Kliničke značajke, dijagnostika, klasifikacija boli šoka

Video: Koma. Klasifikacija. Dijagnoza. liječenje

sadržaj

Video: koma. klasifikacija. dijagnoza. liječenje
Dijagnoza i klinika bolan šok
Klasifikacija boli šoka

U kliničkoj praksi, šok napravio dijagnosticirana smanjenjem krvnog tlaka.

Naravno, ovaj pristup je dijagnoza uspostavljena kasno, jer su procesi koji čine suštinu jednog patofiziološki šoka, položio mnogo ranije, te je sposoban za kompenzacijskih zaštite za dugo vrijeme, kako bi krvni tlak na razini blizu normalno.

Na primjer, metabolički poremećaji tipični šok, moguće je da se registrirate i kod 20% deficita BCC i snižavanje krvnog tlaka i vanjske simptome šoka uočene samo kod pomanjkanja BCC jednaka 30-40%.

Pojava bljedilo listova poklapa s vremenom s oštećenom periferne cirkulacije, posebice u području unutarnjih organa. Stoga je važna praktična preporuka za rano dijagnosticiranje udara treba biti vođena prije svega velikim prirodi oštećenja i vanjske znakove poremećaja periferne cirkulacije.

Dijagnoza i klinika bolan šok

Dijagnostički postupak za šok izdvojiti dvije faze: idejni prilikom korištenja javno dostupnih kliničkih ispitivanja, a konačna, u kojoj je dijagnoza formuliran s laboratorijskim podacima i posebnim tehnikama. Na pregledu, žrtva ocijeniti ponašanje, mentalno stanje, boju kože, sluznice i subungual lože, stupanj punjenja safenskim venama na vratu i ekstremitetima, kao i druga područja.

Pažljivo ispitivanje puls, odrediti njegovu prirodu i frekvenciju. Samo pažljivo izmjeriti krvni tlak, tjelesna temperatura. Instaliranje trajni kateter mjehur To vam omogućuje da kontrolirati količinu i karakter urina za određeno vremensko razdoblje.

U početnoj ili erektilne, šok faza žrtva često pokazuje znakove bespokoystva- slijediti, trom, depresivna faza toga, obilježja lica sužuju blijedo integument. Znojan hladan znoj, učenici raširiti ukazuju hipertonija simpatičkog podjele autonomni živčani sustav. Safenoznom vena splasne hyponychial krevet blijedo i postati cyanotic nijansu.

Kada pritisnete prstom na prolivene krvi kožu čela formira dugo vremena ne nestaje blijedi zamućenje. Dosta šok karakterizirana progresivnim tahikardija, slabljenje srčanog ritma i smanjenju arterijskog krvnog tlaka. U posljednjih nekoliko godina, preporuča se suditi ozbiljnost hemodinamski poremećaji omjer pulsa i sistolički tlak krvi (indeks šoka).

Međutim, praktična vrijednost ovog testa je niska jer ne uzima u obzir labilnosti oboje. Dakle, broj otkucaja srca, osim gubitka krvi, utječe na psiho-emocionalni stres, uvođenje raznih lijekova, istodobnim kardiovaskularnih bolesti. U isto vrijeme, na razini arterijskog krvnog tlaka utječu individualne karakteristike tijela, dob, hipertenzija, i drugi koji se odnose.

U procesu dijagnosticiranja šok treba uzeti u obzir činjenicu da je klinika gipotsirkulyatsii stratificirati specifičnosti pojedinih vrsta ozljeda. Na primjer, u teškim ozljedama i prsima traume izrazio ODN pratnji psihomotorna uznemirenost, strah od smrti, tonusa mišića. Kratkoročni porast krvnog tlaka ustupa katastrofalnog pada njegove razine iz terminala stanju razvoja.

Teška respiratorne acidoze i hipoksije (vanjski pneumotoraks) može uzrokovati velike gubitke krvi bez strmim promet pada i hipertenzije (šok plevropulmonalny). Na pozadini istodobnom traumatske ozljede mozga i sklonost hipertenzije može prikriti simptome šoka zbog akutnog gubitka krvi i drugim čimbenicima. Klasični znakovi šoka pojavljuju u kasnijoj fazi.

