Sindrom višestrukog disfunkcije organa (POI). Metabolički baza.

Glavna značajka ukupnosti promjena postavljena obmenaveschestv kombinacija giperpotrebnosti razlichnyhsubstratah organizma da se prilagodi na povećane troškove energije iz tolerantnostyutkaney tim istim podlogama.

Većina autora u kombinaciji karakteristike navedene u edinyysindrom hypermetabolism (hypercatabolism, "autokannibalizma") .Imenno hypermetabolic sindrom igra vodeću ulogu u patogenezepoliorgannoy neuspjeh. Moderna trofazni modela smatra patogenezaPON hypermetabolic sindrom, s jedne strane, za formiranje kakosnovnoy komponente disfunkcije više organa, s druge strane, to jest za hypermetabolic sindrom, ispravaka iliprogressirovanie određuje ishod s OPA.

hypermetabolic sindrom predstavlja ukupnu metabolicheskiyotvet organizma na generalizirani upalnog odgovora. Gipermetabolicheskayapoliorgannaya neuspjeh se može pojaviti u vozdeystviemlyubogo etiološki faktor - akutni gubitak krvi, sepse, višestrukom, ishemije, ozbiljnu upalu (ostryypankreatit).

Svi navedeni okidači dovesti do razvoja absolyutnogoili odnosu deficita perfuzija najviše chastosoprovozhdaetsya klinika poremećaja mikrocirkulacije, hipotenzija, oligurija.

Nakon 24-72 sati nakon perioda relativnih gemodinamicheskoystabilnosti pacijenata koji organnyhfunktsy povredu pojavljuje, dolaze u stabilne faze hypermetabolism koji harakterizuetsyavovlecheniem u patološki proces dišnog sustava formirovaniemostrogo ozljede pluća ili sindroma respiratornog distresa (ARDS).

Postojeći podaci o manifestacijama hypermetabolism bolshoekolichestvo uključuju kliničke i laboratorijske parametre. To - temperatura, leukocitoza, tahikardija i tahipneja. Također je karakteriziran: poyavleniediffuznyh plućne infiltrate na X-zrakama, za smanjenje, progresivnom legochnogokomplaynsa arterijska hipoksemija uvelichenieminutnogo volumen za ventilaciju. Uz hypermetabolism uvelicheniemserdechnogo izlazni i srčani indeks, odnosno, još 4,5l / min / m2 ukupno smanjenje vaskularne otpornosti manje 600din / 5 cm, hiperglikemije, hyperlactatemia, povećanje potrebleniyakisloroda iznad 180 ml / min / m2 i izlučivanju dušika više od 15 g po danu. Je povećanje razine kreatinina i krvi bilirubinasyvorotki razvija prethodno bubrega azotemijom. Kada lecheniipatsientov s hypercatabolism odvija postupno u vozrastayuschayapotrebnost volemic i inotropni podršku za perfuziju obespecheniyaadekvatnoy tkiva. Oštećenje živčanog sistemyproyavlyaetsya encefalopatije, periferne motora i sensornoyneyropatii. Pojava stresom ulkusa komplicirana krvarenja, proljeva ili crijevnog parezu tipične za sudjelovanje u patologicheskiyprotsess probavnom traktu. Vrlo često gipermetabolizmmanifestiruetsya koagulopatije, trombocitopeniju, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

Pokazatelji hypermetabolic sindrom smrtnosti koleblyutsyaot 25 do 40%. Hypermetabolism dlitelnoevremya može održavati bilo zbog nedostatka kanalizacije izvornom ochagainfekta, ili zbog pojave novog.

Globalna fiziološka karakteristika hipermetabolizma yavlyaetsyauvelichenie metabolizma dva ili više puta comparisonwith bazalni metabolizam, koji je popraćeno značajnim uvelicheniempotrebleniya kisika, dušika negativni saldo, giperproduktsieyS02 koji može zahtijevati povećanje minuta provjetravanje u 15-20l / min.

Tkiva dizoksiya služi kao baza za stvaranje abnormalnih mehanizmaekstraktsii kisika perifernim tkivima. To se događa troškova nedovoljnu desaturaciju ulazi u kapillyaron gemoglobina.Sistemny oslobađanje citokina, kateholamina, angiotenzin II, prostoglandinovsposobstvuet formiranja presatka tkiva sa smanjenom perfuziju.

Posljedica progresivnog tijeka hipermetabolizma yavlyaetsyane samo određene disfunkcije organa. ali i proteine ​​energeticheskayanedostatochnost zatim omotača (kaheksiju) koja logicheskizamykaet nepravilan krug OPA sindrom.

Međutim hipermetabolizma i jednostavno gladovanje - procesi privodyaschiek nutritivni deficit - fundamentalno razlichnyefunktsionalno-biokemijske karakteristike (Tablica 1.4.).

Tablica 1.4. Glavne karakteristike hipermetabolizma i prostogogolodaniya

Jednostavno posta je kliničko stanje, prikotoroy tijelo prima neprikladnu dostupne kolichestvonutrientov potrebe, prvenstveno proteina i kalorija. Metabolicheskiyotvet jednostavan posta je specifičan adaptatsionnoyreaktsiey, čiji je cilj - smanjenje tjelesne mršavljenja koji harakterizuetsyasnizheniem odmaraju energetske potrebe, obnavljanja energije alternativnyhistochnikov, smanjuju razgradnju proteina. Glavni istochnikaminutrientov za vrijeme posta su glikogen, masne kiseline, ketonska tijela, glicerol. Karakterizira snizheniemsinteza proteina metabolizam i razgradnja proteina koji usporava glyukoneogeneza.Respiratorny koeficijent jednostavne gladi varira predelah0,6-0,7 koji odražava iz tijela kao i korištenje lipida energije osnovnyhistochnikov.

Hipermetabolizma predstavlja opću reakciju, u kojoj je energetski supstrat mobilizacija i podderzhaniyavospaleniya, imuni odgovor i regeneracije tkiva. Povećanje potrebleniyakisloroda i ugljičnog dioksida proizvodnje je posljedica vozrastayuscheypochti dvaput mirne snage zahtjevima. Za razliku od prostogogolodaniya disanja je 0,80 do 0,85, chtoharakterno za oksidaciju različitih energija substratov.V vrijeme drži ukupno povećanje iznos potreblyaemyhnutrientov uključujući glukozu, obilježen kaloriy.poluchaemyh apsolutni pad u oksidaciji glukoze i povećanje broja kalorija otpušta tijekom oksidacije aminokiselina. Smanjena potrošnja piruvatavyzyvaet povećanje steheometricheskoe izbacivanje alanina i laktata u svezi s oksidacijom ugljikohidratnih grupa i masne aminokislotv Krebs ciklusa. Ove karakteristike odražavaju aktivacijski protsessovanaerobnogo glikoliza kao alternativnu metodu za pripremu organizmomenergii.

Proces anaerobne glikolize ima otmetabolizma specifične razlike u normalno funkcioniranje tijela. Prisutnost giperalaninemiii K-perglutaminemii tijekom prva tri ili četiri dana zabolevaniyaza pomoću aminokiselina u skeletnim mišićima aktivnogoglyukoneogeneza- hyperlactatemia, giperpiruvatemiya uvelicheniesootnosheniya i laktat / piruvata zbog potiskivanja u piruvatdegidrogenazyi aktivnosti održavaju normalni redoks potencijal stanica citosolu, hiperglikemije na ne-dijabetičare, zbog fenomena tolerantnostiperifericheskih glukoza tkivo - svi znakovi ukazuju gipermetabolicheskoyperestroyke procese AE čitati kao što glikolize. S druge strane, čine skupinu perechislennyeparametry sindromagipermetabolizma biokemijskih odrednica.

Metabolizam ugljikohidrata, lipida i proteina je temeljno otlichiyaot metabolizam pod normalnim i jednostavnim gladi. Aktivnost je mestouvelichenie obrađuje glikogenolizu i glukoneogenezu, uz uvođenje egzogene glukoze i inzulina nisu skazyvaetsyana brzinu biokemijskih reakcija. Glavni podloge za glyukoneogenezayavlyayutsya laktata, glutamina, alanin glicin, serin i glicerola. Nesmotryana povećana proizvodnja glukoze u hepatocitima nonincreasing sintezu inzulina, što dovodi do spontanih hiperglikemije. U perifernim tkivima zhevremya dalje emitirati više kolichestvalaktata u cirkulaciju za sintezu glukoze u jetri. Laktattakzhe služi kao glavno gorivo za energijom miokardiotsitov.Izbytochnoe unos glukoze (5 g / kg / dan) privoditk hiperosmotske sindrom, masna jetra, uvelicheniyuproduktsii ugljičnog dioksida.

Metabolizma lipida karakterizirana pojačanom lipolizom i tormozhenielipogeneza. Povećana kiselina promet masne duge i sredneytsepyu. Se kreće u plazmi profila masnih kiselina: povećanje kontsentratsiyaolievoy kiselina i linolenska i arahidonske snizhaetsya.Klirens dugolančani trigliceridi smanjuje zbog podavleniyaaktivnosti lipoprotein masno tkivo i skeletni mišić.

Uglavnom katabolizam proteina povećava. Nesmotryana ubrzano sintezu proteina, razgradnje i reakcija potrebleniyabilkov stvaranje negativni saldo dušika, doprinose progressivnomusnizheniyu tjelesnu težinu (autokannibalizm). Aminokiseline mobilizuyutsyaiz skeletnih mišića, vezivnog tkiva, a nosači rana nefunktsioniruyuschegokishechnika obradu vospalitelnyereaktsii stanične sinteze i jetre "ostrofazovyh" proteini. Izlučivanje dnevna ekskretsiyaaminokislot 25-30 g i ne podvrgavaju polnoykorrektsii parenteralnu primjenu donatora dušik i energije.

Osim toga, postoje postupci amino preraspodjela poveća njihova brzina oksidacije, posebno za razliku skeleta muskulature.V kataboličkih postupaka, brzina sinteze proteina reaktivnapo odnosu na uvedeni egzogenih amino kiselina i energije. Prieto potreban iznos razina 1,5-2 g / kg / dan aminokislot.Progressirovanie multiorganske disfunkcija naznačen uvelicheniemabsolyutnoy i relativna brzina kata-parabolični protsessov.Ureogenez pojačan i aromatskih amino kiselina u povećanju plazmetakzhe.

Ovih biokemijskih karakteristika hypermetabolism sozdayutmnozhestvo začarani krug, rezultat interakcije kotoryhyavlyaetsya gubitak strukture i neuspjeh energiikletkoy proizvoda. To je potvrđeno biopsijom mišića skeleta u bioptatahkotoryh je ustanonleno smanjenje ATP i adenozin monofosfat i vozrastanieadeiozindifosfata.

U tom smislu, nekoliko autora uveden gipermetabolicheskoygipoksii određivanje - kao oblik hipoksije tkiva uzrokovano disbalansomprotsessov sinteze i resynthesis u mitohondrijima stanica ATP molekula.

Istovremenost i dubina lezije određuje neobhodimostmnogokomponsntnosti intenzivnu terapiju programa MON. Prinyatovydelyat tri patogeneza uzrokovane smjeru liječenja.

Prvi i najvažniji put smjer - faktor eliminacije deystviyapuskovogo ili bolest koja se počela i podderzhivayuschegoagressivnoe utjecaj na tijelo bolesnika (gnojni razaranja, teške hipovolemije, plućna hipoksije, vysokoinvazivnaya infektsiyai itd). Ukoliko niste uspjeli etiološki čimbenik bilo, PON samoeintensivnoe tretman, bez uspjeha. Drugi smjer -Correction poremećaja tok kisika sadrži vosstanovleniekislorodtransportnoy funkciju krvi, terapiju i hipovolemije hemoconcentration puštanja krvi poremećaja hemorheology.

Video: Thiotriazolin® kao novi pristup u rješavanju energetskog deficita miokard tijekom bolesti koronarnih arterija

Treće područje - supstitucija, barem privremeno, funkcija ili sustav povrezhdennogoorgana lijekovima i ekstrakoroporalnyhmetodov.

Terapije OPA nužno mora uključivati ​​sljedeće aktivnosti:

1) dinamički funkcionalna procjena i praćenje;

2) normalizaciju krvotok korigiranjem hipovolemije, inotropnoypodderzhki;

3) respiratornog podršku;

4) uklanjanje infekcije smanjivanjem invazivnosti racionalno antibiotik terapeutske i dijagnostičke postupke;

5) detoksifikacije putem stimulacije estestvennoydetoksikatsii mehanizama i tehnike vantjelesne uporabe;

6) antimediatornuyu terapija koje mogu uključivati ​​primeneniepreparatov smanjenje koncentracije neurotransmitera u PON sistemnomkrovotoke - gluko-kortikoida, pentoksifilin, Cyclospora NAA i kompleksima mono- i poliklonskih antitijela za lipiduA, R-kore endotoksina, faktor nekroze tumora, aktivatsiitrombotsitov faktora, interleukina pomoću dušika selektivni antagonistovokisi (NO);

7) korekcija metabolizma mora riješiti nekoliko problema:

poremećaje prilagodbe kiselog-baze i vode elektrolitnogoobmena- suzbijanje hypermetabolic odgovor na oštećenje sustava.

Dok pokušava nositi s hypermetabolism u OPA predprinimayutsyauzhe više od desetljeća, većina od predloženih postupaka nahodyatsyav fazi testiranja i eksperimentiranja. Baza se može nazvati polozhenieo potreba za bolesnike s odgovarajućom prehrambene kvalitete (nutritivni) potporu sindrom gipermetabolizmasvoevremennoy za provedbu povećane potrošnje energije i obespecheniyaorganizma kritički potrebnih hranjivih tvari. Obespecheniedannogo, princip se provodi na sljedeći glavni napravleniyahterapii:

Potpuno osiguravanje potrebnih energenata i plastichekogo materialas koriste mješovite enteralnu-parenteralnu prehranu. Postuplenienutrientov većina autora preporučuju količinama od 4-5 g / kg / sutkiglyukozy, 1-2 g / kg / dan lipida 2 1,5 g / kg / dan proteina.

Rana enteralna cijev hranjenja (8-12 sati nakon operativnogovmeshatelstva) se i primjenjuju u različitim kontingentovbolnyh kao primarni postupak sprječavanja crijevne mikrobne translokacijski endotoksemije. Već u prvom randomiziranom issledovaniietogo način nutritivne potpore u djece s ozljedama Burn (1980), značajno smanjenje razine letalnosti.Pozzhe su dobiveni u bolesnika s višestrukom, kirurški pacijenti nakon planovyhvmeshatelstv, radikalno djeluje za otkrivanje bolnyhudalos raka smanjuje duljinu boravka u odjelu Itar, u bolnici, razdoblja mehaničke ventilacije, smanjenja učestalosti infektivnih komplikacija, brže razine rasta proteina u serumu u pozadini rannegoenteralnogo moć. Međutim, kontradiktorni podaci su poluchenyob učinkovitost ove tehnike u bolesnika s OPA, sepsa septicheskimshokom čiji je naime za hypermetabolic rasstroystvobmena tvari često odlučujući faktor effektivnostiprovodimoy intenzivna terapija. Dakle, analiza dvadeset tri randomizirovannyhrabot za proučavanje učinaka ranije enteralne cijevi podderzhkina procesa bakterijske translokacije za sistemsko vospalitelnoyreaktsii i Modovi su pokazali da enteralna prehrana prednosti nadparenteralnym dokazano u samo 30% od studija, u isto vrijeme kada je enteralna podrška učestalost zaraznih oslozhneniysnizilas 65% posla , vrijeme boravka% Q57 Ako ni jedan od autora nije imao pravedno smrtnost snizheniyaurovney. Poznato je kliničkih studija provedena od strane Međunarodne Study Group na sepse u kotoroybylo dokazao da je rano adekvatan nutritivni podrška prisepsise je jedan od četiri tehnike stvarno utjecati naletalnost u bolesnika sa sepsom. Počevši firsthalf 90s više i više pozornosti na problem ispravljanje gipermetabolizmstali plaćeni na korištenje, u prvom redu, kao dio enteralnyhdiet, razne dodatke prehrani.

Uključivanje jednog enteralne prehrambenih dodataka smjese. Naiboleechasto u studijama o ovom pitanju spomenuti glutamin, arginin, a Z-omega masnih kiselina.

Glutamin je najviše konzumira chelovekaaminokislotoy u tijelu, primarni gorivo za rad enterocit, dušik prijevoz veza između periferije i visceralne organe izbačenih u velikom broju skeletni mišić za vrijeme katabolički države naglyukoneogenez. Pokazao protektivnoedeystvie glutamina na želučane sluznice na rizik od razvoja stresa yazv.Pod utjecaj glutamina obnovljena normalan motorikakishechnoy zid. Eksperiment pokazao da dodavanje glutaminav enteralna medij dovela do značajnog smanjenja u trbuhu translokatsiimikroorganizmov sepsa modela, te da boleebystromu enteralnu apsorpciju smjese i povećanje tjelesne težine.

Omega-3 masne kiseline imaju izrazita protivovospalitelnymeffektom smanjiti proizvodnju faktora nekroze tumora i interleukin-1Kupferovskimi stanica kao odgovor na stimuliranje s endotoksinom. Omega-3zhirnye kiseline su prekursori eicosanoids da oposreduetih upalne i baktericidno djelovanje.

Arginin - amino kiseline, ubrzanje ozdravljenja rane poverhnosti.Arginin je prekursor dušičnog oksida - prijeko kletochnogomediatora koji također baktericidnu aktivnost.

Modulacija endogenog mikroflore. Za ovu metodu predlagaetsyaispolzovat selektivnog dekontaminaciju crijeva s pomoschyuneabsorbiruemyh antibiotika. Alternativa, više fiziološki, po našem mišljenju, je korištenje klase eubiotics enterolai baktisubtil koji se može koristiti i učinkoviti su protiv dazhena masivne antibiotske terapije, profilaktički i lechebnoytselyu.

Video: Profesor Circumcized AG. Metabolički sindrom: pogled kardiolog

Anticitokin terapija. Veliki broj istraživanja su bila usmjerena horoshoizvestnomu i široko se koristi u kliničkoj praksi preparatupentoksifillinu (Trental, pentilin). Pentoksifilin potentsiruetantivospalitelnoe djelovanje adenozina, i pro-statsiklina prostaglandinovklassa E zbog sinergizma kad podvrgne ciklički AMF.Blagodarya ovaj mehanizam pentoksifilin inhibira vyrabotkusvobodnyh radikale polimorfonuklearne nuclears, agregacije trombocita smanjuje koncentraciju plazme faktora nekroze tumora i interleukina-6.

Temeljito razumijevanje općih i specifičnih mehanizmi patogeneze poliorgannoynedostatochnosti, prisutnost višesmjerna tretmana etogosindroma, međutim, ne dopušta izdvojiti rani klinički priznakipovrezhdeniya funkciju organa ili sustava, kao i razumno utverzhdato različite stupnjeve težine OPA i moguće prognoza baziruyasna specifične kliničke ili funkcionalne kriterije koji samo određuje, po našem mišljenju, od 8 provedeniiadekvatnoy pravovremenog otkrivanja i liječenja modove.

Unatoč velikoj mjeri formirana ideja o etiologiji, patogenezi, patofiziologiji sindroma hypermetabolism da nastoyaschegovremeni ne postoji jasna slika prilično jednostavan, priemlemyhdlya najviše jedinici intenzivnog liječenja rannihklinicheskih i laboratorijske znakove koji bi svidetelstvovalio visoku vjerojatnost razvoja ili potvrdila prisutnost gipermetabolicheskihnarusheny metabolizma u pojedinog bolesnika. Većina perspektivnymmozhet biti stvaranje dostupan na bilo koji doktor ITARsistemy rane (prva dva ili tri dana) hipermetabolizma sindrom dijagnoze, koja će omogućiti obavljanje korekcije terapiju prije razvoja dekompenziranoj rok (terminala) faza noliorgannoy neuspjeh. S drugoystorony, malorazrabotannymi su hypermetabolic terapije (sindrom"auto-kanibalizam"). Većina njih je eksperimentalnyyharakter te je pod kliničkom ispitivanju. Ostalo yavlyayutsyanastolko skupo da njihova primjena u kliničkoj praktikepredstavlyaetsya problematično. Kontseptsiyusvoevremennoy potrebni za razvoj i odgovarajuće gipermetabolizmas korekcija sindrom koristeći dostupne i učinkovite tretmane osnovannuyuna osnovno razumijevanje patogeneze više disfunkcijom organa noynedostatochnosti sindrom i hypermetabolism.