Predmet: poroda krvarenje.

Placenta previa i prerano odvajanje normalno raspolozhennoyplatsenty (PONRP) u pratnji krvarenje. PONRP vodi k30-50% perinatalnog mortaliteta (svaki drugi rebenokmozhet bolestan ili smrt).
7-25% - u placente previa. Smertnosti- perinatalne smrti djece u trudnoći razdoblju (za vrijeme trudnoće ot28 do 40 tjedana), poroaja razdoblje (tijekom rada), postnatalnomperiode (7 dana nakon poroda).

Placenta previa.
Inače, posteljica se nalazi na stražnjem zidu maternice, vozmozhenperehod na bočnim zidovima ili djelomično fundusa. Rasstoyanieot unutarnje OS posteljice rubu više od 7 cm norme. Takoeraspolozhenie s obzirom na činjenicu da je prednji zid maternice, gorazdobolshe protezala tijekom trudnoće ili tijekom poroda, a stražnji zid je moćniji i manje skloni sokratitelnoydeyatelnost tijekom porođaja. Priroda ima tako posteljicu, gdje je najmanje traume. Placenta previa je raspolagaetsyav područje donjeg segmenta preklapanje kraja vnutrennegozeva potpuno ili djelomično. Placenta previa događa u 0,3-0,6% od ukupnog broja rođenih.
Razlikovati potpune i djelomične placenta previa.
Kompletan placenta previa - ako je posteljica potpuno perekryvaetoblast unutarnje os. U prosjeku, 20-30% svih prezentacije.
Nepotpuni - tkiva posteljice djelomično preklapa vnutrennegozeva. Najčešći: 35-55% slučajeva. Većina redkayaforma - vrata maternice placenta previa i peresheechnoe. Sve te variantydayut pobačaja u prvom tromjesečju (nikad donashivaetsyado razdoblje).
Jedan prijelaz od pune do djelomične placenta previa yavlyaetsyanizkoe položaju na kojem se unutarnji rub os raspolagaetsyavyshe placenta na udaljenosti manjoj od 7 cm (prijelaz variantot placentae da placenta previa).
rizične skupine, ali je razvoj placenta previa su:
· Žene s poviješću porodiljske i ginekološke povijesti, odnosno žene s poremećajima menstrualnog tsikla- smanjen soderzhaniemestrogenov manifestira u genitalnom hipoplazija, gipomenstrualnomsindrome kada nema normalne hormonalne ravnoteže, sposobstvuyuschiypravilnym proliferacije i izlučivanje promjene u endometrij.
· Žene s kroničnim bolestima maternice, perenesshieaborty, dijagnostički kiretaža rođene ručnim vhozhdeniemv mioma maternice, maternice, od višerotke i višerotke).
Čimbenici koji vode do placenta previa odnosi povyshennayapodvizhnost oplođeno jaje, visoko proteoliticheskayaaktivnost resica uzorkovanje kada se oplođeno jajašce ne prikreplyaetsyav donji prostor ili tijelo maternice, te se brzo kreće na nizhnemusegmentu i tamo u prilogu.
Žene s placenta previa mogu patiti krvavi vydeleniyamiv prvog tromjesečja trudnoće, a zatim dijagnozom - ugrozhayuschiyvykidysh. Nakon toga, to krvarenje zaustavi, te u istraživanju, čak u ranoj fazi trudnoće mozhnoustanovit tu tkiva posteljice u prvom tromjesečju beremennostiraspolagaetsya u donjem segmentu. Onda ne pojavi krvavi vydeleniyaprekraschayutsya i dijagnoza placenta previa, jer posteljica ima sposobnost da se seliti zbog rostommatki. Nadalje migrira posteljicu, koja se nalazi na zadneystenke uterusa (penje se). Ako je posteljica raspolagaetsyapo prednji zid maternice, oni će povećati njihovu tendentsiyuk kompletnu prezentaciju. Vodeći simptom platsentyyavlyaetsya previa krvarenje.
Glavni simptom placenta previa krvari.
Krvarenje zbog činjenice da tkiva posteljice nije obladaettakoy sposobnost da se protežu kao zid maternice. To nesootvetstvieelastichnosti tkiva dovodi do činjenice da je korionski resica nachinayutotslaivatsya od zida maternice. Korionske resice na predlezhaniiplatsenty duboko ugrađen u zid mišića maternice i detsidualnuyuobolochku nego deblji tijelo maternice i maternice fundusa. Stoga predlezhanieplatsenty daje veći postotak svojih koracima od prinormalno položaja posteljice.
Krvarenje s placenta previa često počinje druga polovica trudnoće. Na 1/3 žena - do 30 tjedana, u 1/3 od 32 do 35 tjedana, dok će preostala jedna trećina nakon 35 tjedana. Tako bolest ravnomjerniji raspored ovaj simptom.
Ranije početak krvarenje tijekom trudnoće, boleeshansov da je kompletan placenta previa.
krvarenje značajke:
1. može početi naglo, a može se pokrenuti defekacije, dizanje utega, oštar pokret kašalj, spolnog odnosa, vaginalnog pregleda.
2. Krvarenje može biti u izobilju ili nizak, ne krvari vsegdastepen govoriti o potpunom ili nepotpunom predlezhaniiplatsenty.
3. Ponovljeni krvarenja (puni placenta previa) .That krvari može početi od 30 tjedana, a zatim prekratitsyai početi u 38 tjedana, itd
4. krvarenja uvijek izvan, tako da se u blizini vrata maternice kanal, korionska resice su odvojeni od krvarenja maternice i razdvajanja estestvennoidut vagine.
5. Krvarenje je uvijek crvena krv kao krv izgubi majku, to je arterijska krvarenje.
6. Kao rezultat, krvarenje razvija umateri anemični sindrom, iako teške krvarenje, povredu resica u krvotok horionamozhet uključeni fetusa krvi. Trebam li opredelitest hemoglobin F ili ne.

Dakle, glavna karakteristika krvarenja predlezhaniiplatsenty:
1. u drugoj polovici trudnoće
2. Ponovite
3. crvenih krvnih
4. uvijek izvan
5. Stupanj anemije povezane sa gubitkom krvi

Dijagnoza placenta previa.
Temelji se na:
1. pritužbe trudnice po gore opisanom pojavom krvarenja.
2. Povijest (uključen ako je u opasnosti).
3. Vođenje vanjske ginekološkoj istraživanja.
· Visina stoji maternica je uvijek veća od zakonom propisane dobi sledovatelnovysokoe položaja predstavljanja dijela, posteljica preuzima mnogomesta).
· Drugi i treći metode Leopold nije odgovorio na pitanje. Chetvertyypriem (odnos prema predstavljanja dijela zdjelice) može pomoći jer je on kreće iznad ulaza u malom bazenu predstavljajući dio.
· Slušanje srca fetusa: iznad pupka, to je niža segmentymozhno čuti buku posteljice plovila.
· Kontrola vrata maternice u ogledalu ne daje ništa.
4. vaginalni pregled. Kada zatvorena vrata maternice opredelyaetsyatestovatost vaginalnog svoda (prednji i bočni) jer chtoplatsenta ima određenu dosljednost. Ranije je uvijek primenyalosvlagalischnoe studija dijagnosticirati platsenty.V previa trenutno imaju ultrazvuk u vaginalni pregled delayutne uvijek ga ozbiljno.
5. ultrazvuk može utvrditi činjenicu placenta previa i variantpredlezhaniya (potpuna, nepotpune).

Video: akusherstvo.referat na krvarenje u opstetricije

Vaginalni pregled izaziva krvarenje i kazhdoychetvertoy žene mogu biti potaknuta razvojem gipovolemicheskogoshoka.
Ako je dijagnoza: kompletan predležeća posteljica ultrazvukom vaginalni pregled provodi u pravilu ne bi trebalo biti.
Ako ultrazvukom dijagnosticirana nepotpuna prezentaciju platsentyto vaginalnog pregleda potrebno je proizvesti.
Tako US - primarni dijagnostičke metode previa ostvarenje. Ultrazvuk bi trebao biti učinjeno kako bi se sve žene u opasnosti, onda sdelatpovtorno.
Diferencijalna dijagnoza između potpunog i nepotpunog predlezhaniemplatsenty ne na temelju volumena gubitka krvi (od krovopoteryamozhet biti u izobilju i na pun i na nepotpuno predlezhaniiplatsenty);
· Vrijeme pojave krvarenja: u punom predlezhaniiplatsenty krvarenja razvija u 2-3 tromjesečja. Kada nepolnompredlezhanii posteljice krvarenje obično počinje s rođenjem ili na samom kraju trudnoće kada kontrakcije u preliminarnomperiode.
· Kada se vaginalni studija, možemo naći ne samo krayplatsentarnoy tkiva, ali i prisutnost plodovih ovoja (mjehura). Eto2 osnovni kriterij diferencijalnoj dijagnozi.

Razviti taktiku upravljanja potrebno je točno znati variantnepolnogo placenta previa.
Osobitosti trudnoće s placenta previa.
1. Visoki postotak prijevremenog poroda zbog poyavlyaetsyasimptom krvarenje. Prijevremeni porođaj obično razovyutsyau žene s potpunim placenta previa.
2. Trudnoća odvija na pozadini anemične sindrom (voobscheanemiya trudnoća javlja se u 50% slučajeva). Plod razvivaetsyav kronična hipoksija - gipotrofichen (LBW, Nona iza u mentalnom razvoju).
3. U normalnoj trudnoći BCC sostavlyaet1-1.2 ml dobici previa prirasta nije više od 500 ml, to znači da je visok rizik od hipovolemički šok dazhepri vrlo mali gubitak krvi (jer ne postoji odredba BCC dlyatsentralizatsii i naknada).
4. Vrlo često, tu je poprečni ili kosi položaj plodaili stav zatkom, što zauzvrat harakterizuetsyaopredelennymi komplikacije.

Tijekom rada.
U punoj placenta previa kroz prirodni porođaj rodovyeputi nemoguć i stoga metode isporuke - carskim rezom.

Taktika upravljanje trudnoće i žena s placenta previa.
krvarenje gestacijski taktiku liječnika
u izobilju u punoj placenta previa, bez obzira na dužinu beremennostikesarevo presjeka nadopunjavanje krvarenja
mala s punim placenta previa najmanje 36 tjedana nadzora, tokoliza, kortikosteroidi · magnezija, nema-spa, gangleron, dibazol, papaverin, beta-agonista. - Ne mogu biti kao oni, obladayutperifericheskim vazodilatorno akcija će ojačati krvarenje · Borba protiv anemije, uz hemoglobin 80. g / l ili manje. - transfuziju krvi · sprečavanje fetalni sindrom distresa (carskog reza ne rebenokumret od anemije koja ne treba biti, i od gialinovyhmembran bolesti). Primijenjene steroidi - prednizolon, deksametazon (3,2 mg po dozi održavanja dan 1 mg / dan).
Krvarenje u nepotpunom placenta previa neovisno srokavskrytie membrane. Kada je krvarenje zaustavljeno vedutrody vaginalno trostruku ako krvarenje prodolzhaetsyato rade carski rez.

Uz djelomičnu placenta previa i stražnjica plodavypolnyaetsya carskog reza kao što je planirano.

taktika upravljanja rada s nepotpunim placenta previa.
Krvarenje često počinje s prvim kontrakcijama. Vlagalischnoeissledovanie potrebno provesti u razmještene poslovanja, s ciljem amniotomije, razjasniti opcije previa. Amniotomiyaproizvoditsya zaustaviti krvarenje: tamponada golovkoykrovotochaschih plovila na zdjelične kosti.
Imajući rodila s nepotpunim placenta previa kroz estestvennyerodovye mogući način, ako:
1. Vrste aktivnosti je dobar.
2. Postoji cefaličan prezentacija.
3. Ako je krvarenje zaustavljeno nakon otvaranja membrane.
4. U svim drugim slučajevima, carski rez se izvodi i vospolneniekrovopoteri.

Video: ginekološkoj krvarenje: zadaci i ispitivanja (11)

ZNAČAJKE tijekom rada s nepotpunim placenta previa.
1. Najčešći fetusa hipoksije.
2. slabost rada nije često jer predlezhanieplatsenty češća u višerotke i ponovio rodyidut brže.
3. Najvažnija komplikacija u nizu i početkom poslerodovomperiode - diseminirane intravaskularne koagulacije, kao što su:
· Nižim segmentima maternice ima najmanji kontrakciju sposobnostpo usporedbi s dna i tijela maternice
· Budući da su žene kao rezultat uzastopne krovotecheniyrazvivaetsya trombocitopenija (smanjenje koagulacije potentsialakrovi), dakle, može biti motor. Neki ponuda srazuposle rođenje fetusa da bi ručno uklanjanje posteljice
· Placenta previa se obično javlja priraschenieplatsenty.

Taktika liječnika i kontinuirane aktivnosti u sumnjivom NAPREDLEZHANIE posteljice.
1. Razjasnite pritužbe pacijenata (glavni prigovor - ponovio krvarenja, izvana, crveni krv).
2. Za prikupljanje anamnezu, procijeniti opće stanje i procijenjeni gubitak krvi (navesti hemodinamske parametre).
3. Vanjski poroda istraga kako bi se pojasniti da:
· Visoka stoji maternica
· Pomicanje predstavljanja dijela
· Lupanje srca, buke posteljice plovila
4. Pregled cerviksa u zrcalima (od malih odušak mogutbyt povezan s cervikalnom polipa, rak vrata maternice, varrikoznorasshirennymi vene).
5. SAD razjasniti opcije previa.
6. Označite plan upravljanja i način dostave, i to će opredelyatsyaobemom gubitak krvi i trudnoću.

Video: Kurtser MA - Masivni poroda krvarenje - 1

Prijevremena odvajanje normalno smještena posteljica.
Ispunjava 1/120 rođenih (1,5% slučajeva). U 30% slučajeva PONRPyavlyaetsya uzrokuju masivan krvarenja i hemoragični šok, proširene intravaskularne koagulacije.
Rizične skupine.
1. Žene s komplikacija u trudnoći, preeklampsija takkak oni krše reološka svojstva krvi, tu hronicheskayastadiya DIC sindrom.
2. Žene s bolesti kardiovaskularnog sustava.
3. Žene s bolesti bubrega.
4. Bolesti krvi: prirođene i stečene coagulopathies.

PONRP započinje točkaste krvarenja koja mogutslivatsya da se dobije volumen retroplatsentarnoy hematom kotoroemozhet različiti (od malih do velikih). Retroplatsentarnayagematomy nalazi se između tkiva posteljice i mišića stenkoymatki.
PONRP klinika će se sastojati od glavnih simptoma - krvarenje, koje:
1. uvijek počinje s unutarnje krvarenje (differentsialnyydiagnoz s placenta previa).
2. četvrtina žena je popraćen s vanjske krvarenje kogdagematoma nalazi bliže rubu (dostupno lakši vozmozhnostspuskaniya hematoma i krvarenja vanjski izgled).
3. krvarenje manifestira simptomima hemodinamskih poremećaja, od kojih je težina ne određuje vanjski krvarenja i hematoma vnutrenneyretroplatsentarnoy: tako ne postoji korelacija stepeninarusheny hemodinamike i vanjskog krvarenja. Simptoma: snizhenieAD, kože bljedilo, tahikardija, kolaps razvijati već retroplatsentarnoygematome 300 ml (volumen hematoma od 50-100 ml po hemodinamiku nonreflecting).
4. Vanjski krvarenje je tamna krv s ugrušcima kao zabrinuti kao venskog krvarenja.
5. reagira na maternicu, fetus (do smrti).
6. reagira maternice - prisutnost hematoma: tonus diže, matkanapryazhena- određenu osjetljivost palpatsii- oblastiretroplatsentarnoy hematom može biti uterus ispupčen.

PONRP tijekom trudnoće i porođaja.
Tijekom trudnoće, najčešće se javlja kod PONRP tyazheloypreeklampsii- pozadini kao manifestaciju imunološkog mezhdumateryu sukoba i voća.
U procesu poroda:
1. Kada se prekomjerno rada.
2. discoordination rada.
3. Neopravdano rodostimulyatsiya.
4. kratka pupčana vrpca (plod počinje biti rođen i pupčana vrpca vuče).
5. Uz oštar pad intrauterinog tlaka na mnogovodiivskryvayut i mjehur rupture javlja snažan vodu i voda se javlja PONRPpoetomu uvijek polako ispušta.

DIJAGNOZA PONRP.
Temelji se na:
1. procjenu općeg stanja žene
2. Procjena fetalnog Reakcijska
3. Evaluacija fetalnog Reakcijska
4. ultrazvuk u trudnica s preeklampsijom odrediti vrlo ranovozmozhnost PONRP (melkotochechnye krvarenje, krvarenje odvod) u isto vrijeme postavlja pitanje hitnom dostavom. ! Ali priyarkoy ultrazvuk slika održan PONRP ne treba (gubljenje vremena).

Postupak za PONRP.
1. Procijeniti pritužbe pacijenata.
2. Za procjenu općeg stanja.
3. Da bi se procijenio hemodinamski odnosno razjasniti ozbiljnost stanja.
4. Vanjski poroda istrage:
· Procijeniti stanje maternice (ton, napetost, ispupčen, bol).
· Brzina fetalnog stanja
5. Vaginalni pregled za:
· Razjasniti je žena u radu ili ne
· Amniotomija (sporan).
6. Napravite zaključak i istaknuti daljnje taktike.
Kada progresivne PONRP metoda hemostaza isklyuchitelnoodin - carski rez, bez obzira na stanje fetusa (edinstvennyysluchay kada carski rez učiniti čak i kada mrtve fetuse) takkak glavna svrha operacije - uhićenje krvarenja, i njegova mymozhem zaustaviti samo carskim rezom.

Postoji klasifikacija ozbiljnosti PONRP: jednostavno, sredneytyazhesti, teška, koji stavlja naknadno, nakon osmotraplatsenty: možete pronaći organizirane ugrušaka - samo kad legkoystepeni.

Video: ginekološkoj krvarenje Repin izvješće 4. lipnja 2011 dio 2.

PONRP je vrlo opasna komplikacija, jer često vedetk razvoj DIC. DIC razvija jer:
1. rizik od žena s preeklampsije na kojima ICE esthronicheskaya korak (hiperkoagulabilnost).
2. retroplatsentarnoy hematoma ulazi u krvotok bolshoekolichestvo tromboplasticheskih tvari i rasporedio sve koagulacija tsepochkanarusheny.
3. Razvoj samog motora s unutarnjim izgaranjem pridonosi gubitku krvi, tako PONRP chaschechem krvarenje s placenta previa materinskoysmertnosti je uzrok.
Na pregledu maternice tijekom carskog reza PONRP: melkotochechnyei drenažu krvarenja, do te mjere da je cijela maternica priobretaetsinyushny nijansa kao maternica opisani Kuveler. Couvelaire maternica ne može sklopiti i ne reagira na uvođenje uterotonikov.Takim putu do sindroma ICE pridružuje hipotoničnu krvarenje koje se ne može zaustaviti bez uklanjanja uterusa.

Postupak za napredovanje PONRP.
1. Postavi ozbiljnost hemodinamskih poremećaja.
2. Postavite fetus je živ ili ne.
3. Prevoditelj operativni trudna i staviti postoyannyykateter definiciju satu diurezi.
4. Odredite vrijeme zgrušavanja Lee-White: uzeti venski krovv cijev i odrediti vrijeme zgrušavanja. U normalnom vremenskom svertyvaniyav u roku od 7 minuta dulje ako ne bi trebalo nastati sumnja motor.
5. uspostaviti primjenu plazmu i kristaloida rješenja i nachatpodgotovku uvođenje krvi (3.1 L), a poželjno je topla, ne bolee3 L - primarni prevencija DIC.
Nastavite do 6. carskim rezom:
· Ukloni fetus
· Ocijeniti maternice - ako je couvelaire maternice potrebno proširiti operatsiyudo histerektomija bez privjesaka.
7. Za punjenje gubitka krvi, da se povuče iz gemorragicheskogoshoka trudnica, ako razvijena.

SAŽETAK: ako postoji krvarenje ili simptomi cijele PONRP predlezhaniiplatsenty terapiju treba usmjeriti na zaustavljanje krvarenja, iz nosa od gubitka krvi uvijek treba započeti s uvodom plazmyi kristaloidnih.
Diferencijalna dijagnoza temelji se na:
1. različite skupine rizika
2. Priroda krvarenja
3. različite prirode reakcije i fetusa maternice.