Kronične opstruktivne plućne bolesti: mjesto medikamentoznoyterapii

Nacionalni odbor za upravljanje starijih bolesnika s kroničnim obstrukgivnymizabolevaniyami (KOPB) ima niz značajki - klinička, psiholoških, medicinskih i socijalnih, što zahtijeva nestandartnogopodhoda usvojiti u svakom pojedinom slučaju odluka. Suschestvennoemesto u liječenju ovih bolesnika zanimaetmedikamentoznaya terapija je povezana s mnogim poteškoćama ioshibki liječenja. Posebno, izbor lijeka, njegove režima doziranja, procjena učinkovitosti, rano otkrivanje i liječenje pobochnyheffektov et al. [1]. Doktor nadzor tih bolesnika neobhodimoznat ne samo specifičnosti starijih kontingenta, ali takzhenekotorye pogotovo starije bolesnika s KOPB i uzeti u obzir njihovu prinaznachenii terapiju.

Ove osobine uključuju [2]:

• dobne morfološke promjene bronhopulmonalne sustav (senilna pluća)
• prisutnost popratnog (izvanplućni) patologije zahtijevaju liječenje sootvetstvuyuscheymedikamentoznoy
• česta dekompenzacija od izvanplućni patologije pozadini obostreniyHOZL zahtijevaju medicinsku korekciju
• atipičan za egzacerbacije KOPB
• poteškoće pacijenti anketa
• čest prisutnost zatajenja disanja
• nedostatak usklađenosti bolesnika s komplicira terapije
• društveno-psihološki neodgovaranje pacijenata.

- faza bolesti (pogoršanje, stabilizaciju, remisije);

- funkcionalni parametri dišnog sustava;

- Stanje pacijenta;

- Glavni patogenetskih mehanizama koji zahtijevaju medikamentoznogovozdeystviya;

- postojanje i priroda komorbiditeta;

- popratna terapija lijekovima patologija;

- farmakodinamika i farmakokinetike lijeka;

- rizik nuspojava;

- optimalan način (put primjene, doza, vrijeme trajanja, i drugi lijekovi kombinatsiyas al.);

- troškovi lijeka (cijena / učinkovitost);

- komplayentnost pacijenta.

Pristup liječenju bolesnika s KOPB pogoršanja i stabilizacije protsessarazlichen.

U prvom slučaju, glavni cilj tretmana - najbrži kupirovanieobostreniya, poboljšanje respiratorne funkcije i krvni plin [h]. Priroda i količina lijeka za terapiju obostreniyahHOZL odrediti glavni uzrok (bronhopulmonarna infekcija, kirurški zahvat, itd.) I ozbiljnosti egzacerbacije (nalichieostroy respiratorne insuficijencije, dekompenzacija soputstvuyuscheypatologii).

Klinička upravljanje starijih bolesnika s KOPB, bez pogoršanja orientirovanana poboljšanje kvalitete života koji se može postići uz zadržavanje prezhdevsego funkcionalnu aktivnost, pružajući samoobsluzhivaniyapatsienta, poboljšanje svoje psiho-socijalnu adaptaciju (komunikacija sdruzyami i obitelj, poštivanje osnovne kućanstvu i gigienicheskihnavykov, suradnju s medicinskim osobljem, itd ) .. zauzima Medikamentoznayaterapiya važno mjesto u starijih bolnogoHOZL upravlja u akutnoj fazi, kao iu stabilizaciju bolesti.

Najčešći tretman droga zapravo KOPB, uključujući starije bolesnike, uključujući i bronhodilatatori, mukolitičkih, antimikrobno, glukokortikoida i nekim drugim lijekovima različitih kombinacija. Osim toga, prisutnost soputstvuyuscheypatologii u kasnijem životu često zahtijeva lijekove na recept sootvetstvuyuschihlekarstvennyh, čiji je izbor određuje konkretnoyklinicheskoy situaciji.

bronhodilatator terapija

U imenovanja medikamentozne terapije usmjerene na uluchsheniebronhialnoy terena, potrebno je imati na umu da je u osnovebronhialnoy prepreke na razne patogene mehanizmy.Udelny težini svake od njih u bronhijalne opstrukcije, kliničke slike i tijeka KOPB varira. Glavni mehanizmamibronhialnoy opstrukcije su:

- upalne oticanje bronhijalnog sluznice;

- Akumulacija u lumenu guste viskoznih sekreta;

- kontrakcija glatkih mišića bronha (bronhospazam);

- gubitak elasticiteta u tkivu pluća, prihvatnom prosvetbronhov.

Prva tri mehanizmi tvore reverzibilne komponente bronhialnoyobstruktsii, a drugi je nepovratna. Gubitak elasticheskoytyagi pluća razvija kao posljedica razaranja elasticheskoykollagenovoy baze fibroze i poništenja bronhiola, sostavlyaetmorfologicheskuyu bazi emfizema. U mnogim slučajevima KOPB, osobito u starijih bolesnika, odrediti pravi doprinos nepovratnih obratimogoi komponenti u razvoju bronhalne obstruktsiiprakticheski nemoguće. To je razlog zašto kronični obstruktivnyybronhit i emfizem su ujedinjeni u pojam kroničnog obstruktivnoezabolevanie pluća - KOPB.

