Carski rez u modernim opstetricije. dio iI

Trenutačno, standardni postupak za carski rez je presjek donjeg segmenta maternice. Kaplar rez rijetko, na strogim uvjetima:

sadržaj

Video: aktualni problemi suvremenih opstetricije i perinatologiji
Video: razvod
Video: gm saveliev - operativni isporuke - dio 2

neuspjeh uzdužne maternice ožiljka iz prethodnog carskog reza;
Dostupnost opsežnih priraslica ili proširenih vena u donjem dijelu maternice;
potreba za naknadnim uklanjanje maternice.

Video: Aktualni problemi suvremenih opstetricije i perinatologiji

Za šivanja cut zid maternice u 80.. često koriste tehniku Eltcova snimanju - primjenom individualnog sluzav-mišićnog šava s ubodna endometrija i vezanje čvorova u šupljinu matki- druga serija - neke mišićno-koštanog zglobova. Trenutno, ova tehnika se rijetko koristi.

U ranim 90-ih godina. Korištene dvostruko red pojedinačne Mišićno-koštani spojevi bez hvatanje tijelo maternice, kao i dvostruki red kontinuirani šav: prvi - mišićno-sluzav, a drugi - mišića mišića. Trenutno raširena čvora red Mišićno-koštani zglobova i jedan red kontinuirani šav. Red šavova manje krše vaskularizacije, ne dovode do hipoksije lokalne tkiva i na taj način promovirati potpunu regeneraciju miometrija.

U posljednjih nekoliko godina, snažnije promovirati i primjenjuje tehniku carski rez po Stark modifikacijom Dzhoel- laparotomiju Cohen. Tehnologija rada dosljedno provodi načelo smanjenja traume u svim fazama operacije.

Kada abdomena isporuka u ovoj modifikaciji obavlja laparotomija površine profilnog rez od 2,5 cm ispod linije koja povezuje prednje zdjelične kralježnice. Skalpelom čine udubljenje kroz središnji rez u potkožnog masnog tkiva. U isto vrijeme fascije uklesan, koji je zatim pažljivo secira u kraju ruka ravno škare. Kirurg i asistent i uzgajaju potkožne masnoće i rectus abdominis bilateralnim nježnim vuče na liniji rez. Peritoneum otvorio svoj kažiprst u poprečnom smjeru, tako da ne ozlijediti mjehura.

niži rez segment je izrađen skalpelom u poprečnom smjeru od 2 cm, te tupo razrijedi do 10 cm. Nakon uklanjanja placente i fetalnog maternice izlazi na ranu i njegove stijenke je smanjena jedan sloj kontinuirano s vicryl kirurškim isprepletenosti Reverdenu. peritonization šav na maternici se ne izvodi. Nakon ispitivanja jajovoda i jajnici maternice natrag u trbušnu šupljinu, a zatim provodi WC vesico-maternice, pozadimatochnogo utore i bočne trbušne kanala. Peritoneum i mišići prednjeg trbušnog zida nisu zatvorena s aponeurosis nametnuti na kontinuiranom vicryl šavom Reverdenu. Koža je zašivena svilenim šavovima razdvojiti velike intervale (3-4 šava na presjeku), pomoću postupka koaptatsii rana rubovi strane Donati.

Izvođenje abdominalne isporuku M. Stark metode je broj kliničke preimuestv. To uključuje smanjenje vremena za izdvajanje fetus je više od 2,5 puta, vrijeme rada 2X, smanjenje gubitka krvi od 1,4 puta, smanjenje učestalosti transfuzija 5 puta postoperativnih anemija 1.5. Smanjena trauma operacije uz smanjenje učestalosti formiranja hematomi prednju trbušnu stijenku 4,5 puta i septičke komplikacije je 2-2.5 puta.