Kada ozljede kralješnice javljaju na žrtve preraspodjeli BCC zbog gubitka perifernog vaskularnog tonusa. Prepoznajte leđne ozljede pomaže otkriti žrtve sklonost bradikardije, kao i pažljivi neurološki pregled. Unutar trbušne katastrofa laminira u kliniku gipotsirkulyatsii brzo napreduje simptoma akutnog abdomena „” (euforije, bol u abdomenu, napetost trbušne stijenke mišića). Kao rezultat toga, klasična klinika torpeda šok opisao NI Pirogova, odnosi se samo na margini, a potpuno uništenje udova, a zatim u kasnijim fazama nakon ozljeda i rana.

Jatrogene bolesti također mogu prikriti simptome gipotsirkulyatsii (šok). Na primjer, uvođenje-agonisti uklanja tahikardiju, povećanje krvnog tlaka. Takvi Hemodinamički učinci i uzrokuju anafilaktičke reakcije na uvođenje proteina, serumu i lijekova. Na primjer, tijelo hlađenjem snižava krvni tlak (pareza perifernih žila).

Ponekad klinici gipotsirkulyatsii (šok), odrediti primarni poremećaj pumpanja funkcija srca kao posljedica ozljede, ozljede, tamponadom ili medijastinalni emfizem sekundarni depresije zbog patološkog učinka hipoksija, acidoza, endotoksemija. Klinička slika podsjeća na kardiogeni šok: vrlo teškog općeg stanja prostradavshego, kašalj, oticanje vratnih vena, česte aritmiju puls, povećanje plućni edem.

produktivnost srca prodire, središnja venska tlak (CVP) povećava plućne vaskularne otpor raste. Studija pokazuju krvi hipoksemija, metabolička acidoza, razina se povećava enzima (ACAT, ALAT, KLF), povećanje razlike kisika A-V. Ostali razlozi gipotsirkulyatsii traumatično etiologija uključuje napetost pneumotoraks, nakupljanje krvi i tekućine u pleural šupljine, razvoj masnoća emboliju.

Nakon nekoliko dana gipotsirkulyatsiyu može uzrokovati akutne zarazne komplikacije kada je slabljenje antimikrobne prepreke masivna ulazak u krvi bakterijski toksin uzrokuje šok-kao sindrom (bakterijska ili septički šok). stanje pacijenta pogoršava, um isključi, ali protok krvi održava na zadovoljavajućoj razini. Koža je ružičasta i suha, teploy- razviti tahikardija, alveolarne hiperventilaciju.

Istovremeno, tlak razvija funkcionalni kvar jetre i bubrega. Septičke prirode gipotsirkulyatsii potvrdili leukocitoza, neutrofilnu pomak hemogram, kao i trombocitopeniju i druge poremećaje hemostaze (DIC). Ponekad za septički šok prima hipovolemije zbog velikog gubitka tekućine (znoja, izlučivanjem u žarištima intenzivne upala, krvarenje nedovospolnenie).

Na kraju dijagnoza šok je potvrđeno laboratorijskim i posebnim tehnikama. Središnje mjesto pripada najtočnije procjene količine gubitka krvi (broj eritrocita, hemoglobina, hematokrita, krvni relativne gustoće, kao i direktno mjerenje BCC CVP). Važne informacije o dubini funkcionalnih poremećaja i dati hitne studija CBS, plazma elektrolita i urina crvene krvne stanice, koncentracija proteina, albumina, osmometry, kontinuirano snimanje EKG.

Sa ovim mnogo mogućnosti ispituju u određenim intervalima, dok su drugi stalno bilježi. Progresivni pad krvnog tlaka i puls, tahikardija i povećanja kvalitete karakteristikama pogoršanja pokazuju poremećaja impulsa udubljenje hemodinamski (šok). Naprotiv, visoki krvni tlak, usporava otkucaje srca, zagrijavanje i roza bojom kože i sluznice potvrditi napredak pacijenta i učinkovitost liječenja.

Važan prognostički značaj su dubina i trajanje cirkulacijskog centralizacije reakcije. Prijete pacijenta život mnogo sati označen hipotenziju, a time i dugoročne poremećaje gemotsirkulyatsii- poboljšati izglede za oporavak kratkom roku smanjenjem krvnog tlaka i ranog liječenja.

Urin output po jedinici vremena je informativan sustav test za praćenje hemodinamike. Proizvodnja urina odražava bubrega prožeta sa krvi, manji, veći je stupanj hipovolemije i snižavanje krvnog tlaka.