Unatoč činjenici da je temelj bronhijalne opstrukcije na HOZLlezhat različitih mehanizama i specifične težine bronhospazam kod pozhilyhbolnyh mala (prevladava "ireverzibilan" bronhijalne opstrukcije), čak i mali porast bronhijalne prohodnosti stope nafone odredište bronholilatatorov može značajno poboljšati sostoyaniebolnyh. Ovaj efekt je zbog reljefa naporima na prevladavanju zatrachivaemyhbolnym bronhija otpornost na izdisaju, a time i smanjenje rada i stupanj umora dyhatelnoymuskulatury.

Bronhodilatator terapija najkorišteniji razlichnyebeta₂-agonisti, antikolinergici, preparatyteofillina.

među beta₂-agoniste upotrebljava češće od drugih fenotsrol (berotek), salbutamol (Ventolin), terbutalina (brikanil). Preparatymogut primijeniti inhalacijom, parenteralno i oralno. Oblik doziranja Putvvedeniya i može se odrediti klinicheskoysituatsiey posebno fazi bolesti (pogoršanja stabilizatsiyaprotsessa). U egzacerbacije KOPB poželjno inhaliranje pomoschyuspetsialnogo raspršivač (zamagljivača). Korištenje nebulayzeradlya inhalacijske terapije izbjegava potreba koordinirovatvdoh s izdavanjem lijeka, što je važno za starije i starije osobe, poteškoća u provedbi dannogomanevra. Osim toga, uz osiguranje minimalnog popadaniepreparata u dušnik i sistemsku cirkulaciju propisivala snizhaetsyarisk nuspojave. Kada se lijekovi primjenjuju putem raspršivača, salbutamol pojedinačna doza je 2,5-5,0 mg, fenoterola1-2 mg terbutalin - 0.25-0.5 mg svakih 4-6 sati. Kada ispolzovaniidozirovannyh inhalatori Ti pripravci sostavlyaet0,1 mg, 0,2 mg i 0,2 mg. U vezi s napajanja metabolizmompreparatov i povećava njihovo uklanjanje s KOPB egzacerbacije kratnostvvedeniya lijekova može povećati (svakih sat vremena do dostizheniyaeffekta).

Potrebno je pažljivo educirati bolesnici tehnikeingalyatsii i stalno provjeravati ispravnost njegove provedbe. Prinevozmozhnosti inhalacijskim beta₂-kao agonista lijekovi vvodyatparenteralno. Na pozadini beta₂-agonisti vozmozhnorazvitie ne samo dobro poznate nuspojave (tahikardija, aritmija, tremor, glavobolje), ali važnije upozhilyh bolesnika s zatajenja srca. To proyavleniyamotnosyatsya hipokalijemija, povećana hipoksemija.

Optimalno za bronhodilatatora terapije u starijih yavlyayutsyaantiholinergicheskie lijekova posebno ipratropij bromid (Atrovent) inhalacijom. Poznato je da je iznos i chuvstvitelnostbeta receptora je smanjen u starijih osoba, a plotnostholinergicheskih receptori s godinama ne značajno menyaetsya.Krome od Atrovent, unatoč tome što je atropinovoe podrijetlo ne utječe na izlučivanje mokraće, a očni tlak, a ne uhudshaetmukotsiliarny prijevoz i ima više deystviempo usporedbi s beta₂-agonistima. Ta svojstva pozvolyayutotdavat poželjna antikolinergici za pacijente lecheniyapozhilyh KOPB. S obzirom na česte probleme u starijoj sozreniem, inhalacija treba biti oprezan u izbezhaniepopadaniya lijeka u oku kod oboljelih od glaukoma. Odnokratnayadoza Atrovent kada se koristi inhalator za odmjerenu dozu sostavlyaetot 0,08 mg (4) i mlazovi 0,2 mg (10 udisaja). U primjeni atroventacherez raspršivač (u egzacerbacije KOPB) doza povećava do0,25-0,5 mg svakih 6-8 sati. Za liječenje KOPB može biti ispolzovanykombinirovannye pripravci, npr Berodual obuhvaća antiholinergicheskoesredstvo (ipratropij bromid) i beta₂-agonist (fenoterol) .Naznachenie kombinirani pripravci vozdeystvovatna omogućava različite receptore pojačavanje kazhdogomedikamenta farmakološki učinak, te da se smanji dozu i tako smanjiti veroyatnostpobochnyh učinaka.

Tradicionalno se koristi bronhodilatatora yavlyaetsyateofillin. Pokazalo se da je lijekovi teofilin (aminofilin. aminofilin) ​​imaju različite "nebronholiticheskimi" svojstva kotoryesleduet uzeti u obzir prilikom imenovanja bolesnici s obostreniemHOZL, uključujući i starije osobe. glavni "nebronholiticheskimi" svoystvamipreparatov teofilina skupine su kao što slijedi:

- poboljšanje mukocilijarnog odobrenje;

- protuupalno djelovanje;

- Inhibicija degranulacije mastocita (važni bronhialnoyastme);

- imunomodulacijsko djelovanje;

- smanjenje plućne vaskularne rezistencije;

- povećanje izbacivanja desne i lijeve klijetke;

- redukcija respiratornih mišića;

- povećanje mišićne snage dišnih;

- povećana osjetljivost dišnih centra.

Klinička važnost teži teofilin uvelichivatsilu dišnih mišića, što je posebno važno kada nalichiidyhatelnoy neuspjeh i zamor otvor pozadina obostreniyaHOZL. Možda je to svojstvo teofilina može obyasnitsubektivnoe smanjenje dispneja čak i na relativno nebolshompriroste opstrukcijom protoka zraka i nedostatochnoykontsentratsii lijek u krvi u bolesnika s KOPB. Sa stajališta mnogofaktornogodeystviya imenovanje teofilina starijih bolesnika KOPB je odgovorna načela odnomuiz od starijih farmakoterapija - monofarmakoterapiyas polifarmakodinamikoy i alternativa polifarmakoterapii.Odnako u isto vrijeme je u bolesnika s krajem života sleduetuchityvat malom širinom terapijskog djelovanja teofillinai visok rizik od nuspojava, uključujući potentsialnoopasnyh (aritmije , konvulzije, smanjena cerebralnih pacijenata krovoobrascheniyau COPD). U početno egzacerbacije KOPB (utovar) doza lijekova teofilin (aminofilin) ​​iznosi 5,6 mg / kg, apodderzhivayuschaya - 0,4-0,6 mg / sat. U pacijenata pušenje preparatamozhet doza povećava do 0,6 mg / kg. Pri relativno stabilnomsostoyanii KOPB poželjno zadatku prolongirovannyhpreparatov teofilin (teopek, teotard, eufilong et al.), Kotoryeobespechivayut stalne koncentracije u krvi i mogu primenyatsya1-2 puta dnevno, što poboljšava usklađivanja starijih pacijenata. Sleduets oprezne intravenske teofilin za obostreniyahHOZL u bolesnika s dugim djelovanjem teofilin pripravaka.

Imenovanje teofilin tijekom liječenja s drugim medikamentovpo oko i plućni i izvanplućni patologiimozhet popraćeni povećati koncentraciju u krvi rizika pobochnyhtoksicheskih učinaka. To treba imati na umu, posebno ubolnyh starije osobe. Poznato je da u mnogim starijih bolesnika silupolimorbidnosti dobiti preko imeyuschihsyazabolevany raznih lijekova (prisiljeni polypharmacy) .K Lijekovi koji povećavaju koncentraciju teofilina u krvi otnosyatsyaantibiotiki (eritromicin, ciprofloksacin), antagonisti kalcija (diltiazem, verapamil, nifedipin), antiaritmika protusekretornih ( cimetidin) antipodagricheskie (alopurinol), neki citostatici (ciklofosfamid, metotreksat). Slično kontsentratsiyateofillina u krvi povećava kod pacijenata s zatajenjem srca (kongestivno jetre), kroničnog hepatitisa i ciroze, hipotireoze, tijekom virusnih infekcija. Povećanje koncentracije teofilina obuslovlenosnizheniem aktivnosti jetrene P-450 enzima. Tako situatsiyahrekomendovana otkaza (zamjenjuje) navedenog pripravci ili u naznachenieteofillina u jednoj dnevnoj dozi. U isto vrijeme, kurilschikovchuvstvitelnost da teofilina može se smanjiti, da sleduettakzhe razmatraju se prilikom procjene učinkovitosti korrektsiiego droga i doze. S obzirom na učestalo komorbiditeta naznachenieteofillina erozijski postupak može poboljšati jednjak kada gastroezofagalnoyreflyuksnoy bolest, aritmije CHD, smanjena cerebralne vaskularne encefalopatija krovoobrascheniyapri. Metabolicheskihnarusheny mogu razviti klinički relevantan za starije pacijente (hiperglikemija, hipokalemija, metabolička acidoza).

U liječenju COPD pogoršanja preporuča magnezij primeneniesulfata djeluju skroman učinak bronhodilatornu, mehanizam koji u potpunosti jasan. Smatra se da je sulfat magniyavliyaet protok kalcijevih iona i može pojačati akcijskog drugihbronhodilatatorov. Kada intravenski magnezijevog sulfata sleduetimet u vidu i mogućnost naglog smanjenja krvnog tlaka i inhibicije dyhatelnogotsentra.

antibiotska terapija

Indikacija za antibioticima u obostreniyahHOZL su kliničke i laboratorijske znakove bronchopulmonary infekcije (gnojni ispljuvak, groznica, leukocitoza), iako su povećanje temperaturyi promjene u perifernoj krvi promatrana u starijih osoba nije vsegda.Naryadu s klasičnim znakovima bronchopulmonary infekcije sleduetobraschat pažnju na izvanplućni manifestacijama (encefalopatija, zbunjenost, srčane dekompenzacije i sur.). Najčešći vozbuditelyamiinfektsii obostreiiyah COPD su Streptococcus pneumoniae, gemofilnayapalochka, Moraxella, viruse (influence, parainfluence, rinovirusi).Prema tome, lijekovi prvog izbora u egzacerbacije HOZLna pozadini bronhopulmonalnih infekcije mogu biti amoksicilin / klavulanovayakislota, ampicilin, sulbaktam, cefalosporini II generacije (cefuroksim, cefuroksim aksetil), makrolidi (spiramicin, roksitromicin, klaritromicin), fluorokinoloni s antipnevmokokkovoy aktivnost (trovafloksacin al.) , Često iz sputuma starijih bolesnika s akutne egzacerbacije HOZLvydelyaetsya miješane (Gram-pozitivne i Gram-negativne) flore opravdavaju imenovanje III generacije cefalosporina (ceftazidim, ceftriakson) u kombinaciji s aminoglikozida (gentamicin, amikacin) .Antibiotiki najbolje intravenski zatim perehodomna uzimanja (stupanj antibakterijska terapija ). Kada vyboreantibiotika u bolesnika s akutnim egzacerbacije KOPB, uz najviše veroyatnymietiologicheskimi mikroorganizama mora uzeti u obzir vozmozhnuyuantibiotikorezistentnost patogena, prisutnost allergicheskihreaktsy o drogama, komorbiditet i dobio drugiemedikamenty utječe na farmakokinetiku antibiotik. Osim toga, izbor antibiotika treba voditi računa o lokalnim sojevima rasprostranennostrezistentnyh u različitim regijama.