Nadalje, prilagodba postnatalna novorođenče karakteriziran smanjenjem učestalosti depresije anestezije, brze stabilizacije hemodinamike i smanjenje tjelesne težine.

gubitak krvi tijekom carskog reza doseže u prosjeku 700-800 ml, au nekim slučajevima i više. Međutim, potreba za transfuzijom krvi ne postoji uvijek transfuzija krvi se provodi pod strogim indikacijama: iron deficiency anemija, osobito u teškim oblicima OPG-gestosis. Kad krvarenje 0.9-1% mase obnovljive volumena krvi je 50 do 70% od poteryannoy- 1-1,5% - 80%, a gubitak krvi od preko 1,5% mora biti 100% volumena nadopunjavanje krvi izgubljena.

Iskustvo u kliničkim istraživanjima pokazuje da u mnogim slučajevima jednostavan carski transfuzija sekcija krvi može uspješno zamijenio intraoperacijske hemodilucije. Potonji je glavni faktor u fiziološkoj zaštitu organizma za vrijeme operacije transfuziju otopine s visokim koloidnom osmotski tlak međustaničnih tekućina daje izlaz u krvi, a time i poveća cirkulirajuće plazme. Poželjno je intraoperativna hemodilucije provodi dovođenjem otopine oksietilirani škrob i / ili reopoliglyukina i kristaloida otopine u omjeru 2: 1-2: 1.5.

Kako bi se spriječilo postoperativnih zaraznih komplikacije najčešće koriste cefalosporine prva tri generacije (cefazolina, cefptetana, tsefriakson, ccfotaksim), polu-peniciline (ampicilin, amoksicilin) ureiodopenitsilliny (tikarcilin mezlocilin). Vrlo kratki tečajevi preventivne antibiotske terapije koji koriste bakterijske pripravke koji sadrže inhibitore laktamaze (unazin, Augmentin). Prva doza se preporuča za ulazak u pupčanu vrpcu odmah nakon klemmirovaniya. Nakon toga preventivno davanje antibiotika provodi se u 6-12 sati (ovisno o lijeku) u prvih postoperativnog dana.

Druga metoda je antibakterijski profilaksu postoperativnih navodnjavanje zavara i antiseptika ili antibiotici ispiranja otopine trbušne šupljine u fiziološkoj otopini. U visokorizičnim situacijama infektivne komplikacije moguće kombiniranu uporabu oba načina. U tim promatranjima s pogledom na specijalni poslijeoperacijski rehabilitacija laparoskopske kanilu instaliran prije šivanja trbušne šupljine.

Pravilno postoperativna skrb je sastavni dio prevencije septičkih komplikacija. Osnovni principi žene u porodu trebala biti kako slijedi:

preventivna terapija antibioticima daje ženama s visokim rizikom od postoperativnih komplikacija infektivnih (do 24 sata postoperativno razdoblje);
odgovarajuća infuzija transfuzije terapija za vrijeme operacije i postoperativnom periodu;
transfuzija krvi provedena pod strogim prevenciju pokazaniyam- enteroparesis od (uključivanja kalija u terapija lijekovima za infuziju, stimulansi peristaltiku - REGLAN, neostigmin, klistir na prvom kraju i početak drugog dana nakon operacije);
uterotonic terapija;
Prevencija tromboembolijskih događaja (antiagregacijska sredstva, ukoliko je potrebno 12 sati nakon operacije -geparinoterapiya);
puerperas rano Ambulation nakon operacije, vježbe disanja.

Povećanje učestalosti trbušne isporuke dovelo do pojave novog problema - upravljanje trudnoće i poroda u žena s ožiljkom maternice.

Potpuno izlječenje cut zid maternice je ključno pitanje ponovno carskim rezom problema. Dostupnost bogati poprečni maternice ožiljak (što praktički odgovara morfološki normalnom miometriju donji segment) uzrokuje značajno smanjenje perinatalne i poroda komplikacija.

Nekonzistentnost poprečno ožiljak maternice prema različitim autora je od 25 do 50%.