Za kritičnu razinu diureza dobio 30 ml / h. Daljnje smanjivanje urina, smanjuje svoju osmolalnost, sadržaj natrija u njemu pokazuju umanjena bubrežne perfuzije krvi, inhibiciju funkcija koncentracije i stoga šok udubljenja.

Temperaturni gradijent, tj. E. razlike u temperaturi u rektum (jednjak) i na površini oka (stopalo), vrlo suptilnije odražava stanje perifernog haemocirculation. Ako je jednak norme 3-4 ° C, a zatim se povećava na šok visina 8-15 ° C, uglavnom smanjivanjem temperature „vanjski” na mnogo stabilniji „unutarnji”. Temperatura „vanjski” Smanjenje smanjuje paralelno BCC. Povećanje obje temperature i smanjenje razlike između njih ukazuju na obnovu perifernog krvnog protoka, metabolizam, a time temperaturnim uvjetima.

Pokazatelji crvene krvi, relativna gustoća dovoljno točno odražavaju iznos gubitka krvi i proporcionalan stupnju hemodilucije nju. U ranim fazama promjene broja crvenih krvnih stanica, hemoglobina, hematokrita, relativna gustoća krvi pojavljuju u paralelnom veličine gubitka krvi, niže razine krvnog tlaka. Posebno je korisno ponoviti određivanje parametara u intervalima od 1 sat Razlika u hematokrita krvi uzeti su iz središnje i periferne vene mogu biti suđeni zlostavljanja periferni haemocirculation :. Stasis, poroznosti i kapilara zidovi propotevanie plazme u pratnji usporednog porasta hematokrita u perifernoj krvi.

CVP - sastavni indikator statusa volumena (BCC), infarkt kontraktilnost, plućnu i periferne cirkulacije, prosječne intratorakalne tlakom. CVP razina niža, što je veći to je manje gubitak krvi i protok krvi u središnjim žilama prsa. Abnormalni rast HPC zabilježen tijekom prekomjernog povećanja Bcc (hypervolemia) i (ili) inhibiciju miokardijalne kontraktilne funkcije.

Povećanje tonova perifernih vena, plućne vaskularne grč, plućni hypervolemia kao porast intratorakalno tlaka zbog pneumotoraksa, ventilator, također u pratnji povećanje CVP. Normalne razine HPC 4-10 cm vode. v., iako postoji svibanj biti individualne varijacije. Smanjenje CVP manje od 2 cm vode. Čl. i povećanje od 12 cm vode. Čl. u većini slučajeva smatrati patološkim parametrima. Brz uspon na pozadini ispunjeni CVP gubitka krvi - opasan znak, što ukazuje na rastuću akutnog kardiovaskularnog slabost.

Izravna mjerenja BCC s uvođenjem u krvotok pokazatelja (bojila, radioaktivne oznake) dopuštenima u principu tek nakon potpunog zaustavljanja krvarenja, jer postuje krvarenje zbog tijeku gubitka indikatora s krvlju i proizvodi nepouzdane rezultate. Međutim, korištenje ove metode ne daje nikakve prednosti u odnosu na jednostavnije metode vrednovanja gubitka krvi (crvenih pokazatelja u krvi, relativne gustoće krvi).

izravno mjerenje vrijednosti BCC povećava u postoperativnom (posttraumatski) razdoblja, kada je uz njihovu pomoć moguće je kuglastih i procjena volumena u plazmi krvi (Idi na). Poznato je da je njihova varijacija kao prirodni hemodilucije i transfuziju rješenja javlja neproporcionalno. Pri ocjenjivanju rezultata detekcije BCC se u obzir da je vrijednost deficita dobiva, obično manje od volumena medija potrebnih za stabilan stabilizaciju hemodinamike.

Vode i elektrolita abnormalnosti su otkrivene u toku ponavljanih studija krvnoj plazmi i urinu. Prema razini pojedinih podataka elektrolita osmometry procjenu bubrežne funkcije. Rezultati ovih studija kako bi pomogli razviti optimalnu infuzija-terapija transfuzijom. Rano ispravljanje poremećaja vode i elektrolita je osobito važno kada je povlaštena gubitak tekućine, soli, jer to pomaže da se upozori na opasne komplikacije kao akutno zatajenje bubrega.

Priroda i smjer DZS promjena nam omogućiti da procijeniti stupanj poremećaja metabolizma. Karakteristika šok metaboličke acidoze prvenstveno zbog perifernih poremećaja cirkulacije i akumulacije nepotpuno oksidiranog proizvoda poremećen metabolizam. Serijski određivanje DZS potrebno je procijeniti odgovarajuću izmjenu plinova. Respiratorni acidoza - posljedica nedovoljne ventilacije kašnjenje u tijelu C02, akumulacija ugljične kiseline u krvi.

