Liječenje tromboembolija nakon kateterizacije u novorođenčadi

Video: Elena Malysheva. Mokrenje u krevet kod djece

liječenje tromboembolije uzrokovane kateterizacije:
1. Opći principi:
a. Tromboli kateter za vraćanje prohodnost.
b. Za liječenje vaskularnih tromboembolijske primijeniti na jedan od sljedećih načina: potporne terapije, antikoagulansi, fibrinolitičko terapija, kirurgije.
u. svaki novorođenče tretman individualno, ovisno o učestalosti tromboze i stupanj smanjenja perfuzije u zahvaćeni ekstremitet ili opseg štete tijelo funkcionira.
liječenje novorođenčadi treba provoditi u jedinici intenzivnog liječenja s odgovarajućim osobljem i opremom. U takvim slučajevima, moguće antikoagulirajućim i trombolitičkom terapijom i dalje praćenja, kao i za podupiranje i kirurško liječenje. Ako je moguće, trebali biste se konzultirati s pedijatrijskoj hematolog. Možda ćete morati konzultirati plastičnog kirurga ili vaskularne.
tj. djeluje 24 sata dnevno za liječnike diljem svijeta koji pomažu djeci s krvnih bolesti Međunarodnom organizacijom dječje trombofilijom (International dječje trombofilijom Network), sa sjedištem u Kanadi, je neovisna savjetodavna služba. Usluga pruža moderne protokole liječenja, kao i odnos s organizacijom i njezinih podružnica.

2. početno liječenje:
a. Na sličan način kao što je u vazospazmi s periferne arterijske ishemije.
b. Preporuči ukloniti kateter. Odmah se ukloniti perifernih i pupčana venske katetere ako je ud je bijeli ili blijedo. Kateteri ostati na mjestu, čak i tromboze, samo u slučaju planiranja lokalnog trombolize kroz kateter.
u. Održavanje terapija: korekcija smanjiti volumen krvi, elektrolita abnormalnosti, anemija i trombocitopenija, liječenje sepse.

3. Antikoagulacija / trombolitička terapija. Prilikom odlučivanja o trombocitne terapije treba biti svjestan rizika od velikog krvarenja, koja bi trebala biti usporediva s onom od gubitka uda ili organa, ili smrt u odsutnosti odgovarajuće liječenje. Odgovarajuće randomizirana kontrolirana ispitivanja na temelju kojih se izrađuje preporuke za liječenje novorođenčadi nisu provedena. Sljedeće preporuke su izrađene objavljenim protokolima podataka koristi se u malom broju slučajeva.
a. kontraindikacije:
(1) operacije glasnoće u posljednjih 10 dana.
(2) Ozbiljna krvarenje: intrakranijalni, plućni ili gastrointestinalnog.
(3) Prethodni ishemijski cerebralni lezija.
(4) relativne kontraindikacije: trombocitopenija (trombocita < 100х10⁹/ L), hypofibrinogenemia (fibrinogen < 100 мг/дл), тяжелая недостаточность факторов свертывания, гипертензия. Антикоагулянтная/ тромболитическая терапия может быть проведена после коррекции этих нарушений.

b. mjere opreza:
(1) Ne poduzimajte arterijski punkcija.
(2) ne treba raditi subkutane ili intramuskularne injekcije.
(3) Ne poduzimajte mjehura kateterizacija.
(4) Potrebno je isključiti upotrebu aspirina ili drugih ani droge.
(5) Potrebno je pratiti razvoj intrakranijskog krvarenja pomoću čestih echoencephalography.

u. antikoagulansi:
(1) Imenovanje antikoagulansi u (varfarin). Varfarin ne preporučuje u novorođenčadi, zbog svojih antikoagulant učinaka snažno utječe prehrani, sama bolesti i drugih droga.
(2) Standardna ili nefrakcionirani heparin:
(A) antikoagulans, antitrombotik djelovanje ograničeno je niska razina u plazmi antitrombina novorođenčeta.
(B) Doziranje: početna doza standardnog heparina - 75 U / kg intravenski tijekom 10 min- doze održavanja - 28 U / kg po satu za djecu do jedne godine.

