Mogućnost korištenja neke od tehnika regionalne anestezije u kirurgiji kile od veznih pločica

rada Uklanjanje kile od veznih pločica - jedan od rutinnyhv planirano neurokirurgije. Najčešća lokalizacija poslednih- lumbalne kralježnice. Tradicionalno različite tehnike kao operatsiyahprimenyayutsya opću anesteziju s inhalacijskim anestetikom ispolzovaniemkak i intravenske [3].

S obzirom da su takvi postupci provedeni u strogoysegmentarnoy inervacijske zoni, sasvim je logično i razumno izbezhatobschey anestezija, koristite regionalni kao jednostavan i otnositelnobezopasnuyu.

Na brojnim regionalnim statistike anesteziyasostavlyaet od 15 do 45% od ukupnog anestetik [2]. U našoj bolnici udio regionalne anestezije sostavlyaet20-23%.

Izvješća o korištenju regionalnih tehnika anestezije u hirurgiipozvonochnika malo, ali su dostupni pokazuju aplikacije visoke učinkovitosti.

Epiduralna anestezija tijekom operacije na kralježnici je postupak vrlo leđna moždina obespechivayuscheyantistressovuyu štiti tijelo uz minimalnu farmakologicheskoynagruzke, uz mnogo manje pobochnyheffektov i komplikacija od tradicionalnih općoj anesteziji [3]. Operatsiina lumbalne kralježnice u epiduralne anesteziibupivakainom uz manji nego kad krvarenja ispolzovaniiobschey anestezije, zbog smanjenja tlaka u venama epiduralnogoprostranstva krvnih žila isušivanje u nogama, kompenzacijskog vazokonstriktsieyv tijela lumbalnog kralješka smanjene resorpcije tlakom [6]. Manji volumen gubitka krvi u lumbalnom discektomija koristeći oblastiotmechen i spinalne anestezije comparisonwith općoj anesteziji [5]. Kod bolesnika s hipertenzijom, koronarna arterijska bolest leđne operacija izvedena pod uvjetima spinalnoyili epiduralne uz pokazatelyamigemodinamiki stabilniji, manje promjenljivosti brzine rada srca, svidetelstvuyuscheyob anestetički primjerenost zaštite [11, 12].

U postoperativnom periodu epizode mučnine i povraćanja nakon upotrebe vstrechayutsyachasche općoj anesteziji odnosu na leđne epiduralnoyi potreba za dodjeljivanje prve analgetike posleoperatsionnyesutki znatno viši nakon primjene općom anestezijom [5, 8] .Silnye bol u postoperativnom periodu nakon laminectomy povyshayutposleoperatsionnuyu smrtnosti i komplikacija. Vvedenie3 mg morfija na epiduralni prostor od 60 minuta prije počevši operatsiisozdaet učinkovite za postoperativne analgezije 19-24ch, dok davanje iste doze morfija nakon nachalaoperatsii nastalih nakon operacije epiduralnu anesteziju srokporyadka 8 sati na višem stupnju sedacije [7].

Anestetik izbora svi autori smatraju bupivacin. Usporedba effektivnostiizobaricheskogo i 0.5% hiperbarič bupivakainom prodemonstrirovalopreimuschestvo izobarična, pomoću koje otmechenluchshy senzomotoričku jedinice [10]. Informacije o ozbiljnim oslozhneniyahepiduralnoy i spinalne anestezije za laminektomiji u dostupnoyliterature nije sadržavala, dok je neuspjeh dogodi, iako rijetko i obično u bolesnika operirovannyhpovtorno u istoj zoni. Kvarove uzrokovane poteškoće uboda epiduralnogoprostranstva i distribucije poremećaj pripravu [9]. Cilj je pokazati mogućnosti nasheyraboty široku primjenu spinalnoyi leđne-epiduralna anestezija u perioperacijske razdoblju ubolnyh sa kile od veznih pločica u križima.

Materijal i metode

uklanjanje hernija operacije diska u spinalnoyi leđne epiduralne anestezije su provedena u 62 pacijenata iz koje ste 42 žena i 20 muškaraca. dob za bolesnika od 20 do 60 godina. Prateće bolesti (ishemijska bolest srca, hipertenzija, hronicheskiybronhit, poliallergii) otkriven je u 20 bolesnika. Lokalizacija gryzh- S1-L5-3. Ponovljeni postupci provedeni su u 5 bolesnika.

Spinalne anestezije je korišten u 40 bolesnika s leđne-epiduralnaya- na 22. All anestezije provedenih u položaju pacijenta na strani koja vam omogućuje da stvoriti dovoljan stupanj sedacije bez opaseniyarazvitiya ortostatska hemodinamskih promjena. anesteziypredshestvuet primjena brzo (unutar 20-30 minuta), infuzije podgotovkakristalloidami. Anestezijom kralježnice iglice oblikovan №250 "olovke točke"PORTEX čvrstu i ravnu suparahnoidnu uboda prostranstvaL2-L3. Koristi kao anestetik Markain leđne izobaricheskiy0,5% - 20 mg čvrsta ASTRINOJ-ZENEKA.

Leđne epiduralna anestezija obavlja firmyPORTEX alata.

Set komponenti za leđne epiduralne anestezije iglaTuohy № -18G ili 16G, uboda igle za subarahnoidno prostranstvatipa "olovke točke" № 27g, uparen u dužinu, tako da, kada se uvede u Tuohy iglu, proteže se preko ruba njegovog klyuvana 10 mm. Potrebna šprica također niska otpornost na verifikatsiiepiduralnogo prostor kateter adapter i filter. Imeetsyavariant kompletan paket u jednom setu.

Postupci leđne epiduralne anestezije:

Faza 1. Uboda igle Tuohyne epiduralni prostor iznad razine L2-L1.

Faza 2. Rotacija kljun Tuohy igla kaudalno.

3. korak. Uvod leđne epiduralna igla u lumen da oschuscheniyalegkogo umočiti slijedi spor vađenje pića mandrena.Poyavlenie transparentan paviljon leđne svjedoka igla pravom mjestu njenog kraja. Spori oporavak mandrenaiz tankih iglica stvara vakuum u lumen iglom i sposobstvuetbolee brzu pojavu CSF u paviljonu. Inače sluchaeotsutstvie liker paviljon lozhnootritsatelnomuvyvodu može dovesti do nepravilnog položaja na kraju igle i ponavljaju punkcije, traumatske unutarnji sloj tvrde moždane ovojnice i povyshayuschimveroyatnost postdural probušene cephalalgia.

Faza 4. Uvod slijede atipične lokalni anestetik. Mi ispolzuemspinalny izobarična marcaine 0.5% pri dozi od 20 mg. U ovom etapesleduet obratiti pozornost na neke nijanse. Spinalnog igla se nalazi unutar lumena epiduralnu, je vrlo tanak, slobodno kreće u anterior-posterior smjeru i u postupku pritirkishpritsa s lokalnim anestetikom na šatoru može distopirovanav prednji ili stražnji epiduralni prostor, pri čemu i budetvveden anestetak. Naravno, spinalna anestezija u ovom sluchaene doći. Određeni postotak neuspjeha u obavljanju spinalnoyanestezii uvjetovanih ovog mehanizma. Tvrtka PORTEX predlozhenusovershenstvovanny mogućnost postavljen leđne-epiduralnoyanestezii, koji su dostupni u posebnom držača zhestkostabiliziruyuschego spinalni iglu unutar lumena epiduralnu i leđne igle tome shpritsa.Iz predotvraschayuschegosmeschenie pristupa nastaju 22 leđne epiduralna anestezija standartnyminstrumentariem 12, te je u jednom slučaju je imao Faza 4 ponoviti. 10anestezy su poboljšani set, nije bilo kvarova.

5. korak. Uklanjanje spinalne epiduralne igle rotacije iglyklyuvom kranijalno slijedi uvođenje katetera u cephalad epiduralnoeprostranstvo 3-4 cm. Manipulacija igle kljuna Tuohyprizvany podijeliti probijanje subarahnoidno spacec mjesto namijenjena kontaktu s unutarnjom katetera listkomdura ovojnice i tako spriječiti hipotetski proniknovenieepiduralnogo subarahnoidnog katetera. Instalacija epiduralnogokatetera završenog uvođenje kroz njega u epiduralne prostranstvo4-5 mg morfin po produljenom postoperativne boli glatko tijekom anestezije tijekom operacije.

Prisutnost katetera u epiduralni prostor omogućuje prolongirovatanesteziyu s povećanjem vrijeme rada prelazi limitspinalnoy anesteziju, kao i za stvaranje učinkovite posleoperatsionnuyuanalgeziyu.

U našem praćenja transakcija ne prelazi 2 sata, te dodatne injekcije lokalne anestezije u epiduralnoeprostranstvo nije potrebna. Sve operirane Uvjetima leđne-epiduralna anestezija, kateter u epiduralnomprostranstve je ostalo za razdoblje od 1.5 do 2 dana. U kachestvesredstva postoperativna analgezija koristi marcaine 0.25% pri dozi od 10-15 mg. Intervala davanja od 4-5 sati. Ponovljene vvedeniemorfina u epiduralni prostor u dozi od 4-5 mg su provedena nakon 18 -20 kakpravilo sati nakon predoperativnom analgezijom primeneniya.Posleoperatsionnuyu svoj cilj nositi predupreditelnomrezhime, bez izlaganja pritužbe pacijenata bol.

Obvezno komponenta je regionalna anestezija sedatsiya.Na naš pogled, metoda izbora može biti dormicum - benzodiazepins kratko vrijeme poluraspada, koja je projicirana dozozavisimymanksioliticheskim, sedativ i hipnotičko djelovanje, vyzyvayuschiyanterogradnuyu amnezija. Premedikacija nastupaju u Domu za 30 Mindo hranjenje pacijenta u operacijskoj sali. Dormicum doza 0,1 mg / kg / m.Posle pacijent leži na operacijskom stolu pokretanje infuzionnoevvedenie pripravak brizgalice pumpe brzinom ,07-,1 mg / kg / h.

Promatranje stanja pacijenata u perioperacijske razdoblju zaklyuchaetsyav EKG, puls, DT, ADD, SBP neinvazivna, Sp02, urin izlaz, KHS. Važan pokazatelj učinkovitosti anestezii- verbalnu procjenu kvalitete od strane pacijenta.

Rezultati promatranja

Unatoč činjenici da je spinalna anestezija je poznat po više od sto godina, neki predrasude prema njegovu uporabu u razlichnyhhirurgicheskih područja su u trijumvirat, sudjelovao rad. Pacijenti se bojite mitova o teškim posljedicama "punktsiispinnogo mozak", Kirurzi su oprezni promjene stereotipov.Nelzya kažu da anesteziolozi, koji su proučavali posebno pripadnicima Specijalne 70s - 80s, kada se zemlja potpuno gospodstvovalaneyroleptanalgeziya, oduševljeno uvođenje regionarnoyanestezii tehnike u praksi. Ipak, u našoj klinici danas 20% vsehanestezy - regionalna, a 90% uklanjanja kile mezhpozvonkovyhdiskov poslovanja u protekle dvije godine, obavlja pod leđne epiduralne anestezije ispinalno.

Primjenom ove tehnike anestezije, razmislite req dimym vozdeystvovatna četiri razine obrazovanja, ponašanje i analiza notsitseptivnogoimpulsa - sstanično, prijenos, modulacija i percepcija [1], odnosno procesi nukleacije puls, njegova održavanje nervnymvoloknam do neurona posterior kralježnične moždine rogove obrade podataka Najnovije , prijenos informacija u thalamo-kortikalna područja formiranja mentalne i emocionalne reakcije na nocicepcijskog poticaj.

Problem učinaka na pretvaranje pacijenata sa stalnom kila diskovreshaetsya nesteroidnog protivovospalitelnyhpreparatov utječu na biokemijske mehanizam pojavljivanju boli.Naibolee prihvatljivih sredstava su diklofenak i ketorolak [4]. Primjenjujemo Ketanov pripravak u dozi od 30 mg / m, za 30-40 Myndo operacije.

Vjerujemo da umirenje s midazolam (dormicum) nachatayav odjel i nastavio tijekom anestezije i kirurškog zahvata, yavlyaetsyavpolne adekvatan utjecaj na procese percepcije. U 73% bolnyhbyla označena anterogradnu amneziju, a ostatak je ostao komfortnoepsihicheskoe stanje. Neugodni snovi, uzbude riječi nema ni jedan slučaj. Nije bilo pritužbi i nemir privypolnenii lumbalna punkcija ili spinalne anestezije punktsiiepiduralnogo prostor s naknadnim uvođenjem spinalnoyigly pri obavljanju leđne-epiduralna anestezija. Sleduetotmetit da izvršenje punkcija pod sedacijske jedini mogući položaj na stranu kako biste izbjegli ortostatske arterialnogodavleniya oscilacija koje je teže, u nekim slučajevima nego u polozheniisidya.

Zapravo spinalne anestezije je da nije druge, kao i utjecaj na prijenos nocicepcijskog impulsa. Fundamentalno važna schitaemispolzovanie igle tipa "olovka točka" 25G u promjeru i tanji vkombinatsii s intradyuserom. Prolaz igle tipa subarahnoidalnomenee traumatično. Koristeći umjetnost administracija leđne iglycherez intradyuser sprječava dodir s kožom antiseptički tragovima čije uvođenje u likvoru može biti jedan od razloga postpunktsionnyhtsefalgy. Ovo opažanje glavobolje su izvijestili, iako je godišnja iskustvo naših ureda (preko 2000 kralješnice anestetike) ukazuje na to da 2% slučajeva, glavobolje voznikaet.Latentny razdoblje senzomotornom bloka tijekom leđne ispolzovaniiizobaricheskogo 0,5% marcaine prosjeku 13min , Broj blokiranih segmenata 15-16 od S5 th 7-8. Kachestvoanestezii ne ovisi o tome da li je pacijent ostao na strani ili leđima ukladyvalsyana nakon injekcije anestetika.

Leđne epiduralna anestezija - tehnika je složeniji i skuplji od spinalne anestezije, međutim, to je bitno rasshiryaetvozmozhnosti anesteziolog jer kombinira pouzdanost i effektivnostspinalnoy anesteziju s načelom kontrole u vrijeme blagodaryaispolzovaniyu kateterizacija tehnika perineuralnu struktura. Nemamo leđne-epiduralna anestezija u epiduralni prostor predusmatrivaetvvedenie morfija vzaimodeystvuyuschegos receptore opijata stražnje rogove leđne moždine, što je utjecaj modulacije bolnih impulsa. U primjeni standartnyhnaborov za leđne-epiduralna anestezija u dva slučaja vvedeniemestnogo suparahnoidnu anestetik nije dovela do razvoja anestezije, uzroka koji, po našem mišljenju, bio je pomak kraj igle izsubarahnoidalnogo prostora tijekom ulaska eepavilonu špricu. Ponovljeni bušiti s uvođenjem anestezije bylaeffektivna. Primjena modificiranih skupova s ​​iglama fiksatoramispinalnoy lumen epiduralni neudachami.Golovnyh ne prati bol nakon spinalne-epiduralni aplikacija je anesteziine.

Pod anestezijom je provedeno u svih bolesnika udisanja kislorodas Fi02 0,4, disanje je bilo 10-14 u minuti, Sp02 - 98-100% .Po kraj rada i prestanak inhalacije kisika Sp02 riječima ima manje od 95%. Pomoćni ili umjetno provjetravanje legkihne potrebno u svakom slučaju.

Vazopresomi podrška efedrin bolnyh.Doza je 60% lijeka ne prelazi 35 mg. Indikacija za uvođenje vazopressoraschitaem smanjenja DT i SBP za više od 30% u pacijenata bez soputstvuyuscheypatologii kardiovaskularnom sustavu, a više od 20% u bolnyhs CHD i hipertenzije. U našim opažanjima inotropnayapodderzhka potrebna u svih bolesnika s istodobnim patologieyserdechno krvožilnog sustava, što ukazuje da je najgore kompensatornyhvozmozhnostyah neoštećene vaskularne odjela u ovoj kategoriibolnyh. Posljednja doza efedrin primijeniti unutar 2 sata nachalarazvitiya Sensori-motora. U 5 bolesnika je sinusovayabradikardiya nije povezana s visokim spinalnog bloka. Mi se smatraju kao manifestaciju lokalne toksičnosti anestetik. Atropin metoda terapije iefedrinom "klinička titracija" prilično učinkovit.

Istiskivanje infuzije za rad sastoji 2000-2400ml crystalloids i dektranov (ne više od 400 ml poliglyukina). Krovopoteryavo svim slučajevima bio je neznatan. Temperatura je diureza 1,4ml / kg / h, što upućuje na to da odgovarajuća bubrežna perfuzijske karakteristične učinkovitu zaštitu za anesteziju.

Svi su operirani na pod leđne-epiduralnoyanestezii, na kraju operacije su gospitalizirovanyv Nicu za dulje epiduralnoyanalgezii za 1,5-2 dana. Stalno praćenje reanimatologaza anesteziolog-pacijent s kateterom u epiduralni prostor se smatra sigurnim obyazatelnymusloviem tehnike.

Postoperativna analgezija izvršiti kombinaciju morfina i markainav otopine 0.25%. anestezija način - preduprezhdayuschiy.Doza morfin kada se daje prije početka pripremnog operatsiisostavila 4-5 mg jedanput dnevno. Marcaine uvesti bolus po5,0-6,0 (12,5-15 mg) uz interval od 4-5 sati, čime se, ona ne smije prelaziti sutochnayadoza 100 mg.

Kvaliteta analgezije, svi pacijenti smatrati odličan. Bolevyeoschuscheniya gotovo odsutan. Naepiduralnoe uvođenje hemodinamski odgovor 0,25% marcaine je svi pacijenti nisu potrebna korekcija neznachitelnayai vasopressors i infuziju terapiey.Analgeziya 0,25% marcaine ne prati jedinice motora, što omogućuje pacijentu da se aktivno kretati. Nismo susreli stolgroznogo komplikacije epiduralne analgezije s morfijem kao otsrochennoebradipnoe ili za vrijeme spavanja, ali mi vjerujemo da je puls oksimetriju i nablyudeniekvalifitsirovannogo spremni za potrebnih radnji, personalasovershenno potrebno. Jedan pacijent žalio kozhnyyzud, zaustaviti nakon primjene morfija i odnog tijekom prvog postoperativnog noći imali evakuirovatmochu katetera.

Svi pacijenti u pred i postoperativnom razdoblju bili osmotrenynevropatologom, produbljivanje neurološki ne manjka otmecheno.Verifikatsiya autora (kirurg ili anesteziolog) moguće nevrologicheskihoslozhneny može predstavljati značajne metodološke poteškoće, ali taj problem zahtijeva posebnu raspravu.

zaključak

Kralježnice i leđne epiduralna anestezija - tehnika imeyuschiepolnoe ispunjavaju uvjete za korištenje u uklanjanju kila operacijama mezhpozvonkovyhdiskov lumbalne kralježnice. Leđne epiduralnayaanesteziya omogućuje pretvaranje najbliži posleoperatsionnyyperiod u vrlo ugodan provod. Ključ učinkovitosti sigurnosti ovih anestetika postupci su dodatak kvalifikatsiianesteziologa, imaju dobar anestetik i moderne alate.

književnost

1. ES Gorobets. Trenutno stanje posleoperatsionnogoobezbolivaniya // analgezije u kirurgiji i intenzivnoj njezi: smanjenje potrebe droga. Je li to moguće? Satellitnyysimpozium u YII ruskog nacionalnog kongresa "vrač", Moskva. -2 tisuća godina. -s.3-14
2. VA Koryachkin. VI Zastrašujuće. Epiduralna i spinnomozgovayaanesteziya. -Sankt Petersburg, 1997. -52 str.
3. AV Solenkova. Epiduralna anestezija za kirurške vmeshatelstvahna kralježnice i leđne moždine. Disertacije autora kandidatameditsinskih znanosti. Moskva, 2000. -24 sekundi.
4. G. Hobbs. Parenteralna nesterondnye protivovospalitelnyepreparaty // Aktualni problemi anesteziologije i reanimatologii.Osvezhayuschy predavanja. Arkangelsk-Tromso, 1998. c. 169-174
5. W.S. Jellish, Z. ThaIji, K. Stevenson, J. Shea. Prospectiverandomized studija usporedbe kratkoročnih i intermediateterm perioperativeoutcome varijable nakon spinalne ili općoj anesteziji za lumbardisk i laminectomy operacije. // Anesth. Analg 1996 Sep 83 :. (3): p. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Smanjenje gubitka krvi tijekom leđne surgeryby epiduralne blokade prema kontrolnom općom anestezijom. // Spine travnja 1997.: 15- 22 (8): str. 889-894
7. P. Kundra. Preventivni epiduralni morfina za postoperativne painrelief nakon lumbalnog laminektomiji. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): p. 135-138
8. S.D. Kuslich, CL Ulstrom, C. J. Michael. Tkivo originof boli u križima i išijas: izvješće o odgovoru boli da tissuestimulation tijekom operacije na lumbalne kralježnice pomoću localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 APR - 22 (2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. pacijenti ckstraduralni anesthesiain s prethodne operacije lumbalne kralježnice. // Br J Anaesth-Aug- 1990 65 (2): p. 237-239
10. J.E. Tetzlaff J. O`Hara, G. Bell, K. Grimm, H.J. Yoon. Influenceof baricity o ishodu spinalne anestezije s bupivacainefor lumbalnom operacije kralježnice. // Reg Anesth -1995 Nov- 20 (6): p. 533-537
11. J.E. Tetzlaff, J. F. O`Hara, H. J. Yoon, A. Shubert. Srce ratevariability i skloni položaj pod opći odnosu spinalanesthesia. // J Clin Anesth - dec 1998 10 (8): str. 656-659
12 J.E. Tetzlaff, J. A. Dilgei, M. Kodsy J. al-Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Bell. Spinalna anestezija za izborni lumbalne kralježnice surgery.// J Clin Anesth -1998 dec 10 (8): str. 666-669