Ginekologija i ginekologiya- taktika žena s rekurentnim pobačaja i infekcije hronicheskoyenterovirusnoy

Video: Mini MBA u ginekologiji. Modul 3. pobačaj. Xenia Hazhilenko i Svetlana Shiyanova

Virusne infekcije spadaju odnoiz prvih mjesta među čimbenicima nepovoljno utječu na razvitieploda i ishod trudnoće. Trenutno, književnici imeyutsyaedinichnye podaci o spontanih komunikacijskih vykidysheys uporna oblik Coxsackie virus infekcije ili obostreniemvo trudnoća [1, 2]. Postojanost tog virusa otkrila gruppyshiroko druge u raznim kroničnim bolestima, kao što je reumatizam, dugotrajan i rekurentne miokarditis, reumatoidni artritis, i druge nefropatije, pielonsfrite saharnomdiabete, alergije [1, 3-10]. Ove bolesti vertikalno pokazatelemvysokogo rizik od infekcije enterovirus otmateril prijenosa na fetus i vertikalni prijenos iz odnogopokoleniya domaćin drugomushiroko zajedničke većini virusa, persistiruyuschihv organizmu domaćina (herpes simplex virus, rubeole, tsitomegalo-, enterovirusi) [11] Poznato je da u patogenezi rekurentne prijevremenog poroda i samoproizvolnyhvykidyshey značajnu ulogu ima autoimunim stanjima [12-14] .at istovremeno u etiologiji većine autoimunih procesa veduschayarol daje infektivnih agensa kao što je virus infektsii.Po podataka VB Semenova et al. [15, 16], više od 40 virusa (virusygrippa, adenoviruse, enterovirusi) induciraju različitu nespetsificheskieizmeneniya imuni odgovor. Tako, u modernoj klasifikacija autoimmunnyhbolezney kojima komunikaciju s dokazanom etiološki hronicheskoyKoksaki virusne infekcije uključuju miokarditis, kardiomiopatiju, reumu, dijabetesa i drugih bolesti [17].
Poznato je da se liječenje ove patologije vosnovnom immunosuprsssivnaya primjenjuje (npr kortikosteroidi) terapiju koja ima nuspojave i komplikacije.Međutim, tijekom glyukokortikoidnoyterapii pacijent može doživjeti pogoršanje hronicheskoyinfektsii žarišta povezana s inhibicijom proizvodnje imunološkog i estestvennyhantitel, suzbijanje nespecifične reaktivnosti. Estestvennayanespetsificheskaya imunosupresija se promatra u trudnoći osigurava imunološki tolerancije majke fetusa organizmav odnosu [18-20], također će stvoriti dodatne usloviyadlya aktiviranje endogenog virusne infekcije transplatsentarnoyperedachi virus za fetus, kao i razne komplikacije za vrijeme trudnoće.
Osim toga, štetni faktori (hipotermija, stres, intoksikacije, istovremena akutne bolesti, primenenieantimikoticheskih lijekovi, operacije) mogugnarushit ravnoteža između virusa i zaštitne immunologicheskimmehanizmom i potaknuti aktivaciju endogene virusne infektsiis ozbiljnim posljedicama za majku i fetus.
Sve te procesa obstoyatelstvaoslozhnyayut predrasuda, akušerski taktike vedeniyaberemennosti u vezi s mogućnošću komplikacija, kao što su prijetnje prekid trudnoće, insuficijencija posteljice, smrt embrija i fetusa.
Ako postoji anamnezemateri pobačaj, a kao mertvorozhdsiy oslozhneniyberemennosti, prijetnja samoproizvolnogovykidysha je postavljen na visoki rizik od vertikalnog prijenosa enterovirusi, virusi poželjno Koksakn [1 Ts Međutim, izravan dokazatelstvauchastiya različite viruse (kao što je virusi koksakie) u etiologiiprivychnogo pobačaja u nekoliko dostupnoj literaturi.
Svrha studije - postavljen svyazprivychnogo pobačaj s prisutnosti žena persistentnoyformy enterovirus infekcije i razviti metode taktike prevencije u bolesnika s recidivom gubitak trudnoće prije i tijekom trudnoće.

Materijali i metode

Kako podgotovkik trudnoća su pregledane 120 žene koje su primijenjene znanstvene poliklinicheskoeotdelenie Center na uobičajen pobačaja, kada etomobsledovanie provodi standard u NC Agip ovnova shemi: mjerenje bazalne temperachury 3 menstrualnog ciklusa, bakteriološkog kulture s vrata maternice, analiza Kroviniu hormon sadržaj ciklus (prolaktin, kortizol, LH, FSH, estradiol, testosteron, progesteron), analiza urina, 17 CC analizkrovi prisutnost autoantitijela (BA, anti-hCG) hemostasiogram, na histerezu rosalpingografiya na iskazu, sjeme muž geneticheskoekonsultirovanie. Ultrazvuk je biometrijski vklyuchalaizmerenie trudna maternice i jajnici, istraživanje endometrija, čime ukazujući na vrijednost unutarnjih os, polostimatki (dužina, širina) i endometrija struktura, prisutnost vnutrimatochnyhsinehy maternice malformacije.
hemostatski sustav uključen studija opredeleniekontsentratsiya fibrinogena pomoću metode Rutberg issledovanietromboelastogrammy krvi. Procijeniti prisutnost intravaskularne tromboobrazovaniyaopredelyali topljivih kompleksa fibrinomonomeri. Krometogo provedeno određivanje količine i agregacije trombotsitovv periferne krvi.
Proučavanje enzima stanja koja harakterizuetaktivnost redoks reakcije u tijelu, koji se sastoji određivanje aktivnosti sukcinat dehidrogenaze (SDG) ua-glicerofosfata (aGFDG) limfocita perifericheskoykrovi kvantitativnog postupka [21,22].
Tijekom trudnoće za procjenu fetusa vnutriserdschnoygemodinamiki od 15-16 tjedna trudnoće proizveden doppleroehokardiografiyu.Dlya fetusa procjenu, dijagnozu hipoksije u prenatalnim, trudnoće do 32 tjedana, a perinatalna periodahprovodili posredni (vanjski) ultrazvuk.
Kao rezultat istraživanja ženskog 120obrativshihsya daljnje razmatranje i pripremu za beremennostibyli održati 51 žena s anamnezom rekurentnih spontanih pobačaja. Glavni kriterij za odabir za uključivanje u osnovnuyugruppu bila je prisutnost promjena hemostatskog sustava tipa hiperkoagulabilna / ili hyperaggregation trombocita.
Posebne metode istraživanja su primenenydlya dijagnoza virusnih infekcija. Dijagnoza uporni enterovirusnoyinfektsii skup temelji na ponovljenim (svakih 3-12 mjeseci) virološki pregled rezultata utvrđivanjem stanica enterovirus antigene sedimenta urina. Paralelno s tim, da obsleduemyhprovodilas identifikaciju herpes simplex virusa, citomegalovirusa, rubeole, ospice, influenca, postupak respiratorni sincicijski nepryamoyimmunoflyuorestsentsii (RNIF). Osim toga, s obzirom na intensivnostspetsificheskogo luminiscencije, broj stanica koje sadrže virusnyyantigen određuje indikator morfometrijskih virusnoyinfektsii aktivnost [22]. Virološki pregled provodi zhenschinams uobičajeno pobačaj u primarnom liječenju, kao i vdinamike tretman u pripremi za začeće i opet u vremyaberemennosti.
U skupini anamneze žena (pacijent 51) bio je 234 trudnoća, od čega je 183 rezultiralo samoproizvolnymivykidyshami, prijevremeni porod, 9 pravovremene dostave (3rebenka bili zdravi).
Za promatranje, svi pacijenti su razdelenyna 3 skupine. 16 žena koje tselyupodgotovki s incidencija trudnoća endovaskularna lazernogooblucheniya krvi (Elokim) provedena je standardnim postupkom bio je uključen u grupi 1. [23], je 2. gruppu- 10 žena koje su primile intravenozni imunoglobulin se kao bazalnog sve beremennosti.V pacijenti su primili terapiju metaboličkih [24]. Treća skupina od 26 žena koje provodilastolko korekcija metabolizma energetski metabolizam prije trudnoće bio uključen.
Tijekom trudnoće, medicinski marketinške aktivnosti svih žena razlikovala samo pojam imunoglobulina svrhe: bolesnici iz skupine 1 dobila imunoglobulin smomenta znakovi prijeteći pobačaj, pacijent 2-il treća grupa s početka trudnoće, u vezi s kojim su spojeni skupini 2.
Kontrolna skupina za virološkog, tsitohimicheskogoobsledovaniya su 24 zdravih žena - majka i dvije boleedetey bez pobačaja povijesti.

Video: Uloga trombofilijom i imunološki poremećaji u pobačaj

Rezultati ankete

Diagnozpersistentnoy (kronična) enterovirus infekcija je vystavlenv posljedica kompleksne pregleda bolesnika obrativshihsyav NVO NC Agip ovna o uobičajenog pobačaja.
U analizi bolesti u patsientoks otkrivene su uobičajeni spontani pobačaj kroničnih bolesti, uključujući dvai više bolesti kod 95,8% žena, od kojih su 3 - 40%, te 4 u 15,8% žena u kontrolnoj skupini kroničnih oboljenja vyyavlenyu 58,3% žena, uključujući i 2 u samo 8,3% bolesnika.
Sezonska analiza odnosa spontanog vykidysheys epidemije ustati enterovirus, gripe i akutne respiratornyhzabolevany nisu pokazali povećanje broja preryvaniyaberemennosti u jesenskim i zimskim i ljetnim razdobljima.
Klinička i laboratorijska ispitivanja, napravlennoena identificira glavne patogenezu pobačaj, pozvoliloustanovit koji uobičajen spontani pobačaj značajnu ulogu prinadlezhitautoimmunnym procesi identificirani u 76,5% bolesnika prije trudnoće, endocrinopathies, uključujući i neuspjeh lutealnoj fazi (31,4%), hiperandrogenemije ( 15,7%), koji dalje potvrđuje da privychnoenevynashivanie - višefaktorska patologija [25].
Temelju virološki obsledovaniyado pomiješa virusnayainfektsiya trudnoće detektirana je u svih bolesnika: prvo detekcija frekvencija igrači enterovirusi, uključujući coxsackie A (98,0%), Coxsackie B (74,5%) i entero 68-71 (47.1 %). Paralelno pregled bolesnika na predstavitelnuyugruppu drugim široko virusa dopustio bolshinstvazhenschin otkriti citomegalovirus (60,8%), ospice (60,8%), prostogogerpesa (56,9%), rubeola (43,1%) i gripu (43, 1%), i drugi. Prietom sve viruse naći samo u suradnji s enterovirusami.Takim, za sve žene s rekurentnih spontanih pobačaja bylaharakterna mješovitog virusne infekcije.
Ponovi virološki ispitivanje provedeno u intervalu od 3do 12 mjeseci, pokazala upornost enterovirusima u svim obsledovannyhzhenschin.
Sve žene s rekurentnih spontanih pobačaja beremennostibyli otkrila promjene limfocita enzima perifericheskoykrovi Status: LDH aktivnost smanjenje i -GPDH, što je tipično za hronicheskoyenterovirusnoy infekcije [11,26].
Pripreme za planirani trudnoće provodilasna za nekoliko mjeseci (obično od 3 do 6 mjeseci) i sastoji se od niza faza. S obzirom na prisutnost žena s znakovima privychnymnevynashivaniem histotoksični hipoksija svyazannoys upornosti Toksikogene virusa (Coxsackie A i B, ospica, grippaS), bolesnici su primali Tera apy usmjerene na ispravljanje energeticheskogoobmena provodeći metaboličke terapije tečajevi protyazheniivsego razdoblje pripreme za trudnoću, koji je održan pod tsitohimicheskimkontrolem. I citokemijske pregled i individualnyekursy metabolička terapija u pripremi za trudnoću suprugipoluchali oci nerođene djece.
Analiza učinkovitosti u pripremi Elokim kberemennosti, održanoj 16 žena, pokazalo je da cherez2-3 tjedana nakon što je tečaj laser terapija bolshinstvazhenschin normalizacije došlo thromboelastogram parametre kletochnogozvena status imunitet oporavio enzim perifericheskoykrovi limfocita. U roku od 3-4 tjedna nakon što je tečaj Elokim spominje nekotoroepovyshenie viruria aktivnosti. Očito, takav postupak povezan s aktivacijom lazernogooblucheniya reprodukciju virusa u organizmehozyaina i njegove razornog djelovanja na stanične membrane limfotsitovi drugi oblikovani elementi u krvi i oslobađanje virusa soderzhaschihsyav tih stanica.
U cilju pripreme za trudnoće i profilaktikiinfektsionnyh komplikacija u trudnoći zhenschinam2 rano druge grupe izvodi imunoglobulinske terapije. Utvrđeno je da je upotreba preparata imunoglobulina za sprečavanje zaraznih komplikacija trudnoće u ranim fazama beremennostinedostatochno učinkovito: nakon immunoglobulinoterapii otmechalosdostovernoe smanjenje virusnih lučenja antigena prodolzhayuscheesyalish 2-4 tjedna, nije bilo poboljšanja u sustavu gemostazai nema poboljšanja u enzimska statusa limfotsitovperifericheskoy krvi , S obzirom na izuzetno opterećen poviješću zhenschins gubitak periodičan trudnoće i pripadajućeg pada plodnosti, imunoglobulin najbolje provedeno početkom srokiberemennosti.
Pacijenti Treća skupina za 3-14 mespoluchali samo metaboličke korekcije energije obmenapod dinamičan citokemijske promatranje iantikoagulyantnuyu terapijom.
Nadalje, rekao tretmani usmjereni nasnizhenie aktivnost endogene virusne infekcije parallelnozhenschinam sve glavne skupine provodi patomehanizam terapiyupo pojedine znakove. Kada jajnika Hipofunkcija naznachalitsiklicheskuyu hormon, vitamin terapije, dok je smanjenje fertilnosti- klostilbegitom stimulacije ovulacije.
Nakon otkrivanja patogena vlagalischaprovodili iprotivovospalitelnuyu antimikrobna terapija s obzirom na osjetljivost mikrofloryk antibiotika, a zatim primjenom na vaginalni eubiotics normalizatsiimikroflory.
Kortikosteroidi su propisane kada smo ustanovleniifakta trudnoće prema testovima kvalitete trudnoći bazalna temperatura.
Normalizacija hemostasiogram, vraćajući enzim limfocita pad statusa aktivnostivirusnoy infekcija metaboličke terapije su pokazaniemk rezolucija trudnoće.
Kao rezultat pripremnog terapiiberemennost dogodila u 46 od 51 žena promatrane.
Unatoč identifikacije mogućih uzroka nevynashivaniyaberemennosti, dugo priprema zatrudnjeti osnovnoygruppy žene s držanjem Patogeno obrazloženo terapija momentanastupleniya trudnoće, glavni komplikacije gestatsiibyli nastavak patološke hemostaze narusheniyi prekida prijetnju. Izbor terapije za vrijeme trudnoće provedenostrogo individualno, uzimajući u obzir glavne poveznice patogenezaprivychnogo pobačaja, komplikacije nastaju i gestacijska dob.
Osnovni princip terapije yavlyaloslechenie prijeteći komplikacija trudnoće, noseći ranneyprofilaktiki platsentarnoynedostatochnosti, kao i za liječenje i prevenciju meropriyatiydlya spriječiti aktiviranje virusne infekcije.
S početkom taktike trudnoće razlikovao vedeniyapatsientok uvjete imenovanja prvog tečaja terapiiimmunoglobulinom. U tom smislu, pacijent 2. i 3. osnovnyhgrupp su spojene u jednu grupu 2. Pacijenti Grupe 1, koji je prošao Elokim tijek trudnoće, liječenje simptoma immunoglobulinomprovodili prekid prijetnji. Patsientki2 minuta (kombinirani) skupina je primila od immunoglobulip ustanovleniyafakta trudnoće bazalnih podataka o temperaturi i kachestvennogotesta trudnoće na osnovi otkrivanja p-subedinitsyHG u urinu. Upotrebljava za liječenje visoko pročišćenog chelovecheskiyimmunoglobulin za intravenoznu injekciju, pri dozi od 25 ml, koja sootvetstvuet1250 mg imunoglobulina G, 3 puta svakih 1-2 dana. 20 -30 Myndo primjenu imunoglobulina daje antihistaminik prijem preparatov.Zarubezhnye autori primjenjuju za liječenje immuioglobulin zhenschins uobičajeno pobačaj tijekom trudnoće boleevysokie daje dozi od 400 mg / kg 3 tijek (L. Može-razdoblja, 1988), do 2000 mg / kg mjesečno (J. Arnout et al., 1994). Međutim blagopriyatnyyiskhod trudnoće u visokim dozama immunoglobulinakolebletsya za 62% (p Coulam, 1995), na 82,4% (A. Perino et al, 1993). Imenovanje imunoglobulina u kombinaciji s drugim meropriyatiyamipozvolyaet postići povoljan ishod trudnoće u 84-87% slučajeva.
Valja napomenuti da je tijekom trudnoće sve žene pronađena su autoaititela (BA i / ili aitiHGCh) u krvi, bez obzira na njihovu prisutnost prije trudnoće i sve patsientkipoluchali imunosupresivne terapije.
Žene s anti-hCG proizvode antitijela 2,5-15mg prednizola sa 2-3-og dana od porasta rektalne temperature u fertilnomtsikle. Bolesnici s antifosfolipidnim sindrom dobila prednizols prvih nekoliko tjedana trudnoće su pojedinačno podobrannoydozirovke.
Strogu kontrolu (1 svaka 2 tjedna) za vrijeme dopušteno pokazatelyamitromboelastogrammy ponašanje antikoagulansa (heparin) i anti-trombocitnog (reopoligljukin, Curantylum aspirin), terapija i prevencija olakšan placente insuficijenciju.
Kako bi se otkriti aktivnost virusne infekcije, karakteristike enzima limfocita status u trudnica s privychnymnevynashivaniem provedenih dinamičan virološkog, tsitohimicheskoeobsledovanie.
Analizirajući rezultate virološki obsledovaniyavyyavleno značajan porast endogenog virusnoyinfektsii aktivnosti u svih trudnica s rekurentne gubitka trudnoće u anamneze.Otmechennoe U tom kontekstu da kršenje pokazatelja enzima statusalimfotsitov perifernoj krvi (LDH, A-GPDH) svjedočio gistotoksicheskoygipoksii izazvane virusima.
Kako bi se spriječilo aktiviranje virusne infekcije, rane prevencije insuficijencija posteljice sve zhenschinamvo trudnoća dani individualno prilagođen osnovaniitsitohimicheskogo analizu metaboličke terapije tečajeva. Vyyavlennayav tijekom trudnoće histotoksični hipoksije na rezultatamtsitohimicheskogo analize, služio je kao pokazatelj za immunoglobulinoterapii svrhu.
Daljnji specifični terapija, poluchalispazmolitiki pacijent (Spazmol), jačanje terapiju, liječenje i promatrati ohranitelnyyrezhim. Kada prijeti fenomene spontanog pobačaja, hirurgicheskoykorrektsii vrata maternice nesposobnosti, a također u smislu 37-38ned su liječe intravenoznim davanjem normalnogochelovecheskogo immunoglobulinaza.
Imunoglobulin pratnji dostovernymsnizheniem aktivnost virusne infekcije 2-4 tjedna.
Analiza protoka, a rezultati trudnoće u skupini koja rodovpokazal 1S blagopoluchnou trudnoća posljedicu 86.7% bolesnika, a u skupini 2 -87%.
Rođen je 39. izvediv djece, a jedan rebenokiz grupa 1 je umro trećeg dana života. U 22 (55%) djece s rozhdennyhzhenschinami pobačaja identificirano priznakihronicheskoy intrauterinog virusne infekcije: prenatalna pneumonija (na 4,9%), i hepatosplenomegalija genatomegaliya (na 19,5%) - na dannymUZI, hiperosjetljivost sindrom (u 24, 4%), kongenitalnu srčanu bolest (4,9%) - 3 trudnoća završila pobačajem.
Virusne infekcije fetusa prepoznajeu novorođenčadi majki s poviješću privychnymnevynashivaniem, potvrđeno je virusologicheskomobsledovanii sve djece ispitanih (anketa provodilosna 1-e treći dan života).
Tako, kompleks višestrukog obsledovaniezhenschin s uobičajenim pobačaja je tijekom beremennostipozvolilo uspostaviti vezu etiološki nevynashivaniyas uobičajeni kronični oblik virusa, uključujući Enterovirus (preimuschestvennoKoksaki A i B) infekcije. Aktivacija endogenog enterovirusnoyinfektsii tijekom trudnoće i intrauterine infekcije, očito, jedan je od vodećih etiološki faktorovnarusheny, što može dovesti do nepovoljnih ishoda trudnoće.
reference:

1.LozovskayaL.S.KonoplevaT.N.Ledina, AB., Zubkov IV .// Akusha. i gin. 1996. 4: 18-21.
2. Ukupni J.C., Gasgov A.//J.Pediatr 1970-1977 (2): 315-33.
3. Kogut EP Lozovskaya LS, Zherdev AI. i sur .// problema. sup. 1981 4: 446-52.
4.Konoplova TN .// .. disertacija kand.med. Znanosti. M..1991.
5. Lozovskaya LS Sobolev VD..Dub NV dr // Vopr.vir. 1983- 28 (6): 698-701.
6. Lozovskaya LS, Sobolev VD., Popov PA., Nadezhdin EA // Vestn. Akademija medicinskih znanosti SSSR-a. 1978., 7: 58-67.
7. Lozovskaya LS, Solomatina AI Rudenko LM.i .// Vopr.ohrmat al. 1987: 5:45-9.
8.Rudenko LM .// Diss-. kand.med. Znanosti. Tomsk 1987.
9.Burch GE, De Pasquale NP.//JAMA 1965- 192 :. 701-4.
. 10.Burch GЈ, HarbJ, Hiramoto Y.//HamPathol1975- 1 :. 120-5.
11. Lozovskaya LS Zubkova IW., Hellenov EA.i Vopr.vir itd //. 1993- 38(5-6): 218-22.
Sažetak 12.KidralievaA.S .// od diss-kand.med. nauk.M.1994- 31.
13. Lubbe WF. Lupus antikoagulant i pregnancy.//AmJOb/Gyn 1985- 15 (3): 32 2-7.
14. TulppalaM, Palosuo T. T. Et Ramsay al.//HumRep1993- 8 (5), 764-70 :..
15. Semenov BF, Gavrilov VI .// ZHMEI 1974- 1: 12-8.
16. Semenov BF Kaul DR, Bachandin IG.Kletochnye i molekularna osnova za antivirusna imunost .// M-239 M.1982-.
17. Nasonov EL .// Klin.med. 1990 68 (7): 3-8.
18.GovalloBA. Imunologija i razmnožavanje // M, 1987: 304.
19. Petrov PB Sotnikova gol, itd Babakova LI.i .// Akush..i gin.1986 :. 12: 9-10.
20. kopaju Fundamentals of Immunology // Trans. s ang.M 1991: 328.
21. Daffodils RL .//Arhiv Anat. gistol, embriol.1969- Izdanje 5 :. 85-91.
22. Predviđanjei diferencijalne etiološki diagnostikavrozhdennyh virusne preporuke infektsiy.Metodicheskie. LozovskayaL.S., Shshtsenko VM., Hellenov EA. et al. M., 1992.-25.
23. VM Sidelnikov, Abubakirova AM LedinaAB, Xlyctova TG ..// Ceminar: "Gravitacijsko operacije krv ginekološka, ​​ginekologije i klinicheskoymeditsine", Proc. dokl.M, 15-19 yanvarya1996: 58-9.
24. Shitsenko VM .// autor. disertacija. Dr. med. nauk.M, 1988- 43.
25. VM Sidelnikov. Nevynashivannie trudnoća // M-M. 1986- 237.
26. Rich čovjek BB., Braude HA Katosova RL i sur .// Byull.eksp. biol. 1986- 1: 18-20.
27. Carreras L. O., Peres CM, Vega H. K., 1988 CasavillaF.//Lancet 2: 393-4.
28. Coulam CB, Kruši L., J. Stern, BustilloM.//AmJ Rep im. 1995- 35 (6): 333-7.
29. PerinoA., Magseno K, Bavetta K. et al.//ItJ Gyn Ob 1993- 5 (4): 119-24.