(C) za praćenje: provjeru aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT) 4 sata nakon prve doze i 4 sata nakon svake promjene stope infuzije.
(I) Infuzija heparina do aPTT je korigirana u 60-85 sekundi, što odgovara 0.3-0.7 antifactor Xa U / mL.
(II) ako APTT manje od 60 sekundi, povećanje brzina infuzije od 10% i ponovno APTT ispitani nakon 4 sata.
(III) ako APTT 85 smanjiti brzinu infuzije do 10% i ponovno APTT ispitani nakon 4 sata.
(IV) ako APTT više od 96 sekundi, heparin infuzija je zaustavljena tijekom 30-60 minuta i zatim se ponovno sporije infuzii- ponovnog APTT ispitan nakon 4 sata.
(V) Pri APTT su u konstantnom terapijski i infuziji, APTT dnevno ispitani i broj krvnih stanica.

(G) Optimalno vrijeme trajanja terapije antikoagulacijska heparina je nepoznata, ali obično terapija se nastavlja 5-14 dana].
(D) se pozorno pratiti, budući stanju tromba za vrijeme i nakon liječenja.
(E) komplikacija.
(I) krvarenje.
(II) heparin-induciranu trombocitopeniju.

Video: Elena Malysheva. plućna embolija

(G) protuotrov: Protaminc sulfat intravenski može se koristiti za brzu eliminaciju krvarenja uzrokovana heparinom.
doza: 1 mg / 100 U heparina injektira ako je vrijeme koje je proteklo od zadnjeg davanja heparina je manje od 30 minuta. Protamin doza smanjena linearno s povećanjem vremena koje je prošlo od zadnjeg davanja heparina i odmah reducira do 0,25 mg / 100 IU heparina, ako je vrijeme koje je proteklo od zadnjeg davanja heparina je više od 120 minuta. od heparine niske molekularne težine (LMWH):
(1) IGM ima specifičnu aktivnost protiv faktora Xa i manju aktivnost protiv trombina, određene za praćenje liječenja antifactor Xa i APTT ne.
(2) LMWH formulacije (npr enoksaparin, dalteparin, reviparin) se razlikuju po težini i doziranja režima molekularne.
(3) Prednost: supkutano davanje.
(4) Doziranje :. Početna doza - 1,5 mg / kg subkutano svakih 12 sati unutar terapijske doze može varirati od 0,95 do 3,5 mg / kg svakih 12 sati.

(5) nadgledanje:
(A) podešavanje doze za održavanje razine anti-faktor Xa od 0.5 do 1 U / ml.
(B) Iako LMWH imaju predvidljivije farmakokinetički-tikoy odraslih, novorođenčad, preuranjena i raste pati od poremećaja jetre i bubrega, manje predvidljiva. Česti promjena doze je potrebno za postizanje ciljne razine anti-faktora Xa.
(C) je uzimana krv venepunkcijom drugdje. Uzorak ne smije biti zagađen standardnog heparina, na primjer, tijekom protok krvi kroz arterijski kateter.
(G) Provjeriti razinu nakon supkutane primjene LMWH nakon 4 sata 1. i 2. dana liječenja.
(D) Kad je terapijska razina doze antifactor Xa provjeriti tjedno, da ostane u odgovarajućem rasponu.
(E) prestanka davanja antikoagulanse. Ako je potrebno, invazivne intervencije, kao što su lumbalna punkcija, prošao dvije doze LMWH, mjereno prije razinama postupak antifactor Xa.
(G) Ako je potrebno, neposredno uvođenje antidota, protamin djelomično učinkoviti. Moraju konzultirati hematolog. 1 mg protamina neutralizira 100 U (1 mg) enoksaparina primjenjuje u posljednje 3-4 sata. Protamin treba davati intravenozno u vremenu od 10 minuta, uz održavanje brže može uzrokovati hipotenzije.

d. trombolitičkim droge.
(1) Uvođenje tromboliticima lijekovi trebali bi biti u uznapredovalim ili teškim tromboze, kada postoji opasnost od gubitka organa ili udova.
(2) Mehanizam djelovanja: poboljšati pretvorbu plazminogena u plazmin, koji zatim cijepa fibrin preko proteolize u fibrin u razgradnih produkata ugruška.
(3) podržava uvođenje plazminogena u obliku svježe smrznute plazme, poboljšava trombolitičko djelovanje.
(4) krvnih ugrušaka, ostaju na nekoliko dana, može biti otporna na proteolizu. Učinak terapije može biti prisutan u 50% slučajeva.
(5) imenovanje heparin istodobno ili nakon trombolitičke terapije ne podvrgava adekvatnu procjenu novorođenčeta.

(6) razviti veliki broj različitih protokola s obzirom na dozu preparata.
(A) streptokinaza:
(I) često uzrokuju alergijsku reakciju u odraslih i starije djece, u većini slučajeva zamijenjene urokinaza. Informacije o primjeni ograničenja novorođenčeta.
(II) režima neonatalni varirati od 50 U / kg na sat (odmah trombozi) na 2000 U / kg na sat (kada se daje intravenski).

(B) urokinaza:
(I) ne antigena svojstva nego što streptokinazu, ima slabu sklonost prema plazmnogenu povezane s fibrinom (fibrinski ugrušak vezan).
(II) u humane urokinaze SAD zamijeniti rekombinantni oblik.
(III) Doziranje: početna doza - 4400 U / kg tijekom 20 minuta, nakon čega slijedi infuzija primjenjuje 4400 kontinuiranom IU / kg na sat na 6-12 sati doze i trajanje liječenja ovise o odgovoru na liječenje .. Primijenjene doze do 10 000-16 000 U / kg na sat. Manje doze se koriste za lokalnu Trombolitično bez uklanjanja centralnih venskih katetera.

(3) rekombinantni tkivni aktivator:
(I) ne antigena svojstva, ima specifičan afinitet za plazminogena povezana s fibrina, tromboli potencira na mjestu nastajanja ugruška, ima kratko vrijeme poluraspada.
(II) objavio je veliki broj aplikacija u različitim doziranje protokolima.
(III) za doziranje Protokol 1: Infuzija 0.1 mg / kg na sat. Ako nema učinka nakon 6 sati se može povećati do maksimalne brzine infuzije (0,5 mg / kg na sat). Razine fibrinogena praćene su svaka 4 sata i održavana je na više od 100 mg / dl.
(IV) za doziranje Protokol 2 :. bolus početni davanje 0,1 mg / kg tijekom 10 minuta, nakon čega slijedi infuzija 0,3 mg / kg na sat za 3 sata Doppler izvesti kraj svakog davanja. Ispitati fibrinogena na 1 i 4 sata od početka infuzije svakog rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena. Ako je propusnost plovila nije potpuna, moguće je provesti do četiri dodatna infuzija rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena u razmaku od 12-24 sati.
(V) Tromboliza uz uvođenje lijeka kroz kateter. Primjenjuje niža doza rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena kroz kateter, vrh koji se nalazi u neposrednoj blizini tromba- velikim stopama odgovora s manje rizika od krvarenja. Prva doza je bolus u rasponu od 0-0,5 mg / kg, nakon čega slijedi infuzija 0,015-0,2 mg / kg na sat.

(4) nadgledanje:
(I) imaging studija provedena svakih 4-12 sati tijekom fibrinolitičke terapije, koja omogućuje da se zaustavi, nakon davanja lijeka lizi ugruška.
(II) trombinskog vremena mjeri, razine fibrinogena i plazminogena i fibrina lom proizvoda ili D-dimera prije tretmana, nakon 3-4 sata od početka terapije, te fibrinolitičke od jedan do tri puta svaki dan nakon toga. (III) Fibrinolitička djelovanje se mjeri smanjenjem koncentracije fibrinogena i povećane razine degradacijskih produkata fibrina, a korelacija ovih parametara i hemostatskog učinkovitost trombolize je loša. Kako bi se spriječilo krvarenje koncentracija fibrinogena je održavana na najmanje 100 mg / dl.

Komplikacije antikoagulant i fibrinolize terapije

1. komplikacija krvarenja:
a. Intrakranijalnog krvarenja: incidencija oko 1% u punom term dojenčad i 13% u nedonoščadi povećava do 25% u nedonošşadi koji su primili terapiju u prvom tjednu života. Podaci o opasnosti od spontanog intraventrikular- krvarenja u prerano ne dopuštaju da dođe do istog zaključka.
b. Drugi život opasno krvarenje: gastrointestinalni, plućna.
u. Krvarenje iz mjesta uboda i mjesta kateterizacije.
Hematurija grad.

Video: urinarne retencije: uzroci i liječenje

2. embolija. Offset intrakardij tromba, uzrokujući opstrukciju srčanih zalistaka i velikih krvnih žila, embolije u malom ili velikom cirkulacijom.

Kirurško liječenje tromboembolije nakon kateterizacije

Preporuči konzultacije u ranim fazama, što može biti potrebno istodobno kirurško liječenje, posebno kada je opasnost za život ili tijelo gubitka.
1. trombektomiju.
2. Microvascular rekonstrukcija.
3. Hirudotherapy.
4. Dekompresija fasciotomiju.
5. Mehanička poremećaj tromba mekom žica i balonske angioplastike u kombinaciji s konstantnom lokalnim davanjem trombolitičkog agensa.
6. amputacija.