Terapija-osnovni zahtjevi za projektiranje i upravljanje medicinske povijesti

URL

Povijest: glavna službena medicinska dokument o sostoyaniibolnogo, dijagnostički i terapijski postupci provode u statsionare.Za ispravnost i točnost evidencija, liječnici i medicinske sestre nesutyuridicheskuyu odgovornosti.
Lice naslovnica liječnika:
a) prati ispravno izvršenje med.sestroy primatelja otdeleniyapasportnoy dijelova i dijagnoze smjeru, u trenutku primitka bolnogov prijemnika i medicinskog odjela;
b) ukazuje na vrstu prijevoza i bilježi postuplenii.Lechaschy dijagnozu kod liječnika:
a) izlaže detaljan klinički dijagnoza bolesti nije pozdnee4-og dana gospitalizatsii- b) navodi popis nepodnošljive lekarstvennyhsredstv- c) u studiju snimio krvnoj grupi i Rh faktor ^ uoči izjave zabilježene u relevantnim okonchatelnyydiagnoz grafikone, njegovih komplikacija i komorbiditet;
d) označava datum izvršenja ili prijenos (ili datum i vrijeme smrti), broj dana provedenih u bolnici.
Liječnik čini dokumentaciju koja nedostaje ili dopune izmenyaetnepravilnye rekord nije ih uništavaju, a popravci način potvrđuje svoj potpis.
Druga stranica liječnika naslovnica liječenje navedeno: a) primarna retransmisija postupleniya- b) prisutnost datum list u netrudosposobnostis vydachi-) kirurgija, intrakavitamog punkcija im Pretraga g) podatke o potvrdi o registraciji nesposobnosti za periodgospitalizatsii, HSK mišljenja (IHH), preporuka liječnik polikliniki-

e) čitko njegovo ime i prezime zapovjednika (glave) uredima i kod mijenjanja liječnika ponovio rekord s dating.
Raspored list (popunjava na dužnosti, tada se liječnik: potpis sestra pokazuje valjanost imenovanja): a) oznaka na režim i prehrane;
b) za snimanje lijekove i druge terapeutske svrhe, na 13 sati;
c) snimanje potrebne studije i konzultacije o datumu imenovanja (sa specifikacijom ciljeva specijalist savjet).
Popis Temperatura:
a) piktogram liječnik BP vrijednosti chastotypulsa i disanje;
b) osnovna lijekovima sredstva (antibiotici gormonalnyepreparaty, citostatici i ostali jaki medikamentyi kodiranje (ubodne biopsije i tako dalje.);
c) graf sestra dnevne bilješke temperatura, diureza, prisutnost stolicu i na tjednoj bazi - pacijentove tjelesne težine.
Registracija liječnika unijeli pisanom imenovanja narkoticheskihsredstv, kao i vrednovanje rezultata biološke i druge (vklyuchayaantibiotiki) postupku provodi se kao medicinska sestra u zasebnom papiru.
Zabilježite početni pregled:
a) stanje pacijenta (fer, umjerene težine, teškim, vrlo teška) - b) žalbe;
c) povijest bolesti i života (uključujući profesionalne, epidemiološka, ​​alergijski, nasljedna, ginekološki u žena);
g) ispitnih podataka objektivnih (Systems) - d) obosnovaniepredvaritelnogo diagnoza- e) razvoj bolesti prije i diagnozosnovnogo
srodnih bolesti;
g) Glavna područja diferencijalne dijagnostike traži-g) planove velikih dijagnostičkih mjera i tretmana.

Obrazloženje za kliničku dijagnostiku i organiziranje
Liječnik će na završetku prvog ispitnog bolnogoili najkasnije 4 dana hospitalizacije detaljno klinicheskiydiagnoz izložiti osnovne bolesti, njegove komplikacije i soputstvuyuschihzabolevany (kao u opisu teksta, a na prednjoj strani titulnogolista), u skladu s klasifikacijom bolesti.
Kada pacijenti izborni upis ispituje s ustanovlennymnadogospitalnom fazi bolesti nema potrebe da podrobnomobosnovanii dijagnozu. U svim ostalim slučajevima potrebno je obosnovanieklinicheskogo dijagnoza, koja je sažetak identificiranje ^ patologije podatke o pritužbama pacijenata, anamneze. predstavlensh idokumentam, fizikalni pregled, a rezultati labor` Horno-instrumentalnyhissledovany.
U dijagnostički nejasni slučajevi trebaju opisati protivorechivostsimptomatiki ili atipične manifestacije bolesti, odgađajući dijagnozu otmetivpri ukazujući na 4. dan gospitalizatsiineobhodimye dodatne metode i vrijeme istraživanja, konsultatsiispetsialistov, potrebu za medicinskom vijeća.
Snimanje dnevni dnevnici: a) procjenu općeg stanja ili egodinamiki- b) promjene u prirodi pritužbi, stanje sna i apetita, c) broj otkucaja srca, krvni tlak, pregled dinamike podataka s primarnog sustava opisaniemstradayuschey ili tijelo;
g) sažetak patologiji ili odstupanja rezultatamanalizov i druge studije;
d) obrazloženje o novim imenovanjima u liječenju, kolokvijima, trebaju stručni savjet, razlozi za postupke otkaza preparataili;
e) mijenja Obrazloženje dijagnoze primarnog ili soputstvuyuschihzabolevany, novi komplikacija;
g) napominje krše pacijentu načinu ili meditsinskogopersonala pogrešaka;
h) na 4. dan (ako već nije) detaljan dnevnik s obosnovaniemokonchatelnogo dijagnoze, ako je to nemoguće - obyasnenietrudnostey detaljne dijagnostike, dugoročni plan obsledova;
6

Niya, planiranje konzultacije.
Sadržaj prijem, prijenos ili priređen epicrisis: a) stanje pacijenta;
b) dinamika bolesti na fizičkom, laboratorijske i instrumentalnymdannym- c) specifikacija dijagnoze i kontinuirano lecheniya- ^ diagnosticheskietrudnosti somneniya- i e) potrebi doobsledovanii, rekomendatsiipo dalje
lecheniyu- e) potpis nadležni liječnik i glave (head) uredu.
Zaobići glava za snimanje sadržaja ili zamjenik nachalnikakafedry, glave (glava) odvajanje,
profesor
Uz svojstvo Sljedeće informacije je doveo do dnevnika:
a) dalje pokazala pritužbe i anamneze DATA b) podaci mjerenja;
c) pročistio (obsledovaniya- g) dijagnoza bolesti mnenieo modificiran) tumačenje podataka (na obrazloženje izmenenii-) - d) ukazaniyao komplement (mijenjanje) liječenje i pregled pacijenta;
g) odluku dostaviti komissiyu- ako je moguće) orientirovochnyysrok izvještaja.
Sadržaj snimanja medicinske konzultacije:
a) sastav konzultacija (položaj, naslovnog, naziv inicijalima) - 6) stanju pacijenta, prikupljanje svih podataka o bolesti,
poteškoće (nedostatak jasnoće) u dijagnostici;
c) podaci navedeni član savjetovanje (novi ili interpretatsiyaimevshihsya podaci) - d) mišljenje o dijagnozi i liječenju, prognozi, itd) preporuke za inspekciju i lecheniyu- e) potpis.
Konzultacije i studije medicinskih stručnjaka

Nakon konzultacija osim zdravstvenih konzultantskih evidencije, sljedeće informacije se ogleda u istoriibolezni liječnika:
a) stupanj sudjelovanja nadležni liječnik u dogovoru za pomoć stručnjaka (objašnjenje povijesti, cilj privlačenje stručnjaka, sudjelovao vprovedenii ankete, itd) .;
b) sudjelovanje u procjeni ovih studija (rendgenskim čitanje, dekodiranje ehokardiografijom, PCG itd) .;
c) novih zbivanja u dijagnostici, koji su prikazani na prednjoj stranitsutitulnogo list s datumom pečata.
Ispuštanje (prevedeno) anamnezu:
a) prezime, ime pacijenta, dob, zakupa vstatsionare;
b) definitivna dijagnoza osnovne bolesti, njezine komplikacije povezane bolesti;
c) sažetak stanja pritužbi i objektivne dannyhpri prijema;
g) pritužbe i objektivno stanje staviti na pražnjenja;
d) laboratorijski podaci i instrumentalna (istraživanja obscheprinyatyhi posebno potvrđuje dijagnozu), njihova dinamika;
e) zaključak savjetnika;
g) liječenje potrošeni (antibiotici, hormonska sredstva, Qi tostatikis pokazuje ukupnu dozu) i procjenu njegove učinkovitosti;
h) preporuke pacijenta i liječnika, koji je prebačen bolnoydlya praćenje i liječenje;
i) potpis nadležni liječnik i glave (head) uredu.
Posthumno epicrisis:
a) biti sastavljen na obrascu sažetka iscjedak, osim točke b) i h) - b) opisuje u detalje konačnog stanja pacijenta, uzrok smrti volumena obstoyatelstvai mjera reanimatsionn1h u njihovom ponašanju;
c) definitivna dijagnoza se formulira na kraju nakon snimanja podrobnogoobosnovaniya;
g) u slučaju slabo otkriven (zbog atipične tijeku bolesti, nemogućnosti uporabe pravo vrste istraživanja ili krayneneprodolzhitelnogo boravka u bolnici) dopušteno obosnovaniepredpolagaemogo natječu dijagnozu.

ODJELJAK II. TABLICA IZVJEŠĆA dežurni liječnik
1. usluga poziva prezimena, uključujući i asistenata otvetstvennogodezhurnogo liječnika. 2. kretanje pacijenata:
odvajanje
primljen
sastoji se
BIT

1 odjeljak

2 dijela

3. odjel

Prema klinici (bolnica) u ukupno

3. Pacijenti koji su umrli: ime, dob, datum primitka, diagnozosnovnogo bolesti i većih komplikacija, neposredstvennayaprichina smrti, okolnosti smrti i iznos medicinskih mjera (u akutnim slučajevima - u detalje, sa ishodima kroničnih stanja ne zahtijeva hitnu skrb, -kratko).
4. Primljeni pacijenti: ime, dob, prethodno volumen diagnozzabolevaniya medicinske skrbi (za hitnu hospitalizaciju, detaljna analiza uzroka hospitalizacije, a planirano - ukratko).
5. teški bolesnici tj bolestan JIL (jedinica intenzivne skrbi), a usvojen popis u knjizi kritično bolesnih pacijenata od lidera (glave) urede, kao i pacijenti dobili na hitnim sa ukazaniemfamilii, dobi, dijagnoza osnovne bolesti i komplikacije opredelyayuschihsostoyanie, hitne dodatne terapijske mjere.
6. Pozivi na pacijente za medicinsko odjelu - ime i prezime, dob, dijagnoze osnovne bolesti, hospitalizacije, datum, vrijeme poziva, razlog za poziv je daljnji cilj i provedennyemanipulyatsii.
7. Izvješće o pregledu revizije, posjetite poglavice andother događaja.
8. Karakteristike medicinskog osoblja rad polaznik i ugostiteljstvo, protivopozharnoybezopasnosti