Pedijatriju, posebno antibiotika u pedijatriji

Hachalo brzom razvoju za pedijatriju i neonatologiju posebno račune za 70 godina, prije nego uzimanje lijekova za djecu tretiraju vrlo jednostavno, s obzirom na dijete kao model u mjerilu cheloveka.Odnako razvoja odrasle znanosti o značajkama rastućeg organizma pozvolilopo svježi pogled na ovaj problem.
Također je važan bio intenzivan razvoj klinicheskoymikrobiologii, pokazala su da djeca, osobito u ranoj dobi, etiološki struktura zaraznih bolesti je osobennosti.Neobhodimost prilično raširena primjena novog sovremennyhantibiotikov zatražio radikalnu reviziju uobičajenih podhodovi sheme antibakterijski terapije u pedijatriji. Bilo je ponyatieo pedijatrije farmakologija.
Možda je najvažnija razlika između djetetova tijela iz vzroslogosleduet smatra stalnu promjenu fizioloških procesa,odrediti prirodu farmakodinamike i farmakokinetike antibakterialnyhpreparatov.
Gestacijska i kronološka dob djeteta je ogromnoevliyanie na apsorpciju, distribuciju, metabolizam, izlučivanje vsehbez osim lijekova, uključujući antibakterialnyh.Krome trudnoće i kronološke dobi ima neposredstvennoevliyanie prisutnosti određenih patogena kao uzrok infektsionnogoprotsessa, čime određivanje izbora često lijek.
Kao što je poznato, odlučio izdvojiti neke periode u djetinjstvu -neonatalny (prvih 27 dana života), dojke (do 12 mjeseci uključivo), tijekom ranog djetinjstva (do 3 godine), sobstvennodetstva period (do 10 godina) i adolescenata (18 godina). Djeca i podrostkovyyperiody često u kombinaciji dodjeljivanjem ipak predškolske razdoblja ishkolny.
Najintenzivnije promjene u formiranju i funkcija vazhneyshihorganov sustavi pružaju stalnu unutarnju sredyorganizma poput bubrega, jetre, pluća, probavnog kishechnogotrakta, endokrini, imunološkog i drugih, javljaju u prvoj 3goda života. Osim toga, što je dijete mlađe, to je izraženije etiizmeneniya- to na 1. godini života, oni su značajniji od 3. 2. E respektivno. U 1. godini života su najizraženiji B1-og mjeseca u usporedbi s kasnijim 11 mjeseci. Ako govorito neonatalnog razdoblja, najveće promjene funktsionalnoyaktivnosti homeostazu i organskih sustava pojaviti tijekom ranog neonatalnoyadaptatsii, to jest u prvih 6 dana života.
Dakle, tijelo djeteta na prvi dan života svoimpokazatelyam dvosmislene tijela 3 dana djeteta organizmrebenka čija starost 1 tjedan, različit od tijela rebenkav dobi od 1 mjeseca, a još više - nekoliko mjeseci života, odnosno 1 godinu. Year-old dijete se razlikuje od 3-godišnji i 3-godišnji školarac -od 7 godina, mladež i osobe starije od 17 - 18-godišnji dječak.
Gestacijska dob i ostavlja svoj trag, takkak homeostatski funkcija organa i sustava novorozhdennogoi nedonošče Prvi mjeseci života znatno razlikuje od takovyhu punog izraza. Stupanj nedonoščadi poboljšava i mijenja etirazlichiya.
Od raznih stalno mijenja fiziologicheskihprotsessov rastu i razvoju organizma djeteta naibolsheevliyanie na farmakokinetiku i farmakodinamiku antibakterialnyhpreparatov su:
- priroda i intenzitet apsorpcije je usko povezan s unutarnjim priemepreparata s funkcionalnim karakteristikama gastrointestinalnog kishechnogotrakta dijete s parenteralnu - s parametrima egogemodinamiki i metabolizam;
- Aktivnost enzima;
- volumena izvanstanične tekućine;
- Koncentracija proteina u krvnoj plazmi,
- funkcionalne zrelost uklanjanje organi, posebno bubrega jetre.
Probavnog trakta djeteta, a posebno djeca, karakterizira niskim kiselosti želučanog soka, asledovatelno, viši pH. To čini znatno boleestabilnym farmakološkog učinka lijekova kao što su makrolidi, penicilin V potiče apsorpciju, ali apsorpcija suschestvennosnizhaet kloramfenikol.
Veliki utjecaj na vrijednost gastro-intestinalne apsorpcije antibiotikovokazyvaet drugačije nego u odraslih, omjer dužine kishechnikai tjelesne težine. To je znatno veća u djece nego u vzroslyh.I manji djeteta, više je ta razlika još izraženija. Tako je bolest, u mlade dojenčadi i novorođenčadi vozmozhnostidlya apsorpciju lijekova je puno veći. Ovaj fenomen usilivaetsyaza takvim obilježjima probavnog trakta kao bolsheevremya tranzit crijeva sadržaja, odnosno, Veliki privremeno apsorpcije ekspozitsiyadlya, nepravilnog peristaltike, koji također može usilivatabsorbtsiyu pripremu. Osim toga, sigurno je važno i roligraet značajno viša aktivnost enzima b-glukuronidaze dvenadtsatiperstnoykishki označena malu djecu, osobito novorođenčadi. Rezultati b-glukuronidaze u deconjugation antibakterialnyhpreparatov izlaz iz bilijarnog trakta, što zauzvrat ocheredvyzyvaet njihove naknadne resorpcija u krvotok. To može proillyustrirovatbolee veliku vršnu koncentraciju penicilin V prilikom uzimanja egovnutr u novorođenčadi u usporedbi s onom grudnyhdetey i male djece.
Još jedna značajka ovisnosti o drogama učinkovitosti i bezopasnostiantibioticheskih u djece o stanju probavnog kishechnogotrakta je da je tijekom ranog djetinjstva - je periodstanovleniya biocenoza općenito, a crijevna biocenozu posebno. Prva 2 - 3 dana života harakterizuyutsyanizkim razine kontaminacije gastrointestinalnog trakta. 3. -5-og dana života povećava stupanj kontaminacije mikrobima u geometricheskoyprogressii, naznačen time, da su vodeće aerobnih gram-negativnih mikroorganizama, koje mogu biti predstavljene s 6 - 12 ili više vrsta. Samo Ha3 - 7. dan promatra reprodukciju bifidobakterija i laktobacila, odvraćajući učinak na gram-negativne i grampolozhitelnuyuuslovno patogene mikroflore. To je razdoblje tzv fiziologicheskogodisbakterioza. Formiranje biocenoze na štetu normalne postepennogonarastaniya normalne autohtone mikroflore u crijevima i postepennogovytesneniya prolaznim oportunističke vrste mikroorganizmovzanimaet najmanje 3 mjeseca. No, neka djeca nisu konačni stanovleniyabiotsenoza promatrati tijekom cijele prve godine života.
Očito je svrha djece u prvoj godini života, a boleepervogo mjesec i prvih dana života, antibiotika, anti-bakterijski učinak na okazyvayuschihneposredstvennoe autohtona mikroflorukishechnika može grubo krši intimne procese normalnogobiotsenoza formacija. Rezultat je formiranje stabilnog razvoja sekundarnih disbiotsenozas enzima laktaze, a često očituje nedostatochnosti.Klinicheski je postantibioticheskoydiareey tzv, koji se temelji enterokolitis uzrokuje aerobnoyili anaerobni patogenu ili gljivične mikrofloru. Vozmozhnyi virusni-mikrobna ili virusne i gljivične udruga (posebno vezivanje tsitomegalovirusomcheloveka). U težim slučajevima, može se razviti najviše groznogooslozhneniya antibiotska terapija - pseudomembranozni enterokolitis.
Takvi učinci na biocenozi gastrointestinalnih prisuschebolshinstvu antibiotika iz skupine polusintetskih penicilina, bez obzira na način njihovog davanja. Među njima je posebno otmetitampitsillin kao najopasniji u tom pogledu, antibiotik.
Značajan utjecaj na crijevnu biocenoze imaju cefalosporine, posebno lijekova s ​​dvostrukom put izlučivanja (bubrega i jetre) .Ovaj - ceftriakson i ceftazidim. Aminoglikozidi, posebno priprieme unutra, može izazvati gotovo potpuna sterilizacija kishechnikas slijedi brz i neupravljane stanovništva većina njegovih raznoobraznoymikrofloroy. Ista skupina antibiotika pridonosi širenju (rast) od gljivica, posebno iz roda Candida, a djeca više starshegovozrasta - gljive iz roda Aspergillus.
Minimalni učinak na crijevnu biocenoze ne okazyvayutmakrolidy koji značajno utječu na aerobne i anaerobnyhpredstaviteley autohtonu mikrofloru i naznačen neznachitelnoyantifungalnoy i antiparazitske aktivnosti.
Sve to određuje potrebu za vrlo obdumannogopodhoda do izbora antibiotske terapije, u kojoj je, pomimoosobennostey farmakodinamike i farmakokinetike lijeka, neobhodimotakzhe uzeti u obzir:
- dobi djeteta i odgovara ovoj dobi ontogeneticheskieosobennosti probavnog trakta i njegove ekološke zajednice;
- značajke hranjenje;

- prije funkcionalno stanje gastrointestinalnog kishechnogotrakta.
Dakle, kada je tijelo dojena beba prisutstvuetdostatochnoe iznos izlučeni IgA, a neki biološki aktivnyhveschestv podupire rast i razmnožavanje laktobacila i bifidoflora suzbijanju umnožavanje oportunističkih patogena. Privskarmlivanii fermentiranih mliječnih smjese crijevni pH ispod chtozamedlyaet i smanjuje apsorbanciju, npr makrolidi i penicilini. Prilikom hranjenja svježe adaptirovannymismesyami, naprotiv, postoji tendencija da se zaluži himus, što smanjuje apsorpciju kloramfenikola, ali povećava apsorpciju penicilin.
Prethodna funkcionalno stanje gastrointestinalnog kishechnogotrakta može ukazati na postupak stanovleniyabiotsenoza kršenja, prisutnost kandidijaze. Posebno je važno znati o predshestvuyuschihzabolevaniyah, koji bi mogao biti uzrok dysbiosis, nedostatak enzima, funkcionalnu proljev ili zatvor.
Ako uzmemo u obzir ove parametre nije moguće, izbor antibiotika "terapija održavanja", Bit koje yavlyayutsyasmyagchenie i idealno niveliranje negativan utjecaj antibiotikana tijelo djeteta. Ovaj zadatak eubiotics, fungicidi, lokalnu (Nystatin) ili sistemski (Diflucan) spetsializirovannyhsmesey sadrži laktobacila i bifidobakterija (laktofidus et al.), Smjese s niskim sadržajem laktoze (ALL 110 i dr.), Fermentovi nekoliko lijekova.
Kao što je već spomenuto, osim obilježja probavnog kishechnogotrakta na biotransformacije lijekova u djece imaju posebnu utjecaj vozrastebolshoe rastuschegoorganizma metabolizam. Od tih, one glavne:
- Aktivnost enzima sustava tijela djeteta;
- kapaciteta i stupnja vezanja plazma proteina antibiotikas vezanje;
- volumena izvanstanične tekućine;
- zrelost djeteta excretory sustava.
Djelovanje enzimskih sustava u tijelu novorođenčeta, nesumnjivo ima značajan utjecaj na procese biotransformacije lekarstvennyhpreparatov. U tom smislu, imaju važnu ulogu glyukoroniltransferazy aktivnost (GTP) jetre koji su uključeni u konjugaciju brojnih antibiotika i lijekova uroventubulyarnoy lučenja konjugata. Poznato je da je do 7sut život razina GTP se smanjuje, a razina cjevasti izlučivanje konyugatovna prvih nekoliko mjeseci života ispod tog uvzroslyh. Osim toga, u nedonoščadi znatno izraženije i to osobennostigomeostaza postoje na protyazheniibolee dulje nego pojam dojenčadi. Imennos jetre insuficijencija GTP aktivnosti i niske ekskretsiikonyugirovannyh lijekovi vežu toksični efekt hloramfenikolau novorođenče - tzv "sindrom Grey beba", Bit što je progresivno smanjenje arterialnogodavleniya, kolaps, što je dovelo do razvoja šoka.
Treba napomenuti da je poremećaj metabolizma legkovoznikayuschie u dojenčadi s teškim infekcijama, takiekak hipoksije, acidoze, nakupljanje toksina, promicanje kumulyatsiilekarstvennyh droge. Da su njihovi konkurenti na urovneretseptorov GTP albumina plazme i jetra, kao i enzime otvetstvennyhza cijevnog transporta u renalnim tubulima. Dakle, u tijelu djeteta kontsentratsiiantibiotikov povećanje koje mogu obuslovitih toksične učinke ili poboljšati ga. S druge strane, neki antibiotici, osobito novobiocina, cefalosporina i sulfonamidi Ipokoleniya sami posjeduju sposobnost ingibirovateti enzime povezane s kojom se, na primjer, razvoj žutica i jetrenih enzima povyshenieurovnya.
Neki cefalosporina (ceftriakson, moksalaktama) U uobičajenim terapijskim dozama ne mogu micati ako nije (vsledstviebolee niskog afiniteta za albumin molekule) bilirubina svyazis albumin, najmanje veže slobodne albumina receptore, tako da odlaže vezanje i izlučivanje bilirubina tkaney.Eto uzrokuje razvoj žutica, te u razdoblju novorozhdennostimozhet dovesti do razvoja nuklearnog encefalopatije. U nedonoshennyhi Morfofunktcionalnyj nezrele novorođenčadi, posebice u deteypervoy tjedana života, te promjene gore može biti vesmavyrazheny i uzrokovati očite patologije. To je olakšano nizkiyuroven albumin, niska aktivnost GTP jetre, krvno-moždanoj barijeri više vysokayapronitsaemost prema bilirubinui višim razinama lize eritrocita (Dobivenu kotorogoi proizvedene povećane količine bilirubina indirektnog). To također može dovesti podobnomueffektu visoke koncentracije (veća od terapijske) tsefaperazon.
Smanjenje tih simptoma donekle pomaže "terapiyasoprovozhdeniya" albumin naznacheniyafenobarbitala supstitucija infuzija (sinteza induktor GTP), sa svrhom fototerapija vyvedeniyavodorastvorimyh indirektno bilirubina metabolita. Međutim svoevremennoei adekvatna provedba ove terapije zahtijeva broj dopolnitelnyhmeropriyaty:
   - obvezno biokemijskim praćenje;
- Dostupnost brojnih tehnoloških sredstava i njegu lecheniya- fototerapija svjetiljke, infuzatory doziranje;
- Koriste intenzivne tehnike, kao što je intravenozno kapelnogovvedeniya.
Naravno, to uvelike povećava troškove liječenja bolnogorebenka i čini ga više izazovan, agresivni i na neki stepenibolee opasne.
Sposobnost da vežu i antibiotikas stupanj vezivanja na proteine ​​plazme, posebno albumin, okazyvaetsuschestvennoe također utjecati na njegovu prijevozu u tkiva u tijelu, pervuyuochered do ognjišta ili upale. Niska razina plazme albuminav tipično za malu djecu, dojenčad i preranog osobennodlya dramatično smanjuje effektivnostpodobnyh droge. To se osobito odnosi na takvu preparatamkak ceftriakson i minociklin. Dakle, naši podaci nablyudeniyai strani znanstvenici ukazuju na nizak (nevyshe 50%), antibakterijsko djelovanje na ceftriakson u novorozhdennyhdetey boluje od gnojnog meningitisa. Moguće je da je jedan od osnovnyhprichin to je znatno manja mogućnost tseftriaksonasvyazyvatsya na proteine ​​plazme u novorođenčeta nego u djece boleestarshego dobi u kojoj je znatno pokazuje boleevysokuyu antibakterijsko djelovanje. Dakle očito netselesoobraznostispolzovaniya ti lijekovi u dojenčadi i djece pervogotrimestra prve godine života.
Antibiotici, prakticheskine antibakterijsku aktivnost koja ovisi o razini plazma proteina uključuju cefalosporine -cefazolina, cefamandol, ccfotaksim, cefuroksim, tseftazidim- aminoglikozidi- gentamicin, amikacin, tobramitsin- karbapenem ureidopenitsilliny (npr, azlocilin) kloramfenikol, polisaharidi(Vancomycin). Očito je njihov učinak nebudet antibiotik smanjiti pod fiziološkim ili patološkim hipoproteinemija.
Važan odrednica biotransformatsiilekarstvennyh i antibiotici uključujući yavlyaetsyaobem izvanstanične tekućine. Poznato je da deteyon znatno veća nego u odraslih. A što je dijete mlađe manje zrelo od njega, više je izvanstanične tekućine soderzhattkani njegovo tijelo. Tako, u izvanstaničnoj novorođenčeta zhidkostsostavlyaet 45%, tt. E. U osnovi pola težine tijela. U tri mjeseca života techeniepervyh volumena izvanstanične tekućine snizhaetsyapochti 1,5 puta, onda je redukcija se odvija postepeno.
Većina lijekova u početku raspredelyaetsyavo izvanstanične tekućine. Dakle, znatno veći iznos raspredeleniyasposoben imati značajan učinak na farmakodinamike preparata.V Konkretno, usporavanje vremena za postizanje maksimalne koncentracije u krvi, odnosno, droga počinje imati terapijsko deystviezametno kasnije. Na primjer, koncentracija vrh postignuta aminoglikozidovu nedonoščadi najkasnije u pojam ay pojam dojenčadi - kasnije nego u djece više starshegovozrasta. Izlučivanje tih antibiotika odnosno zamedlyaetsya.Vot zašto prijevremeni i full-term children1 prvog tjedna života, nije potrebno udvostručiti aminoglikozidov.Bolee uvođenje uvođenje dva puta povećavaju rizik od toksičnih vozdeystvieetih lijekova, osobito razvoj gluhoća.
Značajke antibiotik distribucija u rebenkatesno tijela povezana s zrelosti i izlučivanja sustava prije vsegozrelostyu bubrega.
Većina beta-laktamski antibiotici, što posledniegody najčešće koriste u pedijatriji (penicilini, cefalosporini, aminoglikozida) i izlučuje pretežno putem klubochkovoyfiltratsii. U novorođenčadi, vrijednost glomerularne filtratsiisostavlyaet 1/20 - 1/30 od koje odrasle osobe, a obuslovlenoeto uglavnom oligonefroniey. Do jedne godine klubochkovoyfiltratsii vrijednost doseže oko 70-80% od vzroslogocheloveka, a samo 2-3 godina ona odgovara velichinevzroslogo. Formiranje cjevaste funkcija bubrega je još uvijek brzo boleemedlennymi i može doseći razinu inherentne vzroslomucheloveku, samo 5 - 7 godina, a u nekim aspektima dazhepozzhe.
Ove značajke dovesti do zatajenja istezanje periodapoluvyvedeniya većinu antibiotika. I većina vyrazhenetot pojava u djece u prvih šest mjeseci života. Bolesti koje su praćene hemodinamskom kompromis, smanjenje velichinuklubochkovoy filtraciju, doprinijeti još produljena ekskretsiipreparatov koji mogu biti u pratnji toksičnih učinaka.
   Stoga stalno praćenje bubrežnih funktsiyrebenka najmanje veličini dnevne diurezu s sootvetstvuyuscheykorrektirovkoy dozama. Međutim, iskustvo pokazuje da ako izmereniediureza iako ne uvijek, ali to se održava, to se ipak nije uchityvaetsyapri antimikrobnu terapiju.
Treba napomenuti da je prethodna, posebno fetusa patologije mogu znatno utjecati na funkcionalnu sostoyaniipochek. Naša zapažanja i literaturni podaci su pokazali da Udet prolazi prenatalna hipoksija javlja vyrazhennayafunktsionalnaya bubrežnom insuficijencijom, zbog njihove bolsheynezrelostyu značajniju oligonefroniey, kasnije funkcije stanovleniemtubulyarnyh. U slučaju iz prethodnog vnutriutrobnoyinfektsii u nekim slučajevima postoji prirođena interstitsialnyynefrit koji doprinosi nefrotoksičnih effektatakih antibioticima kao što su cefalosporini i aminoglikozida.
Govoreći o značajkama antibiotske terapije u djece, ne može biti nespomenute da su djeca prvih dana i mjeseci života može biti"nenamjeran" Primatelji antibiotika kada poslednienaznachayutsya trudnica ili skrb majka. Naravno, liječnik mora imati dovoljno informacija može se zatražiti na prodor kazhdogoiz korištenih lijekova kroz posteljicu i majčino mlijeko posljednji, da se izbjegne ulazak antibiotik za dijete, ili, obrnuto, treba uzeti u obzir i da ga koriste u liječenju djeteta.
Konačno, a to je izuzetno važan aspekt pedijatrijske antibiotske terapije mora biti jasno razumijevanje da su djeca vozrastaharakterny ne samo svoje karakteristike i farmakodinamiku farmakokinetikiantibiotikov, ali i načela po vlastitom izboru.
Činjenica da je u dobi od čovjek ima veliki utjecaj etiološki strukturu zaraznih bolesti,i stoga potpuno pogrešno prenijeti informacije o naiboleerasprostranennyh patogena odraslih prakse u pedijatriji. Na primjer, etiološki struktura bronhitis i upala pluća horoshoizuchena dovoljno. No, ovisno o dobi ona prolazi kroz očite promjene su značajne razlike u neonatalnoj, djetinjstva i podrostkovomperiodah života.
Početni izbor na antibiotsku terapiju akutne infekcije i boleeurgentnoy napravio empirijski. Stoga neznaniesovremennoy etiološki strukturu zaraznih zabolevaniyu djecu i njihove ovisnosti o dobi djeteta može dovesti kneudache terapija u cjelini.
Sve gore navedene značajke su osnova za sovremennogoucheniya antibakterijske terapije djetinjstva, kotoroetolko tek počinju razvijati i zahtijeva pristalnogovnimaniya od strane farmaceuta i farmakolozi, istraživači teoretikovi dječje kliničara.