O2 parcijalni tlak CO2 - glavne referentne točke u procjeni odgovarajuće modu ventilacije. Konačno, razlika u zasićenja kisika arterijska i venska krv se ocjenjuju na potrošnju svojih tkanyami- vrijednosti povećanja potrošnje prilično točno odražava stupanj hipovolemije i šoka. Svaka ispravka metaboličkih i respiratornih poremećaja zahtijeva ponovno određivanje CBS.

Koncentracija proteina, njihove frakcije, a viskozitet krvi utjecati na stabilnost cirkulacije u organima i tkivima. Potrebno je pravovremeno uklanjanje nedostatka proteina, albumina vratiti koloidni osmotski tlak u krvotoku i nastavak razmjene između krvi i tkiva.

Koagulografiya potrebna za pravovremeno prepoznavanje i uklanjanje poremećaja ofhemostasis pojave.

Na vrhuncu traumatskog šoka najčešće identificira dvije vrste poremećaja krvarenja:
1) za velike količine infuzija transfuzije terapije „koagulopatije razrjeđivanje”
2) steže na vremenu i hipovolemije nedovoljnih volumen transfuzije - DIC.

U mnogim slučajevima, potrebno je odrediti razinu glukoze u krvi, laktat ( „Metabolički indeks” šok), morfološki sastav krvi.

Suvremeno liječenje kritičnim uvjetima, među kojima se prvenstveno odnosi traumatski šok, to je nemoguće za glavne funkcionalne parametre bez kontinuiranog nadzora (monitoringa). Praćenje pruža referentne podatke za gradnju optimalan program liječenja i prognoze, vizualizira najvažnije funkcionalne parametre signale o opasnosti od mogućih komplikacija.

U moderno bolnice i hitne centri su naširoko koristi invazivni monitoring hemodinamski kada je podvrgnut intenzivnom liječenju patio od velikog gubitka krvi, neadekvatna i zakasnio nadoknadu njega, kao i nemogućnosti postizanja optimalne razmjene plinova u načinu rada ventilacije. Za ovu svrhu, „plutajući” kateter Sven-Ganz provodi kroz gornju šuplju venu srčanog komore za plućne arterije te su u stanju izravno registrirati slijedeće funkcionalne parametre: plućni arterijski tlak (sistolički i dijastolički, znači), tlak u plućnim kapilarama (tlak „ometanje „),” središnji „temperature, sastav plina venske krvi.

Nadalje, izračun definirati „produktivnost” od srca, rad desne i lijeve klijetke, otpornost na sustavne i plućne cirkulacije. Posebno je važno dinamička procjena funkcija ventilacije-perfuzije pluća proizveden na temelju vrijednosti obračunske „Manevriranje” krvi.

Kisik najprihvatljiviji metoda za određivanje vrijednosti alveolarnog vaskularne shunta. Njegova suština je u tome što se nakon 15-20 minuta inhalacije 100% kisika u pacijenta je određena i CBS plinovi arterijska i venska krv pomiješana.

Veći stupanj manevriranja krvi u plućima unaprijed indikaciju za prozračivanje s postupnim povećanjem kraju izdisaja tlaka (cm vode 5-7-10. V.). Krajnji cilj je postići odgovarajuću oksigenaciju (O2 parcijalni tlak od 95 mm Hg. V. ili više), izbjegavajući povećanu koncentraciju kisika u inspirirala smjesi više od 35-40%.

Pritisak "zaklivaniya" manje od 12 mm Hg. Čl. signal se obavezno eliminirati kritičnu razinu aktivnog hipovolemije (infuziju) - povećanje njegove veće od 20 mm Hg. Čl. To zahtijeva korištenje kardiotonici. Niska razina pritiska „ometanje” u kombinaciji s visokim tlakom u plućne arterije prema povećati HPC i niske zasićenja kisikom (Hb 02 <С 70%) свидетельствуют о малом выбросе крови как из правого, так и из левого желудочка.

U takvoj situaciji zahtijeva aktivno farmakološko infuziju i simultano korekciju hemodinamskih poremećaja. Izraženi varijacije tlaka u plućnoj arteriji, sinkroni s respiratornim ciklusa, te je praćena hipovolemije zahtijevaju aktivnu infuzije. Praćenje sheme gore opisani pruža najviše informativne podatke predvidjeti konačni ishod šoka.