Nose morfološke i histokemijske studije pokazuju da je dobar oporavak tkanine proizvedene miometrija dio zone njihovih strukturnih i funkcionalnih karakteristika sličnih normalnog mišićnog tkiva. Broj opažanja označen proliferacije endotelnih stanica, poželjno manjih plovila. Zajedno s povećanim sadržajem RNA to ukazuje na jačanje procesa zamjene, što ukazuje da je stvaranje novih krvnih žila, što prati urastanja mišićnih stanica vezivnog tkiva te je zaštitni znak pune regeneracije miometrija. Cijeli miometrija prema našim podacima otkrivene u 73,6% žena nakon što je pretrpjela carski rez.

U slučaju povrede reparativnim postupaka sljedećih morfološke promjene donjeg segmenta maternice definirano u području ožiljka: razrjeđivanje od mišićni sloj, hipertrofija i miocita distrofije, edem mišićno tkivo, razaranje miometrija (kao necrobiosis i nekroza). U velikoj većini slučajeva, bilo je navedeno prekomjernu proliferaciju vezivnog tkiva, iako je prisutnost morfoloških buragu naći samo 34,7% žena s neispravnom područja prethodno proizvedene rez. vaskularne neoplazme rijetko promatraju, potvrđuje neuspjeh reparativni procesa.

Kako bi smanjili funkcionalnu aktivnost miometrija u žena s neispravnom područja iz prethodnog odjeljka također pokazuje značajno smanjenje nakupljanja glikogena, glukozaminoglikana i kisele glikozaminoglyukuronglikanov s izričitim razvoja fibroznog vezivnog tkiva, što ukazuje na ozbiljnost procesa njegove neorganiziranost. Insolventno ožiljak je postavljena na 26,4% žena nakon što je pretrpjela carski rez.

Kada je klinička procjena o stanju ožiljka tijekom carskog reza puni To treba uzeti u obzir donji segment uterusa u prisutnosti sljedećim podacima:

njegova debljina najmanje 5.4 mm;
jasno definirane miometrija sloj (ružičasta boja tkanina) duž cijele dužine bivše presjeka do maternice;
bez lokalnog stanjivanje u struci.

Video: Razvod

znakovi stečaj poprečna ožiljak treba uključiti:

debljina donjeg segmenta tkiva manji od 3 mm;
prisutnost cicatricial promjena u njemu po cijeloj duljini ili lokalno;
dramatična stanjivanje donjeg segmenta, kroz koje su definirane jasno prezentira dio fetusa i amnionske tekućine.

Za razvoj taktike trudnoće i izbor načina dostave žena s maternice ožiljak je važno procijeniti svoj status u maternici, koji se provodi pomoću transabdominalnu i transvaginalni ultrazvuk tijekom trudnoće.

akustične kriteriji puna iscjeljivanje Segment Donja maternice su:

Y-oblika sa debljinom od najmanje 4,5 mm;
normalno echogenicity donjeg segmenta, slične onima u drugim dijelovima maternice;
male površine smanjene provodljivosti s normalnim akustičkim gustoće.

ultrazvuka značajke insolventan križ ožiljak ubrajamo:

ballono- ili stožasti oblik donjeg dijela maternice;
donji segment debljina manja od 3 mm;
Lokalni stanjivanje donjeg dijela najmanje 3 mm na pozadini normalne debljine (4-5 mm);
poboljšane akustične gustoće na cijelom području bivše rez na maternici.

Ukupna točnost Ultrazvučna procjena stanja križa buragu donji dio maternice je 81,8%, osjetljivost - 85,2%, specifičnost - 80,0%, pozitivna prediktivna vrijednost - 69,7%, negativna - 90,9%.

U posljednjih nekoliko godina, zbog povećanja učestalosti trbušne isporuke i konzervativne plastične kirurgije na maternici (konzervativne myomectomy, kirurške korekcije kongenitalnih malformacija maternice, popravak zida maternice nakon perforacije za vrijeme pobačaja) povećava broj žena koje imaju ožiljak na maternicu. Nakon toga do 30% bolesnika nakon infarkta carskim rezom i do 50% nakon rekonstruktivne-plastične kirurgije na planu maternice imati djecu. To predstavlja novi izazov za moderne opstetricije - upravljanje trudnoće i poroda u žena s ožiljkom maternice.

Najčešće akušerski komplikacije kod žena s ožiljkom maternice je opasnost od prestanka trudnoće: 16,8-34%. Štoviše, ta komplikacija je mnogo češći u žena koje su u roku otkrio neispravan ožiljak.

U isto vrijeme pod krinkom prijeteći prijevremeni porod u kasnoj trudnoći može manifestirati neuspjeh klinici ožiljak na maternicu i time prijeti rupture maternice. Pozitivan učinak terapije usmjerene na održavanje trudnoće (tokoliza, sedativi) te nedostatak lokalne boli ožiljak na maternici, kao i ultrazvučni pregled (što ukazuje na punu donju segment) i CTG (ukazuje na odsutnost akutnog fetalne hipoksije) potvrdu dijagnoze prijevremeni porod.

Nastavak lokalna osjetljivost u maternice ožiljak stanjivanje i akustične heterogenosti ehoplotnosti dijelove (koja se može detektirati s ultrazvukom donjem dijelu maternice), kao i znakove pogoršanja fetusa (prema HIC) ukazuju na neuspjeh ožiljak na maternicu, točnije - na opasne rupture maternice. U tim slučajevima potrebno za hitne slučajeve u trbuhu isporuku.

Kada neispravan ožiljak često razvija fetoplacentnu insuficijenciju. Učestalost fetalnog hipotrofija na stanjivanje ožiljaka na 2 mm je 15,6% - do 1 mm - 42,9% - i pri divergenciju burag - 50%.

Tako je glavni faktor koji doprinosi nastanku porodiljske i perinatalne patologije, je morfofunktcionalnaja neuspjeh maternice ožiljak. Uz poboljšanje kirurških tehnika šivanja secirano zid maternice, primjena novog visokog kirurškog tehnologija poboljšava kvalitetu regeneraciju miometrija, što opet dovodi do poboljšanja ishoda trudnoće za majku i fetus.

Razlog za mogućnost konzervativnog isporuke u strogo odabranoj skupini žena nakon pretrpljenog carski rez je kompletna morfološka i funkcionalna ozdravljenje presijecanja donjeg segmenta maternice. Statistike pokazuju da 50% svih slučajeva povećanja učestalosti ponovnog prijenosa uzrokovane carskog rad. Dakle, dostava je bila žena s ožiljkom maternice nakon vaginalnog poroda je rezerva smanjuje učestalost ponavljanja carskog reza.

Kriteriji za odabir žena s ožiljkom maternice za spontanog rada su:

jedan carski povijest proizveden je u poprečnom presjeku pogled na donji segment nonrepeating maternice (prijelazne) indikacije fetalne hipoksije, abnormalnog rada, a stražnjica malposition, prikaz i posteljice kvar, teške gestosis;
izostanak novih dokaza u ovom trudnoće, ometa ostvarivanje spontanog rada;
zadovoljavajuće stanje majke i fetusa;
cefaličan prezentacija jedan fetus;
puni donji dio maternice (klinički i ultrazvučni podataka);
pristanak žene provesti spontani rad.

Video: GM Saveliev - Operativni isporuke - Dio 2

Konzervativni isporuka bila žena s maternice ožiljak je moguće samo u velikim dovoljno opremljenim rodilištima (ili perinatalnih centara), sa satom duty kvalificiranih opstetričara i ginekologa, koji su vlasnici ukupni volumen od nužde (uključujući histerektomija). Rođeni su prisustvovali neonatologa, anesteziologa, koji se postavlja operativni oko sat i banke krvi, ako je potrebno, do početka rada u nuždi je u roku od 15-20 minuta nakon odluke.

Za isporuku, trudnice s ožiljkom maternice hospitaliziran u rodilištima u razdoblju visokog rizika 37-38 tjedana, gdje se održavaju punu opće i posebne opstetrički pregled, određene datume isporuke, procjenjuje stanje fetoplacentarni sustava (pomoću ultrazvučne fetometry, placentography dopplerometricheskogo i studije protok krvi maternice arterije i umbilikalne arterije) određen je i procijenjena težina fetusa, procjena ožiljka maternice (klinički i echografically) obvezno nema podataka evidentiraju povijest. Kao rezultat sveobuhvatnog istraživanja provedena rigorozna izbor žene za moguću konzervativne isporuke.

Kada je konzervativni isporuke žene s ožiljkom maternice potrebno provesti temeljitu kliničku i instrumentalni promatranje prirode rada, stanje ožiljak na uterusa i funkcionalnog stanja fetusa. Za ove svrhe vanjska tokografiyu, dugo stoji fetalni praćenje rada srca.

Maternice stanje burag poroaja procijenjena klinički (porođajni tegoba, palpacijom donjeg dijela), kao i prirodu rada, prema vanjskom i unutarnjem tokografii i HIC. Nedostatak pritužbi od majke na lokalnu bol u donjem dijelu maternice između kontrakcija i / ili palpacija svom redovitom radu, snimljen u tokografii i normalnim CTG parametara ukazuju na održivost donjeg segmenta maternice tijekom porođaja.

Upravljanje radom u žena s ožiljkom maternice poželjne kao programirani pomoću amniotomija sa zrelim maternice. Većina trudnica razvijaju spontano redovite naporima, a ako ne postoji indukcija rada obavlja se intravenozni drip prostaglandina E2. Pažljivo korištenje uterotonic droga prihvatljivo za 1 sat pri isporuci neučinkovitosti trebao biti završen do abdomena. Nakon samo-razdvajanje i odvajanje placente proizvodi Reference Manual pregled maternice nakon poroda kako bi se izbjegla svoju rupture.

Povoljan ishod konzervativnu isporuku u pažljivo odabranoj skupini trudnica s ožiljkom maternice je navedeno u 50-90% slučajeva. Učestalost rupture maternice tijekom rada ne prelazi 0,09-1,8% - velika većina njih nepotpuna, bez izraženih kliničkih simptoma, koji se mogu šivane, bez uklanjanja uterusa.

Kod utvrđivanja kontraindikacija za konzervativne isporuke žene s maternice ožiljak biti ponovno izborni carski rez.

U cilju poboljšanja ishoda ponavlja carski rez na fetus je vrlo važna u smislu rada u blizini rodova: 39-40 tjedna. U prethodnim godinama, kako bi se izbjegao rizik od rupture maternice, najčešće dolaze iz početka rada, ponavlja u trbuhu dostava je provedena u 38 tjedana. Djeca na taj način rođen s tjelesnom težinom koja odgovara punoj pojam, ali često sa znakovima morphofunctional nezrelosti, što je u nekim slučajevima dovelo do razvoja sindroma respiratornog distresa. Trenutno, u nedostatku komplikacija koje zahtijevaju rano isporuku, ponoviti carski rez treba biti izvedena u razdoblju od 39-40 tjedna trudnoće.

U zaključku, treba napomenuti da je stopa rasta opravdan carski pod uvjetom puni pregled fetusa koji sadrži, osim uobičajenih ultrazvučni metode procjene Doppler studija protok krvi u uterusu arterije, pupčane arterije i aorte fetusa, a ako je potrebno - i unutarnje karotidne.

U tijeku je potraga za načinima usmjerene su na optimiziranje procesi koji imaju punu ozdravljenja zid secirao maternice. Jedno od takvih područja je korištenje low-impact modificirane carski rez kod M. Stark i korištenje suvremenih oblika nereagiranje resorbirati šavovima. U niz preventivnih mjera u žena s visokim rizikom od infekcije mogu biti uključeni dugotrajno postoperativnih laparoscopic sanitarija. Da bi se procijenili maternice ožiljak trudnoće je poželjno koristiti transvaginalni ultrazvuk, ima dijagnostičku vrijednost transabdominalnu iznad.

Uspješno konzervativna isporuka strogo odabran skupinu žena s ožiljkom maternice je rezerva smanjuje učestalost pojave ponovnog carskog reza.

Odabrana predavanja o opstetricije i ginekologije

Ed.Strizhakova, AI Davydova, LD Belotserkovtsevoy

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan