Onkologiya-

MI Davydov, MD Ter-Ovanesov, IS Stilidi, Abdihakimov

Rak ruski istraživački centar. NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Unatoč upornom smanjenje incidencije raka zheludkav svemu, populacijske studije temeljene pokazuju uporni uvelicheniechastoty tumora lokalizaciju i proksimalni jednjaka-zheludochnogoperehoda. U SAD, na primjer, adenokarcinom želuca i učestalosti distalne proksimalnogootdela trećinu jednjaka se povećava tako intenzivna kao ni drugi malignih bolesti 1.

U Rusiji, rak želuca dosljedno rangiran drugi u struktureonkologicheskih bolesti (15,8% muškaraca i 12,4% žena) 2.

Većina istraživača obilježavaju rak od proksimalnog otdelazheludka proširio na jednjak kao vrlo malignog tumora, skloni brzom rastu uz izravnu vezu na infiltracije jednjaka visokim indeksom limfne metastaze u limfaticheskieuzly kao trbušne šupljine i medijastinuma. U vrijeme hirurgicheskogolecheniya čvorne metastaze otkrivena u 80% slučajeva 3. Istraživanja provedena od strane različitih autora za provođenje mnogofaktornogoanaliza omogućuju napomenuti da je najznačajniji je prisutnost faktoramiprognoza limfaticheskihuzlov metastatskih lezija u kombinaciji s prirodom intervencije obavlja R0 4.Po podaci Hölscher i suradnici (1995) 5, faktor primjena radikalnogovmeshatelstva bez napuštanja Preostalo tumora R0 dostatochnoyochevidnostyu dokaz njegove prognostičke vrijednosti ii primenitelnok dugoročne rezultate. A ako je izvedba radikalnogovmeshatelstva R0 rak kardija može postići pet godina vyzhivaemosti41,4%, napuštanje i mikroskopske preostalog opuholiR1 (stanica ili kompleksa resekcija stanične linije) nije pozvolyaetnadeyatsya povoljan ishod liječenja: Svi pacijenti pogibayutv prve dvije godine. iskustvo stečeno u svijetu omogućuje umu da je danas metoda izbora u liječenju raka želuca je kirurška proksimalnogootdela.

Unatoč dovoljnom svjetskom iskustvu kirurškog liječenja rakakardio-ezofagealni spoju još mnozhestvonereshennyh zadatke. Jedan od najvažnijih je adekvatnayaklassifikatsiya lokalni opseg tumora na temelju osobennosteylimfoottoka. Do danas, limfnim kolektori, čak i lokaliziran u donjoj trećini jednjaka (donji periezofagealnyelimfouzly? 110), a često i neposredno uz opuholevomukomponentu u jednjak, klasificiraju se kao dugoročne (M1 kla) .To je, pak, sprječava razvoj ovog izuzetno vazhnogokomponenta adekvatan onkohirurgii kardio-ezofagealni rakakak druge medijastinum limfadenektomija literaturnyhdannyh 6. Analiza pokazuje da je pitanje na opseg i tehnike vypolneniyamediastina Noy disekcija u raka bliži otdelazheludka lit dovoljno i treba standardizaciju analogiis klasifikaciju trbuhu limfnog čvora D0-D3 7.

Ova studija je analiza rezultatovlecheniya 1209 bolesnika s rakom proksimalnog želuca koji su bili u thoracoabdominal onkologiji RCRC ovnova odjela s yanvarya1975 godine do prosinca 1996. godine uključivo.

Vrhunac incidencija dogodila u rasponu dobi od 50 do 70let (75,7% slučajeva). Među pacijentima je absolyutnoepreobladanie muškaraca (79,0%). Omjer muškaraca i žena - 4: 1.

Zbog prevlasti sredovječni i stariji su 878patsientov (72,6%) su povezane drugačije zabolevaniya.Iz 1209 956 bolesnika (79,1%) bolesnika je učinjena resekcija, dok je 253 (20,9%) slučajeva - ispitivanje i palijativno vmeshatelstva.Proksimalnye Međuzbroj resekcija želuca i jednjaka sostavili54,2% (korak 542), a 42.4% (405 aktivnosti) su vypolnenychresplevralnye gastrektomije s resekcija jednjaka. U 3,4% slučajeva (korak 32) zbog visoke prijelaz proksimalnogootdela rakom želuca u jednjak su izvedene operacije desni jednjaka subtotalnoyrezektsii Transtorakalnom pristupom (tip Ivor-Lewis), a u jednom slučaju - operacija Toreka. U gruppebolnyh (253) koji je palijativno i probni pogon prvog pripravak 26,9%, pri čemu potonji - 73,1%.

Analiza tumora unutar škole širenje protsessapozvolyaet napomenuti da 84,4% bolesnika u operiranih opuholrasprostranyalas jednjak, na 8,6% - samo kardija i lishu 7,0% bolesnika s tumorom lokaliziran u želucu. U 53,0% tumora infiltracija proširen na gornjoj trećini telazheludka.

Morfološka ispitivanja daljinske lijekovi mogu se primijetiti da se u velikoj većini rasta tumora harakterizovalisinfiltrativnym znakova promatranja (Bormmann-III, IV - 80,3% slučajeva), koja je u većini slučajeva a povezanih sa staničnom atipiji vyrazhennymstrukturnym (SAT, MAČKA 2 3) ,

Raspodjela pacijenata u fazama bolesti pokazala (UICC, 1992) da se pacijenti sa III IVstadiyami resekcijom bolesti kod prevladalo - 73,3%.

Ukupna učestalost limfnih čvorova metastaza IIetapov I te je iznosio 65,7%. Ovaj lik suschestvennootlichalsya u bolesnika s tumor lokalizacije kardialnomotdele samo od onih u kojima se tumor proširio u tijelu - 60,9 + 2,2% i 72,3 + 2,2%, odnosno (t = 3,4 p<0,05). Однако наибольшаячастота поражения регионарных лимфатических узлов отмечалась припереходе инфильтрации на дистальные сегменты пищевода. Так, упациентов без распространения инфильтрации на пищевод частотаметастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила56,9+5,8%, тогда как при переходе на абдоминальный сегмент пищевода- 65,5+2,2%, а при поражении диафрагмального и нижнегрудного отделов- 67,8+2,5%. Наиболее выраженное влияние инфильтрации пищеводана частоту вовлечения регионарных лимфоколлекторов отмечаетсяв группе гастро-эзофагеальных опухолей. Так, при локализации поражениялишь на уровне верхней трети тела и проксимального отдела желудкабез вовлечения пищевода частота поражения регионарных лимфатическихколлекторов составила 31,6+11,0%, тогда как вовлечение абдоминальногосегмента пищевода сопровождается увеличением этого показателядо 61,8+3,2%, а распространение инфильтрации на диафрагмальныйи нижнегрудной сегменты увеличивают частоту лимфогенного метастазированиядо 81,6+3,8% (t=2.6- p<0,001).

Također postoje razlike u učestalosti oštećenja regionalne limfaticheskihuzlov ovisno o količini intervencije. u "standard"Zaslon D1 limfadenektomija incidencija limfnog čvora metastazovsostavlyaet 58,2 + 3,0%, a nakon kombinirani - 62.3 + 4,1% nakon intervencije produženim togdakak D2-D3 slika vozrastaetdo 64,0 + 3,6%, a po otegnuto-kombinirani - do 75,3 + 2,5% (statistički značajne razlike u odnosu na posljednje gruppevmeshatelstv).

Prema našem mišljenju, prednosti produženog limfnog čvora seciranje u proksimalni dio želuca bolnyhrakom također leže u činjenici da je, bez obzira na vrstu gastrektomije - gastrektomije ili subtotalnoyproksimalnoy resekcija metastaza limfaticheskihuzlov stopa je gotovo ista, za razliku od resekcija bez soprovozhdavshihsyarasshirennoy limfnog čvora seciranje. Jednaka učestalost metastaticheskogoporazheniya limfni čvorovi, kada je proširenje i kombinirovannyhproksimalnyh-gastrektomija i gastrectomies svjedok više potpuno uklanjanje limfnih čvorova regionarnogometastazirovaniya zona u odnosu na konvencionalne i kombiniranom vmeshatelstvami.V pri obavljanju proširena limfadenektomija soprovozhdaetsyabolee potpunu i temeljitu histološki pregled udalennyhpreparatov. Ova značajka je temeljitije morfologicheskogoissledovaniya lokalne prevalenciju procesa nakon rasshirennyhoperatsy poznat u literaturi kao "fenomen faza migracije"ili fenomen Will Rogers. Posljedica značajnu priliku stadirovaniyayavlyaetsya teče proces prognoziranja u ovom gruppepatsientov a ako postoje naznake provesti dodatnu terapiju.

Značajno je da je najizraženiji razlike su upravo vchastote limfni čvorovi raspolozhennyhvdol celijakija debla grana (druga faza metastaza) - 7,8,9i 11 podgrupe limfnih čvorova, odnosno one pod kotoryepri standardne D1 operacije uklanja načelo selektivnoylimfadenektomii.

Također postoje razlike u učestalosti otkrivanje limfnim čvorovima medijastinuma metastazovv limfokollektora koja je utvrđena u pervuyuochered, količini i temeljitost proširene operacije izvode.

Upotreba produžene limfnog čvora disekcije u bolesnika s želučanim proksimalnogootdela raka povezanog s povećanom učestalošću obnaruzheniyametastaticheskogo limfnog čvora, uključujući makroskopicheskine promijenjen zbog potpunije uklanjanje. Ova temeljna razlika polozhenieyavlyaetsya proširio poslovanje s standardom prema kojem se limfni čvorovi uklonjena na temelju selektivnoylimfadenektomii samo na temelju intraoperacijskih revizii.Odnako komparativnim podacima istraživanja intraoperacijske revizija rezultata morfološke studije daljinski limfaticheskihuzlov pokazuju nisku pouzdanost takvih revizija vypolnyaemoydazhe iskusnih kirurga 8. Samo uklanjanje standardizacija kletchatkis regionalne limfne čvorove en bloc mogu, na jednoj Ruka umenshitveroyatnost rasprostranjen oštećenja limfe kanala koji WSS skretanje povećava vjerojatnost intraoperacijskih disseminatsiiopuholevyh stanica, s druge strane, povećava radikalnost intervencije.

U razdoblju od dvadeset i dvije godine na klinici u prsnih onkologiiRONTs ovnova poboljšana kiruršku tehniku, promijenio koncept kirurškog liječenja proksimalnogootdela raka želuca, poboljšanim metodama preoperativna priprema postoperativne upravljanja. Nedavno desyatiletieletalnost nakon operacije značajno smanjen, unatoč NATO-a, koji je od 1988. godine, apsolutna većina pacijenata standartnovypolnyayutsya proširenje i volumena, u kombinaciji operatsii.Rasshirenie intervencije zahtijeva detaljan kazhdogokomponenta rudarstvo, s obzirom na opći porast rizika izvedbe podobnyhvmeshatelstv u smislu postoperativnih komplikacija. Dlitelnoevremya najteže i podmukao element bilo vmeshatelstvana organa probavnog trakta su smatrali anastomoze vosobennosti jednjaka anastomoze se odlikuje visokom chastotoyrazvitiya insolventnosti i srodnih komplikacija letalnosti.V Danas, zahvaljujući detaljni razrada tehnika formirovaniyapischevodnyh fistule, karakterizira relativno prostotoyispolneniya, svestranost i i visoka pouzdanost, neuspjeh anastomoza šav je rijetko casuistically oni komplikacija.

U skupini pacijenata djeluje na koji su proizvedeni resekcija, 516 (53,9%) pacijenata podvrgnuti proširenje i-kombinirovannyerezektsii. U kombinaciji operacije u bolesnika s rasshirennoylimfodissektsiey iznosio je 60,9%, obični - 39,1%. Kada operatsiyahso standardne volumen disekciju bilješke natrag proportsionalnayazavisimost: kombinirani postupci čine samo 33,6% togdakak standardne intervencije - 66,4%. To translacijske razdoblje pokret omjer naglyadnootrazhaet iz klinike "umanjuje"volumen intervencije kako bi se smanjila neposrednu oslozhneniyi smrtnosti prema preventivnom proširenje i na kombinirovannyhoperatsy "glavni razlozi"Glavni tselyukotoryh je poboljšati dugoročne rezultate. Ove dannyenaglyadno pokazuju da je temelj podjele rada naperiody Klinike nisu vremenski ili kvantitativna i kachestvennyefaktory temelji se na pozitivnim iskustvima stečenim i analizepoluchennyh ranijim rezultatima.

Prvi period u klinici. - Od 1975. do 1977., drugi rok-od 1978. do 1987. godine. i treće razdoblje - od 1988. do 1996. godine. Obschietendentsii, koji se ogledaju u ovom poslu - to snizhenieposleoperatsionnoy smrtnosti i učestalosti "kirurgija"komplikacije, bez obzira na širenje opsega i prirode intervencije.

Razlike u stopama postoperativne smrtnosti u klinici raznyeperiody statistički značajna i predstavljaju 27,0 + 5,6% 12,8 + 1,9% i 5,2 ± 0,9%, odnosno. Velika većina rasshirennyhi preširoko, u kombinaciji operacije izvode u zadnjem periodu je u pratnji postoperativni mortalitet, a ne prevyshayuschey5%.

Učestalost komplikacija nakon kirurških resekcija u I, II i IIIperiody klinika je odnosno 61,9 + 6,1% 36,2 + 2,8% i 19,2 + 1,6% (razlike su statistički značajne). U isto vremyachastota terapijskih komplikacija gotovo nepromijenjen: 15,9 + 4,6% 17,2 + 2,2% i 19,3 + 1,9%, respektivno.

Isti trend se događa nakon palijativne i ispitivanje hirurgicheskihvmeshatelstv. Tako, smrtnost nakon operacije ispitivanje I. periodesostavila 7,7 + 5,3%, dok je u III - 2,6 + 1,8%, nakon palijativno - 20,0 13,3 + 6,3% i 4,3 + %, respektivno.

Rašireno uvod u kirurškoj praksi uranjanje kulisnogopischevodnogo anastomoza, razvio profesor MI Davydov, pomogao oštro smanjiti stopu neuspjeha pischevodnyhanastomozov šavova. U posljednjih nekoliko godina, od 9 595 resekcija nesostoyatelnostshvov jednjaka anastomoze zabilježen je u samo dva bolesnika (0,34%), dok je u prvom razdoblju, bio je 25,4%, a drugi - 8,1% .Letalnost od ove komplikacije tijekom tih razdoblja sootvetstvenno0,17 je 0,17%, 15,9 + 4,6% i 4,4 + 1,2% (razlika u odnosu na poslednemuperiodu statistički značajna).

Tako je analiza neposredne rezultate hirurgicheskogolecheniya pacijenata s rakom proksimalnog želuca u različitim periodyraboty Klinici za torakalne onkologiju Cancer Research Center ovnova, svjedok značajan pad stope smrtnosti i učestalosti hirurgicheskihoslozhneny zbog tehničkog razvoja kirurških zahvata.

Od cijele skupine bolesnika podvrgnutih kirurškom vmeshatelstvoi otpuštena iz klinike, pratiti u 500 bolesnika (84,2%) 5 ili više godina bez recidiva nakon operacije i daljinski metastazovprozhili 118 bolesnika, tj pet godina stopa preživljavanja je 23,6%.

Važan čimbenik u određivanju prognozu pacijenata operirovannyhpo karcinoma proksimalnog dijela želuca, jednjak je rasprostranenieopuholi. U tom slučaju, visoka prevalencija želučanih tumora poboljšava učinak ovog faktora.

Pet godina stopa preživljavanja kod pacijenata s jednjaka opuholina širenja je dva puta manji nego u pacijenata bez proces tumora vovlecheniyapischevoda: 21,9 + 1,9% i 44,7 + 8,1%, odnosno (t = 2,7).

Isti omjer od promatranih pacijenata nakon proksimalnyhrezektsy želudac. U skupini preživljenje proliferacije tumorskih pischevodpyatiletnyaya je 26,9 + 2,7%, bez rasprostraneniya- 54,6 + 15,8% (t = 1,7).

Za sudjelovanje u neoplastičnog procesa, i gornji treći zheludkarazlichiya tijela stopa preživljavanja od pet godina, ovisno otrasprostraneniya tumora jednjaka su eksprimirane naibolsheystepeni: 13,6 + 2,7% i 40,7 + 9,6%, odnosno (t = 2,7) , Te dannyekorreliruyut s frekvencijom metastaza regionarnyhlimfaticheskih komponente: širenje razina infiltratsiido phrenic tumor jednjaka segment limfogennogometastazirovaniya frekvencija 81,6%.

Dakle, istraživanje dugoročnih rezultata hirurgicheskogolecheniya proksimalnog dijela raka želuca otkrili da pyatiletnyayavyzhivaemost u cjelini iznosi 23,6%. Ovaj pokazatelj ostaetsyavesma niska u odnosu na stopu preživljavanja od pet godina bolesnika operirana od raka distalnog želuca. Rasprostranenieopuholi jednjak, to je bez sumnje najvažniji prognosticheskimfaktorom jer, kao što je gore prikazano, u kombinaciji s boleevysokoy učestalost limfnih čvorova sudjelovanje limfokollektorov medijastinum.

Usporedba stope preživljavanja pokazuje dostovernyhpreimuschestvah proširene operacije nad standardom: pyatiletnyayavyzhivaemost iznosila je 32,3 + 4,7% i 22,6 + 2,8% (t = 1,8) .The najizraženije razlike u bolesnika s drugom (t = 2.4) i treće (t = 1,5) stadija bolesti. Pet godina vyzhivaemostposle produžen poslovanja iznosila je 57,1 + 11,1% i 25,9 + 6,0%, dok je nakon standardne procedure - samo 27,1 + 5,8% i 15,6 + 3,7%.

Kada resekcija proksimalni vyzhivaemostimalo pet pokazatelji razlikuju jedna od druge kada se druge (32,8 + 6,0%), i standardna (30.2 ± 3.9%) operacije. Na Slici gastrektomije pyatiletneyvyzhivaemosti nakon dužeg rada bio je više od tri od razavyshe nakon standarda (34,3 + 8,0% i 10,1 + 3,6% u t = 2,8). Najveće razlike u pet vyzhivaemostiotmecheny nakon gastrektomije pacijenata s uključivanjem opuholevyyprotsess jednjaka i kardija, a kada su uključeni u proces seroznoyobolochki (27,8 + 10,9 + 6,6% i 3,2%, odnosno t = 2.1 ).

Dakle, proširena gastrektomije su bez sumnje preimuschestvapered standarda i uz višu opstanak pokazatelyamipyatiletney.

Ovi podaci podudaraju s materijalima Nacionalnog OnkologicheskogoInstituta (Tokyo, Japan) 9, prema kojem je proksimalni želudac subtotalnayarezektsiya se može izvesti samo u bolesnika s nebolshihrazmerah tumora (do 4 cm u najvećoj dimenziji), proksimalni lokalizuyuschihsyav bez širenja u gornju trećinu telazheludka. Drugi vrlo važan proces prognostički čimbenik yavlyaetsyavyhod na seroznog membranu želuca. Studije provedennyeyaponskimi autora, kao i iskustvo thoracoabdominal otdeleniyaRONTs RAMS (AB Herman, 1999) omogućuju visok stupanj dostovernostiutverzhdat da kad izlaz procesa na seroze zheludkaneobhodimym minimalni obujam poslovanja je kombinirovannayagastrektomiya s splenektomijom i limfadenektomija D2.

Drugi čimbenik koji utječe kontraindikacije za obavljanje proksimalnoysubtotalnoy gastrektomije, metastaze limfaticheskieuzly ima uz desnu polovicu velike zakrivljenosti želuca i supra- i subpiloricheskie. Te grupe limfokollektorovsleduet smatrati druga faza limfne metastaze biti izbrisani. Stoga otkrivanje palpacija uvelichennyhlimfaticheskih čvorovi tih skupina tijekom intraoperativnog reviziju trebuetvypolneniya proširena gastrektomije.

Dakle, proširena limfadenektomija omogućuje uluchshitotdalennye rezultate kod pacijenata oboljelih od raka proksimalni dio zheludka.Preimuschestva druge limfadenektomija identificirana samo u onih bolesnika koji su, za indikacije raka napravili gastrektomije. Gore prikazani podaci omogućava da zaključiti da onkologicheskimkriteriyam karcinoma proksimalnog dijela želuca veličine opuholibolee 4 cm i izlazni proces na serosa rada vyborayavlyaetsya gastrektomije D2, a povoljno povećanje limfodissektsiido D3 u lezijama limfi uzlovvtorogo faza metastaze uz optimalno uklanjanje gornje paraaortic limfaticheskihuzlov (16a1).

Ocjenjujući važnost druge limfnih čvorova seciranje u bolesnika rakomproksimalnogo želuca u cjelini, treba napomenuti sljedeće:

pri razvoju i standardizacija metode limfodissektsiyapo proteže kroz proksimalni raka želuca nije soprovozhdaetsyauvelicheniem postoperativni letalnosti-
Druge limfni čvor disekcija može poboljšati dugotrajno liječenje pacijenata s rakom rezultatyhirurgicheskogo proksimalnog želuca, što je za onkološke indikacije napravio gastrektomii-
za pacijente s onkološkim indikacijama na vypolnyayutsyaproksimalnye resekcije, disekcija standardni volumen sleduetschitat D2 uroven-
pri izvođenju gastrectomies za rak proksimalnog otdelazheludka odgovarajućeg volumena limfnog čvora disekcije je D3-urovens obvezno uklanjanje para-aorte limfnih čvorova (16a2?) -
Upotreba ovu limfnog čvora disekcije na operacije za povoduraka proksimalnog želuca povećava kolichestvakombinirovannyh operacije i gastrektomiy-
širenje tumora infiltracije u jednjak neobhodimovypolnyat druge medijastinum limfadenektomija od kombinirovannogoabdomino-toraksa dostupa-
u bolesnika s rakom od proksimalnog dijela želuca sleduetschitat odgovarajuću standardizaciju i uvođenje u širokom praksi rasshirennoyabdomino-torakalne limfadenektomija.
reference:

1 Wright C Mathisen D., J. medvjed, Grillo H. et al. Strategije za liječenje // Evolutionof adeno-karcinom jednjaka andGE junction.// Ann Thorac Surg 1994. do 58: 1574-1579.

2 Dvoyrin VV, Aksel EM, NN Trapeznikov Zabolevaemostzlokachestvennymi tumori i smrtnost od tih CIS naseleniyastran. Moscow, 1996;

3 Lerut T. W. Coosemans, DE Leyn P., G. Deneffe, Topal B., Vande Ven C, Van Raemdonc D. // Osvrt na tri polja Lymphadenectomyin karcinoma jednjaka i gastro-ezofagealni Junction.// jetre Gastroenterologija 1999- 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD // Limfadenektomija u jednjaka cancersurgery.// Dis jednjaka 1992.-64: 45-60.

5 Hölscher AH, Schuler M Siewert JR. // kirurško liječenje ofadenocarcinomas od gastroezofagealne junction.// Dis od Esophagus1989- 1: 35-50.

6 Steup WH, De Leyn P., G. Deneffe, Van Raemdonck D., CoosemansW., T. Lerut // Tumori iz esophago-želuca spoj. Dugog termsurvival u odnosu na uzorak limfnog čvora i metastaza acritical analiza točnosti ili netočnosti pTNM classification.//J Thorac Surg Cardiovasc, 1996- 111: 85-95.

7 Lerut T. De Leyn P. Coosemans W. Van Raemdonck D. // Whatis optimalan opseg limfadenektomija u tumorima GE-junction.The ulozi vrata maternice lymphadenectomy.// 2. Međunarodnom GastricCancer kongresa, München, Njemačka , 27-30 travnja 1997. godine u Manduzzi Editore, str 1223-1227.

8 Davidov MI, Ter-Ovanesov MD // Modern strategija hirurgicheskogolecheniya rak želuca .// Modern onkologiya- 2000.-Volume 2, 1, str. 4-12.

9. Maruyama K, M Sasako, Kinoshita T, K Okajima Effectivenessof Sistemska limfnog čvora disekcija u želudac Cancer kirurgija. InNishi M., H. Ichikawa, T. Nakajima, Maruyama K. E. Tahara Gastriccancer. Springer-Verlag- 1993: 293-306;