Međutim, praktična primjena invazivnih tehnika je vrlo teško i nije ravnodušan prema pacijentima. To zahtijeva dobro obučeni medicinsko osoblje, kao i posebnu opremu. U tom smislu, oni se koriste za ograničene indikacije.

Prati vanjski disanje uključuje kontinuirano snimanje disanja periodično određivanje da, VC, MOD i kada ventilator je tlak udisati i izdahnuti, veličina usklađenosti. U to zahtijeva posebne naprave i elektronske senzore isključuje otpora strujanju zraka (spirometar mjerač protoka mase spektograf). Ovi parametri i simultano određivanje PO2, pCO2 u arterijskoj krvi omogućiti sveobuhvatnu procjenu izmjenu plinova na svim razinama.

Klasifikacija boli šoka

Rasprostranjen šok odvajanje za ozbiljnost 4, ovisno o stupnju sistolički krvni tlak do 90 mm Hg. st.- stupanj šok I do oko 70 mm Hg. st.- šok II stupanj do 50 mm Hg. st.- šok III stupnja je manji od 50 mm Hg. Stupanj šoka st.- IV (terminal stanje).

Ovaj šok odvajanje može činiti jednostavna, ali drugi put u kliničkoj praksi još. Činjenica da je uključenost drugih parametara točno procijeniti ozbiljnost šoka odmah uzrokovati nepremostive teškoće zbog nedostatka preciznih paralelizma između kvantitativnih svojstava raznih funkcija i kliničkih znakova šoka (korelacije „razmazivanje” simptoma).

U uvjetima zaista neograničene niz kliničkih situacija su pravilo, a ne primjeri iznimka, kada je vrijednost sistoličkog krvnog tlaka je dijagnoza III stupanj šoka na frekvenciji impulsa - samo stupanj II, veličina diureza - IV stupnja, te o jačini udara obično ne dijagnosticira mikrocirkulacijskog poremećaja , To je sigurno reći da bez obzira na najviše autoritativni savjeta za praktikante za dugo vremena najpouzdaniji i pristupačne za dijagnozu udara se smanjuje sistolički krvni tlak.

Stupanj odvajanje šoku 4 osnovi prepoznati dvije varijable klasifikacijskim sistolički tlak od 50 i 70 mm Hg. v., jer uz tlakove iznad 70 mmHg. Čl. sačuvan perfuzija većinu unutarnjih organa (relativna sigurnost), i na 50 mm Hg. Čl. a manje snažno utjecao na dotok krvi u srce i mozak i pridružite se proces umiranja.

U posljednjih nekoliko godina počeo širiti drugačiju klasifikaciju šok - šok nadoknaditi - kompenzacijske reakcije napon stabilizira vitalne funkcije sprečavajući razvoj akutnog zatajenja organa i sustavni šok odgovara stupnju I u drugim klasifikacijama.

Subcompensated šok - postoje znakovi poraza jednog - dva sustava koji pružaju vitalne funkcije u tijelu, za koje oporavak nije moguće učiniti bez umjetnih mjera podrške.

Dekompenziranom šok - nerazvijene kritični sustavi za održavanje života zahtijevaju snažan umjetnu potporu do potpune zamjene funkcija (ventilacije, itd ..).

Vatrostalni (nepovratna) udar - OPA evoluirala s dubokim metabolički poremećaj vrlo otporan na većinu energetski tretman deystviyam- iako je ime „diše očaj” racionalan i besprijekoran intenzivna terapija je ponekad u stanju prenijeti iscjedak šok manje žestoko.

Neupitna prednosti predloženog klasifikaciji: dinamičan, što ukazuje na ozbiljnost promjene šok, ovisno o medicinski suprotnosti odlučujući utjecaj na program liječenja, intenzitet koji, naravno, povećava s pogoršanjem prognoze shoka- odraziti na općim načelima liječenja OPA.

Međutim, nitko ne može vidjeti i nesigurnost takve gradacije da daje prostora za subjektivne prosudbe u određivanju kategorije, kao što su, na primjer, „duboka greška metabolizma”, funkcionalnog kvara vitalnih sustava „, i drugi. To je moguće sa žaljenjem da razuman i prikladan za opće praksa šok klasifikacija još nije razvijena.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan