Antibiotska profilaksa u kirurgiji combustiology kao problem opće kirurgije

Posleoperatsionnye zarazne komplikacije i dalje gorući problem sovremennoyhirurgii. Infekcija dovodi do rezultata pogoršanje tretmana rostuurovnya postoperativni mortalitet, dužina troškove hospitalizacije imaterialnyh. Jedan od načina sprječavanja ove oslozhneniyyavlyaetsya racionalno korištenje antibiotika.
Na IX međunarodnom kongresu o kemoterapiji (London, 1975.), XIV Međunarodni kongres kemoterapije (Kyoto, 1985), XXVkonferentsii na Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Minneapolis, 1985), 32 kongres na operaciju (Sydney, 1987.) je široko obsuzhdalisproblemy antibiotik u kirurgija. Općenito, od strane kontsu70 pitanje o prednostima profilaktičku uporabu antibiotikovv svijetu riješen pozitivno. Predmet rasprave je da se ne dovode u pitanje potrebu za profilaktičkim antibiotika i problemavybora droga učinkovite klinički i farmakoekonomicheskoytochki od [1].
Ako je uloga profilakse antibioticima u liječenju većine hirurgicheskihbolnyh nekako definirati, onda je kirurški lecheniiobozhzhennyh ona je gotovo ne raspravlja. Pokušavajući osmysleniyaponyatiya "antibiotski profilaksu combustiology" postavilaryad pitanja analizu i objašnjenje koje zahtijevaju.
Prema definiciji Odbora za Antimikrobna Amerikanskogoobschestva kirurške infekcije [2], profilaktička primeneniemantibiotikov je njihova svrha da se ozljeda pacijenta ili mikrobiološkog kontaminatsiioperatsionnoy rane infekcije, kao i nalichiipriznakov kontaminacije i infekcije, kada je primarni način lecheniyayavlyaetsya kirurgije. U potonjem slučaju naznachenieantibiotikov cilj da se smanji na minimum rizik od infekcije razvitiyaranevoy.
Za razumijevanje prihvatljivosti primjene terminologije "antibiotikoprofilaktikav combustiology" morate jasno definirati pojmove kao što su kontaminacije i infekcije opeklina rane. U prvom slučaju rechidet mikroflore kontaminacije opeklina bez lokalne i obschihproyavleny zarazne procesa u drugi - na ranu infektsiikak manifestacija interakcije makroorganizmov.Nalichie mikro i uvjetno patogene u ranu ispod opredelennogopredela daje simptomatske infekcije i tijelo za borbu s kao bakterijska kontaminacija rany.Aktivnoe reprodukcija mikroba koji prelazi dannogopredela i razvoj klinički značajne lokalne ili generalizirane yinfektsii. Te količinski omjeri između mikrobamii mikroorganizma podlogu biološkog entiteta infektsionnogoprotsessa [3].
Cchitaetsya odlučio da sve opekline ili zaražene primarna ili rana bakterijska kontaminacija pojavi već u pervyechasy nakon ozljede [4].
Oportunistički mikroflore Prethodno je pokazano vypolnennyev Research Institute, nalazi na površini ozhogovogostrupa već jedan dan nakon ozljede [5]. Najviše rannyayastadiya mikroba sudjelovanje izražena u prisutnosti bakterijske koloniyna površina izgorjeti rana - "kolonizacija na Stroop".Za to može slijediti "intrafollikulyarnaya kolonizacija"Kada bakterije prodiru oštećene folikule kose. Burns podzemni bakterije normalno prodrijeti kroz dermis koagulirovannyykollagen ("intrafollicular kolonizacija"), A za duboke opekline je njihova invazija na podlozi zhirovuyukletchatku. U tom slučaju, bakterije su lokalizirani u interstitsialnomprostranstve između masnih stanica - "kolonizacija vnutristrupa", Na temelju patohistološke znakova infekcije ozhogovoyranevoy studirao u proučavanju biopsija obraztsoviz rana, B.A.Pruitt et al. (1993) je predložio da razlikovati sleduyuschiestadii razvoja infekcije u snimanje [6] rane.   

I. Kolonizacija
A. Površina: Mikrobi u izgorjeti rana površine
B. Penetracija: Mikrobi u modificiranoj Stroop polnosloynom
C proliferacija: Promjena broja mikroorganizama u podstrupnomprostranstve
II. invazija
A. Mikroinvaziya: Mikroskopska žarišta mikroorganizmi tkiva u susjedstvu Uredi prostora podstrupnym
B. Generalizacija: Mikrofokalnoe ili široko rasprostranennoeproniknovenie mikroorganizmi dublje u izmijenjeno potkožnog tkiva
C Microvascular: Uključenost mlade krvi i limfaticheskihsosudov
Počeli smo histološki pregled od uzorci biopsije ozhogovyhran odrediti uvjete razvoja u ispaljene invazivnoyinfektsii.
Preliminarna analiza istraživanja 9 pacijenata s opeklinama IV IIIA- 15 stupnja - 25% od površine tijela su pokazali da 15 esutki nakon ozljede u 2 od 3 bolesnika koji ispituje mikroorganizmyopredelyalis samo na površini kore i 1 - u gornji sloyahvyyavleny pojedinačne koka. U 6 - 12 dana nijedna od mikroorganizama u 7 obsledovannyhbolnyh podstrupnom petlja ne obnaruzheny.V kasnije razdoblja 4 pacijenta ispitana na 2 obnaruzhenakokkovaya flore u zoni razgraničenja tvori osovine na 1bolnogo ispod sloja granulacijskog tkiva - gljivičnih način kletki.Takim nitko spaljena u vrijeme prije 12 dana posletravmy nije otkrila histološki dokaz mikroba invazii.Poetomu imenovanja u tom periodu antibakterijski preparatovsleduet smatra preventivno.
Trenutno raširena sistemaaktivnogo operacija spaljena, uključujući i kirurške primenenierannih necrectomy istovremeno ili otsrochennoyautodermoplastikoy. Optimalna rok za izvršenje ove operatsiyschitayutsya 3 - 5-og dana nakon ozljede, odnosno razdoblje prije kolonizacije burn eshara nachalaaktivnoy [7, 8] ...
Izvođenje rano necrectomy u bolesnika s velikim obvezno ozhogamitrebuet antibiotika profilaksa. U etoysituatsii imenovanju antibakterijskih lijekova također yavlyaetsyaprofilakticheskim događaj.
Otkrivanje mikroorganizama u podstrupnom prostora za 11- 12 dana nakon ozljede klinički se poklapa s periodom nagnoeniyai odbijanja spali eshara. Tijekom tog razdoblja, imenovanje sistemnyhantibakterialnyh droga je terapijska znachenie.Adekvatnoe i pravodobno opće i lokalno liječenje obozhzhennyhv većini slučajeva dovodi do slijeganja lokalne i opće priznakovinfektsii, smanjenje rane, izgled "neto", Fina granulacija, što je indikacija za provedeniyuautodermoplastiki. Histološka studija provedena s ubolnyh "obučen" za rad rane pokazalootsutstvie mikroorganizama deblji granulaciju i ispod njih, tj. e.otsutstvie invazivne infekcije. Ipak, vegetiranja na poverhnostigranulyatsy mikroorganizama predstavlja potencijalnu opasnostdlya autodermotransplantatov da je u prvim danima nakon operatsiine su dobra obrana protiv infekcije [9]. U ovom vremennoyperiod mikroorganizama, osobito stafilokoki i streptokoki, mogutlizirovat autoloskuty. Dakle, u tom razdoblju napravio naznachatbolnym antibiotike aktivne protiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov. Takvo imenovanje antibakterijski preparatovsleduet smatrati terapijski i preventivno. Ako vypolneniyaoperatsy u bolesnika s invazivnom infekcije pokazuje granulyatsionnoytkani ekscizija uz istodobnu autodermaplasty. U tim slučajevima neobhodimotakzhe ponašanje usmjereno antibiotsku terapiju.
Prema Gilbert D.N. (1984), cilj je antibiotik profilaksu operacije kako bi se spriječilo infekcija kirurške rane. Profilakticheskoenaznachenie antibiotici ne uključuje prevenciju infekcije, ne-kirurško područje. U tim slučajevima, da je prema potrebi antibiotske profilaksi, ali rane (preventivni tretman) [10]. Uz terminološke točke gledišta, ova definicija trudnosoglasitsya kao preventivna terapija nerazvivshegosyazabolevaniya bitno je preventivno. Dakle, droga naznachenieantibakterialnogo snike u tselyahpreduprezhdeniya postoperativne upale pluća - to antibiotikoprofilaktikapnevmonii. Drugi problem je u tome što u svakom slučaju profilakticheskogonaznacheniya antibiotik treba biti jasan i strogiepokazaniya potvrđuje kontroliranim ispitivanjima effektivnostitakoy prevencije. S ove točke gledišta koncepta antibiotske profilakse operacije treba proširiti ili uvesti koncept kao što antibiotikoprofilaktikanagnoeny kirurških rana.
U combustiology ova ekspanzija sve više potrebno. Vedlyuboe infektivni komplikacija bolesti snimanje, bilo sepsa, upala pluća, ili uroinfektsiya artritis, koji je povezan s patogenezom ozhogovoyranoy. Zato čak i antibakterialnoyterapii imenovanja sustav za liječenje rana infekcija je profilaktikoyee dalje generalizacija.
Svaka operacija ima svoj čimbenika rizika razvitiyainfektsii povezan s osobitosti kirurške intervencije ikontingentom pacijenata. Tipično, to uključuje ponavljane dlitelnyeoperatsii obavljaju operacije na debelom crijevu, žučnog sustava, kirurška intervencija uz korištenje xenon i allotkaney. Krometogo, rizik od infekcije je povećan u bolesnika s razlichnyminovoobrazovaniyami, čireva na želucu, dijabetes, lokalizatsiioperatsionnogo na terenu lokacija u najlakši svoje infekcije, kao iu starijih bolesnika, u liječenju gormonalnymipreparatami, imunosupresivi, antikoagulansi, itd [11,12].
Mnogi od tih čimbenika izravno otnosyatsyak praksa combustiology: dugo rekonstruktivna vosstanovitelnyeoperatsii, primjena uzgojenim stanicama kože vozrastbolnyh starijih osoba, dijabetes, imunodeficijencije i primjena gormonoterapii.Vse ti čimbenici diktiraju potrebu za većim profilakticheskogonaznacheniya antimikrobnih. Tu Combustiology specifičnih indikacija za rane antibiotik profilaksi - etotermoingalyatsionnaya ozljeda, što dovodi do brzog razvoja traheobronhitai upale pluća.
Svrsishodnosti antibiotske profilakse pri obavljanju operativnyhvmeshatelstv i izbor lijeka ovisi o zvuka prognozirovaniyaposleoperatsionnoy zaraze i mogućeg uzročnika.
Svjetska iskustva pokazuju da je rizik od postoperativnih infektsionnyhoslozhneny ovisi o tkivu u kotoryhvypolnyaetsya operacije. Da standartizirovatrisk postoperativnih infekcija i dopustiti sravneniyarazlichnyh studije su četiri vrste (klase) hirurgicheskihvmeshatelstv ovisno o stupnju mogućih područja kontaminatsiioperatsionnogo: operacije "čist" (Stupanj infitsirovaniya1 - 2%) "uvjetno čiste" ("djelomično zaražene","čisto sijanje", Stupanj infekcije - do 10%),"zagađen" ("zagađen", "zaražen","sijanje" -18 - 20%) i "prljav" ("primarni inficirane"Oko 30 - 40%) [11, 13].
Antibiotska profilaksa za uvjetno čistih kontaminiranih rana igryaznyh je obvezna, njegovi visoki effektivnostpodtverzhdaetsya višegodišnjih kliničkih opažanja [14, 15,16].
S tom podjelom rada, odnose se na žrtvu zagryaznennymili prljave, što zahtijeva u prvom slučaju profilakse antibioticima u drugom - ciljane antibiotske terapije.
Analiza mikroflore opeklina s suše zagrijavanjem na 38 razvivshimisyaposleoperatsionnymi zaraznih komplikacija pokazala je da 42% pacijenata su komplikacije uzrokovane mikroorganizmima vegetiruyuschimiv izgorjeti rana rad, dok se u neodoljiv uzrokovati komplikacije su bolshinstvesluchaev Staphylococcus aureus(44%) Pseudomonas aeruginosa (18.9%) ili povezanost tih mikroorganizama (18,9%). U 58% pacijenata otmechenasuperinfektsiya, također uz prevlast sojeva S. aureus i P.aeruginosa. Mikroorganizmi izolirani su visoko rezistentnostyuk antimikrobna sredstva osim tsefalosporinovIII generacija i IV, a fluorokinolona amikacin, što ih preparatamivybora antibiotikoprofilaktikipri cilj za kirurško liječenje suše zagrijavanjem.
Također smo analizirali učinkovitost ciljanih antibiotikoprofilaktikipri kirurških zahvata obavlja kalciniranog razlichnoyploschadyu s dubokim opeklinama. Kada 89 bolesnika imalo je operacija provedenatselenapravlennaya antibiotik, u 169 slučajeva bolnyepoluchali rutinske antibiotika, na 28 operatsiyahu bolesnika s opeklinama manje od 5% od površine tijela antibakterialnyepreparaty ne primjenjuje. Kod pacijenata s opeklinama od 5 do 10%, te od 10to 20% od površine tijela koji je podvrgnut antibiotika, postoperativnih komplikacija smanjena za 24 i 30% u usporedbi s pacijentima koji su primali rutinnuyuantibiotikoterapiyu. Bolesnici s površinom od dubokih opeklina, prevyshayuschey20% površine tijela, apsolutno smanjenje rizika od 12%, koji je povezan s velikim oštećenja i imunosupresije. Na bolnyhs gori manje od 5% smanjenje u apsolutnom riskasostavilo 7% površine tijela, iste vrijednosti pokazatelja su u usporedbi s pogođeni ive ne dobijete antibakterialnyhpreparatov. Podaci ukazuju tselesoobraznostiprovedeniya operatsiyahu ciljana antibiotska profilaksa u bolesnika s dubokim opeklinama površine od više od 5% površine tela.U zahvaćena područja s manjim lezijama, očito naznachenieantibakterialnyh formulacija je nepraktično.
Iskustvo u kirurškim profilaksi lecheniiobozhzhennyh dovodi do zaključka da su primili ultra kirurgije Kratki tečajevi antibiotik imenovanje preparatovza 1 sat prije operacije nije aksiom. Dakle, istraživanje je provedeno namifarmakokineticheskie ciprofloksacin pokazao chtooptimalnye koncentracije lijekova u tkivima spaliti ranu sozdayutsyapri ranog tretmana za 1 - 3 dana prije operacije. Prodolzhitelnostantibiotikoprofilaktiki na prethodno suše zagrijavanjem određuje srokomepitelizatsii transplantacije stanica, a plastika se orijentira bolnyhs opsežne opekline zahtijevaju dugo liječenje-profilakticheskoenaznachenie antimikrobna.
Promišljena pitanja antibiotske profilakse u kombustiologiitrebuyut raspravu i daljnje znanstvenim dostignućima. Neobhodimyshirokie farmakokinetičke studije lijekovi razlichnyhgrupp definiranja svojih tkivne koncentracije effektivnostiantibiotikoprofilaktiki studij na razne vrste operativnog zahvata, ovisno o početnom stanju opeklina.
Combustiology - jedan, ali nije jedini hirurgicheskihdistsiplin ima svoje specifičnosti. Pitanja terminologije, trajanje Srokowo antibiotika profilaksa ne može voznikatu stručnjaci sudjelovali u Oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju, trauma, operativni ginekologiji, onkologije. Jedan od glavnih yavlyaetsyaobosnovannoe ideje o tome što se smatra antibiotikoprofilaktikoyv kirurgija - imenovanje antibakterijskih lijekova za predotvrascheniyavozmozhnyh zaraznih komplikacije u bolesnika prije početka etihoslozhneny ili samo kratki tečaj antibiotika profilaksi naznachaemogodlya operativna rana infekcija?   

reference:

   1. Treskina OS, Dutova HR, Nasonov VN Antibiotski profilaksu hirurgii.Antibiotiki i medicinske biotehnologije. 1986. - №12. - S. 924-936.
2. Ericsson CD, Rowlands B, et al. Interscience Conferenceon antimikrobni agenti kemoterapije. 25 - th: Abstracts Minneapolis1985-491.
3. "Rane i rana infekcija"a. Ed. MI Cousin, BM Kostyuchenok, Moskva, 1990
4. Biryukov VV aseptična metodlecheniya opekline, C-. Dis., L., 1951.
5. Kuzin MI, Sologub VK .. YudenichV.V. Spali bolesti, M. "medicina", 1982, 61.
6. Pruitt BA, McManus NA Kim SH i Cioffi RG. Vojska SAD Instituteof Kirurška istraživanja, Fort Sam Houston, SAD. Steinkopff VerlagDarmstadt 1993-55-63.
7. Brand KA. Chirurgia 1995-1966 (4): 243-50.
8. Breie A. Scand J Surg Plast 1979-1913: 107-9.
9. Bacchetta CA, et al. Am J Surg 1975-130 (1): 63-7.
10. Gilbert Dn, Bull NY. Acad Sci 1984-1960: 340-57.
11. Hlebnikov EP Blatun LA MakarenkovaR.V., Elagina LV, Kutsidi EV Antibiotici i himioterapiya.- 1990. - 35 (5). - S. 42-43.
12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987
80 (8): 1007-1025.
13. Kuzin MI, Vandyaev GK, VishnevskiyV.A. itd profilaktička antimikrobna preparatovv operacije :. metoda. rijeke. M., 1985, 19,
14. posudu P, R. Foord Arch Surg 1973-1207: 206-10.
15. Nichols RL. Rev Infect Dis 1084-6 (Suppl 1.): 276-82.
16. R. Platt Rev Infect Dis 1984-6 (Suppl 4): 880-6.