Liječenje, bolesti gastroezofagealnog refluksa klinička obilježja, dijagnoza, liječenje

Najviše akutni problemi su problemi GERB kako slijedi: ključ bolest etiologije mehanizmi dekodiranje prehodyaschihrasslableny donjeg sfinktera jednjaka - patogenezaGERB glavnu komponentu, sastav epidemiološki GERB, rano diagnostikapischevoda Barrett prevlast effektivnostilecheniya kliničke procjene i predviđanje njegovog recidiva.

epidemiologija

Prema nekoliko autora, rasprostranennostGERB dosegne odraslog stanovništva 50%. U zemljama ZapadnoyEvropy i američki široka epidemiološke studije svidetelstvuyuto da 40-50% ljudi su stalno (na različitim cijenama) ispytyvayutizzhogu - glavni simptom GERB. Među onima koji su bili provedenoendoskopicheskoe studiju gornjem odjela pischevaritelnogotrakta u 12-16% slučajeva otkriti ezofagitis različite stepenivyrazhennosti. Razvoj strikture jednjaka zabilježen je u 7-23% krovotecheniya- 2% od erozivnog ezofagitisa. Među tim starshe80 godina s gastrointestinalnim krvarenjem erozije i ulkusi pischevodabyli svoj uzrok u 21% slučajeva među pacijentima granama intensivnoyterapii prolazi operacije - u 25% slučajeva. Barretarazvivaetsya jednjak u 15-20% bolesnika s ezofagitisa. Adenokarcinom - u0,5% pacijenata s Barrett je jednjak godišnje na niskom stupnju displaziiepiteliya, 6% godišnje - s visokim stupnjem displazije.

Ruski istraživanja provedena u okviru programa VOZMONICA ( „Praćenje pobola i smrtnosti od kardiovaskularnih razine sosudistyhzabolevany i njihove faktora rizika”) u Novosibirsku, pokazalisopostavimuyu s gore navedenim podacima učestalost GERB. Gorušica ispytyvayut61,7% muškaraca i 63,6% žena i 10,3% i 15,1% - često ilipostoyanno. Visoka prevalencija GERB simptoma pozvolyaetpredpolagat odgovarajuće visoka učestalost ezofagitis i pischevodaBarreta, ali do sada na zemlji nije provedena sootvetstvuyuschieshirokomasshtabnye epidemiološkim studijama.

Glavni čimbenici patogenezi

GERD trenutno se smatra kao jedan od bolesti povezane s kiselinom kao što je solna kislotavystupaet glavni patogeni faktor u razvoju i osnovnogosimptoma - žgaravica i ezofagitisa. Međutim, znamo da je svaki neuspjeh je posljedica epizodreflyuksa pischevodnogosfinktera nižoj od njezine niske bazalni tlak ili uvelicheniyachisla spontanih epizoda opuštanja (PRNPS). vzaimodeystviyakisloty put s jednjaka sluznica određuje jednjaka vrijeme, a da je mehanizam jednjaka peristaltiku igra ključnu rol.GERB razvija zbog:

• smanjenje funkcije antireflux barijere, kotoroemozhet dogoditi na tri načina: primarni smanjenje tlaka vnizhnem jednjaka sfinktere- povećanjem broja epizoda njegovog spontannyhrasslableniy- punom ili djelomičnom destrukturirajućoj, kao što hiatal kila.

• smanjuje klirens jednjaka: Kemijski - vsledstvieumensheniya neutralizirajuće djelovanje sline i bikarbonati pischevodnoyslizi- volumena - zbog supresije sekundarne peristaltike i torakalne stijenke snizheniyatonusa pischevoda- reflyuktata oštećuju svojstva (klorovodična kiselina, pepsin, žučne kiseline) - Nemogućnost izdržati oštećenje jednjaka slizistoyobolochki deystviyu- narusheniyaoporozhneniya stomach- povećati intraabdominalnog tlak.

Poznato je da PRNPS poslužiti kao glavni mehanizam gastroezofagealnogoreflyuksa i zdrava, kao i kod bolesnika s GERB. Odnakou bolesnika s refluksa bolest, ove spontane epizode relaksatsiiNPS mnogo češće nego u zdrave, uz reflyuksom.Prichina ta razlika je nepoznata.

