Inhalacijske anestezije koristite nisku svježi plin teče u djece

Uz sve niz sredstava imetodov opću anesteziju, postoje dva modela printsipialnoraznye zaštititi pacijenta od kirurškog agresije: to vnutrivennayaanesteziya i inhalacijske anestezije. Svaki od tih metodovimeet svoje prednosti i nedostatke.

terminologija.Moderna klasifikacija dišnih sklopova vzavisimosti veličine gazotoka Komissiipo prema Međunarodnoj standarde (ISO) predstavlenav stol. 1 [3, 4].

Tablica 1. Klassifikatsiyadyhatelnyh krugova, ovisno o veličini gazotoka

Ako svezhegogaza protoka (N₂O O +₂) vkonture od 4 l / min, a zatim sustav napravljen s visokim nazyvatkonturom gazotokom. Inhalacija anestezija vysokimgazotokom (visok protok anestezija) donedavnego vrijeme ostao u osnovi tradicionalnog poslovanja, poskolkunashla najšire u obje odrasle i djecu.

Smanjena gazotokav sklop tijekom anestezije do razine manje od 1 l / min oznachaetperehod koristiti niske protoke plina svježe. To diapazoneprinyato izdvojiti 3 osnovne funkcionalne načina: anestezija snizkim gazotokom (niska anestezija protoka), anestezija s minimalnim gazotokom (minimalflow anestezijom) i anestezija za zakrytomukonturu (Zatvoreni sustav anestezija).

Ako gazotok petlji varira od 0,5 do 1,0 l / min, da je takav sustav obično naziva niskog gazotokom krug [5]. To slijedi gazotokom minimum krug (0,5 l / min) .U razliku sustava s visokim gazotokom koji se odnose na poluotkrytymkonturam, kontura i niske minimum gazotokom polu funktsioniruyutkak. Ako je svježa protok plina ispod „minimum”, te je jednako ukupnoj apsorpciju plinova (O₂, N₂O), a pare anestetik (halotan, enfluran i m, P.) U određenom trenutku, tako zatvorenu petlju zove.

1. Provedenieanestezii based niske svježe protok plina može upotrijebiti lishpri reverzibilna dišnih putova sklopove (tsirkulyatsionnyykontur, njihalo krug). Zbog dizajna tsirkulyatsionnyykontur najpogodniji za anesteziju sa snizhennymgazotokom djecu i odrasle. Vibracija krugova meneeudoben u rad i za nisku anesteziju gazotokomispolzuetsya rijetko, budući procesa adsorpcije ugljičnog dioksida (CO₂) Pojaviti u takvim sustavima je manje učinkovit, a mogutsoprovozhdatsya određene negativne pojave (peregrevaniegazovoy smjesa opekline lica zrna natrijkalcijevo).

2. Kada umensheniigazotoka petlji povećava udio za cirkulaciju vydyhaemoygazovoy mješavine s visokim sadržajem CO₂. Tako, kada se svježi tok plina 6 l / min za samo 3-5% patsientuvozvraschaetsya izdahnutog plina u smjesu gazotoke1 l / min - je 55-60%, dok je gazotoke 0,5 l / min - 75-80% .U tom smislu anestetik strojeva koji se koriste za provedeniyaanestezii niske gazotokom moraju nužno bytukomplektovany adsorpciju za uklanjanje CO₂.Vapno u adsorber resurs trebao biti priznanavyrabotavshey i zamijeniti novim, ako se koncentracija CO₂ pri udisaju prelazi brojku od 6-7 mm Hg.Ponekad je pokazatelj vapno sorbensa dobavlyayuttsvetovoy čija boja mijenja iz bijelog u roza (ili ljubičaste) apsorpcija progresija CO₂.U tom slučaju, intenzivna izmenenietsveta adsorbens je još jedan značajan znak njegove iscrpljenosti.

3. Dyhatelnyykontur respirator trebaju biti čvrsto: smjesa istjecanje plina iz velichinadopustimoy sklop sa minimalnim gazotokomne smije biti veća od 100 ml / min. Nedovoljna germetichnostsistemy vodi ulazak zraka sklop koji sadrži dušik, pri čemu slobodne koncentracija anestetika udiše kislorodai udisaju i smanjene sootnoshenieN₂O: O₂ Ona je slomljena u petlji. Otutechek potreban stupanj zaštite može se postići na sljedeći način: povremeno proveryatdetali gume i plastike za prisustvo raznih ozljeda, čistiti redovito i oprati gume brtveni prsten, oprezno, ali bez napora, sve uviti konnektory- i, konačno, pokušati smanjiti uporabu raznih dopolnitelnyhadapterov i adaptera. Najsigurnije protiv propuštanja uređaja yavlyayutsyanarkoznye sa m. N. kompaktni dišni sustav u kojem su svi dijelovi, osim za udisanja i izdisanja crijeva skrivenog u kućištu anestezija stroja.

4. Isparitelizhidkih anestetici moraju imati mehanizam termobarokompensatsiii osigurati ispravno doziranje anestetik u širokom diapazonepotokov plina (0.2 do 15 l / min). Smanjenjem gazotokav krug zahtijeva pažljivu koncentraciju praćenje galogensoderzhaschihanestetikov u krug (minimalna koncentracija izdisaja) vnezavisimosti o tome visoka preciznost doziranja isparivač, s obzirom na osobitosti farmakokinetiku nestabilnim anestetikovv disanje krug s niskim gazotokom.

anestezije tehnike temelje se na niskim tokova svezhegogaza podrazumijeva poseban pristup intraoperatsionnogomonitoringa pitanja. Nadzor u minimalnom volumenu treba uključivati ​​sve bio mjerenje koncentracije kisika na dah, izdahnuti uglekislogogaza koncentraciju i koncentracija anestetika halogeniranim navydohe. Ako jedan od tih mjernih parametrovpredstavlyaet teškoćama iz anestezije s nizkimgazotokom treba izbjegavati zbog sigurnosnih razloga patsienta.V Osim toga, to je poželjno provesti dinamičan nablyudenieza nadolazećeg volumena, minute ventilacije pluća i dišnih puteva davleniemv i procijeniti stupanj punjenja dyhatelnogomeshka za ručno ventilaciju , sprječava prianjanje. Praćenje Ostalnyhpokazateley (puls oximetry, EKG, invazivni tlak r, P.) izvodi na uobičajeni način. Sustavi monitoringapo moguće da bi trebao biti opremljen alarmnim jedinice, koja djeluje nepoštivanje unaprijed određenim parametrima.

1. Vobshchem anestezija indukcija provodi se inhalacijom ili slijedi gazonarkoticheskoy smjesom udisanje kroz vnutrivennymputem litsevuyumasku. Smjesa plina za inhaliranje indukcije u svim fazama poluotvoren konture sluchayahosuschestvlyayut visoke gazotokom (>4 L / min), m. a. To vam omogućuje da brzo doći do željene dubine anestezii.Na rane faze indukcije obveznog vypolnyaetsyadenitrogenizatsiya sheme (100% O₂ + halogenirani anestetik) uklanjanje koja napravlenana slobodne dušika (N₂) Od tijela. Nedovoljna prethodni denitrogenizatsiyaprivodit prekomjerno nakupljanje dušika u krug, koji vysvobozhdaetsyaiz tkiva, što je teško za anesteziju s snizhennymgazotokom. Trajanje denitrogenation treba biti 10-20 min.K hranjenja dušikov oksid (N₂O) inhalacija sklop počinje tek na kraju denitrogenation, t. tj. ne prije nego nakon 10-20 min od početka indukcije.

2. Nakon intubacije dušnika zaversheniyainduktsii izvodi ili primijeniti grkljana masku.Posle provjera položaj endotrahejnu cijev ili laringealnoymaski brtvljenje manžeta je napuhnut. Zatim pretvaraju rebenkana hardver ventilator ili anestezija je nastavila s pohranjenim spontannymdyhaniem.

3. Daljnji snizhayutgazotok u krug na razinu 0.5-1.0 L / min (nizkopotochnayaanesteziya) <0.5 л/мин (анестезия с минимальным газотоком)или переходят к анестезии по закрытому контуру. В момент снижениягазотока необходимо провести коррекцию потоков кислорода (О₂) I dušičnog oksida (N₂O) na vrijednost rotametar prilagođen za potrebleniyaO₂. Općenito, primanje vraschet vrijednost kisika potrošnja jednaku 4 ml / kg / min.Naprimer, 30 kg dijete (potrošnja kisika 4 30 = 120 ml / min) početno odabrani svježe protok plina od 9 l / min l / min sootnosheniem6 N₂O i 3 l / min O₂ (N₂O: O₂= 2: 1).Nakon 10-struko smanjenje gazotokado 0,9 l / min (900 ml / min, anestezija low flow) izdyhatelnogo krug svake minute se ekstrahira sa 120 ml O₂.Tako, količina gazovoysmesi kruži u petlji biti 900 -120 = 780 mL / N omjer min.Pri₂O: O₂2: 1 etosostavlyaet 520 ml / min (2/3 780 ml / min) za N₂Oi 260 ml / min (1/3 780 mL / min) da se O₂. U tom smislu, pri protoku 900 ml / min, omjer N chtobysohranit₂O: O₂= 2: 1postoyannym treba davati u omči 520 ml / min N₂Oi 260 + 120 = 380 ml / min O₂.Takvi izračuni predstavljeni dostatochnogromozdkimi, tako da za praktičnost trenirao anesteziologovvyvedeny matematičke konstante koje omogućuju vam da brzo rasschitatpotoki N₂O i O₂gazotoka smanjenje u krug.

4. Ako kontsentratsiyakisloroda udisaju tijekom anestezije s niskim gazotokomopuskaetsya ispod preporučene sigurnoj razini (30%) za inhalaciju, dodatni se provodi korekcija plinske struje: Struja O₂po rotametar povećava dok se smanjuje potokN₂O.

5. Dyhatelnyykontur niskim gazotokom - sustav je vrlo inertna, poskolkupri mijenjanjem koncentracije anestetika u njegove promjene kontsentratsiyav isparivač sklop vrlo polako zbog vydyhaemoygazovoy smjesu recirkulaciju. Iz toga slijedi da je indukcija i izlazak iz anesteziidolzhny provedeno na poluotvorena krug s visokim gazotokom jer omogućuje brz dinamiku anestetikana koncentraciju udisanja i izdisanja. U onim slučajevima kada je promjena razine javlja neobhodimostbystro općoj anesteziji gazotok povećanje krug, a zatim povećati ili smanjiti koncentraciju anestetika isparitele.Po na postizanje željene dubine anestezije vnovsnizhayut svježeg protoka plina. Ipak, brzo produbljivanje anestezije može osuschestviti gazotoka bez povećanja krug: dovoljno je vvestivnutrivenno hipnotički i / ili opioidni analgetik.

6. 5 Myndo predviđenog za zatvaranje gazotok anestezije spoja povećana, a zatim se zaustavlja i opskrbe hlapljivi anestetici pristupayutk udisanje čisti kisik. Nakon oporavka adekvatnogosamostoyatelnogo disanja, tonusa mišića i refleksi germetiziruyuschuyumanzhetku ispuhati i djeluju dušnika ekstubaciji (laringealnuyumasku uklonjen).

- umenshaetsyaveroyatnost prekomjernom dozom halogeniranom anestetici poskolkuv slučaju nenamjerno instalacija za isparavanje kontsentratsiyanestetika ograničava njegovu koncentraciju u petlji povećava vrlo sporo

- riskintraoperatsionnogo buđenje pacijenta smanjuje zbog krug koji napaja vnezapnogoprekrascheniya N₂O i / iliparov anestetika (br N₂O cilindar ili anestetik isparivač i zamerzaniereduktora m, P.). U takvim slučajevima, koncentracija ingalyatsionnyhanestetikov u krug se smanjuje vrlo sporo, dajući dopolnitelnoevremya za rješavanje bilo kakvih problema;

- provedenieanestezii niska gazotokom podrazumijeva poseban pristup voprosamintraoperatsionnogo nadzor. Zaosnovnymi bliže praćenje vitalnih znakova tijekom anestezije pozvolyaetobespechit sigurnije okruženje za pacijenta, nahodyaschegosyapod anestezije.

Poboljšanje disanja mikroklimatav krug. Soglasnoposlednim mikroklime podataka u krug disanja tijekom anesteziischitaetsya optimalno, ako se udiše gazovoysmesi apsolutna vlažnost od najmanje 17 mg H₂O / l, a temperatura varira u 28-32 °C. Nedostatak vlage i / ili zagrijavanjem plina smjesa postupayuscheyk pacijenta značajno smanjuje učinkovitost mukotsiliarnogoepiteliya dišnih puteva. Dakle, tijekom disanja plin temperature smesyukomnatnoy i relativnoj vlažnosti od 50% aktivnosti cilijarnog zamedleniedvigatelnoy otmechaetsyauzhe bronhijalne epitel nakon 10 minuta ventilacije. Nakon tri Chasa apparatnoyIVL visokom gazotokom bez ovlaživač podogrevomv epitela dišnih puteva javljaju morfofunktsionalnyeizmeneniya značajan, što je dovelo do prekida evakuacija bronhijalnih izlučevina, opstrukcije bronha i mikroatelektazirovaniyu. Brojni klinicheskieissledovaniya pokazala da je tijekom anestezije niske temperature iminimalnym gazotokom i vlažnosti inhalacije gazovoysmesi znatno viši nego kod korištenja visoko potokovsvezhego plin. To je zbog sljedeće osnovnymiprichinami: 1), a smanjenje svježe protok plina recirkulira uvelichivaetsyadolya vlažni i topli plin smjesa uzvišeni-2) proces adsorpcije CO₂ uz topline i vode. Vrsta respiratora zavisimostiot donje granice optimalne temperature (28 °C) i vlažnosti (17 mg IH₂O / L) da inspirirani smjesa plinova može se postići već nakon redukcije momenta 30-60 Minot gazotoka. Tako, drži nizak anesteziis i održava minimalnu gazotokom optimalnyyi fiziološkim uvjetima temperature i vlažnosti u krug za disanje, a izbjegavajući druge načine gazovoysmesi uređaj (upotrebu Ovlaživači zagrijava). Poboljšanje mikroklimatav disanje kruga funktsionirovaniyubronhialnogo potiče normalnu epitel tijekom mehaničke ventilacije, te smanjuje gubitak vlage topline iz djetetove dišne ​​puteve tijekom anestezije.

Smanjenje raskhodameditsinskih plina i troškove anestezije. Potoksvezhego plina tijekom anestezije s snižene gazotokom v10-15 puta niža nego s konvencionalnim visokog protoka sklop koji mogu značajno smanjiti potrošnju kisika i ingalyatsionnyhanestetikov (N₂O, halotan, enfluran), kao i smanjiti troškove anestezije učinkovitosti posobiya.Primerom anestezijom niskog protoka može biti sleduyuschiedannye. U Velikoj Britaniji i Njemačkoj, održava se svake godine primerno8.5 milijuna. Anestetik, s oko 60% ofthem iznosio metode inhalacijske anestezije. Soglasnostatistike, rutinsko korištenje metoda anestezije niske grane (0,5-1 l / min) omogućuje spremanje u 350 godini´-10⁶ l kisika (0,5 milijuna. SAD $), 1´-10⁹ l dušičnog oksida (12,2 milijuna. SAD $), 33´-10³ l tekućeg izofluranom (31.8 milijuna. SAD $) i46´- 10³ l tekućine enfluran (20,9 milijuna. SAD $) Samo ove dvije zemlje. Prema drugim podacima linije i kosvennyefinansovye gubitaka povezanih s ispuštanjem u atmosferu viška krugova gazaiz disanja tijekom anestezije strojevi anesteziipo visoke gazotokom, 1977. u SAD-u iznosila je više od 80 Mill. SAD $ .Privedennye podaci opravdati visoka ekonomicheskuyueffektivnost tehnike anestezije sa smanjenom gazotokom.

Smanjenja onečišćenja zraka u operacijskoj dvorani.Prema prihvaćenim standardima, koncentracija predelnayadopustimaya (MAC) od dušikovog oksida na radnom mjestu neprimjereno prelazi 25 ppm, a anestetici sadrže halogen MPC - 2 ppm (ppm -, dijelovi na milijun, dijelovi po 1 milijun dijelova zraka). Očito je više od 10 puta smanjenja u krug gazotoka privoditk značajnog smanjenja koncentracije inhaliranog anestetikovv rad. Tako, kada je protok N₂O 2,5 L / min radnog mjesta koncentracija sostavlyaetv prosječno 122 ppm, pripotoke 0,5 L / min - 29 ppm priori protok 0,2 l / min - 15 tek ppm, m, npr. tijekom anestezije ispolzovaniemnizkih svježi plin teče koncentracije dušikovog oksida u operatsionnoyne prelazi granične vrijednosti.

Poboljšanje ukupnu situaciju na okoliš.Svake godine, koncentracija dušikovog azotav troposfere porasla za 0,25%, što je jedan od prichinglobalnogo zagrijavanja svijetu. Molekula dušikovog azotachrezvychayno stabilnog: prosječan životni vijek 150 godina sostavlyaetprimerno. Podizanje gornji stratosferu, molekulyN₂O raspadayutsyas formiranje dušikovim monoksidom (NO), koji pomaže obrazovaniyut. br. „ozonske rupe”. Halogenirani anestetici takiekak halotan, enfluran i izofluran, su iz grupe klorfluorugljika (CFCe), koji su posebno opasni za ozonovogosloya planetu. Prilikom korištenja metode anestezije snizhennymgazotokom sa smanjenom emisijom hlapljivih anestetika dyhatelnyhkonturov anestezije strojeva, koji poboljšava obscheyekologicheskoy situaciju.

Dakle, metode anestezije s niskim gazotokompozvolyayut značajno poboljšavaju mikroklimu u respiratornom konturepri uz istovremeno smanjenje potrošnje udisanja sredstva anestezije, troškovi anestezije i smanjenje operativnog zagryaznennostivozduha. Oni su u potpunosti u skladu s sovremennymgigienicheskim, ekološkim i ekonomskim standardima, svyazis nego pronaći sve veću primjenu u svakodnevnom rutinnoydetskoy anesteziologiji.

Kontraindikacije za upotrebu anesteziis niske metode gazotokom u djece su: 1) nedovoljno praćenje / ili greške opreme za praćenje, 2) iscrpljivanje adsorbensa 3) akutna bronhokonstrikcija, 4), maligne hipertermije, 5), sklop nedostatna stisnutost disanje (hardware masochnyynarkoz, bronhoskopija, odstupanje veličina Endotrahejna cijev dišnih dijete premašila dopuštenih propuštanje), 6) stanje koje može biti popraćena nakupljanja nečistoća vkonture stranih plinova vidljive tsya u sleduyuschihsluchayah: trovanja plinovitih tvari (ugljični monoksid, kloropikrina, itd ...), s produljenim dekompenzacije dijabetesa posta (moguće eliminacije acetona povrede), na akutne ili kronične intoksikacije alkoholom (vozmozhnoenarushenie uklanjanje etanol), teška hemolitička anemija porfirije (moguće uklanjanje povrede ugljičnog monoksida).

Nedavno je novi metabolicheskibolee inertan, manje toksični i štetni za okoliš ingalyatsionnyeanestetiki nove generacije su razvijeni (sevofluran, dezflyuran, ksenon). Kakukazyvayut mnogi autori, ove anestetici (pogotovo xenon) imaju takve fizikalno-kemijska svojstva koja pozvolyayutotnesti kategorizirane kao „gotovo idealnog anestetika.” Edinstvennyynedostatok dezflyurana i ksenon (Xe) - ihdorogovizna. Dakle, cijena od 1 litre Xe nakommercheskom tržištu u 1999. su cijene US $ 10-15 .Such način, drži poluotvorene anestezija krug dolje gazotokom pomoću dezflyurana i xenon predstavlyaetsyakrayne iracionalan zbog financijskih razloga. Ekonomichnyyi učinkovita doza spomenutog anestetici može bytdostignut način samo ako je anestetik posobieprovoditsya zatvorenog ili djelomično zatvorene petlje sa svježim minimalnymili niskog protoka plina.

1. Baum J. Niska protoka anestezija. // Butterworth-Heinemann, 1996

2. A. Spence Veduschiepodhody anestezije pri niskom protoku. // Stvarni problemyanesteziologii i reanimacija (osvježavajuće predavanja) .- Arkhangelsk, 1998. - str. 62-69

3. Ernst E. A. Zatvoreni krug anestezija. // Inrefresher Naravno Zak 85 (ur F. W. Popis i H. v Shalk) -Akademische Druck und Verlagsantalt. - Graz. - 1985

4. Međunarodna organizacija za standarde (ISO): ISO 4135: 199X, Revizija norme ISO 4135: 1979. // anesteziologije, vokabular. - Britanski standardi institucija. - 1993

5. Bijela D. C. zatvaranja i sustav niskih protoka Anaesthesia.// Curi. Anaesth. Crit. Briga. - 1992. - v. 3. - str. 98-107