Endogene i egzogene vyzvannyepotentsialy u dijagnostici com

Ovaj članak podvoditsyaitog svojih 20 godina istraživanja u registraciji polje vyzvannyhpotentsialov (CAP) u komatoznog pacijenta. Prijavi EP je bolshoediagnosticheskoe i Prognostička vrijednost kao u komah u ostroystadii i kod pacijenata u vegetativnom stanju sostoyaniiili u moždane smrti.

U prvom dijelu, govorimo o našim hoteliby EP metode snimanja i definicije neyrofiziologicheskihparametrov. Drugi dio posvećen je opisu i interpretaciji osnovnyhneyrofiziologicheskih prognoza procjena parametara akutne traumatske anoksicheskihi com. Treći dio se fokusira na vrijednosti EP u diagnostikesmerti mozgu. U posljednjem, četvrtom poglavlju prikazani su pacijenti VP vozmozhnostiispolzovaniya Budući da je u vegetativnom stanju.

U našoj praksi ispolzuemregistratsiyu vizualne EP na flare stimulacije (VZVP) oboihglaz, somatosenzorna EP (SSEP) - poticanje pravi način i levogosredinnogo živaca - i akustične matičnih AM (ASVP). Parametrystimulyatsii i registarski broj prikazani su u tablici 1. U posljednjih tri godine, također provesti upis kognitivne AM (OHR) u passivnyhusloviyah. To je još uvijek najčešće korištena metoda ostaetsyaEEG, ali u ovom članku ne raspravljamo ovu tehniku.

Prikazan je u tablici metodydayut naše zbirke od velikog broja parametara za procjenu kotoruyumy pomoću dva osnovna parametra: pokazatelyaglobalnogo funkcionira korteks (PGFK) i indeks vnutristvolovogoprovedeniya [6] (PVSP). Na temelju evaluacije VZVP kortikalna komponentovSSVP PGFK vrednovala stupnjeva gradacije: razina 0 sootvetstvuetnormalnomu PGFK i gotovo nikad ne promatraju u komi,4 - Nedostatak kortikalne EP i razine 1 - 3 yavlyayutsyapromezhutochnymi. PVSP prvenstveno ocjenjuju kvantitativno na osnovi ASVP (mezhpikovoy Vrijeme latencije) i stvolovyhkomponentov SSEP (središnji vrijeme zadržavanja) - onda kvalitativno, u slučaju kvantitativnu detekciju odstupanja (za razinu bulbarne, razina neravnina Mesencefalna ilidientsefalnom). metode procjene i PGFK PVSP prikazano na tablitsah№№ 2 i 3.

VP diagnostirovatfokalnye dopustiti povrede obje hemisfere i moždanog debla. Kada fokalnyhizmeneniyah PGFK ocjenjuje najbolji rezultat (kompensirovanieza rezultat netaknute strukture).

Pronašli smo znachitelnuyukorrelyatsiyu između PGFK i Glasgow Coma Scale, kao i između PVSPi matičnih reflekse. Ovo opažanje u vezi s činjenicom da VI ne mijenja pod djelovanjem miorelaksanata, identificira mogućnosti ove tehnike bolshiediagnosticheskie među pacijentima nahodyaschihsyav miorelaxation država i koja nije klinički pregled.

1. VP akutni komah: mogućnosti prognozas pomoć

neurofiziološki parametri.

Induktore koma harakterizuyutsyadissotsiatsiey PGFK između izmijenjenog i normalne PVSP (u otsutstviidrugih čimbenika koji mogu utjecati na vodljivost stabljike, kao što je etil derivata trovanja, dijabetesa, zatajenja bubrega nekom drugom trovanja). To je lako objasniti tochkizreniya patofiziologija moždane anoksije: moždanog debla, blagodaryabolee niske bazalnog metabolizma, je otporniji na anoksije, chemkora. Parametar povezivanje PGFK izmijenjen i normalno PVSPbyl zove uzorak 1. Od PVSP relativno otporna na anoksije, on je, za razliku od PGFK nije korisno za prognozu u bolesnika u anoksičnom komi.

Složenije neyrofiziologicheskieharakteristiki traumatično Com, koja je također odražavaju patofiziologicheskieaspekty TBI. četiri kvalitativna uzorak [6] opisano:

• Uzorak 1 1 identichenPatternu traumatski i anoksije odgovara izolirani narusheniyamPGFK da, prema našem iskustvu, nikad premašiti drugi urovn.My protumačiti ovaj znak kao simptom edem golovnogomozga bez širenja na deblo.
• Uzorak 2 se odnosi na mezentsefalnoypatologii i označava oštećenje gornje posterolateralne otdelasrednego mozak na CCT usporavanje mehanizam. PGFK može bytiskazheny u različitim stupnjevima. Kao što ćemo uskoro vidjeti, tsennostPatterna 2 leži u činjenici da se često ukazuje ovazhnyh kliničkih poremećaja (PGFK ~ 4) i sposoban otrazhatpolozhitelnuyu dinamike.
• Uzorak 3 karakterizira sochetaniemglubokih povrede PGFK (3-4) i poraz klinici protuberantsa.On odražava nevezanog dientsefalo-Mesencefalna veze.
• Uzorak 4 je mozak mrtav. Harakterizuetsyaotsutstviem kortikalna i matičnih aktivnost. Posebno vernomsyak ovo pitanje u odjeljku o smrti mozga.

Mi ćemo razmotriti sleduyuschiemomenty:

• Mogućnost povoljnog iskhodaanoksicheskih com smanjuje se razina PGFK. Blagopriyatnyyiskhod opaženo kod 65% pacijenata Level 1 (koja je važnija nego u cijeloj skupini), 40% bolesnika razina 2 (ne skupina suschestvennogorazlichiya), 15% bolesnika Level 3 (što je manje značajno nego u cijeloj skupina), a ne pacijenta razina 4.
• Bolja prognoza za isti urovnePGFK promatrati u traumatskog komi - Pattern 1 od prianoksicheskoy koma. Povoljan rezultat opaženo kod 90% i 80% razine 1 i 2 respektivno. Ta razlika između anoksicheskoyi traumatskih comas može se objasniti različitim patofiziologicheskimimehanizmami: anoksija oštećenja neurona kada citotoksični, nepovratna, a neyronovrazvivaetsya traumatski edem mozga što rezultira time može bytobratimym.

Prisutnost Pattern 1 priUrovne 1 anoksično komi i na razini 1-2 traumatskog koma yavlyaetsyaveroyatnym, ali ne i apsolutni pokazatelj povoljni, nepotrebno. 20-35% od tih bolesnika ima slab ishod. Nasuprot tome, niti u našim opažanjima, bilo u literaturi nije bio odnogosluchaya oporavak pacijenata u komi 4 razine PGFK, dlyascheysyabolee dana. Međutim, kada je rok anoksičnom komi 4 dana PGFKmenee razina, još uvijek promatrao povoljne ishode: tri u bolnyhv prvih sati anoksično komi i tri mlade pacijente posleepizoda anoksije u anesteziji. Nedavna istraživanja su nas dovela ksleduyuschemu: Ako je pacijent u komi anoksično 4 urovnyaPGFK manje od jednog dana, to je poželjno organizirati sustavno kontrolza svoju dinamiku traju duže od 24 sata.

Prognoza za pacijente sa Patternom2 mnogo promjenjiva i ovisi o stupnju polusharnyhrasstroystv vezane Mesencefalna patologije. Ako ove narusheniyaserozny (PGFK? 3), samo 20% pacijenata može blagopriyatnyyiskhod- zbog kršenja umjereno (PGFK? 2) 67% bolnyhvozmozhen povoljan ishod. Važno je naglasiti dva momenta.Vo Prvo, Uzorak 2 može predvidjeti povoljan ishod, unatoč gotovo bezizlaznoj klinici (PGFK između 3 i 5) u akutnoj fazi. Očigledno, odlučujući prediktor ovih bolesnika je stupanj difuznih aksonalnogopovrezhdeniya hemisfere mozga u suradnji s Mesencefalna patologiey.Poetomu sustavno provoditi hitnu MRI kad postupleniipatsientov odrediti veličinu lezije hemisfere mozga.Vo drugo, povoljno prognozu u bolesnika s Pattern2, to se ne može otkriti dovoljno dug vremenski period (tjedni, mjeseci), tijekom kojeg se vjeruje je u vegetativnom chtopatsient STATUS i.

Svi pacijenti u travmaticheskoykome s uzorak 3 (transtentorialnoe efekta) umro. Povsemu vidljivost, Uzorak 3, naznačen time, izuzetno teškim uvjetima, gdje je moguće neke reverzibilnost procesa nakon ustraneniyavnutricherepnoy hipertenzije.

Iz navedenog slijedi da je dobro definiran loša prognoza dostatochnoregistratsii visoko modificirane egzogenim AM (stupanj 4, uzorak 3 anoksicheskoykomy traumatskih koma), ali za blagopriyatnogoprognoza odsutnosti nije dovoljno. U nekim studijama, objavljeno u 90 [2-9-10], pretpostavlja se da registratsiyakognitivnyh VP može riješiti ovaj problem. Za pacijente u akutnoj fazi kome kotoryhv sačuvanih kognitivnih VP, na kraju vosstanavlivalossoznanie. Osim potencijalnog prognostički registracije interes kotoryypredstavlyaet svjesne aktivnosti u komatoznyhbolnyh, ona također pokazuje razinu sohranivshihsyamyslitelnyh sposobnosti.

Za tri godine smo registriruemkognitivnye AM (stimulaciju u situaciji koja je slučajno spektaklu „Odd-loptu paradigma” - gledaoci modaliteta) u pasivnim usloviyahu svih naših bolesnika u akutnoj fazi koma. U naša istraživanja myprishli na dva glavna zaključka [7]. Prvo, endogennyhVP registracija komatoznog pacijenta moguće i učinkovito. U takvom prisutstvuyutpolozhitelnye VP i negativnih vrhova mezhpikovaya latencija kotoryhkorreliruet s Glasgow coma scale. Teško je dati ime registriruemymvidam aktivnosti, ali oni mogu biti diskordantnomuotritsatelnomu vrh, nakon vrhunca R3aili ekvivalentukompleksa N340-P460, zabilježen kod zdravih pragova [11-12] .Vo Drugo, zaključili smo da je prisutnost endogenih ZPP uvelichivaetshans spasiti svjestan preostala aktivnost: 75% - esliprisutstvuyut negativan piki- 95% - ako polozhitelnyepiki zabilježen. Dakle, kognitivni VI u ovoj situaciji su endogenog naiboleepoleznymi VI. No, ipak, oporavak soznaniyazavisit uglavnom o količini slabljenje funkcije. U neskolkopatsientov se nikada nije oporavila ni najmanju soznatelnayaaktivnost, unatoč prisutnosti kognitivne VP u akutnoj fazi.

Veroyatnostivosstanovleniya proučavajući pitanje svijesti u komatoznog bolesnika s prisutnosti kognitivnyhVP, napravili smo sljedeći zaključak:

dobivanje MMN-P3a (ili N340-P460) kompleksa u pasivnim uvjetima sugerira chtomozg mogli razlikovati često i rijetke stimulaciju nonija ni na koji način pokazuje da ovaj differentsiatsiyasoznatelna. Mi ćemo se vratiti na ovo pitanje govori o vegetativnyhsostoyaniyah.

Funktsiygolovnogo nepovratnim gubitkom mozga kao cjeline, odnosno hemisfere, stabljike i malog mozga, definirane kao smrt mozga. Prema tome, on nestaje elektricheskayaaktivnost sve strukture mozga, dok periferna vnemozgovayaaktivnost spasio. Praktično to znači da se samo na VZVP svodyatsyatolko mrežnice komponente ASVP - vrh I, korkovyei stabljika (P14) SSEP odsutan. Potentsialydeystviya pohranjeni samo (PD) aktivnost perifernih živaca i cervikalni kabel otdelaspinnogo [3-5].

Dijagnoza mozgaosnovyvaetsya smrt prvenstveno na dijagnozu nezemaljski komi (koma „de passe”, koma nereagiranje, odsustvo moždanog debla refleksa, apneja za vrijeme spavanja). Osim toga, namjera je utvrditi točnu vrstu štete koji je doveo do pojave komi „de passe”. Ranije ove dijagnoze dlyapodtverzhdeniya klasično potrebno poluchenieodnoy ili dva izoelektricheskh EEG. Problem je u tome što u nekim situacijama postoji klinička slika i registriruetsyaEEG kao u komi „de passe”, ali reverzibilni: kada intoksikatsiiveschestvami, depresivno na središnji živčani sustav (barbiturati, benzodiazepini), primetabolicheskih encefalopatija, encefalitis, duboko gipotermii.Eta problem posebno ozbiljno, da barbiturati često naznachayutsyapatsientam TBI, kao cerebralna pokroviteljstvom. U takihsluchayah ili eliminirati efekta očekivani štetnih faktora (uklanjanje toksina, obnavljanje normothermia itd) libopribegayut drugim testovima nepromijenjen vysheperechislennyhfaktorov. Za takve testove uključuju: chetyrohsosudistaya arteriografija, TCD i VP.

Mnogi podaci pozvolyayututverzhdat da VP registracija je možda najbolji metodikoydifferentsialnogo dijagnoza moždane smrti. Prvo, vrste narusheniyVP se pojavljuju u bolesnika u komi „de passe”, karakterizira njezin tolkodlya (nedostatak određenih vrsta aktivnosti uz istodobno sohrannostidrugih). Potonji značajka omogućuje vam izuzimanje tehnicheskihoshibok. Nadalje, EP složi s EEG da poslednyuyuneobhodimo registrirati na dobit (1 mV / mm) s električnim požara chastonesovmestimogo postoji u otdeleniireanimatsii. Drugo, ASVP i, u velikoj mjeri, Sep ustoychivyk faktori, simulirajući kliničku sliku i EEG koma „de passe”. Konkretno, čak i kada barbiturni opijenost da stepenivozniknoveniya izoelektri EEG ili hipotermija do 25 ° C, bit će moguće snimiti ASVP. Kao stabilnost vomnogom VI je zbog činjenice da su jednako nastaju vstvole otpornog na narušavanja faktora srži. Treće, VPmogut biti registriran na krevetu, za razliku od arteriografije, ponašanja koja zahtijeva isporuku pacijenta u spetsializirovannoeotdelenie. prijevoz proces povećava etički opravdannyyrisk pacijenta smrt, koja je, po definiciji, nije postavlendiagnoz moždana smrt. Intrakranijalni dopler provodyaschayasyaneposredstvenno na krevetu, u bliskoj budućnosti mozhetyavitsya dostojna alternativa.

Ponekad VP uprekayutv tehnika je da vam omogućuje da istražite samo CNS odjel kotoryyotvechaet od aferentnih osjetnih putova. To je istina, ali je isto tako istina da je klinički pregled i EEG nisu pozvolyayutissledovat, posebice, moždane stanice. Jednako sleduetpodcherknut koji omogućuje kombinirani VI testirovaniyakory okcipitalna (VZVP), tjemeni (SSEP), čeoni (SSEP) i vremenski (ASVP) dio i moždane (ASVP). Sve to, u konechnomschote omogućuje cjelovitu sliku funkcioniranja TsNS.Odnako, u nekoliko slučajeva smo stavili u teškoj polozhenie.V jedan od njih ispitivanom bolesnika s ranom od metka u kotorogobyli prešao oba vidnog živca i cervikalna spinalna mozga.K istom taj pacijent patio od bilateralnog periferne porazheniemsluha. . Drugi slučaj - bolesnici s encefalopatija, bjesnoća, kotoroyparallelno su primijetili: encefalitis, vježbe izoelektricheskoyEEG, a sa gubitkom poliradikuloneuritis ASVP, SEP i moždanog debla refleksa [8] Međutim, čak i u tom slučaju, istovremena otsutstviePD perifernih živaca SSEP kompleksa i sigurnost VZVP pozvolyalilegko bi diferencijalna dijagnoza.

Naša jedinica sistematicheskiispolzuet praksa Multimodalni VI kao test dlyapodtverzhdeniya dijagnoze smrti mozga nakon ustanovlenpovrezhdayuschy faktor i pronašao kliniku koma „de passe”. Nasuprot tome, EEG svaki dan sve više i više se rijetko koristi u tu svrhu.

U klasičnom trajanju predstavleniimaksimalnaya coma ne prelazi nekoliko dana par tjedana. Na kraju tog perioda, pacijent u komi, ne dopušta više smrt ili oporavak svijesti, otkryvayutsyaglaza obnovljena spontano disanje, pojavljuje seriyabessoznatelnyh automatizam. To stanje se ponekad opredelyaetsyakak „bez buđenja svijest „i zove se” vegetativnymsostoyaniem”. Za razliku od koma, vegetativno stanje može prodolzhatsyagodami. uporan zove vegetativno sostoyanieprodolzhitelnostyu više od mjesec dana, a trajan - vegetativnoesostoyanie, kada je oporavak svijesti smatra nevozmozhnym.Ponyatie vegetativno stanje je relativno nova, egoopisanie pojavio tek prije 25 godina. Pojava pacijenata vegetativnomsostoyanii sekundarni produkt reanimatologije napredak.

Dva glavna problema opredelyayuttrebovaniya da neurofiziološkim studijama u bolesnika vegetativnomsostoyanii. Mi ispitati bolesnika ili kao dio ispitivanja mogućeg dlyaopredeleniya pretium doloris, ili na zahtjev pohađa rodstvennikovili tima utvrditi u kojoj mjeri mimikai geste od strane pacijenta, izraziti soznatelnuyudeyatelnost.

Potpuna odsutnost korkovoyaktivnosti (EEG i EP podataka) u kombinaciji s pohranjenim stvolovoyaktivnostyu promatrana isključivo na postanoksicheskom vegetativnomsostoyanii. Ova klinička slika je postala vrlo rijetka, manje - u bolesnika koje smo vidjeli u akutnoj fazi komy.Eto zbog činjenice da kada se takve simptome nachinaetpoyavlyatsya u akutnoj fazi koma, to je signal da prekrascheniyareanimatsionnyh aktivnosti prije nego što uspije razviti vegetativnoesostoyanie. Čim smo otkriti takve simptome, delaemvyvod smo da anoksija rezultiralo značajnim ometanja korkovyhfunktsy, te da je, najvjerojatnije, pacijent nema šanse vosstanovleniyasoznaniya. U najgorem slučaju, mi bi zamisliti razumne diagnostirovatu tih bolesnika mozak mrtav, unatoč prisutnosti stvolovoyaktivnosti. Činjenica koja potvrđuje potpunu odsutnost kortikalne aktivnostigovorit da je ovaj neurofiziološka uzorak kachestvennootlichaetsya druge simptome vegetativni države, čime se omogućuje da se izbjegne etičke zamke.

Većina patsientovv vegetativno stanje EEG i EP, iako mnogo iskrivljena, međutim, zadržao. U značajnom broju slučajeva određuje rano komponentyendogennyh CAP [6]. U pozitronemisijskoj tomografiji vsegdavyyavlyaetsya nekom spasio cerebralne razinu metabolizma [1]. Budući da ne postoji prihvaćena razina električne aktivnosti metabolizma, ispod koje ne može biti ni soznatelnayadeyatelnost, jedini zaključak koji se može sdelatpo o tim pacijentima - „to je nemoguće isključiti prisutnost ostatochnogosohrannonnogo svijesti” Za ove pacijente, mi ispolzuemshiroky raspon kognitivnih registracija VP u aktivnim usloviyahi ih podvrgnuti najdublji neuropsihološkoj issledovaniyu.Poslednee utvrditi sposobnost pacijenta da differentsiatsiipovedencheskih reakcije, kao što je sposobnost da emocije pod vliyaniemstimulyatsii ili sjećanja. Ako je moguće odrediti endogennyeVP pažnje, ili ako je moguće popraviti differentsirovannyepovedencheskie reakciju, u ovom slučaju možemo govoriti bolshoydoley vjerojatnost očuvanja preostalih ovlasti razmišljanja.

L i T E RA T U RE

1.De Volder A.G., MichelC., Guerit M., et al. metabolizam glukoze mozga u postanoxicsyndrome zbog srčanog arrest.// Acta Neural. Delg. 1994. V.94p.183-189.

2.Gott P. S., RabinowiczA.L., I De Giorgio CM P300 gledaoci događaja vezanih potentialsin netraumatske coma.// Arch. Neural. 1991. V. 48. p. 1267-1270.

3.Guerit M. Evociranih potencijala: Sigurno mozak Smrt potvrdnih Alat // Eur ?. J.Med.

1992. V.1 str. 233-243.

4.Guerit M. Interestof Multimodalnost evociranih potencijala u procjeni chroniccoma.// Acta Neural. Delg. 1994. V.94 str. 174-182.

5.Guerit M. Les PotentielsEvoque a. 3Me e dition. Masson (Pariz) 0,1998.

6.Guerit M., de TourtchaninoffM., Soveges L., et al. Prognostičku vrijednost tri-modalityevoked potencijala (TMEPs) u anoksičnom i traumatske comas.// Neurophysiol.Clin. 1993. V. 23- međunarodni standard za jednosmjerni asinkr str. 209-226.

7.Guerit M., VerougstraeteD. De Tourtchaninoff M. Exogeneous i kognitivnih EP u assessmentof coma.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1996. V. 99p. 339.

8.Hantson P., Guerit J. M. de Tourtchaninoff M., et al. Bjesnoća encefalitis oponašajući theelectrophysiological uzorak mozga death.// Eur. Neural. 1993.V. 33, str. 212-217.

9.Kane N.M., Curry S.H., Rowlands C.A., et al. potencijali događanja vezanih uz: Neurophysiologicaltools za predviđanje nastanka i rano ishod od traumaticcoma.// Intensive Care Med. 1996. V. 22. p. 39-46.

10.Mutschler V. ChaumeilC.G., Marcoux L., et al. Etida du P300 auditif chez les sujetsen koma nakon anoxique. Donne es pre liminaires.// Neurophysiol.Clin. 1996. T. 26, str. 158-163.

11.Nielsen-Bohlman L., Knight R.T., Woods D.L., et al. Diferencijalni slušni processingcontinues tijekom sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1991.V. 79, str. 281-290.

12.Winter O., Kok A., KenemansJ.L., I sur. Slušni potencijali događaja vezanih za vrijeme drowsinessand faza 2 sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1995.V.96p.398-412.