Ostali uzroci neuspjeha donji ezofagealni sfinkteravklyuchayut sklerodermija, trudnoća, pušenje, uporaba lijekova koji smanjuju glatkih mišića ton (nitrate, CA antagonista, B-blokatori, teofilin), operacije ili pnevmokardiodilatatsiya.

Dakle, od patofiziološki točke gledišta, GERB yavlyaetsyakislotozavisimym bolest razvija na pozadini pervichnogonarusheniya motoričke funkcije gornjih dijelova pischevaritelnogotrakta. Apsolutna interes je problem utjecaja N.rylorina razvoj GERB. Iz prikazanih podataka proizlazi da je u nastoyascheevremya nema podataka, ukazuje na utjecaj na razvoj eradikatsiiH.pylori GERB (tablica. 1, 1a i 2).

Tipični simptomi gastroezofagealnoyreflyuksnoy bolesti - žgaravica, podrigivanje, regurgitacija, poteškoće boleznennoei prolaz hrane - su bolan za pacijente, znatno utjecati na njihovu kvalitetu života, smanjuje učinkovitost rabotosposobnost.Osobenno uvelike smanjiti kvalitetu života bolesnika s GERB nochnoysimptomatikoy (slika 1). gorušica je naiboleeharakternym simptom pojavljuje kod 83% pacijenata i produženo kontakt poyavlyaetsyavsledstvie kiselom (pH<4) желудочногосодержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптомаявляется его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя,газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальномположении.

Sl. 1. Chastotapravilnoy dijagnoza GERB strane glavnih kliničkih znakova

disfagija opaženo kod 19% pacijenata s GERD. Harakternoyosobennostyu obzirom na simptom povremen harakter.Osnovoy kao disfagija je gipermotornaya diskinezija jednjaka povrijedi peristaltic funkciju. Pojava više stoykoydisfagii i istodobno smanjenje gorušica može svidetelstvovato jednjaka formaciju suženje, što obično yavlyaetsyasledstviem odsustvo odgovarajućeg liječenja GERB. Suženje pischevodatrebuyut skupe kirurške zahvate planirati.

Jedan od najkarakterističnijih simptom GERB je bolv epigastričan, pojavljuju u projekciji mechevidnogootrostka ubrzo nakon jela i gore kada savijanje pokreta.

GERB može biti glavni uzrok sindromav bol u prsima u bolesnika s nepromijenjenom koronarnymiarteriyami. Podcjenjivanje ove činjenice dovodi do giperdiagnostikeishemicheskoy bolesti srca u dovoljno velikim brojem pacijenata.

GERB može igrati ulogu u oblikovanju uzorka bronhijalne astmykak izravnim aspiracije želučanog sadržaja, i pomehanizmu refleksne veze. Pristupanje gastroezofagealnogoreflyuksa pogoršava astmu, prema nekotoryhavtorov u 25% slučajeva. Dakle, GERB može napraviti vkladv patogeneze kronične opstruktivne plućne bolesti - odnoyiz glavnih uzroka pobola i smrtnosti u zemlji.

Tu je spektar bronhopulmonarnih i ORL manifestacija GERB: kroničnog kašlja, upale pluća, bronhijalna astma, sinusitis, promuklost, upala grla, bronhija, kontakt granulom, faringitis, zlokachestvennoeporazhenie ždrijela, grkljana, glasnica. Ostali simptomamGERB uključuju odinofagija, Osjećaj kvržicu u gorlepri gutanja, bol u donjoj čeljusti.

Komplikacije GERB je strikture jednjaka, jednjaka čirevi krovotechenieiz. Najznačajniji komplikacija GERB - Barrett je jednjak, što uključuje i pojavu metaplazirovannogoepiteliya enteralne sluznice jednjaka. Barrett je jednjak - predrakovoesostoyanie.

