Onkologiya-

doktor medicine Ter-Ovanesov, MI Davydov, IS Stilidi, Abdihakimov, VA. Marchuk

Rak ruski istraživački centar. NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Unatoč dugoj povijesti razvoja onkologije, vrlo je značajna u smislu izbora taktika postupanja, postoji problem lecheniyaretsidivnyh tumora. Naročito velik problem kada retsidivahraka proksimalnog želuca uključuju jednjak da obuslovlenokak osobitosti rasta i metastaziranja tumora, primarni iste prirode intervencija izrađene ranije. Iskustvo stečeno otechestvennymii stranih autora, pokazuje da kada retsidivahkardioezofagealnogo rak je operacija yavlyaetsyametodom izbor.

Sve navedeno omogućuje umu Velika važnost sovershenstvovaniyametodologii reoperation osobennosteyrezektsionnogo uzimajući u obzir tehničke i rekonstruktivne faze.

Po definiciji NN Petrova, "relapsa - to razrastaniyaopuholevoy tkiva, što je rezultiralo u istom mjestu gdje je tumor raspolagalaspervichnaya: od Neobrisano ili neprekidnim čestica opuholevoytkaney preživjele na mjestu ili u okolnom uklanjanje limfoputyah limfouzlahposle: primarni tumor fokusa", Tako se na ponovne pojave raka želuca treba uputiti sve tumorske stranice, otkriven nakon radikalne zahvate u zonerekonstruirovannogo probavnom traktu, te u udaljenim organima oblastilozha. A s razvojem metodologije "preventivnoyrasshirennoy limfadenektomija" pojava tumora u periodičan regionalnim limfnim čvorovima biti uklonjen iz uchetomputey limfe, treba smatrati "lokoregionarnyyretsidiv bolest",

Istraživanje se temelji na rezultatima liječenja 144 bolesnika u thoracoabdominal RCRC ovnova odjel za razdoblje 1981. i 1995. godine. za periodičan cardioesophageal raka.Iz ukupnog broja opažanja 28 bolesnika prethodno djeluju RCRC od ovnova 116 pacijenata rad napravljen u drugoj lechebnyhuchrezhdeniyah. Treba napomenuti da je učestalost relapsa u bolesnika kardioezofagealnogoraka prethodno djelovala na RCRC od ovnova sostavilalish 4%.

Među pacijentima su mužjaci - 104 (72.2%). Sootnosheniemuzhchin i žene bio je 2,6: 1, što odgovara primarni karcinom analogichnomupokazatelyu cardioesophageal zoni. Vozrastpatsientov - od 27 do 82 godina. Ot50 prevladava raspon dobi do 59 godina. Prosječna starost muškaraca u skupini bila 59 godina, dok je u ženskoj 57 godina.

Druge stvari jednake najveća vrijednost u vozniknoveniiretsidiva imaju volumen od operacije i hirurgicheskiydostup. Od cijele skupine od 93 bolesnika koji su prethodno provedena su proksimalnyerezektsii transperitoneal pristup. Među 43 bolesnika s retsidivamiv anastomoze nakon gastrektomije 34 abdominalnymdostupom operacije je izvedena, a samo 9 - transpleural. Valja napomenuti chtochrezbryushinnaya proksimalni resekcija je izvedena samo bolesnika operiranih u drugim bolnicama, da s obzirom razvitiyaretsidiva ukazuje na neadekvatnu glasnoće hirurgicheskogovmeshatelstva.

Dakle, unatoč činjenici da se bliži resekcija vypolnyalispri manjoj mjeri od ozljeda organa nego gastrektomije, retsidivv anastomoze nakon što su se često susreli.

U kombinaciji intervencija prethodno provedena samo u 33patsientov (22,9%). Relativno mali broj pacijenata nakon sretsidivami kombinaciji intervencija može biti svyazanos šireg obujma tkiva uklonjen, posebno u limfne drenaže putova.

Iz podataka X-zraka točke endoskopija se razdelyaemtip ponavljajućeg exophytic rasta tumora - 36 (25%) pacijenata, endofitični - 49 (34%) bolesnika i miješane je 59 (41%) bolesnika. Znachitelnoepreobladanie endofitični i mješovite tumore harakterizuyuschihsyaznachitelnym proliferacije submukozalne infiltracija vidimyhshire granice tumora, ukazuje na visok zlokachestvennostiprotsessa ova opažanja i posredno odražava harakteristikiretsidivnoy tumor.

Maksimalan broj recidiva nakon gastrektomije i želučane proksimalnoyrezektsii dijagnosticiran u prvoj godini nakon operacije - u58 (40,3%) bolnyh- u razdoblju od 1 godine do 2 godine - u 35 (24,3%) bolesnika, od 2 do 3 godine - u 22 (15,2%) pacijenata, od 3 do 4 godine-14 (9,7%) pacijenata, od 4 do 5 godina - 6 (4.2%) pacijenata u srokisvyshe 5 godina - 9 (6.2%) bolesnika. Dakle, s obzirom na srokovvozniknoveniya ponavljanje nakon kirurškog liječenja može vydelitdve skupine:

1) ranije ponavljanje (unutar tri godine) - 115 bolesnika;
2) kasni recidiv (više od tri godine) - 29 pacijenata.
Glavni Metoda liječenja rekurencije raka cardioesophageal bylhirurgichesky: reoperations su izvedeni u 102/144 (70,8%) pacijenata, uključujući 65 - radikal. Resektabilnosti sostavila45,1% u odnosu na svih hospitaliziranih i 63,7% od otnosheniyuk operiranih pacijenata.

Palijativne poprečni intervencije su provedena 15 (14,7%) pacijenata, tj gotovo jedan u sedam pacijenata.

Istraživačke intervencije se 22 (21,5%) patsientamii objašnjava ili učestalost postupka tumora libotyazhestyu komorbiditeta.

Kada se s obzirom na lokalizaciju rekurentne zlokachestvennogoprotsessa mora uzeti u obzir iznos prethodno prenesene vmeshatelstva.S u obzir osobitosti lokalnog rasta i metastaziranja tumora, mi razlichalisleduyuschie proces lokalizacije:

1. Nakon proksimalnom gastrektomije:

a) gubitak jednjaka-želuca anastomoze infiltratsieyili bez jednjaka infiltracije;
b) subanastomoticheskoe mjesto tumora bez uključivanja jednjaka-zheludochnogoanastomoza;
c) ukupan poraz od ostatka trbuha.
2. Nakon gastrektomije:

a) gubitak jednjaka-intestinalni anastomoze s infiltracijom jednjaka ilibez infiltracije.
Nakon resekcije proksimalnog želuca i jednjaka lezije zakonomernymyavlyaetsya gastrektomije anastomoze (jednjaka-zheludochnoesouste - 95 slučajeva jednjaka-intestinalni - 40 slučajeva) kako vbolshinstve slučajevima, osobito kad blizhayshiesroki recidiva nakon operacije, se može objasniti obemavmeshatelstva neprikladnosti iznad osnovne bolesti. Samo 9 sluchayahimela mjesto subanastomoticheskaya mjesto tumora u želucu distalnoykulte.

Značajke limfne metastaze recidiva kardioezofagealnogoraka u velikoj mjeri određena prirodom prije vmeshatelstvas u obzir obujam limfadenektomija izvesti. Logično dlyapervichnogo cardioesophageal poput raka, kao i za yavlyaetsyametastazirovanie ponovne pojave limfnih kolektora na obje strane membrane.

Iskustvo pokazuje da je odvajanje thoracoabdominal printsipialnoeprimenenie da pristupa kirurškog abdominotorakalnogo lecheniipervichnogo cardioesophageal raka obaveznu rezektsieyne najmanje 5-6 cm proksimalno od jednjaka nepromijenjenih granitsyopuholi i izvođenja disekcije na ekranu D4 značajno umenshaetchislo lokalnog recidiva 4 puta.

Morfološke karakteristike kardioezofagealnogoraka recidiv s lezijama jednjaka fistule i proliferacija infiltratsiina jednjaka pokazuje da je planiranje hirurgicheskogolecheniya optimalna kombinacija abdominotorakalnyydostup VI ili VII napustio interkostalnog prostora.

Kombinirani pristup s središnji laparotomije, a od V pravostoronneytorakotomii interkostalnom prostoru potrebne kada rasprostraneniiretsidivnoy lokalizacija i tumor u srednjoj trećini jednjaka s ciljem resekcije i izvođenje adekvatnoyego verhnemediastinalnoy limfadenektomija.

Svi pacijenti estruke operacije su obavljali razne obema.Harakter reinterventions uglavnom opredelyaetsyavariantom prvu operaciju i učestalost stupanj opuholevogoprotsessa. 50 bolesnika je učinjena istrebljenje ostatak zheludkas jednjaka resekcije, 15 pacijenata - istrebljenje jednjaka-kishechnogoanastomoza.

Širenje tumora infiltracija u okolno strukturyne ograničavajući obzir prilikom odlučivanja vozmozhnostivypolneniya atipične operacije: u kombinaciji vypolneny59 resekcija 65 pacijenata, od 51 bolesnika (86,4%) došlo neobhodimostvypolneniya multiorganskom resekcija.

Rekonstruktivnu faza nakon ponovljenih intervencija jednjaka vysokoyrezektsiey karakterizira značajan kontinuitet oporavak raznoobraziemsposobov probavnog trakta, međutim, po našem mišljenju, optimalna tri opcije kazhdyyiz koja ima svoje različite indikacije:

1) nakon istrebljenje panj želuca i jednjaka resekcije 31patsienta koriste plastične petlju u tankom crijevu, na vtoroygruppe 9 pacijenata koriste plastične Roux-en-Y, u trećoj gruppeu 10 pacijenata koristi isoperistaltic tolstoykishki segment;
2) pacijente s prethodno prenesenim gastrektomije u interesahrekonstruktivnogo fazi značajne razlike volumena resekcija anastomozirovannoypetli tankog crijeva: u 9 od 15 pacijenata jednjaka anastomozirovalis nonintersection petlju tankog crijeva, u 3 pacijenta vosstanavlivalinepreryvnost probavnom traktu En, i još uvijek u 3 bolnyhdlya plastike koristi kolona segment ,
Pokazatelji operabilnost i resektabilnosti u raznim periodydeyatelnosti odjelu imali značajne razlike. Pokazateloperabelnosti za cijelo razdoblje od 1981. do 1995. godine. je 70,2% .U skupina resektabilnosti djeluje pacijenata bila 63,7% .a da prvo razdoblje razdvajanja omjer je raven55,6% (25 od 45 bolesnika), u drugom periodu, povećan do70,8% (40 57).

U skupini pacijenata koji su se podvrgnuli palijativnu hirurgicheskievmeshatelstva suđenje i, naprotiv, tu je dinamika bočne umensheniyaprobnyh i povećanje palijativne premosnice, napravlennyhv uglavnom na većini liječničkom osoblju ublažavanje simptoma - poboljšanje Disfagija socijalnog i psihološkog stanja bolesnika.

Dakle, radi metodologija obavljaju ponovio vmeshatelstvpo o cardioesophageal recidiva raka promovira znachitelnomusmescheniyu naglascima u drugom razdoblju kirurški deyatelnostis povećati učinkovitost i operativnost resektabilnosti.

Najviše stope operativnosti primijetio operatsiichrezbryushinnoy nakon proksimalnog gastrektomije. Oni čine 80,6% (75 od 93 bolesnika). Resektabilnosti chrezbryushinnoygastrektomii nakon operacije je 72,2% (13 od 18 bolesnika). Kada retsidivahopuholi postoperativno upišete Gerloka i transpleural gastrektomiiotmechena niže frekvencije operativnost i resektabilnosti.

U ranoj recidiva mogućnosti liječenja raka cardioesophageal radikalnogohirurgicheskogo su ograničene. Od 115 bolesnika, gospitalizirovannyhv klinika djeluje 76 (66,0%), od kojih je samo 43 udalosvypolnit radikalna kirurgija. Tako rezektabelnostpo odnosu na hospitaliziranih bolesnika bila je samo 37,4%, te s obzirom na operiranog - 56,6%. Kao niska pokazatelioperabelnosti i resektabilnosti ove grupe su povezane s tumorom biologicheskimiosobennostyami posebno naglašene infiltrativnymrostom uz sudjelovanje okolnih struktura i rane metastaza.

Pokazatelji hirurgicheskogolecheniya bolje s krajem relapsa cardioesophageal raka. Dakle, od 29 hospitaliziranih pacijenata operirovany26 (89,7%), a 22 osobe su uspjeli radikalnuyuoperatsiyu. resektabilnosti stope su 75,9% za otnosheniyuk hospitaliziranih i 84,7% - u odnosu na sve operirovannymbolnym.

Najviša resektabilnosti označena exophytic bivše rekurentne tumora - 73,0% (19 od 26 bolesnika). Nizkiepokazateli najviše izražen kada mješoviti rast oblik periodičan opuholi.Hotya operativnost bila 71,2%, sposobnost za obavljanje radikalnoyoperatsii značajno je ograničen, a resektabilnosti od otnosheniyuko sve radile bolesnika bila je 57,1%, a hospitalizirano otnosheniyuk - samo 40,7%.

Od 102 radile za ponavljanje kardioezofagealnogoraka pacijenata s komplikacijama nakon operacije dogodila u 30 (29,4%) osoba, od kojih 10 su umrli, što čini 9,5% od ukupnog broja operirovannyh.Naibolee visokim postotkom postoperativnih komplikacija (33,8%) imalo nakon radikalne operacije. Nakon palijativnu vmeshatelstvchastota stopa komplikacija bila je 26,6%, a nakon ispitivanja - 18,8%.

Analiza rezultata pokazala je da vodeći položaj u okupiranom struktureposleoperatsionnyh komplikacija oslozhneniyaso funkcija respiratornog i kardiovaskularnog sustava.

U nizu operacija povratnih tumora kardioezofagealnoyzony kirurške komplikacije su mnogo rjeđi chemfunktsionalnye. To je zbog anatomskih i operativni detalnoyotrabotkoy tehnika intervencije.

Uvođenje poboljšanu potopne antireflux pischevodnyhanastomozov, kao i uspjesima anesteziologiju i reanimaciju odjelu razdoblja Drugog (1988-1995 GG.) Znachitelnoumenshili učestalost postoperativnih komplikacija i letalnosti.Za to razdoblje nelikvidnosti jednjaka šavova soustiysnizilas stopu na 2,5%.

Od 65 bolesnika koji ponavljaju radikalnyevmeshatelstva, postoperativno od raznih oslozhneniyumerli 7 ljudi je proizvedeno (10,7%).

Od 58 bolesnika koji su preživjeli radikalne intervencije razlichnogoobema, 31 pacijenata je umrlo u različitim terminima od progressirovaniyaosnovnogo bolesti ili drugog somatskog zabolevaniy.Odnogodichny inozemstvu su doživjeli 53 pacijenata. Prosječna prodolzhitelnostzhizni radikalno upravlja bolesnika bila je 32,8 mesyatsev.Samy dugoročno praćenje bolesnika nakon ponovljenih operatsii- 10 godina. 5 godina stopa preživljavanja kod nastale iz 65 operirovannyhbolnyh izračunatu prema tablicama preživljavanja Cutler-Ederer, sostavila24,6%.

U analizi dugoročnih rezultata radikalne hirurgicheskogolecheniya ovisno o vremenu relapsa podataka tumora poluchenysleduyuschie: 44 bolesnika bili su rano i 21 - Kasno retsidiv.Odin pacijent iz prve skupine izgubio praćenje na 11mesyatsev. Od 43 bolesnika sa ranim recidiva do jedne godine umerli7 ljudi. Među pacijentima s uznapredovalim obnovili pošto radikalnyhoperatsy do jedne godine umrlo 5 od 21 pacijenata.

Od 31 pacijenata s ranom razdoblju tumorskom povratni prozhili7 tri bolesnika (32,1%). Od 16 bolesnika s kasnim relapsa godaperezhili 3 od 9 bolesnika (55,4%). U tom vremenskom razdoblju otmechaetsyabolee povoljan tijek bolesti u bolesnika s relapsa pozdnimpoyavleniem, iako su ove razlike bile statistički nedostoverny.Rezultaty 5-godišnje preživljavanje ne ovisi o vremenu vozniknoveniyaretsidiva i približno isti broj pacijenata: 23,6% s početkom relapsa i 25,6% - na neki kasniji datum.

Od 15 pacijenata koji su se podvrgnuli palijativnoj operacije, postoperativnog pacijent umro jedan je izvršena. Uzrok smrti bylatromboemboliya plućnu arteriju. Od preostalih 14 pacijenata dalneyshayasudba 2 bolesnika je nepoznat. Preostali pacijenti umrli od procesa progressirovaniyaopuholevogo do 2 godine. Prosječni prodolzhitelnostzhizni bolesnici s palijativne operacije je 7 mjeseci.

Poboljšanje kvalitete života nameće zaključak tselesoobraznostiprimeneniya bypass operacije u bolesnika s odstraniti formoyretsidiva raka cardioesophageal i alternativa nalozheniyukishechnyh fistule. Zbog složenosti provedbe shuntiruyuschihoperatsy zahtijeva visoku formiranje vještina jednjaka anastomoza, često je iznad luka aorte, izvođenje tih operacija opravdana samo specijaliziranu kliniku s iskustvom podobnyhvmeshatelstv. Očekivano trajanje života nakon eksplorativnyhvmeshatelstv jednaka 3,4 mjeseci.

Dakle, radikalna kirurgija kod rekurentnih kardioezofagealnogoraka ne može samo olakšati pacijentima iz teške proyavleniyzabolevaniya, ali i povećati životni vijek. U nekim sluchaevvozmozhno stvrdnjavanja pacijenata. Općenito, nakon što je radio pokazaniyi obavljaju metodologija reinterventions daljinski rezultatypriblizhayutsya rezultatima opuholeykardioezofagealnoy primarni kirurški tretiranom području.

Palijativna operacije shunt kachestvozhizni pružiti bolji u usporedbi s gastro (eyuno-) su operatsiyamivybora stoma a kad tehnički trajno i širiti retsidivnyhopuholyah.