Neurology i neuropatologije-Parkinsonove bolesti. Glavni pravci liječenja

Parkinsonova bolest - kronično, progresivno neyrodegenerativnoezabolevanie, uglavnom zbog gubitka dopaminskih soderzhaschihkletok nigrostriatalnih puteva, te je karakteriziran slijedećim osnovnymisimptomami - bradikinezija, tremor, ukočenost.

Bolest je nazvana po James Parkinson (James Parkinson, 1817), koji je opisao simptome u knjizi "Esej o drozhatelnomparaliche" (Esej o trese paraliza).

Parkinsonova bolest - jedan od najčešćih nevrologicheskihzabolevany. Epidemiološke studije pokazuju da Parkinsonova bolest javlja u svim etničkim gruppahi događa s jednakom učestalošću u muškaraca i žena. Zabolevaemostsostavlyaet oko 20 100 000 stanovnika, prevalencije -120-180 100 000 ili kao visok kao 1% u populaciji osoba starijih od 60 godina (R.Martilla, U.Rinne, 1989).

Prema Z-X. Zhang, G. Roman (1993), učestalost u razlichnyhvozrastnyh skupinama 18-234 po 100 000 stanovnika. Zabolevanievstrechaetsya, obično u srednjoj i starijoj dobi. Filed platnena kapa et al. (1986), prosječna starost pojave zabolevaniyasostavlyaet 65.3 + 12.6 godina, prevalenciju u populaciji litsstarshe 85 godina - 2205.3 po 100 000.

Parkinsonova bolest se obično karakteriziraju klasične sochetaniembradikinezii, ukočenost i tremor. U kasnijim fazama bolezniprisoedinyaetsya posturalne nestabilnosti. Prema klinicheskimdiagnosticheskim kriterije (bolest Society BrainBank UK Parkinsonove), bradikineziju prisutan u kombinaciji s barem jednim od: preostala tri simptoma potrebnih za uspostavu diagnozasindroma parkinsonizam (A.Hughes, 1992).

Među oblicima etioloških Parkinsonove bolesti najčešće vydelyayutidiopatichesky (Parkinsonove bolesti, većina komponente sluchaevsindroma parkinsonizam), droga, vaskularna i postentsefaliticheskiyparkinsonizm.

Za procjenu ozbiljnosti kršenja niza skale koriste. Od nihnaibolee često koristi HOEHN razmjera, Yahr (1967) u modifikatsiiLindvall (1989), Tetrud, Langston (1989) sleduyuschihstady release:

Za procjenu dinamike bolesti, kao što je za vrijeme terapija lijekovima je naširoko koristi "Jedinstveni ljestvica otsenkiproyavleny parkinsonizma" (UPDRS, S.Falin, S.EIton et al., 1987).

patogeneza

Među degenerativnih bolesti bolesti mozga Parkinsonazanimaet posebno mjesto zbog svoje učestalosti, rezkouvelichivayuscheysya s dobi, što dovodi biohimicheskihmehanizmov slavu i određenu učinkovitost nadomjesnog liječenja (Yahno NN i sur., Matične VN, Fedorova NV 1997 ).

Na bruto obdukcija ispita mozgapatsientov s Parkinsonovom osnovna značajka yavlyaetsyablednaya crno bojanje tvari. Smanjenje broja melanin-soderzhaschihdofaminergicheskih neurona kompaktni dio crne substantsiis prisutnost unutarstaničnih inkluzija (Lewy tijelima) u sohranivshihsyaneyronah je bitno obilježje Parkinsonove bolesti. Etoprivodit povrede dopaminsku neurotransmisiju u nigrostriarnomputi. Klinički simptomi manifestiraju u smanjenju kolichestvadofamina ne manje od 80%. Postoje značajne izmeneniyanoradrenergicheskoy, kolinergičke, serotoninske neurotransmiter neyrotransmissii.Podrobny kršenja pregled u monografiji Parkinsonapredstavlen bolest V.L.Golubeva, Ya.I.Levina, A.M.Veyna "BoleznParkinsona i Parkinsonova sindroma" (1999).

Trenutno, razvoj Parkinsonove bolesti smatra kakrezultat kombiniranih učinaka genetskog i egzogenog toksicheskihfaktorov. Razlog smrti substantia nigra stanice neizvestna.Poslednie godina obogaćuju znanje patogenezaparkinsonizma mehanizama, ogromna uloga daje apoptoze oksidantnomustressu, fenomen ekscitotoksičnost. Ključ patogeneticheskimiprotsessami, što je dovelo do smrti melanina nigralnyhneyronov se oksidativni stres i mitohondrijsku narusheniya.Mnogochislennye istraživanja u posljednjem desetljeću pokazala chtoodnim od mehanizama smrti živčanih stanica u degenerativne sustavu zabolevaniyahnervnoy, a posebno u Parkinsonove bolesti, yavlyaetsyaapoptoz. Programirana stanična smrt promatra s fiziologicheskomprotsesse starenja može pojačati pod utjecajem različitih ekzogennyhi endogenih čimbenika. Postoje dokazi da induktor apoptozayavlyaetsya L-DOPA. Nasuprot tome, selegilin i dopamin agonisti okazyvayutneyroprotektornoe djelovanje.

Tako, patogeneza Parkinsonove simptoma povezanih sprogressiruyuschey nigrostrialnyh degeneracija neurona u rezultatechego smanjene sinteze dopamina i aktivnost dofaminergicheskihsistem, u odnosu na aktivnost kolinergičke ili absolyutnopovyshaetsya. Sve od glavnih pristupa farmakoterapije parkinsonizmanapravleny ispraviti tu neravnotežu neurotransmitera, obespechivayuschihdeyatelnost ekstrapiramidnim živčani sustav.

Farmakoterapija

Farmakoterapiji Parkinson koristi znači holinoliticheskie aminoadamantan derivate, Dopa sadržava sredstvo ingibitorymonoaminoksidazy (MAO) tipa B, inhibitori katehol-O-metiltransferaze (COMT) i dopamin receptor agonisti.

antikolinergici

Ova skupina lijekova koji se koriste za liječenje početak bolezniParkinsona prije više od 100 godina, ali sada polnostyune izgubio svoj značaj. U kliničkoj praksi holinoliticheskiepreparaty koristiti pojedinačno i u kombinaciji s drugimiantiparkinsonicheskimi sredstvima, ali u posljednjih nekoliko godina preobladaetdostatochno rezerviran stav prema njihovoj upotrebi zbog otnositelnonizkoy učinkovitosti i širok raspon štetnih učinaka (V.N.Shtok, NV Fedorova, 1998. godine, iL. Golubev et al., 1999, Cohen, Scheife, 1977). Holinoliticheskie lijekovi ne čine defitsitadofamina i ne zaustaviti napredovanje bolesti, a lishugnetayut povećane aktivnosti hlinergičnih sustava. Primenenieetih formulacije prikazane u početnim fazama bolesti i klinički priindividualnoy detektirati pozitivne dinamike. Preparatyetoy grupa kontraindiciran u glaukoma, adenom predstatelnoyzhelezy, intelektualno-mentalni poremećaji.

Holinoliticheskie lijekovi imaju najveći utjecaj na rigidnost autonomne manifestacija parkinsonizam. Samo su neki od niheffektivny protiv tremor.

Među najčešće korištenih lijekova holinoliticheskih otnosyattsiklodol, biperdin.

derivati ​​amantadin

Postoji nekoliko pretpostavki o deystviyaamantadina mehanizma i njegovih analoga. Lijekovi u toj grupi imaju myagkoeantiholinergicheskoe djelovanje i inhibiraju ponovnu pohranu dopamina i proizvode učinak amfetamina, što doprinosi vysvobozhdeniyudofamina iz presinaptičkih završetaka. U posljednjih nekoliko godina byloustanovleno da su amantadin djeluje kao antagonist NMDA-receptora koji, s obzirom na dokazane poremećaji glutamatergičke neyrotransmissiipri Parkinsonove bolesti i njegov značaj u promjenama kortikostriarnyh, thalamocortical i ostalih međusobnih to je također jedan od: mogućih mehanizama djelovanja ove skupine lijekova.

Amantadin je učinkovit u dovoljno kruti i akineticheskihformah, minimalnim utjecajem na tremor. Prepoznatljiv ihosobennostyu niska toksičnost, nuspojave su rijetke, gotovo da i nema kontraindikacije, ali općenito effektivnostetih lijekova je nizak i stanje promatraju mala od polovice pacijenata. (Walker et al., 1972). Do chislupobochnyh učinci obično uključuju vrtoglavicu, suha usta, tjeskoba, vizualne halucinacije. Lijekovi iz ove skupine prestali pratiti korištenje u starijih bolesnika s intelektualnim mnesticheskiminarusheniyami.

Među ove skupine lijekova uključuju amantadin hidroklorida sulfata.

lijekovi koji sadrže - dopa

Uloga dopamina kao mogući glavni sredstvapri terapijskom liječenju Parkinsonove bolesti je studirao 50s kada Carlssonotmetil da simptome Parkinsonove bolesti uzrokovane rezerpina. U posleduyuschiegody utvrđeno je smanjenje dopamina u Parkinsonove bolesti striatumepri (Ehringer, Hornykiewicz, 1960) koja je rezultirala pojavom značajnim količinama dopamin-droga čine sada "zlatni standard" bolesti terapije Parkinsonove.

Dopamin ne prolazi kroz krvno-moždanu barijeru. Poetomudlya nadomjesnu terapiju koriste predshestvennikdofamina metaboličkih levodope (L-dihidroksifenilalanin), koji se proteže cherezgematoentsefalichesky barijeru i pod djelovanjem dopaminergičkih neurona cerebralne DOPA-dekarboksilaze (DDC) prevraschaetsyav dopamin (N.Quin, 1987).

jedna tableta "čist" levodopa sadrži 250 mg ili 500 aktivnogoveschestva- maksimalne dnevne doze od 3 g osobennosteymetabolizma Međutim, zbog L-Dopa, koji je podvrgnut "preuranjen" biohimicheskimprevrascheniyam izvan mozga dekarboksilacijom transaminirovaniyai metilacije čisti levodope prakticheskine trenutno koriste.

Patogeno opravdana i stoga široko rasprostranennoyv svijet je kombinacija levodope s inhibitorima perifericheskoyL MCM-karbidope ili benserazida. To omogućuje da se smanji dozu povećati trajanje djelovanja lijeka (VN lageru, 1995 VN. Golubev i sur., 1999, N.Quinn, C.Olanow, 1996). Naiboleechasto koriste lijekovi iz ove skupine - MADOPAR- (levodope / benserazid u omjeru 4: 1) Nacom (levodopa / karbidopa -10: 1), SINEMET® (levodopa / karbidopa - 10: 1).

Dopamina lijekovi su učinkoviti u liječenju glavnih simptoma zabolevaniya- akineziju, tremor, krutost. Neefikasnosti preparatovetoy grupi omogućuje da baci sumnju na dijagnozu Parkinsonove bolesti (N.Quin, 1995).

Terapijsko djelovanje se javlja u 75% bolesnika s određenim simptomima razlichnymlatentnym razdoblju. Često subjektivno priznakiuluchsheniya je ranije nego objektivnog poboljšanja motornyhsimptomov: akineziju biti pod utjecajem znatno jači chemrigidnost i tremor.

Nuspojave levodope se očituje u tri područja: u vegetativnoynervnoy sustava (mučnina, povraćanje, ortostatska hipotenzija, tahikardija), motor sustava (diskinezije klinička fluktuacija) psihicheskoysfere (tjeskoba, uznemirenost, halucinacije, depresija opasnostyusuitsida) nadalje istaknuo teratogeni preparata.Neobhodimo oprezno primeneniidrugih lijekova koji može povećati terapeutske učinke levodope ipobochnye (adrenoreceptora, tritsiklicheskieantid epressanty) ili, naprotiv, oslabiti ih (vitamin B6, neuroleptika, rezerpin, metildopa). Potreban je oprez prilikom upravljanja vmeshatelstvahs općom anestezijom.

Tako, kada je slobodan djelotvornost L-DOPAu pacijenata s Parkinsonovom bolešću trenutno vnimanieprivlekayut određenih komplikacija koje se razvijaju tijekom duljeg etimipreparatami terapije (motoričkih promjena i diskinezije). Detaljne opisanieetih komplikacije predstavio VL Golubev et al (1999) -, V. Matičnih et al. (1998) - NN Yahno et al. (1995).

Jedno od područja moguće smanjiti obrasce zahtjeva ozbiljnost flyuktuatsiyyavlyaetsya "CR" (Controlled - izdanje) sa kontroliruemymvysvobozhdeniem pripravka koji osigurava stabilnu kontsentratsiyuL-DOPA u krvi, smanjuje učestalost i severity motornyhflyuktuatsy i diskinezije. Takvi lijekovi uključuju, na primjer, MADOPAR- HBS, SINEMET- CR. Povećanjem doze L-DOPA 20-25% priprimenenii oblika s kontroliranim otpuštanjem lijeka (u usporedbi s uobičajenim oblicima) općenito nije soprovozhdaetsyauvelicheniem učestalost nuspojava.

Još korekciju fokusa motornih fluktuacija yavlyaetsyapredotvraschenie dopamina katabolizma pomoću ingibitoraMAO (B) selegilin.

I na kraju, to se smatra obećavajuće izravni aktivacija postsinapticheskihdofaminergicheskih receptori koriste dopamin agonisti.

Treba napomenuti da je u posljednjih nekoliko godina izražen predpolozheniyao neurotoksični dopamina akciju. Pretpostavlja se potentsirovanieoksidantnogo stres i apoptoza mehanizme pod utjecajem dopamina, ali tu je i znatna količina posla, ne podderzhivayuschihdannye pretpostavke. (B.Halliwell, 1992.-C.Olanow, 1993- G.Walkinshaw, C.M.Waters, 1995- N.Quin, C.Olanow, 1996).

MAO inhibitori (B)

MAO inhibitori (B) su selegilin. Jedna tableta soderzhitsya5 mg, prosječna dnevna doza 5 - 15 mg, maksimalna doza - do 40 mg / dan.

Video: učinkovita metoda liječenja raka, a većina neizlječive bolesti!

MAO inhibitori (B) u njihovim farmakološkim djelovanjem na dopaminske prepyatstvuyutmetabolizmu dobivenog oksidacije dezaminirovaniyas put se pretvoriti u kraju homovanilinska kislotu.Pokazano da selegilin također inhibira MAO preuzimanja dofamina.Ingibitory povećava, a time i na sadržaj dofaminav moždanog tkiva, sprječava dezintegraciju , Osim toga, antioksidans imeyutsyadannye MAO inhibitori djeluju (B), njihove neyroprotektornoysposobnosti opravdava uporabu selegilina u ranoj stadiyahparkinsonizma (J.Knoll, 1996. Myllyla et al., 1992).

Učinkovitije djelovanje, posebno u kasnijim fazama yavlyaetsyakombinatsiya MAO inhibitori (B) s formulacijama koje sadrže dopa značajno smanjiti dozu L-Dopa, a time i vyrazhennostpobochnyh učinaka.

agoniste dopaminskih receptora

Važno i perspektivan smjer bio je pronaći lekarstvennyhsredstv sposoban glume "zaobilazeći" izrodi neuron, zaobilazeći presinaptičko dio njega, izravno na dofaminovyeretseptory. Tako nova klasa anti-preparatov- dopaminskih agonista.

Njihov terapijski učinak je obično povezana s stimulyatsieyD2- receptore. Treba naglasiti da su različiti agonisti dofaminaharakterizuyutsya nejednak interakciju sa različitim receptorima (vidi. Tablicu)..

Tablica. Afinitet za dopamin agonista dopaminskih receptora drugih

agoniste dopaminskih receptora su prikazani kao monoterapija za bolesti i rannihstadiyah na kasnije u kombinaciji s preparatamilevodopy. U ranim fazama učinkovitosti agonistovdofamina bolesti usporedivim s onim levodope. Međutim cherezneskolko godinama učinkovitost liječenja dopaminskih agonista umenshaetsyai postaje nužno da se pridruže literaturu široko o pripremama levodopy.V pitanje kako dopaminskih receptora primenenieagonistov omogućuje razvitieoslozhneny kašnjenja u primjeni lijekova L-dopa.

U bolesnika s umjerenim ili teškim simptomima znatno zabolevaniyaprisoedinenie agonisti dopamina u levodope pozvolyaetvo mnogim slučajevima povećati učinkovitost liječenja i smanjiti kolebanja vyrazhennostmotornyh. (A.Lieberman et al., 1983- C.Goetz et al., 1985- R.McDonald, R.Horowski, 1983- Y.Mizuno et al., 1995).

Dopaminski agonist nuspojave su mučnina, povraćanje, ortostatska hipotenzija, koja je uzrokovana stimulacijom receptora perifericheskihdofaminergicheskih. Među Nuspojave obuslovlennyhvliyaniem na centralnu doparninergičnu receptore, uključuju halucinacije, noćne more, promjene u viših mentalnih funkcija. U chastibolnyh primijetio zatvor.

Trenutno znatna iskustva u korištenju ergolinovyhagonistov dopaminske receptore (bromokriptin, pergolid lisurid).

Video: Puls dijagnoza dr Tay - akupunktura i orijentalne masaže

Obećavajući je upotreba agonista neergolinovyh -, pramipeksol, ropinirol, piribedil itd Dakle, uporaba pramipeksola - D2 / D3-agonistau primanja lijekova levodope i pate od motora flyuktuatsiybolnyh moguće značajno smanjiti trajanje i dozu levodope periodovotklyucheniya (A.Lieberman, 1996). Naše iskustvo takzhesvidetelstvuet prilično visoka učinkovitost i dobro perenosimostipramipeksola.

Istovremeno se upotreba taktike, prisutnost i priroda neyroprotektivnogodeystviya agonista dopamina potrebna su daljnja istraživanja.

inhibitori COMT

Jedan od najperspektivnijih i značajnim postignućima za posledniegody je otkriće potpuno novi, visoko učinkovitim lijekovima klassaantiparkinsonicheskih - COMT inhibitori. COMT - odiniz glavni enzim pruža metabolizam levodope dopamina i ostalih kateholamina i njihovih metabolita. Dostatochnorasprostranennym COMT enzim prisutan u različitim dijelovima tijela, uključujući neurone i glija stanice, osim nigrostriatalnih dofaminergicheskihneyronov (A. Kastner et al., 1994). Periferni ingibitoryKOMT smanjiti metabolizam levodope i time povećati svoj sadržaj striatum. Tijekom procesa registracije u Rusiji je perspektivnyypreparat ove skupine - tableta.

Entakapon je reverzibilan inhibitor periferne KOMT.Obychno lijeka primjenjuje u dozi od 200 mg sa svakom dozom levodopy.Preparat daje pozitivan učinak različita razdoblja umenshayaprodolzhitelnost "zatvaranje"Povećanje dlitelnostperiodov "uključenje" te će značajno smanjiti dozu levodopy.Mnogie autori prilično dobru podnošljivost (K. Holm, C.Spencer, 1999- Kieburtz, 1996). Nuspojave zbog povećanja sadržaja levodope (mučnina, halucinacije, nesanica) promatraju rijetko.

Video: multidisciplinarni pristup u praćenju bolesnika s ALS

Tableta ne prolazi kroz krvno-moždanu i zato samo sposobenumenshat "periferni" put levodope, COMT inhibitori tolkapona drugi prolazi kroz gematoentsefalicheskiybarer i može djelovati kao "periferija"A u golovnommozge.

Valja napomenuti da su lijekovi su i središnji i periferni inhibitori COMT (tolkapon), po mneniyubolshinstva autora znatno dati izraženiji pobochnyeeffekty (K.Holm, C.Spencer, 1999). Trenutno raspravlja tselesoobraznostprimeneniya tolkapon.

Kompleks protiv Parkinsonove terapija u novijoj godybolshoe pozornost na antidepresive, posebno podataka fluoksetinu.Imeyutsya na svojoj neuroprotektivna djelovanja.

Daljnje studije o patogenezi Parkinsonove bolesti, vjerojatno će optimizirati korištenje taktike protivoparkinsonicheskihpreparatov i razviti nove, učinkovitije.

Kvaliteta života kod bolesnika s Parkinsonovom

U posljednjih nekoliko godina, u svijetu se pažnja voprosamkachestva života pacijenata, mogućnost za zdravstvenu i socijalnu rehabilitaciju, aktivno sudjelovanje u svakodnevnom životu.

Prema Wade, dlijeto (1986), u regiji s populacijom od 250 000chelovek godišnje razbole najmanje 45 ljudi, a oko 300 ljudi koji nisu u posebnim ustanovama za njegu su invalidamivsledstvie Parkinsonova bolest. HAYCOCK (1992) ukazuje da zatratyna jedan od pacijenata s Parkinsonovom bolešću u razdoblju zabolevaniyasostavlyayut oko 40 tisuća kuna. Funti.

Video: Autizam 1-1. Whirlpool medicina - ljekovita zavojnica A.Mishina

Faktori koji doprinose invalidnosti u Parkinsonove bolesti su raznovrsni. Osim fizičkih simptoma kao što su tremor, ukočenost mišića posturalnih poremećaja, poremećaja govora, amimia, treba napomenuti mentalne i psihološke promjene u tomchisle demencije, depresije, anksioznosti. Stupanj invalidizatsiibolnyh obično povećava s povećanjem težine bolesti.

U mnogim zemljama, posebice u Velikoj Britaniji, stvorena sistemapodgotovki medicinske sestre, njegovatelji i ključnu reabilitatsionnyemeropriyatiya u bolesnika s Parkinsonovom bolesti su kod kuće.

Istraživanja provedena u različitim zemljama pokazuju visoku effektivnostreabilitatsionnyh programe s fizioterapiju i govornu terapiju trudovoyterapii (Commella i sur., 1994. do Gauthier isoavt., 1987). Broj rehabilitacijskih programa razlichnoyprodolzhitelnosti (od nekoliko dana do nekoliko mjeseci), kao ambulantno i bolničku. U većini programa predusmatrivaetsyauchastie i obuke, ne samo za pacijenta, ali i osoba osuschestvlyayuschegouhod. Osnova takvih programa su holistički pristup razvoju sindividualnoy ciljevi i zadaci uz aktivno sudjelovanje samogopatsienta, korištenje fizikalne terapije, rada i govornu terapiju, fizikalnu terapiju u kombinaciji s grupnim terapijama, spetsialnymobucheniem i rad s osobom koja obavlja skrb za bolesnika. Primeneniereabilitatsionnyh programa pojavljuje na pozadini individualnog odabira lijeka terapiis droga. Značajna pozornost udelyaetsyatakzhe urogenitalnih problema, korekcija Amim, izmeneniykozhi. Sustav za objektivno kvantificiranje rezultatovreabilitatsii s analizom parametara aktivnosti u svakodnevnom životu, kvaliteta života, depresije i drugih mjerila.