Kirurgija za izvanmaternične trudnoće. kirurško liječenje

Video: Laparoskopija. Laparoskopska kirurgija u ginekologiji

sadržaj

Video: laparoskopija. laparoskopska kirurgija u ginekologiji
Salpingectomy
Očuvanja kirurgija

Laparoskopska linearni salpingotomy
1. disekcija cijev
2. uklanjanje jajne stanice
3. sanacija cijev
4. završna faza operacije
Segmentna resekcija cijevi
Proceduralni koraci
Izbacivanje jajašce iz cijevi
Proceduralni koraci

Komplikacije i njihova prevencija

Kardiokirurški postupci
Postoperativna komplikacije

Izbor kirurške pristupa i priroda operacije jajovoda trudnoće ovisi o različitim čimbenicima: opće stanje pacijenta, veličina gubitka krvi, težini priraslica u zdjelici, veličinu i položaj jajašca.

Ograničenja za laparoskopiju za cijevni trudnoće često je povezana s kvalitetom opreme i kvalificiranog endoscopist. Najčešće kirurzi su u mišljenju da su uvjeti potrebni za laparoskopske operacije - stanje pacijenta je zadovoljavajuća i stabilne hemodinamike.

Tako, samo apsolutna kontraindikacija za korištenje tijekom laparoskopske izvanmaternične trudnoće - hemoragijskog šoka III IV stupnja, koja obično nastaje kod gubitka krvi tijekom 1500 ml.

Uz to postoje i relativne kontraindikacije za laparoskopske izvanmaternične trudnoće.

1. hemodinamski nestabilnost (hemoragijski šok stupanj I-II) sa gubitkom krvi od 500 ml.
2. intersticijski lokalizacija cijevni trudnoće.
3. oplođeno jaje u produžetku rog maternice.
4. Stari cijevni trudnoće.
5. Break stijenka jajovod.
6. Općenito kontraindikacije za laparoskopiju:
a. pretilosti;
b. izraženi adheziju na zdjelici;
u. zastoj srca;
plućne neuspjeha.

Međutim, u literaturi postoje izvješća o uspješnom korištenju laparoskopske operacije sa značajnim (više od 1500 ml) krvarenja, rupture jajovoda i intersticijski stari cijevni trudnoće.

Odlučivanje u korist laparoskopske pristupa u prisustvu jednog od ovih kontraindikacije je moguće samo kada je operativni oprema moderne opreme, dobro koordinirane kirurški timski rad i visoke kvalifikacije kirurg.

U liječenju laparoskopske izvanmaternične trudnoće djelovati kao radikal (salpingectomy) i ablativne operacije.

salpingectomy

A. Indikacije za uklanjanje jajovod
1. Pacijenta nevoljkost da trudnoću u budućnosti.
2. Izraženo anatomske promjene trudna maternice cijevi i srodni adhezija u zdjelice III-IV stupnja.
3. Plastična kirurgija jajovodi više tuboperitoneal čine povijest neplodnosti.
4. Stari cijevni trudnoće.
5. Ponovno trudnoće u cijevi prethodno podvrgnut operaciji za konzervativnu jajovoda trudnoće.

B. Operativni oprema
Anestetik. Po mogućnosti endotrahealna anestezija, jer uprava za relaksaciju mišića za stvaranje dovoljno PP i obavljaju rad na siguran i ugodan okoliš. Međutim, u nekim slučajevima, kada je za cijelu operaciju ne više od 10-20 minuta traje, moguće je intravenska anestezija. To potvrđuje iskustvo brojnih autora.

Operacija je provedena 3 pristupe: jedna 10-millimetrovgy za laparoscope i dva - 5- ili 10-milimetar - za alat.

U prisutnosti krvi u peritonealnu šupljinu je odsisan i ispran sa slanom karlici šupljinu, u obliku tamne boje rezultata krvi u apsorpciji velikih količina svjetla i ometa ispit.

Prilikom uklanjanja jajovod pomoću dvije metode.

a. ligatura metoda (Via endopetli, čvorovima Roeder).

Predstavljen kroz trocars endopetlyu pincetom i žica. Pinceta držanje cijevi sadrži oplođeno jaje i baca u petlji tako da petlja se nalazi na jednoj strani prema fimbrijalne odsjeka cijevi i drugi - proksimalnog plodovmestilischa, kod prijelaza iz cijevi u međuprostoru isthmic. Petlja se zategne tako vezanje mezosalpinks cijevi i u isthmic odjelu.

Pouzdanost za hemostazu na istom obrazovanju i nametnuti stroži sukcesivno dva više istu petlju. Ligature rezati sa škarama, neke udaljenosti od 0,3 cm od čvora. Tada je Kliješta grip jajovod i izrezati ga na 0,5 cm od kraja položaja zategnutog petlje. Dobivena trup kako bi se dodatno obradi hemostaza točka elektrode.

Postupak ligatura salpingectomy

b. Uz primjenu elektrokoagulacije. Za izvođenje operacije pomoću mono ili bipolarnih elektrokirurške instrumenata. Suština postupka je sekvencijalna koagulacije mezosalpinksa isthmic kartica i jajovoda, nakon čega slijedi sjecištu ovih formacija (cut-off) cijevi. Kako bi se izbjeglo stvaranje velikih područja zgrušavanja nekrozom tkiva, potrebno je snimiti isječak mezosalpinksa male dijelove i koristiti raščlanjivač s uskim čeljusti.

Salpingectomy pomoću bipolarnu ili monopolarni koagulaciju

Nakon tubektomii jajovoda ukloni iz trbušne šupljine kroz 5 ili 11 mm trokara u. Kada je veličina cijevi prelazi promjer trokara, ona se može ukloniti dijelova. Cijev se može ukloniti i kolpotomnoe kroz otvor.

I tekući krvnih ugrušaka putem akvapuratora aspiriran iz peritonealnu šupljinu, koja je temeljito ispran sa fiziološkom otopinom. Nakon potvrde odsutnost krvarenje iz batrljak mezosalpinksa cijev i alat se ukloni koža primjenjuje svilenog konca ili spojnice.

očuvanja kirurgija

Kliničke i morfološke studije ukazuju na to da su mnogi pacijenti mogu napraviti operaciju dojke koje čuvaju. Glavni cilj plastične kirurgije za cijevni trudnoće - očuvanje reproduktivne funkcije.

Rana dijagnoza izvanmaternične trudnoće u većini slučajeva spriječiti cijevi rupture, koji se proteže mogućnosti štede operacije, ali postoji nekoliko kontraindikacija za njih.

Kontraindikacije za dojke koje čuvaju operacije jajovoda trudnoće:
1. Pacijenta nevoljkost da trudnoću u budućnosti.
2. Značajne morfološke promjene u stjenci cijevi (stari izvanmaternične trudnoće, značajan stanjivanje stjenke cijevi duž plodovmestilischa).
3. Ponovno trudnoće u cijevi prethodno podvrgnut štedeći operacije.
4. Lokalizacija jajašce u jajovodu intersticijske dijelu.
5. Ograničenje upalnih bolesti genitalijama više od 5 godina.
6. Teški adhezija u zdjelici.
7. ectopic trudnoća nakon plastične kirurgije jajovoda na sterilnost cijevi-peritonealno.

Za dovršetak konzervativnu plastike laparoskopske operacije za cijevni trudnoće:
1. Dimenzije jajašca, ne prelazi 4 cm u promjeru.
2. cjelovitost zida jajovod.
3. Praćenje koncentracije hCG u krvi nakon operacije.

Posebno treba nastojati da se konzervativna kirurgije mlade prvorotke žene, bolesnici s anamnezom neplodnosti ili odsutnosti drugog jajovoda. Strogo pridržavanje kriterija za odabir bolesnika povećava učinkovitost i sigurnost konzervativne operacija.

U obavljanju tih poslova, u cilju očuvanja funkcije transporta cijevi, uglavnom sljedeće odredbe:
1. Izolacija i uklanjanje svih tkiva u jajašce.
2. Pažljivo hemostaza.
3. Najveća atraumatski.
4. Pažljivo ispiranje abdominalna šupljina.

Izbor prirode plastične operacije ovisi o mjestu jajne stanice u jajovod.

Kada je položaj jajašca u fimbrijalne operacije dijeljenja izvršena inicijalno izbacivanje jajne stanice iz jajovoda (mužnja od cijevi). Kasnije u tim slučajevima počeo primjenjivati usisavanje jajašca akvapuratorom u jajovod. U isto vrijeme, mnogi kirurzi vjeruju tehniku traumatična i vole ih salpingotomy.

Kada se smatra ampullar lokalizacija rad izbor jajašce biti salpingotomy.

Uz lokalizaciju jajašca u jajovodu rad isthmic odabira sekcija trenutno smatra resekcija cijevi segmentu s nametanje kraja anastomoza do kraja. Anastomoza može biti primijenjen tijekom operacije ili kasnije, po mogućnosti microsurgically. Većina endoscopists uzeti u obzir da je u isthmic lokalizaciju fetalnih jaja uputno provesti salpingotomy.

Trenutno, konzervativni i plastična kirurgija za izvanmaternične trudnoće i proizvesti na jedan jajovod. U ovom visokim rizikom ponovnog pojavljivanja izvanmaternične trudnoće, ali je učestalost pojave maternice trudnoće u tim slučajevima znatno premašuje razinu povoljnih rezultata s oplodnje in vitro. Ponovljeni konzervativne kirurgije na istom jajovoda su neučinkoviti, jer je većina žena izvanmaternične trudnoće u kojima upravlja se ponovno pojavi tunela.

Vrste laparoskopske organa operacije:
1. laparoscopic linearni salpingotomy.
2. segmentima resekcija cijevi.
3. istiskivanje jajašce za ampullar odjela cijevi.

Laparoskopska linearni salpingotomy

proceduralni koraci

1. disekcija cijev

Trbušna šupljina je isprana s fiziološkom otopinom. Nakon specifikacijom položaju, veličini i stanju jajovod zadnji stisak kliješta atraumatsku bliži položaj jajašca. Jajovoda autopsija monopolarni elektrode ili laserskim mikro škarama na suprotnoj mezosalpinksu uzdužno preko 2-3 cm.

Faze linearni salpingotomy

Za obavljanje preventivno hemostaze mnogi autori preporučuju provođenje mjestimično koagulaciju na mjestu sekciji predviđenoj cijevi i primijeniti u otopinama mezosalpinks vazokonstriktora.

2. Uklanjanje jajne stanice

Laparoskopska hvataljke ili ukloni odsisavanjem jajašce. Plodovmestilischa ispere sa slanom otopinom. Grubo izvlačenje alata ostatak jaje može dovesti do ozljede i krvarenje endosalpinksa od mjesta implantacije.

Poželjno je koristiti u tim slučajevima akvadissektsiyu, omogućujući brzo, učinkovito i atraumatski ukloniti oplođenog jajašca iz jajovoda. Upotrijebiti kanile za udisanje i navodnjavanje kroz koji tekućina pod pritiskom se uvodi u prostor između cijevi i stijenke fetusa jaja.

3. Sanacija cijev

Lumen cijev temeljito se ispere, ukloniti ostatke jajašca i krvnih ugrušaka. Nakon dijela cijevi unutarnje površine plodovmestilischa pregledati da bi se osiguralo potpunost uklanjanja jajašca. U slučajevima krvarenje iz rubova reza je napravio točku hemostazu. Do nedavno je u literaturi raspravljalo pitanje o potrebi šavom cut cijev. Trenutno, izrezati rub jajovod je ostalo unsutured kao dugoročne rezultate kada su obje metode su identične.

4. Završna faza operacije

Pranje prsni šupljine, aspiracija i krvnih ugrušaka.

Segmentna resekcija cijevi

Segmentna resekcija jajovod - prva faza operacije pacijenti su zainteresirani za očuvanje reproduktivnog funkciju. Nakon toga pacijenti će provesti Mikrokirurški rad vratiti prohodnosti cijevi (overlay salpingo-salpingoanastomoza). U posljednjih nekoliko godina, zbog napretka metode liječenja neplodnosti i potpomognutoj oplodnji visoke cijene mikrokirurgija resekcija dio jajovoda rijetko rade.

Segmentna resekcija provodi ponajprije pri linearnoj salpingotomy red i nastavak krvarenja jajovod, s označenim morfoloških promjena u stijenku cijevi kod položaja jajne stanice (krvarenja, nekroze, za znatan udaljenost jaz).
Neki autori preporučuju da provede segmenta resekciju cijevi u lokalizaciju fetalnih jaja u isthmic dijelu.

Ne smije se zaboraviti da je nakon resekcije segmenata cijevi ukupne dužine preostale dijelove treba biti najmanje 5-6 cm, a omjer promjera cijevi završava - ne više od 1: 3.

Segmentna resekcija cijevi provodi se upotrebom bipolarnu koagulaciju i sloja na endoligatur mezosalpinks reseciranih dio. Ustavljam monopolarni raščlanjivač neprihvatljivo zbog formiranja veća nego kada se koristi mikrobipolyara zonu koagulacije.

proceduralni koraci

1. dezinficirati trbušne šupljine i prsni šupljina se ukloni, a krvne ugruške. Ako je potrebno, secirati priraslica u jajovodu.
2. Zemljište cijev hvat s fetalnom jaje atraumatsku spona i podiže pružiti mezosalpinksa.
3. proksimalnu i distalnu plodovmestilischa bipolarni stezaljka (mikrobipolyar) koagulirana cijev što bliže plodovmestilischa. Škare prerezati koagulaciju tkiva duž linije.
4. Blizina zid jajovoda je coagulated i sijeku mezosalpinks.
5. Dio cijev se uklanja jedan od navedenih metoda.

Resekcija segment cijevi korištenjem bipolarnih kliješta

Segmentna resekcija metoda ligatura cijev omogućava sačuvati dijelove cijevi za nadolazeće rekonstruktivne kirurgije, jer ne nastaju toplinski štetu preostalih segmenata cijevi.

Segmentna resekcija Postupak cijev vezivanje

Faze rada slični gore. Za hemostatskog isječak se koristi umjesto bipolarni endopetli. Operacija može slijediti puno krvarenja nego s bipolarnim koagulacije. Za njegovu provedbu mora biti najmanje 3 endopetli.

Izbacivanje jajašce iz cijevi

Metoda ekstruzije jajašce (VPYA) u jajovod ne upotrebljava se u cijevni endosurgery trudnoće. U literaturi postoji opis laparoskopske uklanjanja jajašca od krajnjeg ampullar i fimbrijalne dijelova cijevi bez seciranja svoj zid aspiracijom jajašce ili ga ekstrakcije s mekim čeljusti. Većina autora skeptično VPYA laparoskopija, ističući značajne traume operacije i mogućnost krvarenja zbog nepotpunog uklanjanja elemenata jajašca.

Na primjer, u klinici, na čelu s prof. Broye (Francuska) prethodno pribjegavaju udahnuti kroz cijev jajašce ampullar odvojeni. Suočena s visokom stopom neuspjeha (17%) od laparoskopske aspiracije jajne stanice odbio. Klinika je došao do zaključka da trofoblast uvijek se nalazi u proksimalnom dijelu gematosalpinksa, pa držeći aspiracija cijev kroz ampullar odjel dovodi do uklanjanja samo krvnih ugrušaka. Međutim, neki kirurzi - nepokolebljivi pobornici ove operacije.

Cilj je prevesti VPYA počeo spontani pobačaj cijevi pune cijevi pobačaj. U većini slučajeva za vrijeme laparoskopije pokazuju znakove odreda jaje - barem minimalnu prisutnost krvi ili ugrušaka u zdjelici i jajovoda (gematosalpinks). U nedostatku tih znakova VPYA treba izbjegavati. Ostale kontraindikacije na takav rad kao rad za laparoskopske linearne salpingotomy, uključujući razmak od zida cijevi.

Za uspješnu provedbu operacije potrebno je slijediti preporuke njegove postupne provedbe.

proceduralni koraci

1. Mala posuda bez krvi i ugrušaka. U prisutnosti adhezija u području cijevi proizvode salpingoovariolizis. Ako identificirati fimbrijalne stenoza manja prsten, potrebno je potrošiti fimbriolizis. Ukidanje stenoze distalnog cijevi - nužan uvjet za rad, posebno za velike veličine jajeta. To isthmic lokalizacija jaje i manje pojave pobačaja cjevastog ampullar odvojeni daje cijevi za usisavanje-navodnjavanje bez bočnih otvora. Protok tekućine pod tlakom (i, ako je moguće i cijevi) dodatno oguljeni jajašce.

2. Cijev proksimalni plodovmestilischa hvatanje atraumatski hvataljke. Oprezan stezanje jajovoda, pokušava uhvatiti mezosalpinks, jajašce ekstrudira prema distalno. Kako bi se spriječilo prekomjerno ozljedu tkiva treba izbjegavati instrumenata jajovoda tobogan. Oni trebaju pomaknuti alternativni pokazatelj cijeđenje cijev prije plodovmestilischa.

Alati bi trebao biti smješten blizu jedan drugome (čeljusti do čeljusti). U većim veličinama gematosalpinksa VPYA može u ratama. ne bi trebao biti atmosferski oplođenog jajašca. Prvo, to ne jamči potpunu uklanjanje, i drugo, za evakuaciju krvnih ugrušaka (često zbijeno) potrebno je koristiti snažan električni pumpu. Irrigator-aspirator cijev može uzrokovati značajne štete endosalpinksa.

Faze rada VPYA

3. Nakon VPYA lumen epruveti isprana Ringerovu otopinu za uklanjanje preostalih malih krvnih ugrušaka i komponente jajašca. Rade hromosalpingografiyu (antegrade gidrotubatsiyu) opažena za ujednačeno istezanje ampullar cijevi karticu procjenjivanje korisnosti uklanjanja i prisutnost adhezija peritubal moguće intratubarnyh adheziju (retrogradno gidrotubatsiya). Kada hyperextension cijevi stijenke zbog velikih dimenzija jajašca u otopinu 10- gidrotubatsii preporučuju dodavanjem 15 IU oksitocina.

4. Korištenje potpuna podcšavanjc prsni šupljine. Laparoskopija omogućuje uklanjanje iz trbušne šupljine ploda, a velikim veličinama.

Komplikacije i njihova prevencija

Učestalost i priroda komplikacija ovisi o pravilnom odabiru bolesnika za određenu vrstu laparoskopske operacije, kirurg vještina i opremanje operativnog moderne opreme. Učestalost komplikacija je znatno manje nakon salpingectomies. Komplikacije su podijeljeni u intraoperacijske i poslije operacije.

Kardiokirurški postupci

poremećaji A. Hemodinamika
Hemodinamski poremećaji mogu biti povezani s krvarenjem i korištenje vazokonstriktora. U nestabilnom hemodinamike za vrijeme laparoskopske operacije mogu razviti hemoragični šok. Potrebno je što prije ukloniti uzrok krvarenja. Mnogo ovisi o opremanju operacijskoj sali, kirurga vještine i koordinaciju rada s anesteziologa.

Često kirurga, pogotovo u inozemstvu, tijekom laparoskopske postupaka koji se koriste vazokonstrikcijskim droge. Kada koristite vazopresina hemodinamske poremećaje mogu se javiti do plućnog edema. Oni razvijaju kao posljedica resorpcije lijeka nakon lokalnu primjenu ili slučajnog kontakta s broda.

Vazopresina ulaska u krvotok, ona je u stanju izazvati generalizirani spazma krvnih žila s povećanjem krvnog tlaka i bradikardija. To pak može dovesti do prolaznog ishemijskog sužavanja krvnih žila srčanog ritma poremećaja srčanog ritma, pojave lijevih simptoma zatajivanja klijetke s rizikom od plućnog edema. Kada je veliki gubitak krvi zbog nižih BCC i tkiva hipoksija, ovaj rizik je znatno povećana. Također morate uzeti u obzir antidiuretsko učinak vazopresina. U Francuskoj, njegova uporaba je zabranjena od 1991. godine

U posljednjih nekoliko godina, a koristi sintetski analog vazopresina - terlipressin ( „Remestip» «Ferring» Društvo). Zamjena arginin i lizin vezanja molekule 3 glicina je u mogućnosti smanjiti nepoželjnih nuspojava prirodnog hormona. Antidiuretskog učinak terlipressin je 100 puta manja od one vazopresina, a trajanje djelovanja je 3-5 sati. Sigurnost i visoka učinkovitost lijeka otvara široke perspektive za njegovu uporabu u endosurgery.

B. Nastavak krvarenje iz jajovodu s konzervativnim operacija
Ova komplikacija je češći u progresivnom cijevni trudnoće malih izraza i njegovog isthmic lokalizacije. Uzrok krvarenja tijekom konzervativnog operacije na izvanmaternične trudnoće može biti nepotpuno uklanjanje trofoblasta. Pacijenti nakon takve operacije nazivaju rizik od razvoja uporni CVS. Za odvajanje jajne stanice je potrebno akvadissektsiya i krvarenje iz rane rubova da se s ciljem da se zgrušati mikrobipolyarom.

U slučajevima krvarenja cijev puta mora dezinficirati svoju šupljinu s fiziološkom otopinom, uz dodatak oksitotsina- preporučiti uvođenje u remestipa mezosalpinks ili /. U nedostatku učinka tih mjera prikazan je plodovmestilischa resekcija ili tubektomiya. Uz vrlo kratkom razdoblju od izvanmaternične trudnoće u slučaju njihovog napredovanja treba biti poželjna konzervativne terapije metotreksatom (vidi, dolje).

B. elektrokirurške oštećen jajovod
Kada neoprezni zaustavljanje krvarenja, osobito putem monopolarni koagulacije, može biti značajna termalna oštećenja na zidu maternice cijevi, kasnije dovodi do uništenja njezinih lumena. Kada treba uzeti fimbrijalne lokalizacija fetalnih jaja tijekom zaustavljanje krvarenja skrbi ne izlagati svoju zgrušavanja ligament jajnika. To može dovesti do prekida dotok krvi u odjelu cijevi infundibulyarnogo. Sa velikim brojem priraslica ili encistirane haematocele oprezom moraju se koristiti u odvajanju priraslica, kao velika vjerojatnost ozljede na susjedne organe.

postoperativna komplikacije

korionski postojanost javlja nakon konzervativne-plastične kirurgije sa frekvencijom od 5-10%. Rizik od razvoja ove komplikacije provoditi preventivne terapije metotreksatom (vidi. „Droga tretman” odjeljak). Ako upornost korionski preporučiti MTX jedan od navedenih sheme u nastavku. Kada se klinički simptomi progresivnog razvoja trudnoće i haemoperitoneum potrebu za relaparoskopii. Volumen rada ovisi o interesu pacijenta u zadržavanju cijev, stupanj morfološke promjene i koncentracija &beta - podjedinice hCG u krvi.

U odsustvu značajnih promjena u stjenci cijevi i želja za održavanje reprodukciju jajovoda šupljine preporučuju isprana s otopinom soli i staviti u cijev lumen 40 mg metotreksata. Nakon operacije organa za izvanmaternične trudnoće potrebno je ispitati sadržaj &beta - podjedinica hCG u krvi 2-3 puta tjedno, i rizika od razvoja uporni placentocenteza te u slučaju da kontrola koncentracije komplikacija &beta - podjedinica hCG primjenjuje dnevno.

Tuboperitoneal fistula javlja nakon linearnog salpingostomy u 15% slučajeva. Učinak na sljedećem plodnosti i vjerojatnost ponovne pojave ektopične trudnoće u upravlja tunelom nije ispitivan.

Postoperativnih adhezija, opstrukcija cijevi može raditi uzrok za ponovnim ektopične trudnoće i neplodnosti. Priraslice ponoviti nakon odvajanja tijekom operacije, ili su rezultat operacije.

Prevencija priraslica izvode u tijeku operacije i nakon operacije. Postupak mora nužno prestaje pranje trbušne šupljine i evakuaciju krvnih ugrušaka. Da bi se spriječio nastanak postoperativnih priraslica predložila razne metode: uvod u trbušnoj šupljini kristaloidnim i koloidnim otopinama različitih lijekova, heparin, aplike barijeru i fibrinskog ljepila drži dinamičke laparoskopija itd

Najjednostavniji, pristupačan i siguran postupak za prevenciju adhezija je uvođenjem u trbušnu šupljinu Ringerovoj otopini u količini 500-1000 ml za stvaranje gidroflotatsii učinak. Ako dok štede odvajanje operacija provedena je veliki broj priraslica u ranom postoperativnom razdoblju dezinficirati željeni dinamičan laparoskopiju. Često ponovno podjela adhezija tvore labavo (24-48 h) omogućuje postizanje prevalenciju regeneracije peritoneum preko procese adhezije na površine rane.

U tom slučaju, peritoneum se izliječi prije svega bez stvaranja priraslica. Dinamički laparoskopija posebno naznačeno u slučaju sumnje na upornosti placentocenteza, jer omogućuje vizualno pratiti stanje jajovoda i po potrebi njegova šupljina dezinfekcijsko proizvesti lokalnu primjenu metotreksata.

GM Saveliev

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan