Opstetriciju i ginekologiya-

Tijekom proteklog desetljeća u razvoju endometrija kontratseptsiirazrabotany fundamentalno nova sredstva. Jedan yavlyaetsyagormonalnaya objavljivanju intrauterini sustav "Mirena",

Početku intrauterino lučenje hormona je predlozhenos za smanjenje rizika od izbacivanja intrauterinog uloška (IUS), zbog opuštajućem djelovanju hormona u mišiće materice. Odnakona praksi, to nije potvrđeno, budući da je učestalost protjerivanje IUD sadrži progesteron ne razlikuju od konvencionalnih vnutrimatochnyhsredstv [1]. Po prvi put gormonovydelyayuschaya mornarica pojavio u 1976 GV SAD-u. Iskustvo korištenja ovog sustava pokazala su da progesteron, intrauterinog umetanje, smanjuje gubitak krvi menstrualnog [2].

Razvoj takvih novih sredstava koji su u sadašnjosti: osobito, u Finskoj, Sveučilište u Helsinkiju početkom stadiirazrabotki je intracervikalni hormonalni kontratseptivnoesredstvo. Ona također sadrži levonorgestrel, ali znachitelnomenshih doze od "Mirena", Prema tvorcima, što novyykontratseptiv će biti uveden u cervikalni kanal, a ne u polostmatki pojednostaviti njegovu primjenu.

Uređaj i mehanizam djelovanja

intrauterini sustav "Mirena" T predstavlja obraznyysterzhen silastičkim spremnik koji sadrži 52 ug levonorgestrela.Korpus spremnik obložen hormon polidimetilsiloksan membrane koji regulira levonorgestrel u šupljinu maternice, a održavanje na 20 g dnevno (više od 5 godina - 14 g) .Obschaya duljine kontracepcijsko 32 mm. Je impregniran sulfat bariyadlya rentgenskih, ima rok trajanja od 3 godine od usloviemhraneniya na sobnoj temperaturi, zaštićeno od solnechnyhluchey i vlage. Preporučeno trajanje korištenja "Mirena"- 5 godina, nakon čega se moraju ukloniti ili novi neobhodimostizamenena zbog slabljenja tijekom vremena kontratseptivnyhsvoystv. U Kini je studija provedena u kojih je 14 zhenschinprimenyali "Mirena" 6 godina, i seruma urovnilevonorgestrela još zadržala na srednjih vrijednosti razina hormona malootlichayas u prve 2 godine primjene [3].

Levonorgestrel kao hormonska komponenta izabrana"Mirena" iz sljedećih razloga: Prvo, ovaj hormon primenyaetsyabolee 20 godina kao dio oralnog kontraceptiva i koliko je sigurno zarekomendovalsebya sredstvo- drugo, levonorgestrel - odiniz najsnažniji progestini i raspodjela 20 mg hormon sutkiobespechivaet pouzdan kontracepcijski učinak.

Intrauterini hormon luči propušta ciljne organe, nodoza to je toliko mali da mogućnost sistemskih sporednih deystviyminimalna. Za usporedbu, ova doza sostavlyaet2 / 3, pa čak i manje od dnevne doze levonorgestrela prilikom primanja mini tableta (30 ug dnevno) ili pomoću Norplant (30-60 WIAG noći) [4]. Prateći koncentracije u plazmi levonorgestrelav pokazala da su razine hormona izjednačeni cherezneskolko tjedna nakon davanja "Mirena" dovolnostabilnyh vrijednosti i održavaju tijekom cijelog razdoblja daljnjeg ispolzovaniyakontratseptiva [5].

Levonorgestrel otpušten iz spremnika ulazi u polostmatki gdje kroz kapilarne mreže bazalnog sloja endometriyamigriruet u sistemsku cirkulaciju. U roku od 15 minuta nakon primjene"Mirena" levonorgestrel može se odrediti u krvnoj plazmi. Maksimalnyeurovni hormon postiže se nakon nekoliko sati. U plazmi levonorgestrelglavnym veže protein veže spolni steroidy.Imenno ovaj postupak, velika važnost vezan na levonorgestrel obyasneniimetabolizma [6].

Povišene razine globulin koji veže spolne steroide ilevonorgestrela naći u žena s anovulatornih ciklusa, što može objasniti potiskivanje funkcije jajnika u bolesnika etoygruppy. Lokalno izdanje levonorgestrel obespechivaetego visoke koncentracije u endometrij. razina hormona u miometrija od jajovoda su vrlo niske i ne ovise o prodolzhitelnostiispolzovaniya "Mirena", Postoje dokazi da je liječenje"Mirena" Stoji protein inzulin vezanja faktorrosta-1, pri čemu je inhibitorni učinak na potonji rostendometriya [7].

učinci sustava

Kontracepcijski učinak "Mirena" na temelju spojenih faktora deystviisleduyuschih sprečavaju proliferaciju endometrija i sluzi sguschenietservikalnoy, čime se usporava prolaz spermycherez cervikalni kanal. [8] Osim toga, "Mirena"To može uzrokovati stranog tijela reakcije, tako reakcija vvedeniemedsoderzhaschey IUD da spriječi implantaciju oplodotvorennoyyaytsekletki. posljedica "Mirena" funkcija jajnika i hipotalamus-gipofizarnoysistemy beznačajan i ima mali utjecaj na mehanizam njegovog kontratseptivnogodeystviya. Međutim, rezultati multicentričnih studija u Europi [9] i Kine [10] pokazalo je da su neke žene korištenja"Mirena", Tu je anovulacija.

u odnosu na pozadinu "Mirena" endometrija žlijezde postaju atrofični, epitelialnyekletki neaktivni u stromi javlja odgovor decidualni [10] .Endometry gubi osjetljivost na estradiol jajnika. Sosudistyeizmeneniya endometrija sastoji u debljine stijenke arterija, smanjuje broj spiralnih arterija i tromboza kapilarne [10] .U toga, spomenuto aseptičkog vospalitelnayareaktsiya endometrij, što je karakteriziran povećanim brojem neutrofila, limfocita, plazma stanica i makrofaga. Perechislennyeizmeneniya endometrija promatrana tri ciklusa nakon primjene"Mirena" i dalje ostati stabilna, a nakon udaleniyavozvraschayutsya u normalu.

"Mirena" To je vrlo učinkovit, dugo-djelujući, sef, reverzibilna metoda kontracepcije. Na kontracepcijske učinkovitosti"Mirena" usporediti s kirurškom sterilizacije, ali unlikefrom prošle kontracepcijskog učinka "Mirena" potpuno ukloniti obratim.Posle "Mirena" za 12 mjeseci beremennosteysostavlyaet učestalost nastanka 79,1 - 96,4%, [11].

kliničke studije

Rezultati komparativne studije "Mirena" i medsoderzhascheyBMC Nova-T pokazala su da je djelotvornost "Mirena" veći od medsoderzhaschihVMS (Pearl indeks 0,1 i 1,6 respektivno) [12].

kliničke studije "Mirena" pokrivaju više od 10 000 žena-let.Po njihovi rezultati stopa trudnoća u prvoj godispolzovaniya "Mirena" 0 - 0.2%, a ukupna učestalost za5 godina - 0.5 - 1,1%. Indeks Pearl pomoću "Mirena" vtechenie 7 godina je 0,14 (12 000 žena godina). [13] Dakle, korištenje "Mirena" Danas je jedan od vesmaeffektivnyh kontracepcijskih metoda.

nakon uvođenja "Mirena" za 2 - 3 mjeseca kod žena otmechayutsyaperiodicheski ponavlja neredovito krvarenje vydeleniyaiz genitalnog trakta. Međutim, u toku dodjele vrijeme smanjuje, a kod nekih žena postoji amenoreja. To je zbog utjecaja silnogoprogestagennogo levonorgestrel na endometrij, atrofični kotoryystanovitsya. U nekih žena, amenoreja javlja vtechenie prvim mjesecima korištenja "Mirena"Kraj pervogogoda amenoreja ili oskudna raspodjela menstrualnopodobnye otmechayutsyaprimerno 20% pacijenata [3, 9]. Do kraja 5. godine korištenja"Mirena"Prema nekim autorima, amenoreja, otkriven u 50% žena [3, 9]. Ovi poremećaji krvarenja iz ritma - naiboleechastye štetni događaji, zbog kojih neke žene prekraschayutispolzovat "Mirena", Liječnik prije nego što uđete "Mirena", Dolzhenobyasnit pacijent koji reverzibilne promjene menstrualnog ciklusa, nakon uklanjanja pravilnosti spiralni ciklus je obnovljena, to također ne predstavlja rizik za njezino zdravlje.

"Mirena" kombinira svojstva oba hormonska, nakon intrauterine naprave za kontracepciju, opredelyaetspektr da njegove nuspojave. Doza levonorgestrel je niska (vsego20 mikrograma), i to samo u prvih nekoliko mjeseci, žene mogu otmechatte ili druge nuspojave, koji su obično izražene neznachitelno.V svega - majčino naricanje, pojavu akni, glavobolja, promjene raspoloženja, depresija. Prema našim podacima, sporedne reakcije javljaju se u 10% žena, uglavnom u techeniepervyh 2 mjeseca nakon intrauterine umetanja.

"mazhuschie" uočavanje i amenoreju oligo otnosyatsyak kao nuspojava povezanih s akcije levonorgestrelana endometrija. Tijekom prve trajanju mjesec "mazhuschihvydeleny" To je 8 - 9 dana, 6 mjeseci - od 1. do 4. dneyv mjesec dana, a onda se ne zaustave. U nekim žena (10%) mozhetvoznikat oligo amenoreje, što je reverzibilno, tj posleudaleniya spiralni trajanje i intenzitet menstrualnogotsikla postaje isti.

Rezultati kliničkih ispitivanja, koja je trajala više od 5 godina, ukazuju na to da je upotreba "Mirena" Ne okazyvaetvliyaniya na sistoličkog ili dijastoličkog tlaka i masovne telazhenschiny. Nije bilo promjene u koncentraciji triglicerida, ukupnog kolesterola, lipoproteina visoke gustoće, i parametrovsistemy koagulacije i jetrenih enzima u žena koje su koristile "Mirena" [9].

primjena "Mirena" To daje veći stupanj zaštite od vnematochnoyberemennosti u usporedbi s drugim IUD. Europska mnogotsentrovomissledovanii, tijekom kojih je analiza 5615 žena koristi Omogućava "Mirena" i 2776 žena godina s Nova-T, medsoderzhascheyBMC Andersson et al. (1994) [12] rezultiralo u sljedećem dannyepo učestalosti izvanmaternične trudnoće: 0,2 na 100 žena godina za"Mirena" i 2.5 na 1000 žena-godine za BMC Nova-T. korištenje"Mirena" smanjuje učestalost upalne zabolevaniyorganov uglavnom povećavajući vyazkostitservikalnoy sluzi koja sprečava prolaz u šupljinu samo Matkina spermatozoida, ali patogenima. Podnesena J. Toivonen et al. [14], incidencija upalnih zabolevaniyorganov zdjelice i endometritis u pozadini "Mirena" niža od priispolzovanii bakra IUD-e.

jer "Mirren" sadržava levonorgestrel, metabolički se može usporediti s mini-tableta, Norplant ili injekcijske kontraceptiva (Depo-Provera). Procjenjuje se da se raspodjela 20 mikrograma po danu stvara levonorgestrelav hormona u krvi i ciljnim organima je niže nego kad se bilo koje od kontracepcijsku progestinsku postupak [4]. Ova doza je samo dvije trećine, pa čak i manje od sutochnoydozy mini-tablete (30 ug dnevno) ili Norplant (60 ug dnevno) [4]. Dakle, neki sistemski hormonalni učinak korištenja"Mirena" blaga, a ponekad uopće ne postoje.

u početku "Mirena" je osmišljen samo kao metodu kontratseptsii.Odnako rezultati mnogih kliničkih ispitivanja pokazali su da dannayasistema ima niz terapeutskih svojstava. Terapeutski efekti uzrokovani osnovnometi specifičan učinak levonorgestrelana endometrija.

Postoje dokazi o uspješnih ishoda liječenja giperpolimenorei [15-17] i korištenje "Mirena" za zaštitu endometrija tijekom provedeniizamestitelnoy hormonske terapije estrogenom u menopauzi [18].

U žena s teškim i dugotrajnih menstruacija često voznikaetzhelezodefitsitnaya anemija, smanjenje obujma i trajanje menstrualnoykrovopoteri na pozadini "Mirena" povećava razinu u krvi gemoglobinav i opće željeza u tijelu u žena s anemijom [19]. To potvrđuje K. Andersson i G. Rybo [15] koji je u svojim istraživanjima pokazali da nakon 3 mjeseca korištenja"Mirena" To smanjuje količinu gubitka krvi za 86%, a cherez1 godine - 97%. Prosječna koncentracija hemoglobina u zhenschins giperpolimenoreey povećana na 11 g / L dana nakon vvedeniyaVMS i srednje koncentracije serumskog feritina u 13,5 g / l.

U J. Barrington studija [16] IUD "Mirena" imenovani zhenschinams idiopatska giperpolimenoreey i algomenoreya da doetogo liječnici preporučuju operaciju sam u videgisterektomii. Rezultati ovog istraživanja pokazali su da cherez9 mjeseci kirurško liječenje je dao 82% zhenschinv zbog potpunog nestanka giperpolimenorei, štoviše, 80% žena prijavilo je značajan pad u algomenoree simptoma, au 56% bolesnika simptomi PMS nestao.

Postoje klinički podaci koji protiv pozadini "Mirena" znachitelnoumenshaetsya ozbiljnosti simptoma PMS-a [20].

U više centara studija, dokazano je da primjena nafone "Mirena" postoji značajan umensheniechastoty miom maternice. U žena s miom maternice je eerazmery nakon 6 - 18 mjeseci korištenja "Mirena" smanjen [21].

Jedan od izgledima za korištenje "Mirena" je njegova primeneniedlya zaštitu endometrija tijekom supstitucije gormonoterapiiestrogenami [18]. U tim slučajevima, glavna prednost ovog nedostatka menstrualnih sredstvayavlyaetsya reakcije i sistemskog pobochnyhyavleny.

Druga obećava mogućnost korištenja "Mirena" yavlyaetsyaee koristiti u kombinaciji s tamoksifenom u liječenju rakamolochnoy žlijezde [22]. Trenutno, tamoksifen je prilično shirokoispolzuetsya ginekolozi i onkolozi. Međutim, znamo da, kao djelomični agonist estrogena, lijek može sposobstvovatpovysheniyu rizik od hiperplazije endometrija. U ovom svyazinekotorye znanstvenici vjeruju da korištenje "Mirena" tselesoobraznou pacijenti liječeni od karcinoma dojke.

Dakle, IUD "Mirena" je nova, a posebno kontracepcijskih perspektivnymmetodom prikazane žene s bolnim obilnymii menstruatsiyami- bolesnika koji su štetni reaktsiina kombinirane hormonske pripravke koji sadrže estrogen, žene koje boluju od dismenoreje.

"Mirena" To se ne preporučuje kao metoda kontracepcije prvi vyboramolodym prvorotkonja žene, kao i tijekom razdoblja laktacije.

Kontraindikacije za korištenje "Mirena" To su:

• trudnoća ili sumnja nje;
• kroničnih upalnih bolesti genitalnog Organova pogoršanje;
• Maligni tumori maternice ili vrata maternice;
• krvarenje iz maternice nepoznatog podrijetla genitalnog trakta;
• anomalije maternice, sprječava uvođenje spirale;
• akutni hepatitis;
• akutni tromboflebitis ili tromboembolijskih poremećaja.

uvođenje strojeva "Mirena" otlichaetsyaot nekoliko konvencionalnih uprave tehnika IUD. Liječnik treba obratiti pozornost na ono što "Mirena" nešto veći u promjeru zbog nalichiyarezervuara hormona, pa je ponekad potrebno malo bolsheerasshirenie cervikalni kanal i lokalna anestezija. "Mirena"Žena se može primijeniti u bilo koje vrijeme menstrualnog ciklusa (pod uvjetom da je isključena trudnoća), a neposredstvennoposle pobačaj proizveden u I tromjesečju kada otsutstviiinfitsirovaniya. nakon poroda "Mirena" Preporučujem raneechem ne primjenjuje u roku od 6 tjedana.

Od velike je važnosti kako bi se poboljšala prihvatljivost spirale je konsultirovaniepatsientok. Treba obavijestiti da se u techeniepervyh 2 mjeseca može uzrokovati nepravilan mazhuschihkrovyanistyh bezbolan iscjedak iz genitalnog trakta, što dodatno budutukorachivatsya i smanjenje volumena i zatim potpuno prekratyatsya.Sleduet objasniti pacijentu da suspenzija menstruatsiyne povezane s oštećenom funkcijom jajnika. Svakako je važno noticeImprint visoku učinkovitost i pouzdanost ove metode kontratseptsii.Patsientke treba objasniti da "Mirena" metodomkontratseptsii je reverzibilna, a njegova primjena ne utječe na techenieposleduyuschih trudnoće.

Ispitivanje žena prije uvođenja mornarice "Mirena" To uključuje: fizičko (opći pregled, mjerenje krvnog tlaka), vaginalni pregled, vaginalni bakterioskopiyuotdelyaemogo, ultrazvuk genitalija. U 1. mjesecu nakon injekcije"Mirena" Potrebno je najprije očevidom zhenschiny.Vtoroy ispita - 3 mjeseca, u daljnjem tekstu ezhegodnogoosmotra dovoljno.

Ako u roku od 6 tjedana nakon zadnje menstruacije u patsientkine je menstrualno krvarenje, trebate isključiti vozmozhnostberemennosti (odlučnost bHG u urinu ili krvi) ili protjerivanje"Mirena"Iako, i vrlo rijetko.

Tako oslobađaju hormon intrauterinog sistemayavlyaetsya novi, visoko učinkovita tehnika kontratseptsii.Kak bilo sredstvo za kontracepciju, to bi trebao biti korišten za dosljednost s indikacije i kontraindikacije kao metoda kontratseptsii- pojedinačno i posebno za svakog pacijenta s obzirom na dob, komorbiditet stanje reproduktivnog sustava andother obilježja ženskog tijela.

reference:

1. Speroff L., Darney dr. Klinički Gyde za kontracepciju, Williams and Wilkins, New York, SAD, 1996, str. 199.
2. Newton, J., Szoutagh F., Lebech P., A. Rowe collaborativestudy progesterona intrauterini uložak (Progestacert) FertilSteril 1979. 19: 575-89.
3. Xiao B., Zeng T. Shanchun W., Sunce H. Xaio N. Utjecaj levonorgestrel-releasingintrauterine uređaja na hormonalni profil i menstrualni patternafter dugoročno korištenje, kontracepcija 1995- 51: 359-65.
4. Ji G., Shu-li W. Shang-Chun W., Bo-Ling i sur. Comparsionof kliničkom izvedivosti, kontraceptivni učinak levonorgestrela i acceptabilityof oslobađaju IUD i Norplant-2 implantati u China.Contraseption 1990. 41 (5): 485-94.
5. Nilsson CG., Haukkamaa M., H. Vierola, T. Luukkainen Tissueconcentrations levonorgestrela u žena korištenjem levonorgestrel-releasingIUD. Clin Endocrinol 1982- 17: 529.
6. Bilian X., Liying Z., J. Mengchun, Luukkainen T., AllonenH. Farmakokinetičke i farmakodinamičke studije levonorgestrel-releasingintrauterine uređaja, kontracepcija 1990. 41: 353.
7. Rutanen E-M. IGF u endometrija funkciji. Gynecol Endocrinol1998- 12: 2.
8. Ortiz ME., Croxatto HB. Način djelovanja IUD-e. Contraception1987- 36:37.
9. Sivin I., J. Stern Međunarodni odbor za zdravlje ContraceptionResearch, tijekom duljeg korištenja levonorgestrel 20 g / dand bakar TCU 380 Ag intrauterini kontracepcijskih sredstava: multisredišnjoj studiji, Fertil Steril 1994. do 61:70.
10. Gu Zh., Zhu P., Luo H., Zhu Xi., Zhang gu., Wu Sh. MorphometricStudy na endometrija aktivnosti žena Defore i AfterOne godine s LNG-IUD in situ, kontracepcija 1995- 52: 57-61.
11. Andersson K., I. Batar, G. Rybo Povratak plodnosti afterremoval levonorgestrel intrauterini uložak i Nova T., Contraception1992- 46: 575-84.
12. Andersson K., Odlind V. G. Rybo Levonorgestrel-releasingand bakra otpuštanja (Nova T) IUS durinf fine godina use.A randomizirana usporednu ispitivanje, kontracepcija 1994. do 49: 56-72.
13. Sivin I., J. Stern, Coutinho E., Mattos CER, El Mahgoub S., S. Diaz, Pavez M., Alvarez F., Brache V., Thevinin F., DiazJ., Faundes A. Diaz MM, McCarthy T., Mishell DR Jr., ShoupeD, produženi intrauterini kontracepcija :. Sedmogodišnji randomizedstudy od levonordestrel 20 mcg / dan (LNG 20) i copperT380Ag IUS, kontracepcija 1991. do 44: 473.
14. Toivonen J. Luukkanen T., Allonen H. Zaštitni učinak ofintrauterine izdanje levonorgestrel o zdjelice infekcije: tri godine komparativne iskustva levonorgestrel s bakrom releasingintrauterine uređaja, Opstet Gvnecol 1991. do 77: 261.
15. Andersson K., G. Rybo Levonorgestrel oslobađaju intrauterinedevice u liječenju menorrhagis, Brit J. Obstet od Gynecol1990- 97: 697.
16. Barrington JW, Bowen-Simpkins P. levonorgestrel intrauterinesystem u upravljanju menoragije, Brit, J. Opstet andGynecol 1997- 104 :. 614-6.
17. Granice W., Robinson G., Kubba A., J. Clinical Guillebaud Experiencewith levonorgestrel oslobađaju Intrauterina naprava za kontracepciju (LNG-IUD) kao kontraceptiv, a u liječenju menoragije, Brit J. FAM plan 1993- 19: 193- 4.
18. Andersson K., Mattsson L-A, Rybo G., E. Stadberg IntrauterineRelease levonorgestrel - Novi način Dodavanje Progestogenin hormonske nadomjesne terapije, Obstet Gynecol 1992.-79 :. 963-7.
19. Faundes A., Alvares F., Brache V., Tejada AS. Uloga ofthe levonorgestrel IUD u prevenciji i liječenju anemije irondeficienct za regulaciju plodnosti, Int. J. GynecolObstet 1988- 26: 429-33.
20. Scholten PC., Schagen van Leeuwen JH., Christiaens GCML., Haspels AA. Perimenstrualne simptomi s levonorgestrel Nova-Tand Multiload Cu250 intrauterinog uloška. U: Scholten P.C., ed. Levonorgestrel IUD. Klinička priredba i utjecaj onmenstruation. Teza za PhD Sveučilište u Utrechtu, Nizozemska, 1989.
21. Pjevačica A., Iiomi A. Uspješno liječenje mioma usingan intrauterini progesterona uređaj (sažetak 14. Svjetskog Congressof ginekologa (FIGO), Montreal, Kanada, 1994.
22. Neyen P. De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., VanderickG. Tamoksifen i maternica, BMJ 1994- 309: 1313-4.