Brzo progresivni disfagija i gubitak težine može ukazatna razvoj adenokarcinoma (sl. 2), ali ovi simptomi voznikayutlish u kasnijim fazama bolesti, tako da je klinički diagnostikaraka jednjak je obično kasno. Prema tome, za prevenciju i osnovnymputem Rana dijagnoza raka i liječenje jednjaka yavlyaetsyadiagnostika Barrettov jednjak.

Sl. 2. Adenokartsinomapischevoda

Detekcija bolesti u ranom stadiyahosnovano primarnog prenosivost i analiza kliničke kartinyzabolevaniya. Dakle, prvi korak u identificiranju pacijenata s GERB, i sprečavanje komplikacija je obavijestiti bolesnika o raznim informatsionnymkanalam medija, obrazovanja i samoobrazovanja liječnika na temelju kompleksnoyprogrammy „Prepoznavanje i liječenje bolesnika s GERB.”

Dodatne metode istraživanja

endoskopija. Pacijenti predyavlyayuschihzhaloby žgaravicu na endoskopiju često vyyavlyayutsyapriznaki refluksoezofagitisa (endoskopski pozitivan BDP-a): giperemiyai lomljivost sluznice (endoesophagitis) iyazvy eroziju (erozivni ezofagitis varira težina - od 1 do 4stadii, ovisno o području pod utjecajem) , U mnogim simptomima sluchayahklinicheskaya i morfološke promjene na kletochnomurovne ne prati prisutnost ezofagitisa (endoskopiju negativnayaGERB).

mikroskopski pregled. Kada se analizira gistologicheskoykartiny jednjaka sluznica biopsije može vyyavlenyvyrazhennye u različitim stupnjevima epitelne promjene. Epitelialnyyplast rijetko zadržava svoju normalnu debljinu, to je samo kad kataralnomezofagite i bolest traje od nekoliko mjeseci do1-2 godina. Često otkriva epitelnu atrofiju, stanjivanja epitelialnogosloya povremeno, ali uz atrofiju može detektirati uchastkigipertrofii epitela sloj. Mestaminarushena raslojavanje epitela, epitelne stanice (epitelne stanice) mogu nahodyatsyav distrofija, izražena u različitim stupnjevima (Slika 3). U nekim slučajevima distrofije završena nekrozu keratinocita, posebno svijetle izražena u površinskim slojevima epitela. Bazalnayamembrana epitel u većini slučajeva zadržava tipične dimenzije, ali neki pacijenti mogu biti obložen i sklerotične.

Sl. 3. Morfologicheskayakartina ezofagitis u GERD

U malom broju slučajeva, aktualna događanja aktivno ne vospaleniyagistologicheski otkriven. U mukozne obolochkepischevoda označen proliferacije nevezanih i uske mjesta voloknistoysoedinitelnoy tkiva (skleroze). U području multiple skleroze često vstrechayutsyafibroblasty i uništene makrofagi. Glatkih mišićnih stanica sobstvennoyplastinki sluznica pokazuje fenomen vyrazhennoydistrofii ili atrofije, te u rijetkim slučajevima, stanje koagulyatsionnogonekroza.

U nekim slučajevima, donje trećine od epitelnih stanica plastaokazyvayutsya polimorfni, s umjereno hiperkromatskim jezgrama u edinichnyhkletkah primijetio mitotičkih slika. Takve promjene harakternydlya blage epitela displazija.

Histološko ispitivanje se može detektirati metaplaziyaploskogo neorogovevayuschy jednjaka epitel (sl. 4), kotorayaprivodit popeti na cilindričnim epitelom s fundusnih žlijezda (detektiran parijetalni, glavni i dodatne stanice u žlijezdama i epitel stvara prekrivni karakteristični role obložene pokrova yamochnymepiteliem). Kada se to žlijezda malo „stisne” razrastaniyamisoedinitelnoy tkiva i difuzno limfoplazmacitični infiltrat.

Sl. 4. PischevodBarreta. Prikazuje prijelaz slojevitim ljuskavim epitelom na cilindričnom

Sl. 5. PischevodBarreta. Intestinalne metaplazije od jednjaka epitela

pH metrički studija jednjaka. Osnovnymmetodom dijagnoza GERB je pH metrijom. Istraživanje mozhetprovoditsya i izvanbolničko i bolničko. Dlyadiagnostiki GERD pH-metrijom ocijenjen od ukupnog vremena u kojem je pH vrijednost održava refluks manje od 4-jedinice za obschemuchislu sutki- broj refluks trajanje bolee5 minuta-trajanje najduže refluksa.

