesti. Ako u odnosu na periferne formirana w većina kirurga su skloni vjerovati potrebu hitne kirurške intervencije, bez trošenja vremena na istraživanju u dubinu, kada je središnje mjesto tumora je složeniji. Preventivni pregledi, poboljšati tehničku opremu zdravstvene ustanove još uvijek ne bi bilo moguće uspostaviti središnju raka pluća u I. i čak u fazi II. Često je dijagnoza je otkrivena nakon dva triple boravka u bolnicama, gdje je, u pravilu, je liječenje upale pluća.

Pacijent T., 60 godina, anamneza № 3138. Iz povijesti bolesti otkrila je da je u lipnju 1987. godine, bio je u broju bolnica oko verhnedolevoy jednostranog upale pluća. Istraživanje (X-zrake, tomografija, bronchography pluća, bronhoskopija) nije dao nikakve naznake o patologiju raka u plućima. Uz dijagnoza plućne fibroze ograničen na gornji režanj desnog pacijenta pluća u zadovoljavajućem stanju je otpušten pod liječnički nadzor u zajednici. Pogoršanje stanja došlo u godini. Na bronhoskopija postoji sumnja na rak je jedna od peribronhijalnom segmentalne bronha gornjeg režnja desnog pluća. Studija biopsije potvrdio dijagnozu. 06/30/88 izvodi pneumonectomy. Histološki - karcinom pločastih stanica, bez keratinizacije.

Dijagnoza - središnji rak pravom pluća T2N1M0. Dva puta tijek kemoterapije prema programu TSVAMP. U rujnu 1989. godine, žalio se na prisutnost stvaranja tumora u vratu na desnoj strani.

Biopsija. Histološki, - metastaze karcinoma pločastih stanica. 10.01.89 smrt nastupila pacijenta.

Ovaj primjer ilustrira glavne uzroke zanemarivanja raka pluća - za latentne bolesti i nedovoljnih liječnika aktivnosti sumnja raka koji su na kraju doveli do smrti pacijenta.

Glavni u prepoznavanju raka pluća je rendgenski metoda. Međutim, značajan broj pacijenata radiološka tehnika ne dopuštaju vam da postavite fazu procesa, pa čak i točnu dijagnozu. U tom smislu, u Nižnji Novgorod grada onkologiju Center (Fedun, A, M) proveli su retrospektivnu analizu uzroka greške rendgenskog dijagnoze u 74 pacijenata iz 188 (39,4%), operiran od 3 godine za primarni rak pluća. Svaki pacijent bez obzira na oblike raka (perifernog ili centralnog), osim radiografiju za Traheobronhalno studija provedena izravno na dubini kompjuteriziranom tomografijom kriška 9-10-11 cm od stražnje ravnine. U tim slojevima su jasno vidljive konture dušnika i glavnog bronha.

Ako je potrebno, istraživanje je dopunjen bočnim tomograms. X-zrake su provedena na domaćem RUM-5 sa tomografske vezanja. Snaga električne struje 40-60 mA, napon od 70-80 kV. Točno radiološka dijagnostika uzimajući u obzir prevalenciju proces je stavljen u samo 114 (60,6%) bolesnika.

Proučavanje uzroka greške rendgenskom dijagnoze, kada se koriste kao završnog patološka, otkriva nepodudaranje na stupanj procesa i kliničkih materijala, a 3 (1.6%) pacijenata netočnost je bila povezana s multiplom primarni karcinom pluća (tablica, 3).

Tablica 3. mismatch radiološke a patološke dijagnoze
Raskorak između radiološkim i patoloških dijagnoza

Dijagnoza raka pluća pogrešno stavi se u 10 slučajeva benignih entiteta, jednog promatranja metastaze tumora na drugim mjestima, u 3 pacijenta uključuju nije moguće (tab. 4).

Tablica 4. Bolesti, skrivajući se pod krinkom raka pluća
Bolesti se skrivaju pod krinkom raka pluća

Procjene simbol "T" To nije bilo u redu u 29 (15,4%) slučajeva, a simbol "N" 57 (30,3%). Pogrešku simbolom "T" To je u velikoj mjeri povezana s underdiagnosed TK-T4: središnji rak - 22 slučajeva, perifernu - 7. otkrio sljedeće glavne razloge za pogrešne dijagnoze: Tumor sjena stapa s sivoj medijastinuma (10), širenje tumora na glavni bronh s tipom rasta infiltrira (4) , tjemeni mjesto tumora u postupku koji uključuje parijetalne pleure (7), primarni tumor je usvojena na povećani limfni čvorovi (6), širenje procesa tumor pleure (2).