mukolitik terapija

Kako bi se poboljšala bronhija opstrukcije ispolzuyutmukoliticheskie i mucoregulatory pripreme. Većina effektivnymisredi njih su acetilcistein, ambroksol, bromheksin. Acetilcistein (Fluimucil, mukosolvin ACC) dodijeljen unutra doze600-1200 mg dnevno ili inhalaciju pomoću atomizera. Suschestvennympreimuschestvom acetylcysteine ​​je njegova antioksidativno djelovanje, što je posebno važno u starijih pacijenata, koji karakterizira aktivatsiyaokislitelnyh postupcima i smanjenu antioksidans aktivnostisyvorotki [2]. Osim toga, acetilcistein je donator sulfgidrilnyhgrupp koje mogu imati utjecaj na sprječavanje razvoja tolerantnostik nitrata u bolesnika s istodobnim koronarne bolesti srca, iako ta svojstva preparatatrebuyut potvrđena u kliničkim studijama.

Bromheksin (bisolvon) primjenjuje oralno, u dnevnoj dozi od 32-48mg i intravenozno s 2 ampule (16 mg) 2-3 puta dnevno. Preparatbronhosan sadrži bromheksin, u kombinaciji s različitim fitopreparatami.Naznachaetsya unutra u obliku kapljica i udiše.

Ambroksol (lasolvan, ambrobene, ambrolan et al.) Je aktivnymmetabolitom bromheksin. Uz mucoregulatory učinkom, ambroksol ima antioksidansa i protivovospalitelnymisvoystvami. Nadalje, ambroksol stimulira proizvodnju surfaktanta, sadržaj koji je u bronhoalveolarnom vozrastomsnizhaetsya tekućine. Kao što je poznato, surfaktant je površinski aktivno sredstvo, pokriva unutar alveole i poboljšanje elasticheskiesvoystva pluća. Kao jednu komponentu sustava lokalne zaschitylegkih, surfaktant sprečava prodiranje u stanice mikroorganizama epiteliyapatogennyh ih obavija i pomaže alveolyarnymmakrofagam uništiti mikrob. Površinski aktivno sredstvo također povećava tsiliarnuyuaktivnost cilijama epitelu, koji u kombinaciji sa svojstvima uluchsheniemreologicheskih bronhijalne rezultira u izlučivanja uluchsheniyumukotsiliarnogo prometu. Na temelju navedenog svojstva ambroksolaego korištenje u starijih bolesnika s KOPB pojavljuje patogenegicheskiobosnovannym. U praksi, važno je da dok su neki naznacheniiambroksola i antimikrobna sredstva (amoksicilin, cefuroksim, doksiciklin, eritromicin) je povećanje kontsentratsiiukazannyh antibiotika u plućnom tkivu. Preparatayavlyaetsya prednost mogućnosti korištenja u različitim lekarstvennyhformah (pilula, sirupa, otopina, oralno ili inhalacijom vnutrivennyhinektsy). Dnevna doza ambroksol na unos je 60-120 mg starije i ne razlikuju se od obscheprinyatoy.Pri od insuficijencija bromgeksinai ambroksol poluraspada je povećana, što treba uzeti u obzir kada se to naznacheniibolnym s popratnim bolestima.

Enzimski pripravci se upotrebljavaju kao mukolitici priHOZL nije preporučljivo s obzirom na povećanje proteolitičke aktivnosti isnizheniya antiproteaznoy bronhijalna sekreta uz istodobno obostreniyahzabolevaniya. Tretman sa širokim antiproteinaza rasprostraneniyane primio. U svrhu terapije održavanja mucoregulatory pristabilnom stanju uz gore mukolitičkih preparatamipolezno koristiti različite fitosborov obzirom sastojke polivalentnogodeystviya sadržane u njemu.

Osnova za dugoročnu administraciju mukolitičkih preparatovpri KOPB je smanjenje učestalosti i skraćivanja obostreniizabolevaniya ali mukolitik terapija nema vliyaniyana najznačajniji prognostički pokazatelj u KOPB - velichinuOFV₁.

Video: PBC: Novi Sad statistika

Novije arsenalu terapija medicinske bolesnika HOZLpopolnilsya pripreme fenspirid, koji ima protivovospalitelnymisvoystvami i ima učinak bronhodilatator razlichnyhmehanizmov (papaverinopodobnoe djelovanje, mukolitičke učinak na antagonizam histamina H₁-Receptori produktsiirazlichnyh redukcija proupalnih citokina). Iako nije dobivena ispolzovaniifenspirida podaci u starijih bolesnika s KOPB, ima osnovaniyaschitat svoju perspektivu na temelju multivarijatnoj terapevticheskogodeystviya tako važan za lijekove u gerijatrijskih praksi.

glukokortikoid terapija

U teškim egzacerbacije KOPB slabim odgovorom na kortikosteroide lecheniepokazany: metilprednizolon 0,5 do 0,75 mg / kg hidrokortizon vnutrivennoili 1,5-2,5 mg / kg intravenski svakih 6-8 sati.

Pitanje imenovanja glukokortikoida u stabilizaciji protsessaodnoznachno nije riješen. Predvidjeti djelotvornost ispitivanju korištenje preparatovpredlagaetsya dozi glyukokortikoidovv 0,4-0,6 mg / kg 2-4 tjedna i zatim otsenkoybronhialnoy prohodnosti. U slučaju povećanja FEV₁,da se ne tako često (oko 10% pacijenata s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti), primeneniesistemnyh kortikosteroidi mogu biti određene. Peroralnyhglyukokortikoidov dozu treba smanjiti na minimum učinkovit. Vposlednee vrijeme, prema multisredišnjoj randomizirana dvoynogoslepogo placebo kontrolirana studija u 13 zemalja pokazanaeffektivnost iz inhalacijskih glukokortikoida (flyutikazonapropionat) u pacijenata s COPD dobi 50-75 godina [4] .Ako to je značajan porast tolerancije fizicheskoynagruzke, poboljšana opstrukcije protoka zraka (pikovayaskorost izdisanje FEV₁). Međutim, prednosti i bezopasnostdolgosrochnogo od inhalacijskih glukokortikoida u pozhilyhi starije osobe potrebna daljnja pojašnjenja s obzirom Iako je manji, ali ipak moguće štetne sustavne učinke (osteoporoza, dijabetes, hipertenzija) koji su relevantni za pozdnemvozraste.

U bolesnika s teškim respiratornim zatajenjem, narushayuscheykachestvo života, raspravlja o medicinski stimulyatsiidyhaniya. Uloga lijekova koji stimuliraju disanje okonchatelnone odrediti. Na primjer, lijek može imati doxapram polozhitelnoedeystvie u egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti i pogoršanja zatajenja srca, ali nisu otkrili prednosti nad neinvazivnog ventilyatsieylegkih. Pokazatelji plina u krvi (Poh₂) Je poboljšana kada koristite droge Almitrine, izaziva, međutim, neke nuspojave (periferna neuropatija, itd), što ga čini ne baš obećavajuće u starijih praksi. Ktomu protiv primjene Almitrine nije zaregistrirovatuvelichenie životni vijek bolesnika s KOPB, dok je porast kaktakoe zabilježena je tijekom duljeg kislorodoterapii.Ukazannye lijekova koji nisu registrirani u Rusiji.

Neizostavna komponenta za liječenje KOPB egzacerbacija smatra terapija kisikom (RT), koji je usmjeren na korekciju hipoksemija. Dostavkakisloroda respiratorni trakt može se izvesti pomoschyunosovyh kanile (sadržaj kisika u nadahnutog smjese 25-40% pri protoku od 5 l / min), jednostavan masku za lice (sadržaj kisloroda35-55% pri protoku od 610 l / min) te je maska ​​Venturijeva ( tochnuyudostavku daje unaprijed određeni koncentraciju kisika). Ako je nemoguće obespecheniyakislorodom iznad metode posezala za transtrahealnoykateterizatsii. CT je prikazano bolesnika s P_ioh₂manje od 60 mm Hg i zasićenja kisikom arterijske krvi (S_iO₂) Je ispod 90%. Trajanje CT riješiti respiratorni nedostatochnostisostavlyaet najmanje 3-4 tjedna. Imajte na umu da je povećanje P može pojaviti u foneKT_iCO₂ (Utratagipoksicheskoy stimulacija, povećavaju provjetravanje i perfuzionnogodisbalansa). U tom smislu, tijekom CT osim monitorirovaniyapokazateley S_iO₂ (Moguće je pulsnim oximetry) i R_ioh₂, poželjno je istražiti napryazhenieuglekisloty krv (P_iCO₂) I pH. U sluchayahpovysheniya P_iCO₂ (Više od 10 mm Hg. V.) Isnizheniya pH (veće od 0.1) su prikazani kao respiratorni podderzhkav neinvazivnog pozitivnim tlakom ventilacije ili plućnih iskusstvennayaventilyatsiya [W].

Kontrola komorbiditet

U liječenju egzacerbacija KOPB u starijih važan istarikov ima kontrolu nad komorbiditeta, koji chastodekompensiruetsya na pozadini razvoj ili poboljšanje hipoksije (dekompensatsiyahronicheskogo plućne bolesti srca, aritmije, erozivnog yazvennyeporazheniya želuca i drugi.). Često pravovremeno olakšanje obostreniyai uklanjanju hipoksije omogućava se suzdrže od dopolnitelnoysimptomaticheskoy terapije, ali na iskazu još prihoditsyanaznachat odgovarajućih srčane lijekova droge.

Video: Mi uništavamo mify_Kurilschiku treba lijek protiv kašlja

Posebni problemi nastaju u razvoju KOPB u bolesnika s plućnom srca dekompensatsiihronicheskogo, znatno povijati prognozzabolevaniya. Racionalna farmakoterapija u ovom kategoriipatsientov zahtijeva utjecaj na osnovne patomehanizam mehanizmyformirovaniya plućne bolesti srca i pravo srce nedostatochnosti.Takimi razvojnih mehanizama uključuju bronhija opstrukcije, usilivayuschayasyapri akutne egzacerbacije KOPB, alveolarna hipoksije i arterijski hipoksemija, plućne hipertenzije, sekundarne policitemija sa oštećenom mikrocirkulaciju, preopterećenje desnog srca. Smanjiti plućnu hipertenziju, uz teofilin lijekovi, mogu biti korisni nitrati antagonistykaltsiya, ACE inhibitori. Izbor određenog provoditsyas droga pogledu njegovih farmakodinamike, farmakokinetike i dostupnost harakterasoputstvuyuschey patologije. Teofilin multilateralna deystviemi se može primijeniti u odsutnosti kontraindikacija i povyshennoychuvstvitelnosti dopunama. antagonisti kalcija imaju neznachitelnoebronhodilatiruyuschee, protiv angine i protiv agregacije trombocita deystvie.Neobhodimo, međutim, imati na umu da je svrha vazodilatatorovpozhilym pacijenata može biti ograničena zbog utjecaja na sistemnuyutsirkulyatsiyu, osobito u bolesnika s istodobnim distsirkulyatornoyentsefalopatiey. S istodobnim hipertenzija, infarkt miokarda posleperenesennogo ingibitorovAPF preporučljivo koristiti, iako treba imati na umu o njihovom „prokashlevom” imovine, kotoroemozhet simulirati pogoršanje pacijentova KOPB.

Diuretici treba koristiti pažljivo kako bi se izbjeglo elektrolitnyhrasstroystv (hipokalemija Hiponatremija), kao i pogoršanje reologicheskihsvoystv krvi, bubrega perfuziju, smanjiti minutni krovi.Neobhodimo izbjegne prisilno diurezu, pogotovo usloviyahsochetannoy bolesti (ciroza, fibrilacija atrija, saharnyydiabet). Poželjno je da se koriste lijekove koji štedi kalij (amilorid, triamteren) i acetazolamid (diakarb). Naznachenieveroshpirona nužno predmet je često popraćena sekundarnih gipsraldosteronizma.Serdechnye glikozida s dekompenziranom plućnog srca, osobito na licu pogoršanja KOPB-a i teške hipoksije i priodnovremennom korištenje diuretika, a često maloffektivny vyzyvayuttoksicheskie učinaka. Indikacija za srčane glikozidovmozhet se odnose KBS i prisutnost atrijskog tahiaritmija podržava zatajenja srca.

Česta prisutnost sekundarnog eritrocitoze u bolesnika pogoršava reologicheskiesvoystva krv i krše mikrocirkulaciju u tkivu pluća i na vitalne organe (mozak, bubrege i druge.). S tim u vezi, bitan je dio medicinske terapiiyavlyaetsya imenovanju lijekova kao što su gotove, pentoksifilin, tiklopidin za poboljšanje mikrocirkulacije. U izrazitoj eritrotsitozepokazany puštanje krvi nakon čega slijedi infuzija reopoliglyukina.

Svrha heparina u bolesnika s KOPB egzacerbacije opravdati svyazis visoke frekvencije (50%) utvrđen je pri autopsiji tromboemboliylegochnoy arterije, kao i povećan rizik od starijeg oslozhneniyau određenog raspona (kirurgija, gipomobilnost, zatajenja srca, fibrilacija atrija). Heparin obychnonaznachayut 5000 IU pod kožu trbuha svakih 8-12 sati.

Kombinacija KOPB i CHD - jedan od najčešćih starijih polypathy (do 80%). U obavljanju tih pacijenata može se pojaviti razlichnyeproblemy prije svega odnosi na imenovanje medikamentoznoyterapii. Vjerojatno, to je prisutnost KOPB i astma yavlyaetsyaodnoy razloga ne imenuje beta blokator IBSi starijih bolesnika s arterijskom hipertenzijom, kod kojih već preparatyispolzuyutsya ograničen, unatoč prisutnosti an FIR podrijetla. Doista, beta-blokatori, više stepenineselektivnye, manje selektivni, mogu uzrokovati uhudsheniebronhialnoy teren, iako su razlozi za jačanje bronhialnoyobstruktsii drugačije i ne odnose se samo na imenovanje preparatovdannoy grupi. Postoje podaci o sigurno korištenje beta-blokatorovu pacijenata nakon infarkta miokarda, u prisutnosti ili astme soputstvuyuschihHOZL [5]. U akutnog infarkta miokarda i kod pacijenata nakon infarkta miokarda prinyatieresheniya imenovanje beta blokatori i određuje klinicheskoysituatsiey prognostičku vrijednost postojećih povreda (stoykayatahikardiya, visokog krvnog tlaka, rizik od ventrikularne fibrilacije i razryvovserdtsa i dr.). Postoje dokazi smanjuje za 40% i rizik od smrti vtechenie 2 godine za vrijeme liječenja s beta-blokatora u bolesnika s COPD i akutnog infarkta miokarda. Poželjno daje beta blokatorynovogo generaciju optimalnih farmakokinetičkih parametara visoko selektivan (bisoprolol, karvedilol, sotalol). Naravno, ne treba podcjenjivati ​​pravi rizik od neželjenih effektovi treba zapamtiti načelo nepovredivosti "ne naškoditi", Odnakone manje opasan i drugu krajnost, kada je pacijent nakon perenesennogoinfarkta gubi šanse za bolju prognozu na temelju pojačanja rizika veroyatnostivysokogo bronhijalne opstrukcije na soputstvuyuschemHOZL.

U kombinaciji s IBS KOPB miokarda je još uvijek u uvjetima boleeneblagopriyatnyh nego u izoliranom KBS vsledstviehronicheskoy hipoksemije. S obzirom na to perspektivnymispolzovanie treba uzeti u obzir u ovoj kategoriji lijekova pacijentima uluchshayuschihmetabolizm miokarda, posebno trimetazidina (preduktal).

Kada ventrikularne aritmije Antiaritmička terapija s pokazanatolko hemodinamskih poremećaja i slabe perenosimostiaritmy. Međutim, treba imati na umu roliobostreniya patogenezi KOPB (hipoksija) u razvoju aritmije i niske effektivnostiantiaritmicheskih lijekova zajedno s rizikom od strane effektov.V ove situacije, uklanjanje hipoksije pomoću svoevremennogokupirovaniya egzacerbacija, poboljšati bronhijalne opstrukcije (bronhodilatatori, mukolitici, kisik) mogu imati u sebi antiaritmicheskiyeffekt. Za srca usporenja povoljnom antagonistykaltsiya (diltiazem, verapamil). Kada bradikardija soprovozhdayuscheysyaserdechnoy insuficijencije, atropin se može koristiti intravenozno iu odsutnosti učinka teofilina priprema. Trebalo bi pomnitob inhibitorni učinak na dišne ​​centra lidokain naznachaemogoneredko oko ventrikularne tahikardije u akutnoj fazi srčanog udara.

Ustani najčešće zbog involutional osteoporoze travmaticheskiepovrezhdeniya kostur (prijeloma kuka, kralježnice, itd.) Za posljedicu duljeg mirovanja i dolgovremennoeprebyvanie pacijenata u bolnici. S druge strane, ovo je faktoromriska pogoršanje plućne ventilacije u bolesnika s KOPB i razvitiyagospitalnyh infekcija donjeg respiratornog trakta. S obzirom etogoneobhodimo proširiti indikacije za kirurške perelomovs tretmana za brži mobilizaciju bolesnika i smanjiti boravak u bolnici Srokowo. Kada konzervativno liječenje perelomovobyazatelno drži kineziterapiju, respiratorne gimnastiki.Bolevye uspon ograničenja u prsima primeneniyanenarkoticheskih zahtijevaju analgetike. Nošen profilaktikaperelomov čest. U tu svrhu koriste kalcijevih pripravaka (karbonatkaltsiya kalcij D3), antiosteoporoticheskie lijekove (alfa kaltsidol, Miakaltsik, natrij fluorid, itd.) S obzirom na izraženu osteoporozai rizik od re-lom ozdravljenja fizkulturadolzhna provodi s oprezom, s posebnim programom priprema za metodista. Glavni patogeni bronholegochnyhinfektsy (pogoršanja COPD, upale) su češće gramotritsatelnayaflora (Enterobactericae) i Staphylococcus aureus (meticilin osjetljivi obično), što zahtijeva primjenu odgovarajućim antibioticima (tsefalosporinyII i III generacije aminoglikozidi).

Često se događa s dobi nesposobnosti kardija (vyyavlyaetsyapochti pola onih iznad 50 godina) uz prisutnost refluksa ezofagitaili bez njega se može pogoršati povredu bronhijalne prohodimosti.Eto zbog, s jedne strane, a refleks bronhospazma, as druge - aspiracije želučanog sadržaja. Mehanicheskayanedostatochnost uzdužnog mišića jednjaka nastalu zareflektornogo ljenost i ždrijela mišića sfinktera da verhnegopischevodnogo rekurentne microaspiration. U rezultatepovyshaetsya bronholsgochnoy rizik od infekcije. U takvim situacijama, pogotovo u teškim oblicima, ona prikazuje raspored prokinetika (metoklopramid, MOTILIUM, koordinaks) protusekretornih sredstava (ranitidin, omeprazol). Istovremeno, treba imati na umu chtonaznachaemye o popratnim koronarnih lijekova srčanih bolesti (nitrati, blokatorykaltsievyh kanala) može se pak pogoršati nedostatochnostkardii.

Razvoj akutnog moždanog udara ima pozhilyhbolnyh KOPB može dovesti do pogoršanja Mukocilijarni carinjenja (smanjuje kašalj refleksna) hipoventilacije. U slučajevima u bolesnika s moždanim udarom stvolovyhnarusheny moguće aspiracije slijedi razvitiempnevmonii i akutne egzacerbacije KOPB. Glavni etiološki mikroorganizmamiyavlyayutsya flora i gram-negativne anaerobi, potrebno je uchityvatpri odabirom antimikrobna sredstva za ove pacijente (klindamicin, metronidazol). "medicinska sestra" Terapija tim poprima vrijednosti situatsiyahpervostepennoe (položaj glave za obradu, usta, aspirata izlučevina iz gornjeg dišnog sustava i slično). Kada vyrazhennoydyhatelnoy bubrega (SO2 manji od 90%), terapija kisikom prikazan, a na središnji poremećaji disanja treba ventilyatsionnayapodderzhka (neinvazivnu prozračivanje).

U nekim slučajevima, ozbiljnost dispneja može se smanjiti naznacheniinekotoryh psihotropnih lijekova, pogotovo ako se vyyavitpsihogenny komponentu dispneja, kao da se u pozadini HOZLpriznakov hiperventilacija sindrom, kao i razne depressivnyhi anksiozni poremećaji često se pojavljuju u starijih bolnyhi pogoršati piskanje plućni podrijetlo. U tu svrhu mogutbyt koriste triciklički antidepresivi (amitriptilin njegovih analoga), benzodiazepin lijekove (phenazepam, Tofisopam) koji bi se trebao koristiti samo unutar i ispolzovatdlitelno. Ne treba propisati benzodiazepine s dugom periodompoluzhizni (diazepam, klordiazepoksid), kao i lijekovi s dugotrajnim djelovanjem metabolita (flurazepam). U vezi s ovim lijekom zasluzhivaetvnimaniya alprozolam ne formira dugu deystvuyuschihmetabolitov i smanjuje tjeskobu kod pacijenata s prisutnošću somaticheskihzabolevany, uključujući i KOPB. To ne uzrokuje depresiju dyhaniyai lorazepama droga.

S obzirom na sveobuhvatnost daha u starijoj plućne bolnogoneobhodimo odmah identificirati i ispraviti razne vnelegochnuyupatologiyu, otegotna simptome respiratornog distresa.Poremećaji hranjenja različitog porijekla dovesti do smanjenja massytela. Prema tome, korekcija je potrebno do naznacheniyaanabolicheskih hormona (Nerobolum, retabolil) u odsutnosti kontraindikacijama (teške arterijska hipertenzija, prostate benigna gipertrofiyapredstatelnoy, bolesti jetre). Važne su kontrolne aktivnosti crijeva u tekstu zajednički u pozhilomvozraste zatvor doprinijeti daljnjem poboljšanju vnutrigrudnogodavleniya u pacijenata s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (često je pacijent u stanju hronicheskoyproby Valsalvy).

Dugotrajna terapija kisikom smatra nužnim komponentomvedeniya osoba s KOPB i ne samo da može produžiti, ali i poboljšati kvalitetu života ovih bolesnika.

Kako bi se spriječilo učestalo javljaju u starijoj obostreniyHOZL na pozadini virusne infekcije (prehlada) cjepivo preporuča primenenieprotivogrippoznyh. U starijih ljudi, zaštitni effektvaktsinatsii niže nego kod mlađe, međutim, učestalost tyazhelyhobostreny KOPB i upale pluća, kao i bolničko liječenje i smertnostbolnyh tijekom epidemije gripe su smanjeni za gotovo 50%. Meneeochevidna profilaktička učinkovitost protivopnevmokokkovyhvaktsin.

Učinkovitost dugoročno korištenje raznih široko naznachaemyhimmunomodulyatorov u bolesnika s KOPB, uključujući starije osobe, u nastoyascheevremya nije dokazano, i zato ne mogu dati nikakvu liborekomendatsii.

Bitan dio borbe protiv dišnih nedostatochnostyuu starijih bolesnika s KOPB je respiratorna rehabilitacija, proizvodnja napravlennayana pacijent racionalni obrazac disanja, mišića trenirovkudyhatelnoy optimalno funkcioniranje za dannogobolnogo način i pruža ventilaciju uchastkovlegochnoy zdravog tkiva. Su primjerene i patogeneticheskiobosnovannymi razne metode i manevre čiji je cilj aktivatsiyunizhnih pluća (trbušni disanja), smanjenje zatvaranja dišnih putova ekspiratornogoobema (disanje s navydohe otpora).

Uzimajući u obzir dugoročne terapije lijeka kod starijih pacijenata s raznim bolestima popovodu velikim brojem lekarstvennyhpreparatov (prisiljena polipragmazije) treba biti svjestan određenih lijekova na negativnomvliyanii bronchopulmonary tkiva i dyhatelnuyufunktsiyu [b]. Na primjer, produženo glukokortikoida terapiyapo o reumatskih bolesti, bronhijalna astma usugublyaetinvolyutsionny (postmenopauzi i senilne osteoporoze), okazyvaetugnetayuschee učinak na mišiće dišnih, smanjuje aktivnostalveolyarnyh makrofaga i neutrofila. Dugotrajna uporaba sedativa (poticanje sna) lijekovi mogu imati depresivnu aparat cilijarnog učinak naaktivnost. Intravenska sedativnyhpreparatov, lidokain inhibira funkciju dišnog centar. Beta-blokatori, uključujući selektivni, droge Rauwolfia bronhialnuyuprohodimost pogoršava. Neki citotoksičnim sredstvima postavljen nad zlokachestvennyhopuholey, zajedno sa svojim imunosupresivne učinak, vyzyvat može poboljšati razvoj plućne fibroze.

Jedan od osnovnih uvjeta za medicinsku terapiju pozhilyhbolnyh KOPB - potreba za trajno praćenje i verifikaciju, koja se mora podvrgnuti ne samo od strane liječnika, ali iobuchennogo medicinske sestre, kao i jasno instruktirovannyhrodstvennikov pacijenta. To je važno za pravovremene vyyavleniyapobochnyh efektima, prestanka primjene lijeka (ili smanjiti dozu), korrektsiivoznikshih povrede.

Dakle, terapija lijekovima uzima suschestvennoemesto čitav niz terapijskih intervencija u starijih bolesnika s KOPB ima određene značajke u tih bolesnika. Strategiyai taktike definiranim kliničkim situacijama koje uključuju mnogochislennyefaktory koji je račun potreban za racionalno ponašanje, kontrolyai sigurnost terapije lijekovima.

REFERENCE

1. Butler LI - Klinička Gerontology, 1995, 3,3-7

2. Butler LI - Ruski Medical Journal, 1999, 16,788-796

3. Avdeev SN, Chuchalin AG - Ruski Medical Journal, 1997,17,1105-1114

4. Paggiaro L. P. - Lancet, 1998, 351,773-780

5. Ageev FT - Ruski Medical Journal, 1999,15, 733-736

6. Esposito A. L. - Clin. Prsa Med. 1987, 8.3, 373-380