24-satni pH nadzor ima najveću osjetljivost (88-95%) i otkrivanje GERD točan izbor pojedinačnog lekarstvennyhpreparatov.

Rendgenski pregled jednjaka mozhetukazat prisutnost hiatal kila, strikturypischevoda, difuznog jednjaka grč, refluks otkriti kako takovoy.Eto studija koristi za probir dijagnozu GERB.

U dijagnostici GERB tehnika, kao što se može koristitibilimetriya, scintigrafija, omeprazol ispitivanje. Bilimetriyapozvolyaet potvrditi alkalno (žuč) refluks, kršenja stsintigrafiyavyyavlyaet motor-evakuacijski funkciju jednjak. Etimetodiki koristi u visoko specijaliziranim ustanovama.

Identifikacija p53 patologije gena i simptomi poremećaja stroeniyaDNK jednjaka epitelnih stanica u Barrett budućnosti će metodomgeneticheskogo screening za adenokarcinoma jednjaka.

način fluorescentna citometrije Moguće budetvyyavlyat stanične populacije aneuploidije metaplazirovannogo epiteliyapischevoda, kao i omjer diploidnih i tetraploid stanica.

Rašireno uvođenje chromoendoscopy (Otnositelnonedorogogo metoda) će prepoznati i metaplastičnim displasticheskieizmeneniya epitel jednjaka oblaganjem sluznice obolochkuveschestv različito obojeni sa zdravim i bolesnom tkivu.

Endoskopska ultrazvuk jednjaka,sigurno će biti glavni način, otkrivajući endofitnorastuschie tumor. Fluorescentna endoskopija može identificirati uchastkidisplasticheskih promjene jednjaka sluznica i otsenitstepen displazija.

liječenje

Liječenje odnosi na umensheniereflyuksa, smanjenja štetnih svojstva reflyuktata, uluchsheniepischevodnogo klirens i zaštitu jednjaka sluznice.

Trenutno su osnovni principi liječenja GERB yavlyayutsyasleduyuschie. U liječenju GERB zahtijevati veće doze kombinacije preparatovili. Ako pacijent je dodijeljen suportivno liječenje, vjerojatnost recidiva erozivni ezofagitis tijekom godine sostavlyaet90%. Iz to apsolutno potrebno podderzhivayuschegolecheniya. Uvjeti učinkovito liječenje erozivnog ezofagitisa sostavlyayut8-12 tjedana. To je osnovni tijek liječenja ne bi trebalo biti meneeodnogo mjeseci, a onda za 6-12 mjeseci, pacijent bi trebao poluchatpodderzhivayuschee tretman.

Promjena načina života je kamen effektivnogoantireflyuksnogo liječenja u većine bolesnika. Prije svega, potrebno je eliminirati pušenja i normalizirati tjelesnu težinu. Nuzhnoizbegat pije kisele voćne sokove, proizvodi usilivayuschihgazoobrazovanie i masti, čokolada, kava, češnjak, luk, paprika. Potrebno je eliminirati upotrebu alkohola, vrlo duhovit, topla ili hladna jela i gazirana pića.

Pacijenti bi trebali izbjegavati jesti previše i ne bi trebali jesti za neskolkochasov za spavanje. Podizanje dio glave krevet s podstavokznachitelno smanjuje intenzitet refluksa. Napomena bolesnika prima dolzhnybyt nepoželjnost takvih pripravaka, što smanjuje tonus donjeg sfinktera jednjaka (teofilin, progesteron, antidepresivi, nitrati, blokatori kalcijevih kanala), atakzhe se može izazvati upalu (steroidni protivovospalitelnyesredstva, doksiciklin, kvinidin).

Vlak mora se izbjegavati na trbušne mišiće, rabotyvnaklon, nošenje uske pojaseve itd

tretman lijekovima uključuje poznate skupine lijekova.

Antacidi (Almagel) alginata i učinkovit lecheniisrednevyrazhennyh i rijetke simptome. Antacidi treba prinimatchasto obično 1,5-2 sata nakon obroka i noću u zavisimostiot simptom. alginata, gustuyupenu stvara na površini sadržaja želuca, a svaki epizodu reflyuksavozvraschayutsya u jednjak, daje terapeutski učinak.

prokinetika pressurizing donji pischevodnomsfinktere poboljšati jednjaka kontrolu i pražnjenje zheludka.Osnovnoy prokinetičkog lijek domperidon (MOTILIUM) je sredstvo patomehanizam liječenje GERD, koji antidofaminergicheskimdeystviem i normalizaciju pokretljivosti pischevaritelnogotrakta gornjeg dijela. MOTILIUM u tretmanu 10 mg 4 puta dnevno endoskopicheskinegativnoy kataralni ezofagitisa ili GERD u većini patsientovnablyudaetsya značajno smanjenje simptoma.

Nakon 6 mjeseci liječenja, ovi pacijenti MOTILIUM polovinnoydoze u 80% pacijenata se održava endoskopskom remisije. Etotpreparat mogu se upotrijebiti kao monoterapija za GERD u srednevyrazhennyhstadiyah i treba biti dio kompleksa terapiju tyazhelomerozivnom refluksoezofagitisa.

U prisutnost erozivnog ezofagitisa treba biti imenovanje ingibitorovprotonnoy pumpe, liječenje treba biti 8 tjedana (Sl. 6).

Sl. 6. inhibitori protonske pumpe Sravnitelnayaeffektivnost i H2-blokatore prilechenii GERD

Neki bolesnici s refluksa bolest razvija na pozadini zhelchnogoreflyuksa. U tom slučaju, prokinetika su na snazi, kao i inhibitori protonske pumpe. Možda ga obyasnyaetsyatem da oni ne samo smanjiti kiselost, ali i volumen zheludochnogosoderzhimogo koji, zauzvrat, smanjuje gastrointestinalnih pischevodnyyreflyuks čak i kada je kvar donjeg sfinktera jednjaka.

U prisutnosti alkalnog (jaram) do refluksa ingibitorovprotonnoy kombinacija pumpe i prokinetičko potrebne za dodavanje velikih dozyobvolakivayuschih pripravaka.

Antireflux kirurgija schitaetsyapokazannym u složenom bolesti (ponovljene krvarenje, peptički suženje jednjaka, Barrett razvitku sindrom s visokim stupnjem displazieyepiteliya) kao i neučinkovitosti medikamentoznoyterapii. Kirurško liječenje nekomplicirane GERB obavlja redko.Rassmatrivat pitanje kirurško liječenje potrebne u svezi s sopytnym u području operacije, ako dugo konservativnoelechenie GERB, vrlo su aktivni, bio je neuspješan, sve mjere za normalizaciju način života i dokazao (sa pH metrom) na prisutnost izražene gastrointestinalnog pischevodnogoreflyuksa.

Upravljanje bolesnika s Barrett je jednjak

Razlog aktivnog ambulanta nablyudeniyabolnyh ovog jednjaka mogućnost preduprezhdeniyaadenokartsinomy tako ranoj dijagnostici jednjaka epitel displazije, pretkarcinomsku stanju potencijalno izlječiv. Gistologicheskoeissledovanie ovog jednjaka sluznica treba biti provedenodlya potvrditi dijagnozu i određivanje stupnja displazije. Eslivyyavlyaetsya niskog stupnja displazije, nije potrebno dodijeliti menee20 mg rabeprazola ponavljanje histološki issledovaniyacherez 3 mjeseca. Uz održavanje niskog stupnja displazije prodolzhitpostoyanny prihvat 20 mg rabeprazola i držati gistologicheskoeissledovanie nakon 3 i 6 mjeseci. Gistologicheskoeissledovanie nakon toga jednom godišnje. Kada visoki stupanj displazija neobhodimonaznachit najmanje 20 mg rabeprazola gistologicheskogoissledovaniya rezultate obradu i rješenje problema endoskopicheskomili kirurškog liječenja Barrettov jednjak.