Kada se analizira neispravan rendgenski dijagnozu karaktera "N" Dobiveni su sljedeći podaci: korijen metastaze limfnih čvorova iz pluća i medijastinuma nije dijagnosticiran u 27 (14,4%) slučajeva (Tablica 5). Poraz regionalnim limfnim čvorovima je detektiran iz sljedećih razloga: limfni čvorovi se ne mijenja veličine i gustoće (4), lokalizacija povećanjem limfnih čvorova u prozoru aorte karcinoma gornjeg režnja lijeve pluća (2), lošim uvjetima kontrastnih paratracheal i gornjih traheobranhijalnih limfne čvorove na lijevoj strani (13 ), tumačenje sjena uvećane limfne čvorove u sjeni primarnog tumora (4), nezadovoljavajući uvjeti usporediti prave paratracheal limfni čvorovi i traheobranhijalnih (4).

Lažno pozitivni rezultati metastaza u limfnim čvorovima od korijena pluća što je navedeno u 13 slučajeva, te u limfnim čvorovima - u 7. False poraza u regionalnim limfnim čvorovima dijagnosticiranim iz sljedećih razloga: natečene limfne čvorove zbog nespecifične procesa (11), usvajanje primarnog tumora sjena za natečene limfne čvorove (3) masivni adhezija između visceralne i parijetalne pleure u području korijena (6).
Tako rentgenotomografiya ima ograničenje u mogućoj dijagnozi raka pluća 60,6%, posebice u stupnju njezine prisutnosti.

Tablica 5. Greške radiodijagnostici stadij raka pluća simbolom "N"

Trenutno, prsišta kirurzi imaju dodatne metode potvrđivanja dijagnoze raka pluća i objašnjavanje njegovo širenje u inozemstvu. Uz iskašljaja citologije i ispiranja bronhija sekreta, angiopneumography, azygography, svjetlo skeniranje, bronhoskopija s usisavanjem i biopsija kateterizacija periferne bronhije postaju Zajednička težnja biopsija, kompjutorizirana tomografija i nuklearne magnetske rezonancije, i Mediastinoscopy mediastinotomy.

Varalica A.H.Trahtenberga, citološki zaključci o raka ispljuvak točni u 91-92% slučajeva. Priznavanje na temelju pluća sputuma raka ovisi o mnogim čimbenicima: oblik tumora, kao što je njegov rast, prisutnost atelektaza. Kada središnji raka u ispljuvku se može detektirati tumorskih stanica u 52-88% bolesnika s perifernom - na 33-61%. Međutim, prikupljanje, obradu, a posebno tumačenje citološke slike uzrokovati velike teškoće. Prisutnost abnormalnih stanica se javlja pri displazija epitelu dušnica, i stoga se može smatrati sumnja raka. Prednost ove metode je u tome što se može koristiti na ambulantno.

Vrednovanje značajnosti Transtorakalnom punkcija punkcije i fino igla pluća tumori nejasan. Većina autora smatra da je metodologija je vrlo informativan (83,5-95% slučajeva, potvrda dijagnoze). Glavna indikacija za njegovu provedbu je prisutnost zaobljenog formacije u nedostatku morfološke provjere tijekom bronhoskopija. Međutim, po našem mišljenju, to podcijenio mogućnost komplikacija (embolija, implantacije metastaza, pneumotoraks, hemoptiza, pa čak i krvarenje).

Tijekom proteklih 20 godina, široko prihvaćenih utvrditi prevalenciju procesa raka dobila CT. To vam omogućuje da identificiraju limfnim čvorovima medijastinuma u područjima nedostupnim za X-ray tomografije. Osjetljivost metode - 30-100%, specifičnost - 35-99%. To znači da su kompjutersku tomografiju vrijedne neovisne i komplementaran način u torakalnoj onkologiji.

Možete dobiti ne samo vrlo informativan presjeka, ali i kako bi se utvrdilo fizičke i anatomske značajke odgovarajućih tkiva, diferenciran obrazovanje i gustu tekućinu. Nedostatak je nemogućnost da se utvrdi uzrok limfnog čvora proširenja (hiperplazija ili metastatski lezija).

Vrlo obećavajuće za otkrivanje raka pluća i za diferencijalnu dijagnozu postoperativne fibroze i raka razmotriti ponovno NMR tomografija, ultrazvuk. Indikacije za njihovu upotrebu su isti kao i za kompjutoriziranom tomografijom.

Učinkovitost Bronchological metoda istraživanja znatno poboljšana, pri čemu morfološka provjera doseže 96-98%. Visoka učinkovitost kateterizacija subsegmental bronhi čini ova studija pokazuje otkrivanje perifernih plućnih sjene uz zaobilaženje bronhografii, angiopneumography skeniranja. To je vrlo važno za dobivanje informacija o histološkoj strukturi tumora. Kroz ovaj bronhoskopija smatra se obavezno pregledom bolesnika sa sumnjom na rak pluća.

Uvođenje u svakodnevnoj praksi dijagnostike radionuklida značajno smanjuje indikacije za neke invazivne metode kao što su bronchospirometer i angiografije. Radiopnevmografiya, skeniranje pluća ne može samo utvrditi prevalenciju patoloških promjena u plućima, ali i procijeniti funkcionalnu operativnost, predvidjeti stupanj operativnog rizika u kirurškom liječenju pacijenata oboljelih od raka pluća.

Prema dijagnostičke vrijednosti biopsijom preskalennaya, po našem mišljenju, slabije mediastinoscopy za Carlens i, štoviše, parasternal mediastinotomy. Međutim, ne mogu se složiti s mišljenjem da preskalennaya biopsija izgubio svoj smisao. Prema našim podacima, u nekim slučajevima, metastaziranja, zaobilazeći limfni čvorovi hilar i medijastinuma. Mediastinoscopy ne samo da omogućuje pregled prednje medijastinuma, ali i napraviti biopsiju limfnih čvorova.

Ova metoda može otkriti metastaze u limfnim čvorovima medijastinuma na 30-43,4% pacijenata oboljelih od raka pluća. Prema P.Y. Brichon E. A. informativnosti ove metode u identifikaciji lezije znatno veće nego računalne tomografije i NMR: u 27% bolesnika nakon prethodno mediastinoscopy nije potrebna torakotomije. Međutim, autori mogućnost ozbiljnih komplikacija u eliminacije od kojih je potreban kirurški zahvat - torakotomije. Osim toga, mediastinoscopy ne dopušta uvid stražnji medijastinuma, nije moguće utvrditi odnos primarnog tumora na glavni korijen pluća žila i perikarda. M. Tarkka E.A. On primjećuje veliki broj lažno negativnih rezultata - 19,8%.

Dakle, u posljednjih nekoliko godina, ova metoda zamjenjuje više informativan i manje riskantan način - mediastinotomy da, u usporedbi s mediastinoscopy, pruža bolji pristup limfnim čvorovima medijastinuma, prilika za proučavanje prostora ispred gornju šuplju venu i aorte, kao i ispod luka aorte i korijen pluća. AS Pavlov et al. metastaze na limfnim čvorovima u 54,6% bolesnika, te propisuju ovu studiju, svih bolesnika s resekcijom upitna.

Iskustvo pokazuje da to nije uvijek tako mediastinoscopy i mediastinotomy ne otkriti metastaze raka u limfnim čvorovima, koji su teoretski dostupni biopsija. Stoga je dijagnostička vrijednost njihovog rođaka.

Negativni rezultati tih istraživanja treba uzeti u obzir kao dodatni pokazatelj za operacije. U slučaju otkrivanja metastaza pitanje o operacija je komplicirana, a prognoza je obično upitna. Međutim, čak i uz pozitivni rezultati torakotomije nije kontraindicirana zbog mogućnosti širenja resekcija pluća. Pojašnjenje topografije metastaza u medijastinuma, u načelu, dozvoljava da se više odnosi na planiranje zračenja.

Treba napomenuti da se drugi rak broja plućnih metastaza na jetri vodi (nakon limfni čvorovi i hilar medijastinuma) - 30-58%, kosti - 24,5%, limfni čvorovi, gornji abdomen. Zahtijevaju dodatne tehnike kako bi se izbjeglo uništavanje tih organa i struktura (skeniranje, Wu Z, laparoskopija, laparotomije).

Svaka od navedenih metoda istraživanja ima svoje indikacije i ograničenja koja ograničavaju njihovu uporabu i dijagnostičke mogućnosti. Međutim, njegovo uvođenje u svakodnevnoj praksi može značajno povećati resektabilnosti - do 92%.

Završni stadij dijagnozu patoloških procesa u plućima smatra se dijagnostički torakotomija. Potreba za to se javlja u slučajevima kada sveobuhvatan pregled pacijenta ne dopuštaju kako bi se isključila raka. Tako, u skladu s AH Trachtenberg u 221 bolesnika, unatoč primijenjenih metoda morfološkoj dijagnostici, nije u stanju potvrditi ili odbiti rak pluća. U 40% njih su pronađeni malignih tumora, a svaki treći - primarna periferni rak.

Dakle, morate ga učiniti pravilo nakon liječenja upale pluća da kontrolira rendgenski pregled. To se posebno odnosi na muškarce starije od 40 godina s dugom poviješću pušenja. Ako umjesto plućne infiltracije tkiva fokus ostaje ograničen prostor fibroza, takvi pacijenti zahtijevaju pažljivo i temeljito ispita isključiti rak: bronhoskopija, slike, multi-os svjetlosti fluoroskopija, radionuklidi Transtorakalnom bušiti, pregled sputuma za prisutnost atipičnih stanica i drugih.

Kirurške metode (probijanje biopsija i subklavijsko limfni čvorovi, Mediastinoscopy mediastinotomy, laparoskopiju ili laparotomiju) su, u pravilu, za specifikaciju koraka postupka u kojem je već instaliran dijagnoza raka pluća.

Ipak, kod nekih bolesnika čitav niz tehnika provodi prethodno ne uspostavi dijagnozu raka.

U tom smislu, u posljednjih nekoliko godina smo koristili aktivne kirurške taktike u slučajevima u kojima je X-zrakama otkrila ne samo okrugli sjenu, ali i segmenta ili udjela blackout u tkivu pluća.

12 su operirani, čija dubina istraživanje korištenjem svih raspoloživih metoda za otkrivanje raka nije potvrdio prisustvo subsegmental, segmentna, vlasnički tamnjenje. U 4-dimljenje u plućnom tkivu otkriveni su u rendgenskim projekcije. Drugi je došao iz terapijske bolnicu gdje su tretirani s konzervirani pneumonije ograničenu zamračenja. Dobi između 43 do 68 godina.

Podnijeti operacije - pneumonectomy (2), Urađena je lobektomija (10). Indikacije za operacije su: kronična pneumonija, plućna fibroza ograničeni sumnja rani oblik centralnog raka pluća. Od 12 bolesnika, 9 sumnja rak u potpunosti potvrđena. Na 2 je nespecifično kronična upala pluća, te 1 - segmentni posttraumatski hematoma.

Endobronhijalni tumor raste samo 2 bolesnika otkriven. Rast ostalo ekzobronhialny.

Dakle, torakotomija nije uvijek u završnoj fazi postavljanja dijagnoze. U nekim slučajevima, stadij raka pluća, stupanj diferencijacije tumorskih stanica, pa čak i klinička dijagnoza uspostavljena u planiranom histološke studije. S dubokim položaja patoloških procesa, sumnjiv za rak, kada je nemoguće da provede hitnu histološki pregled treba izvršiti radikalne operacije - pluća resekcija.

Pacijent P., 59 godina, medicinska povijest broj 14. Na fluorografski ispita u prosincu 1988. godine u pravom pluća je otkriveno raspad. Pritužbe na prijemu nije pojavio. Kada rendgenski pregled gornjeg režnja desnog pluća u zoni korijena nehomogene bez jasno ocrtava sjenu. Segmentima bronha gornjeg režnja suziti, deformiran, ali prolazan. pronađeni su povećani limfni čvorovi. Zaključak: kronična upala gornjeg režnja desnog pluća. Bronhoskopija: proksimalni bronha i pratiti na segmentna grane. Nema rasta tumora. 03.02.89 grad - rad. Kada kirurške intervencije u segmentu II otkrio formiranje 2x2 cm bez jasnih granica, meko elastične konzistencije.

Hitno histološki pregled nije bilo moguće, a dijagnoza je ostala nejasna. U tom smislu, gornji Urađena je lobektomija izvodi. U pripremi u usta II segmentni bronhija tumor otkriven stranice 1x2 cm siva.
Histologija: visoko diferencirane adenokarcinom pronađeni su u metastaza u limfnim čvorovima.

Aktivne kirurške taktike treba chrimenyatsya ne samo zbog sumnje raka. To se odnosi na pacijente već dijagnosticiran proces raka i povećani limfni čvorovi. Značajan broj pacijenata ne samo rak pluća malih stanica, već iu oblicima nekvalitetan, odbijen operativnu uporabu na terenu da je otkriven porast limfnim čvorovima, a njihove metastaze odsutan.

Sumirajući navedeno, može se zaključiti da je dijagnoza raka pluća je složen. To je omogućilo velik broj pogrešaka, uglavnom se odnose na utvrđivanje opsega procesa tumora. Prema našem mišljenju, potrebno je proširiti indikacije za prsne šupljine u slučajevima dijagnosticiran rak pluća.

U izradi je rak pacijenta plan liječenja posebno lako obzira da odluči da li radikalna kirurgija moguće? Na prvom mjestu određen kontraindikacija za operaciju. Ne dijelimo, opće i specifične kontraindikacije za apsolutni i relativni. Ili operacija je indicirana ili ne. Specifični kontraindikacije rangirani su: metastaza limfnog čvora (cervikalni, supraklavikularne, aksilarnu) i prisutnost udaljenih metastaza u unutarnjih organa (jetra, kosti, mozak i druge organe) - histološki potvrđen klijanje medijastinalni tumora pischevod- oblik raka pratnji sindroma gornje šuplje vena.

A s obzirom na bolesnika s teškim komorbiditet indikacije za operaciju su se suzile. To je zbog činjenice da pacijenti s rakom pluća će imati dug i intenzivno liječenje. VV Rodionov do proturječja koja su povezana s opće stanje organizma, su: 1) otkazivanje srca II i III stupanj uzrokovan raznim bolestima srca 2) teški promjene srčanog mišića organske prirode, otkrivene u normalnom EKG studija i 3) respiratornog dekompenzacije, manifestira dispneja miruje, teške hipoksemija i respiratorne funkcije ispod 40% dolzhnogo- 4) hipertenzija III stadii- 5) bubrega ili jetre nedostatochnost- 6) kaheksije.

Pri utvrđivanju indikacije za kirurško liječenje karcinoma pluća su ocijenjeni ne samo neposrednu opasnost od operacije, ali i mogućnost razvoja u dugoročnom razdoblju nepovoljnih okolnosti, teškog respiratornog zatajenja. Procjena indikacije za operaciju treba se temeljiti na određenim prognostičkim čimbenicima. Dob bolesnika sama ne treba smatrati kontraindikacija, iako je rizik intervencije povećava s dobi. Stariji pacijent, to je strogo bavi operacije.

Indikacije za operaciju u mlade prvenstveno određena količina predstojećih intervencija i histološke strukture tumora. Rezimirajući literaturni podaci o kombiniranom liječenju M.F. raka pluća Mckneally napominje da u bolesnika mlađih od 40 godina, on ima agresivniji tijek. To je zbog velikog broja nediferenciranih oblika u usporedbi s pacijentima starijim od 40 godina ranije metastaza, nedostatak učinkovite dijagnoze, povezana s nedostatkom onkološke budnosti. AJ Larrieu E. A. izvijestio velik broj naprednih oblika u osoba mlađih od 40 godina (stadij III u 85% bolesnika), niska resektabilnosti (26,7% od broja hospitalizacija), a siromašni dugoročne rezultate (stadij III 5 godina stopa preživljavanja od samo 3,6%).

Naša zapažanja potvrđuju rezultate drugih istraživača, koji pokazuje najvišu učestalost karcinoma pločastih stanica, u kojoj je prognoza je relativno povoljnija, pa indikacije za operaciju može biti šire.

Kada su faze periferne raka pluća I i II odabir operacija je Urađena je lobektomija, sa centralnim - pneumonectomy. U potonjem slučaju je dopušten i izvođenje rekonstruktivne -plasticheskih intervencija, čiji rezultati usporedivi s onima tipičnih resekcija.

Post-operativna smrtnost bila je 8,9% u prosjeku. Najmanji broj postoperativnih komplikacija - 18,9%. Petogodišnje preživljavanje visoko diferencirane oblika raka varira od 32,6% do 78,8%.

Nastup plastične kirurgije na bronhije i plućne arterije može proširiti indikacije za pluća resekcije, osobito u starijih bolesnika i na niskim funkcionalne izvedbe. Međutim, kao što je plastična kirurgija za bronha raka u svakom slučaju ne može biti širok i mora se provesti pod strogim indikacijama, ovisno o obliku, položaju, opsegu i histološke strukture tumora. Teško se složiti s onom rekonstrukcijsku i plastične kirurgije prikazani su u svim tumorima pluća.

Proučavajući dugoročni ishod bolesnika s rakom pluća stupnjevi III i nakon lob- pneumonectomy s resekcija i plastičnim bronha i dušnika, VV Rodionov et al. Došli smo do zaključka da je stopa preživljavanja od pet godina se može uočiti mnogo češće nego s konvencionalnim resekcije. Y. Watanabe E. A. iskustvo analizu liječenje 50 pacijenata, smatra se da je radikalni rekonstruktivne plastične kirurgije kada se korak N2 osigurava dugoročni opstanak. Drugačije mišljenje L. Belli EA, izvještavanje o 5-godišnjeg preživljavanja bolesnika s N1-2 9,7% u.

VY Gorshkov

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan