Antibiotska terapija terapija pneumonija

Trijumfalni uspjeh korištenje penicilina u velikoj stepenibyl izazvalo dramatičan pad smrtnosti u pnevmoniyah.V modernoj medicini koristi širok arsenal antibakterialnyhsredstv da teoretski omogućuje potiskivanje bilo mikroorganizmov.Tem najmanje kliničkoj praksi pokazuje da naznachenieantibiotikov nije apsolutna garancija uspješne lecheniya.Bezuspeshnost antibiotske terapije može objasniti kakobektivnymi i subjektivni razlozi. Cilj povećanje realnostyuyavlyaetsya epidemiološki značaj prethodno maloizvestnyhvozbuditeley upala pluća, kao što su legionela, Mycoplasma, klamidija, Pneumocystis, Mycobacterium s različitim vrsta chuvstvitelnostik spektra antibiotika. Ozbiljan problem je nabavka antibiotik rezistentnostk mnogih mikroorganizama. Konačno, u stvarnosti sovremennoyzhizni treba uključivati ​​povećanje broja immunoskomprometirovannyhlits. To su ljudi starije osobe, bolesnici koji boluju sereznymihronicheskimi zabolevaniyami- neoplazme, dijabetesa, bubrega i jetre bolesti, alkoholna i narkomany- osoba poluchayuschiekortikosteroidy i imunosupresante. Subjektivnog razloga mozhnootnesti pogreške u dijagnostici upale pluća i taktike antibakterialnoyterapii.

Video: Odessans suočava samo tri vrste gripe

Kada je dijagnoza pneumonije praktičar neobhodimosrazu definirati program antibiotske terapije koje oznachaetvybor prve linije antibiotik, dnevni doze, način davanja primeneniyai višestrukost. U danima koji su uslijedili riješeni questionsAbout primjerenosti antibiotske terapije i ispravljanje optimalnyhsrokah njegove primjene. Za uspješan izbor antibiotika pervogoryada temeljnu važnost liječnika epidemiologicheskoysituatsii orijentacije u regiji, uključujući i informacije o najčešćem vozbuditelyahpnevmony i njihove otpornosti na antibiotike. Eterična pravilnayaotsenka pozadina patologija, priroda prethodne terapije, osobennosteyallergologicheskogo povijesti i okolnosti pnevmonii.Krayne važno solidno znanje spektra antibiotika i osobennosteyih primjene. Svi domaći znanstvenici ranije ignorirovalisfarmakoekonomicheskie pitanja, ali je promijenio društveno-ekonomicheskieusloviya zahtijevaju troškovno računovodstvo i navodno liječenje.

Trenutno, takva podjela zajednici stečena pneumonija i odvojeni u vnutribolnichnye.Dlya praktične svrhe je dovoljno logično, jer od tih uzročnici pneumonije se obično razlikuju i, sukladno tome, zahtijevaju različite pristupe liječenja.

Najčešći bakterijski uzročnici zajednici stekao pnevmoniyyavlyayutsya pneumokoka, streptokoka i Haemophilus. U molodyhlits upale pluća često uzrokovane monoinfected i na osobe starije od 60 godina udruge patogena, od kojih su tri četvrtine su predstavljene sochetaniyamigrampolozhitelnoy i gram-negativnih floru. Učestalost mikoplazmennyhi klamidijska upala pluća značajno varira (4-20%) u zavisimostiot epidemiološkoj situaciji. Mikoplazme i klamidije infektsiibolee izložene mlade ljude.

Nazvan Bolničke upala pluća koja se razvila nakon dvoei više od jednog dana nakon prijma pacijenta u bolnicu. Podobnyepnevmonii, za razliku od nesigurnih obično vyzyvayutsyagramotritsatelnymi šipke i stafilokoka, često rezistentnymik antibiotike.

Težnja pneumonija ponekad kompliciraju bolesti kao kakinsulty, alkoholizam, a najčešće je uzrokovana gram-negativnih floroyi / ili anaerobe. Pneumonija u bolesnika s neutropenijom i / ili fonerazlichnyh imunodeficijencijama mogu biti uzrokovane raznim grampolozhitelnymii Gram-negativnim organizmima uključujući (uvjetnog patogennoyfloroy), gljivice, mikoplazme. U bolesnika s HIV infekcijom i upale pluća harakternypnevmotsistnye mycobacterioses.

Da bi se uspostavila patogen tradicionalno održati bakteriologicheskoeissledovanie ispljuvak. Kvantificiranje schitaetsyaneobhodimoy mikroflore, kao dijagnostički važni su kontsentratsiibolee milijun mikrobna tijela u 1 ml ispljuvak. Određivanje chuvstvitelnostimikroorganizmov antibiotik otkriva rezistentnyeshtammy i dobio antibiotikogrammy je dobar podsporemklinitsistu. Pouzdanost je povećana mikrobiološka ispitivanja, ako je vrijeme ispljuvak prije sjetve na medij nije prevyshayutdvuh sati i pre-made oralni ispiranje, što smanjuje onečišćenje iskašljaja gornje dyhatelnyhputey flore. Rezultati bakteriološke ispita može bytiskazheny prije antibiotske terapije. Stoga naiboleeubeditelny podaci ispljuvak kulture polaže pred lecheniya.K Nažalost, većina istraživanja provedenog na pozadini lecheniyaili nakon neuspjeha antibiotske terapije u klinici, a ispljuvak dodijeljena mikroorganizama nevezano ketiologii upale pluća. Glavni nedostatak ove metode dužine yavlyaetsyaego vremena - Rezultati bakteriologicheskogoissledovaniya poznat najranije 3-4 dana, tako da je prvi red vyborantibiotika provedeno empirijski. Vydeleniegemokultury je najviše uvjerljiv, ali mozhetbyt dobiti samo uz upalu pluća događa s bakteriemiey.Eto studija i dulje vrijeme, zaklyuchitelnyerezultaty izdane na 10. dan. Učestalost gemokulturypri kultura krvi za sterilitet veći ako uzimanje uzoraka krvi osuschestvlyaetsyavo hladnoću i usjevi su ponovno održati. Naravno, chtopri krvnih uzoraka u odnosu na pozadinu antibakterijske terapije veroyatnostvydeleniya smanjuje kulture krvi. Proveo tretman rezultira gotovo nevliyaet takozvanim postupcima nonculture podkotorymi ostvariti Određivanje serumskog antigena vozbuditeleyi specifičnih antitijela na njega pomoću indirektne imunofluorescencije (RNIF) ili fiksaciju komplementa (RSK). Neki od uzročnika bolesti koje je teško dijagnostiku kulture (legionela, mikop-LAZMA, klamidija, virusi), najčešće identificirani serologicheski.Vyyavlenie antigenemia se smatra jednim od najtočnije metodovpostanovki etiološke dijagnoze usporedive s gemokulturoy.Pri procjenu specifičnih antitijela dokaza: 4-kratnayaserokonversiya, onda postoji povećanje količine antitijela za četiri puta uparen seruma uzeti u intervalu od 10-14 dana. Dakle, serotipizirajući također ima značajan nedostatak, jer pozvolyaetustanovit etiološki dijagnoza je samo retrospektivno.

Izraziti postupci uključuju određivanje antigena u krvi mrlja iz sluznice mokroteili pomoću izravne imunofluorescencije (IFE). Ne treba zanemariti i približan način - mikroskopieymazka ispljuvak, gram umrljan. Naravno, to se odnose na metodsleduet početka antibiotika. Kada ispljuvak premazati mikroskopija može razlikovati pneumokoka, streptokoka, Staphylococcus, Haemophilus, a najmanje, odrediti prevlast gram-pozitivnih ili gram-negativnih iskašljaja flore, koja je, zapravo, ima vrijednost za odabir prvog antibiotik ryada.Pokazatelno da čak i uz korištenje svih prirodnih brojeva cul inekulturalnyh metode za utvrđivanje etiologije pneumonije udaetsyalish pola pacijenata, a često se javlja u retrospektivi, a ne u ranim fazama bolesti. U dijagnozi pnevmoniisleduyuschim logičan korak je imenovanje antibakterialnyhsredstv. Obično, u ovom trenutku pouzdanih podataka o etiologicheskihagentah Nijedan liječnik gotovo uvijek odabire antibiotik pervogoryada empirijski, na temelju vlastitog iskustva, epidemiologicheskoyobstanovki, obilježja kliničke i radiološke kartinybolezni.

pneumokokne pneumonije Najčešći zimi i ranneyvesnoy. Učestalost jasno povećava tijekom epidemiygrippa. Rizik od pneumokokne upale pluća veća kod osoba koje pate tsirrozompecheni, dijabetes, zatajenje bubrega, zabolevaniyamikrovi. Najčešće pogađa donji i stražnje segmente verhnihdoley. Radiološki jasno vidi da je segmentna pneumokoka pnevmoniyane ima ograničenja. Obično nachinaetsyaostro bolest s vrućicom, trese zimica, kašalj sa oskudnim ispljuvak, pleuralni intenzivne boli. Mnogi pacijenti pokazuju predshestvuyuschiepriznaki respiratorne virusne infekcije. Kašalj neproduktivni početku, ali ubrzo prikazati tipičnu sluz "hrđa" ili zelenovatogotsveta, ponekad pomiješan s krvlju. Cijanoza i difuzni sosudistayanedostatochnost često javljaju u bolesnika s teškim srca ishemicheskoyboleznyu ili alkoholičare. Tipichnyedlya upala pluća klinički nalaz - skraćivanje udaraljke zvukanad zone upale pluća, bronhalne disanje, crepitus, usileniebronhofonii. Najčešće otkrila smanjena dah i lokalnyevlazhnye fino teško disanje. U mnogim slučajevima, vyslushivaetsyashum pleuralni trenja. Često su u prošlosti, komplikacije: Empijem, meningitis, endokarditis, perikarditis - postali su iznimno rijetke. Trećina bolnyhnablyudayutsya eksudativna upala pluća. Radiološki vyyavlyaetsyadolevaya mnogodolevaya ili infiltraciju plućnom parenhimu. Priissledovanii periferne krvi naznačen leukocitoza s lijeve sdvigomformuly.

stafilokokni upala pluća često komplicira virusnih infektsiiili razvija u hospitaliziranih bolesnika čiji je otpor narushenatyazhelym bolesti, kirurgija, ili kortikosteroida tsitostaticheskoyterapiey. Dugo ostati u bolnici ili doma prestarelyhuvelichivaet rizik od stafilokokom infekcije. Bolnički shtammystafilokokka su obično otpornim na antibiotike. Harakternymdlya stafilokokni upala pluća je njen tip razvoj mnogofokusnoyochagovoy upala pluća s peribronhijalnom formiranje apscesa, koji se obično lako ocijedi. Početak Otok: vysokayalihoradka, ponavljaju zimica, otežano disanje, pleuralni bol, kashels gnojni iskašljaj, hemoptiza. Fizičkih nalaza vklyuchayutpriznaki konsolidacija plućnog tkiva, bronha ili oslablennoedyhanie, područja mokre i suhe teško disanje i simptomi obično plevralnogovypota. Tijekom velikih apscesa auscultated amforicheskoe dyhanie.Pnevmonii često komplicirana upala pluća. Eksudata može biti ozbiljan, hemoragijski ili ozbiljan, gnojni.

Zajednica stečene pneumonije, Stafilokokni može teći otnositelnomalosimptomno i povoljno, ali ipak s obrazovaniemabstsessov. Bolničke stafilokokni pneumonije, u pravilu, biti u septičke za, ali rijetko komplicirano plevritami.Bakteriemiya kaže gotovo 40% bolesnika. Rentgenologicheskiopredelyayutsya multifokalne inflitrativni mijenja okruglyeteni apsces ili šupljine. U studiji periferne leukocitoza krovichasche sve otkriven pomak u lijevo.

Upala pluća uzrokovana Klebsiella, razvivaetsyau uglavnom muškarci iznad 60 godina, najčešće - zloupotreba alkogolem.Predraspolagayuschimi faktori su također nespetsificheskiezabolevaniya kronični pluća i dijabetesa. Često vyzyvaetvnutribolnichnye Klebsiella pneumonija. Bolest počinje akutno sa sedžde, kontinuirana temperatura, bolovi pri disanju, teški nedostatak daha, tsianoza.Mokrota obično želatinozna, gnojna, ponekad pomiješana s krovi.Oznoby nije česta. Mnogi pacijenti razvijaju vaskularne nedostatochnost.Chasche utječe na stražnje dijelove gornjih režnjeva i donji dio. Obychnopnevmoniya jednostrana. Karakterizira razvoj opsežnog nekrozas stvaranja velike apsces pluća. Fizički priznakiobychny za brtvljenje parenhim pluća: skraćivanje perkutornogozvuka, bronhijalne disanje, povećan govora šapat. Naiboleechasty lokalne pucketa. Rijetko izvanplućni komplikacije kao perikarditis, meningitis, gastroenteritis, kože i sustavov.Pri rendgenski pregled otkrio lobarna ili ochagovayainfiltratsiya parenhim pluća i obično velike šupljine abstsessov.Kartina leukocita za tipičnu bakterijsku upalu pluća: leukocitoza, neutrofilija, ubodna pomaka.

U starijih su česte pneumonija uzrokovana gemofilmoypalochkoy. Oni su često razvijaju na podlozi kronične bronhitau ljudi prolaze udaraca ili duge imobilizirane. Podobnyepnevmonii ponekad razvijaju postupno i nastaviti malosimptomno.Techenie bolest obično karakteristična pnevmoniyi bakterijska stvaranja apscesa može biti komplicirano. Radiološki opredelyaemayainfiltratsiya ograničene segmente, rijetko dionice (udjeli). Polostiabstsessov ne često naći. Kada perifericheskoykrovi pregled pokazao leukocitozu s pomakom u lijevo.

Mikoplozmennye upala pluća zdjela razvoj mladog lits.Ih frekvencije može značajno varirati ovisno o epidemiologicheskoysituatsii. Česti obitelj ognjište. Mycoplasma infekcije mogutperenosit kućni ljubimci. Klinička slika mikoplazmennyhpnevmony ima neke kliničke značajke. Često nablyudaetsyaprodromalny razdoblje u obliku respiratornog sindroma, upale pluća nedomoganiya.Razvitie brz, ponekad s postupnim početka groznica nešto povišenu. Groznica i otežano disanje nisu tipični. Plevralnyeboli, obiluje i znakovi konsolidacija plućnog tkiva (ukorochenieperkutornogo zvuk bronhija disanje) je općenito otsutstvuyut.Kashel često neproduktivna ili siromašan odvajanje slizistoymokroty. Oskultacija auscultated kemijska i / ili teško disanje lokalnyevlazhnye. Pleuralni izljev se razvija isključivo redko.Abstsedirovaniya nije dogodilo. Karakterizira izvanplućni simptoma: (bol u mišićima obično leđa i bokovi) bol u mišićima, rasipan znojenje, teške slabost. Bilješke mali leukocitozu ili leukopenije, WBC, u pravilu, ne mijenja. Povremeno fiksiruetsyaumerennaya anemije. sterilne krvi kulture i sputum - neinformativny.Pri inflitrativni izmeneniyaredki rendgenski pregled, pokazala još povećano plućna uzorak.

Za pneumonije uzrokovane mikoplazmama disocijacije karakterističnim znakovima: normalne sluznice i WBC pljuvačke u teškim vysokoylihoradke- znojenja i teške slabosti, na niskim subfebriliteteili normalne tjelesne temperature.

frekvencija hlomidiynyh upala pluća protyazheniiposlednih povećan za dvije godine. Najčešće su u skladu s mladima i srednegovozrasta. Bolest često počinje respiratorni sindrom, suhi kašalj, grlobolja, slabost. Razvoj upale pluća podostroes pojavu groznice i visoke temperature. Kašalj brzo stanovitsyaproduktivnym s odjelom gnojnog iskašljaja, sluzi i ponekad odvojivim dijelom cijelog razdoblja bolesti. Oskultacija početkom srokivyslushivayut crepitus, stabilniji značajka su lokalnyevlazhnye teško disanje. Kada lobarna upala pluća određuje skraćivanje perkutornogozvuka, bronhijalna disanje, povećan bronhofonii. Hlamidiynyepnevmonii može pleuritis komplicirano, koja se manifestira harakternymiplevralnymi bol, pleuralni trenja buku i prisutnost vypota- klinički i radiološki znakovi hydrothorax. U chastibolnyh klinički i radiološki otkriti sinusitis. Rentgenologicheskiotmechayutsya inflitrativni promjene u volumenu od segmenta doli.Sluchaev abstsedirovaniya još nije opisan. Često se infiltriranje nositperibronhialny karakter. U studiji periferne krovineredko označena leukocitozu i neutrofilija, ponekad leykotsitarnayaformula nije promijenilo.

Legionella upale pluća zabilježen je u svim vozrastnyhgruppah i razvija unutar izbije, isto u obliku sporadičnih slučajeva. Patogen dobro sohranyaetsyav vode. legionellosis epidemije u zajednici stekao obychnyosenyu i Bolničke veću vjerojatnost za razvoj u ljudima poluchayuschihkortikosteroidy i citostaticima. Epidemiološki dio legionelleznyhpnevmony povezana s klima uređajem. Razdoblje inkubacije može varirati od 2 do 10 dana. Bolest počinje s slabost, pospanost, lihoradki.V početak bolesti u većine bolesnika, kašalj je suh, jedna trećina iznih obilježila pleuralnog boli. U narednim danima otdelyaetsyagnoynaya ispljuvak, ponekad hemoptiza. Klinički opredelyayutsyavse simptomi upale pluća: bronhijalna disanje, crepitus, usilennayabronhofoniya, lokalne pucketa. Kada vlasnički lezije iplevralnom izljev - skraćenje udaraljke zvuka. Često otmechaetsyaotnositelnaya bradikardiju, ponekad hipotenziju. Harakternavnelegochnaya simptomi: nelagoda u trbuhu, proljev, golovnayabol, mamurluk. Neki izvanplućni manifestacije povezane s legionelleznoybakteriemiey. Postoje slučajevi pijelonefritisa, upala sinusa, apscesa, pankreatitis, moždanog apscesa. varirala je izuzetno rijetke i perikarditis endokardit.Rentgenologicheskie podataka. Početkom tipichnyochagovye bolest infiltratima koji napredak i konsolidiruyutsya.Infiltraty uz pleure, može sliče miokarda legkogo.U trećinu bolesnika pokazao je radiološki pleuralni vypot.Vozmozhno pluća apscesa, između laboratorijskih dannyhharakterny leukocitoza s neutrofila pomaka hiponatrijemije.

Ove klinička obilježja su karakteristična za upalu pluća uzrokovane raznim agensima monokulturi. Ove osobine mogutbyt izbrisano pneumonija zbog povezanost mikroorganizmovili nastao podlozi od prethodnih ozbiljnih bolesti.

Tako, klinička dijagnoza pneumonije osnovyvatsyana: akutnih izbijanja bolesti, groznice, zimice, kašalj, sputum, pleuralni boli, dispneju, intoksikacija, zbunjenost i detekcije kad se gleda lokalnu vlazhnyhi / ili wheezes, skraćenje udaraljke zvuka. Prisutnost krepitacije, bronhijalne disanja i radiološki otkriti infiltratsiiyavlyayutsya najpouzdaniji dokaz pneumonije dijagnoze.

U kliničkoj praksi, važno je izdvojiti tešku upalu pluća, koja uključuje (8) sljedeće kliničke situacije:

• dvostrani, mnogodolevaya ili abscessed pluća;
• Postupak brzog napredovanja (povećanje infiltratsiina zone 50% ili više) po 48 sati promatranja;
• teške respiratorne insuficijencije;
• teške vaskularne insuficijencija zahtijeva aplikacija vazopressorovna više od 4 sata;
• leukopenija hyperskeocytosis manje od 4.0 ili veći od 20,0 x 1000 / L;
• oliguriju ili manifestacije akutnog zatajenja bubrega.

U liječenju upale pluća u starijih osoba često sleduetuchityvat primijetio pad u funkciji bubrega da mozhetizmenyat farmakokinetiku lijekova. U starijih chascheotmechayut komplikacija terapije lijekovima, koji uključuju izlaza ne samo alergijske i toksične učinke, ali superinfekcije, oslabljenu stanični imunitet.

Prvi korak u liječenju upale pluća je uvijek odluka o nachaleantibakterialnoy terapije. Izbor priustanovlennoy antibiotici etiologija (6) može se odrediti s pneumonije uchetomnaibolee učinkoviti protiv određenih antibiotike flora (Tablica, 1).

Tablica 1. Izbor antibiotika u poznatom uzročnika upale pluća

Ovi podaci se razlikuju od preporuka stranih autora (7-8) u koje je stol nije uključena antibiotici na koje se otpor je formirana u Rusiji. Po redu preparatam2 og klasificiran kao antibiotici, imaju opasnog pobochnymieffektami (kloramfenikol), ili sredstva, osim visoke vrijednosti (karbapenemi, cefalosporini III-IV) generacije. Međutim klinicheskoypraktike rijetku situaciju u kojoj na dijagnozu pnevmoniiizvesten svom patogena. Stoga neki interes predstavlyaetvybor antibiotik nakon brisa obojen bojenje po Gramu.

Ako je ova studija pokazala grampolozhi-Tel'nykh diplococci, moguće je patogen pneumoniae i 1-goryada pripreme Streptococcus može biti penicilini ili makrolida. Otkrivanje tsepochekgrampolozhitelnyh koka dokaz streptokokne infekcije, a prednost se daje iste antibiotike. Kultura stafilokokkav obliku grozdova Gram-pozitivnim koka zahtijeva izbor drugihpreparatov - penicilin otporni na beta-laktamaze (oksacilin, amoksicilin / klavulansku kiselinu, ampicilin / sulbaktam), makrolide ili kinoloni. Gram-negativnim Haemophilus influenzae posljednjih nekoliko godina, gore potisnut ampicilin i stoga dolzhnyispolzovatsya ampicilin i amoksicilin s inhibitorima rezultatima beta-laktamaz.Horoshie mogu se dobiti primjenom fluorokinolona, ​​kloramfenikol, cefalosporine.

Često, premazati razlikovati mikroorganizmyne ne uspije, a može se voditi samo prevlasti gram grampolozhitelnoyili flore, kao i prisutnost mješovite flory.Vo svih tih situacija su na snazi ​​tsefalosporinyIII-IV generacije i aminopenicilin kombinaciji s ingibitoramibeta-laktamaza. Kada je prevalencija mikroorganizmovmogut koristi makrolida gram-pozitivne, a gramotritsatelnayaflora dobro je potisnuta i aminoglikozidi ftorhinolonami.V stvarnom životu tipična situacija kada vozbuditelpnevmonii nepoznato, a premazati mikroskopija ispljuvak prije antibakterialnoyterapii nije moguće ili nema smisla, jer uzheprimenyalis antibiotici, i rezultat će sigurno biti iskrivljena.

Stoga, prilikom odlučivanja o nužnosti antibiotske terapije, liječnik rijetko imaju pouzdane podatke o vozbuditelepnevmonii i obično usredotočuje na područje djelovanja imeyuschihsyaantibiotikov, regionalne značajke stečene rezistentnostibaktery na antibiotike, njihovo iskustvo, klinički techeniyabolezni.

Gotovo uvijek, izbor prve linije antibiotik je empiricheskim.Poetomu imenovanje antibakterijskih sredstava tselesoobraznouchityvat epidemiološke i kliničke situacije. Znachenieproblemy stečena otpornost bakterija na antibiotikamvse povećava. U mnogim aspektima to je zbog tradicije antibakterialnoyterapii, dostupnost predloška pripreme i njihova osjetljivost na antibiotike primeneniya.Analiz mikroorganizama vydelennyhiz sputuma oboljelih od upale pluća u Moskvi prikazano (1-4) vysokuyuustoychivost pneumokoki, streptokoki, Haemophilus palochekk Biseptolum i tetraciklini. Smatra se da je ova praksa korištenja ove obuslovlenomnogoletney antibakterijski sredstvv kao prva linija lijekova u liječenju bronhopneumonija legochnyhinfektsy u klinici. Broj gemofilnyhpalochek sojevi otporni na ampicilin. Odabir antibakterialnyypreparat, liječnik treba razmotriti mogućnost allergicheskoyreaktsii, a tako je važno razjasniti alergijske anamnez.Sleduet imajte na umu da ako ste alergični na penicilin ne bi trebalo biti primenyatni jednog od njegovih derivata, a nosi određenu ispolzovanietsefalosporinov rizika i karbapenema. Na alergija na sulfanilamidamisklyuchaetsya aplikacija Biseptolum. Ako osjetljivosti za odnomuantibiotiku bilo kojoj skupini se ne smije davati bilo preparatiz grupu. Pojašnjenje alergijske anamnezayavlyaetsya najbolje sprječavanje mogućih nuspojava.

U većini slučajeva, antibiotici su u sredneterapevticheskihdozah. Smanjenje doze lijekova dozvoljeno je samo kad pochechnoynedostatochnosti, ovisno o stupnju kojem se redutsiruetsyadoza. U liječenju septičkih ili kompliciranih upala pluća neredkoispolzuyutsya višim dozama antibiotika. Liječenje obično počinje s parenteralnu primjenu lijekova. Peroralnayaterapiya je moguće samo ako se daje potrebnu koncentraciju serumu i tkivima, ili kada ne antibiotikauzhe potrebna visoka koncentracija.

Uobičajeno trajanje antibiotske bakterijskih pnevmoniy7-10 dana. Trajanje terapije može se smanjiti na 5 dana, esliispolzuetsya azitromicin (ovaj antibiotik nije imenovan, pacijent bi trebao esliu bakteremije). Ako mikoplazme i hlamidiynyhpnevmoniyah antibiotici koriste 10-14 dana, a legionelleznyhinfektsiyah najmanje 14 dana (21 dana - ako legionellosis protekaetna protiv bilo imunodeficijencije). Procjena učinkovitosti provodimoyterapii izvodi 48-72 sati nakon što je započeo. U ovom periodlechenie ne mijenjaju, ako se stanje pacijenta nije popravilo. Pripravilnom antibiotik odabir i leykotsitarnayaformula tjelesna temperatura se normalizira za 2-4 dana. Auskultacijskih pojave plućne pohranjene više od tjedan dana, a radiološki opredelyaemayainfiltratsiya - od 2 do 4 tjedna od početka bolesti.

Empirijski odabir antibiotik za liječenje pneumonije neredkoosuschestvlyaetsya nakon analize kliničkih stanja (1, 2, 7, 8), tako da se i zheagenty često nalaze u sličnim uvjetima. Tumačenje najčešćih kliničkih situacija prikazani su u tablici vnebolnichnymipnevmoniyami. 2.

Tablica 2. Liječenje pneumonija, izbor antibiotika

Pneumonija često uzrokovane pneumokoka i Haemophilus influenzae palochkamiili njihove udruge, odnosno da tim uzročnicima i dolzhnabyt orijentiran terapije. Aktivniji od makrolida mogutbyt ampicilin i amoksicilin, posebno u kombinaciji s ingibitoramibeta-laktamaze i cefalosporina. Protok zajednici stekao pnevmoniityazhelogo uzrokovana istim uzročnikom, ali često assotsiatsiyamidrugih gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizmov.Dlya njihovo liječenje je poželjno da koristite isti antibakterialnyesredstva, ali moraju se primijeniti parenteralno. Aspiratsionnyepnevmonii obično uzrokovana gram-negativne flore i / ili anaerobe, koji određuje potrebu za imenovanje fluorokinolona i aminoglikozida, eventualno u kombinaciji s metronidazolom. Konačno, u slučaju upale pluća naiboleetyazhelyh plove sa faktorima rizika za povećanje mortaliteta, često označenih polimikrobnoj patogeni opravdyvaetispolzovanie antibiotike širokog spektra većina (karbapenemi, fluorokinoloni), ili njihova kombinacija cefalosporini III generatsiis makrolide.

U najčešćim Bolničke upala pluća vozbuditelyamiyavlyayutsya Gram-negativne šipke i stafilokoka. U skladu s preporukama EU-američke konsenzusa o liječenju vnutribolnichnyhpnevmony (7) također namijenjen klinička situacija (tablica. 3) .Pnevmonii koja se razvila nakon thoraco-trbušne postupke i usisavanje izazvao obično palochkamii gram / ili anaerobe i stafilokoki. Poželjna dlyalecheniya takve infekcije kombinacija s metronidazol tsefalosporinamiII-III-IV i generacije ciprofloksacina. Kada komah i traumatska mozgovyhtravmah moguće monoterapija ilitsiprofloksatsinom generacije cefalosporina III, kao i kombinacija dva antibiotika - generacija aminoglikozide tsefalosporinaII-III. Najteže terapiipnevmonii koje su se razvile u osoba koje su dugotrajno bolnički pacijent tretiran s terapijom antibioticima i ponavlja se u slučajevima prodolzhitelnoyiskusstvennoy ventilaciju. Često u kombinaciji neskolkoklinicheskih situacije i faktora rizika. U tim slučajevima znachitelnovozrastaet etiološki značaj Pseudomonas aeruginosa i vnutribolnichnoyflory - isti gram-negativne šipke i stafilokoki, ali rezistentnyhko mnoge antibiotike. Stoga, liječenje upale pluća takvi kakpravilo, provedena isključivo antibiotikovrezerva intravenozne primjene (ili lijekovi protiv aktivne Pseudomonas palochki- tsefgazidim, piperacilin), ili kombinacijom ciprofloksacina s aminoglikozidami.V istim slučajevima ilustrirane intravensku primjenu karbapenema (tienil meronem). Isti pristup slijedi u liječenju upale pluća se javljaju u bolesnika s teškim ili neutropenije imunodeficijencija.

Tablica 3. Liječenje pneumonija, izbor antibiotika

Imenovanje kombinacija antibiotika opravdano liječenje protok pnevmoniityazhelogo ili s faktorima rizika za povećanje smrtnosti kada je uzročnik nije specificiran i težini stanja, posebno privtorichnyh upalu pluća, ne ostavlja vremena za tradicionalne otsenkieffektivnosti terapije. Prikladni penicilini itsefalosporinov kombinaciji s aminoglikozida. Metronidazol u kombinaciji s antibiotikamipri vjerojatnost anaerobnih infekcija. Inozemstvu široko preporuča (7, 8) s kombinacijom cefalosporina i makrolida aminoglikozidovs ciprofloksacina.

Nakon provedene kliničke izbor antibiotik egodozy, ritam i korištenje kriterijima za ocjenjivanje effektivnostilecheniya metode navedene. Kad upale pluća su: priroda krivulje stepenintoksikatsii temperature, WBC, broj leukocita u sputuma (stupanj gnojnosti), dinamika klinički i rentgenologicheskihproyavleny. Pojedinačni i dnevne doze antibiotika u absolyutnombolshinstve slučajevima treba biti sredneterapevticheskih bez liboponizheny doza u vezi sa starosti. Infektsionnyyprotsess može biti potisnut samo kada ste stvorili optimalnu ingibiruyuschihkontsentratsy kemoterapijski lijek. Smanjenje dozirovokmozhet se opravdati samo u naprednom zatajenja bubrega.

Ako je nakon 48 sati (72 manje) zaključuje neeffektivnostiprovodimoy terapije, liječenje se provodi korekcija. Odabir antibiotikavtorogo serija nije ništa manje odgovorni i češće osuschestvlyaetsyapo kliničke podatke, kao što su ovi uvjeti nisu postavili obychnokulturalno patogen. Ako je instaliran uzročnik i antibiotikpervogo serija ne odgovara biološkom chuvstvitelnostimikroorganizma, najjednostavnije rješenje - na imenovanje antibiotikasootvetstvuyuschego spektra. Teže riješiti problem, esliustanovlenny patogena uključena u spektra antibiotika, ali je terapijski učinak nije postignut. Mogućnosti mogutbyt otopine: povećati dozu antibiotika- termin preparatadrugoy skupine, ali sličan spektar akcije antibiotikovs upotrebu inhibitora beta-laktamaze.

Ako učinak prvog izbora antibiotik je prisutan, pobudnih set (kao što je obično slučaj), najviše tselesoobraznoprimenit antibiotik širi spektar djelovanja ili preparatiz drugu klasu antibakterijskih sredstava (Tab. 4). Izbor sljedećeg opredelennoystepeni lijeka olakšana je činjenicom da izvestenneeffektivny pripravljanje i djelovanje spektra. Stoga liječnik-klinitsistdolzhen dobro poznat terapeutski raspon antibakterialnyhsredstv stečenih trendove otpora u regiji, osobennoperekrestnoy otpora nekih mikroorganizama. Plitka effektivnostantibakterialnoy terapija također može biti zbog septicheskimtecheniem upalu pluća i razvoj komplikacija, kao što su Empijem abstsedirovanieili.

Tablica 4. Klinička stanja i korekcija antibakterialnoyterapii

Ponekad korekcija terapija antibioticima je potrebno ne zbog zaneeffektivnosti lijeka, te u vezi s strane razvojnog effektov.Otmena koristi antibiotik je potrebno u svim slučajevima razvitiyaallergicheskih reakcije. Ako u tom periodu i dalje himioterapiineobhodimo (često alergijske reakcije javljaju na 6-7th denlecheniya), trebali bi nastaviti liječenje s lijekovima koji drugi grupp.V Konkretno, ako je očito reakcija na penicilin, a zatim riskovannoprodolzhat liječenje bilo beta-laktamski antibiotici (cefalosporini, karbapenema) , Ako toksične nuspojave proizvedene zamenapreparata na antibiotike, koje nisu svojstvene označena nezhelatelnyeyavleniya. Najčešće s antibiotskom terapijom razvivaetsyadisbakterioz. Ako potjeru upala pluća terapija je učinkovita, iest treba za to da i dalje, antibiotik ne odustati sleduet.Obychno, ovisno o specifičnim okolnostima, naznachayutsyaprotivogribkovye lijeka ili sredstava koji normaliziraju crijevne flore.

Video: Antibiotici od glave do pete: Part 3 - Upala pluća (HAP, CAP i sve između)

Praksa antibiotske terapije stalno sovershenstvuetsya.Poyavilos novi koncept - postantibiotic učinak. Nekotoryeantibiotiki (makrolidi, fluoroquinolones) stvoriti vysokiekontsentratsii isključivo u plućnom parenhimu, a nakon što je lijek deystvieantibiotika nastavlja. Postantibioticski učinak prodolzhitelnostyuv 3-4 dana pokazali u vezi s azitromicinom, koji je omogućio ispolzovatetot antibiotik za pet ili čak tri dana tijek terapije.

U želji da se osigura visoka učinkovitost na umensheniiego troškove liječenja i smanjenje broja injekcija je dovelo do stvaranja programmstupenchatoy (sa smanjenjem) terapijom. Kada koristite ovu metodikilechenie počinje s parenteralne primjene antibiotika. Pridostizhenii Klinički učinak nakon 2-3 dana od početka primjene lijeka zamjenjuje terapiiinektsionnoe oralnog priemomantibiotika. Na visokom učinkovitošću isti postupak (4) onaotlichaetsya nižoj cijeni, ne samo zbog različitih i tabletiranim tsenyna parenteralne pripravke, ali i zbog umensheniyaraskhoda šprice, kapaljke, sterilnih otopina. Kao terapiyalegche podnose i manje strane effektami.Printsipialno praćena sekvencijalnim terapija se može davati ne tolkoodin antibiotika u različitim oblicima doziranja, a također i različite preparatys isti spektar djelovanja. Poželjno je, međutim, predstavlyaetsyataktika monoterapiju. Ako intravenski antibiotikaobespechilo Klinički učinak i ne prati nuspojave, prirodno je očekivati ​​dobru djelotvornost i podnošljivost peroralnoyformy istog lijeka. Od ova metoda može ispolzovatsyaampitsillin, amoksicilin / klavulanska kiselina, ampicilin / sulbaktam, ofloksacin, ciprofloksacin, eritromicin, spiramicin, kloramfenikol, neki cefalosporine.

Antibakterijski terapija je osnova liječenja pnevmoniy.Ot njegova učinkovitost ovisi o tijeku i ishodu bolesti. Istovremeno je jedini cilj kemoterapije je podavlenieinfektsionnogo agent. Dakle, program liječenja mora takzheispolzovatsya protuupalna sredstva, expectorants ibronholitiki, droge drugih skupina. Optimalna antibakterialnoelechenie podrazumijeva pravi izbor antibiotika, trajanje dozu liječenja. Nepotrebno prodolzhitelnayaterapiya intenzivne i nepoželjno, jer se gotovo uvijek stvara risksuperinfektsii i dovodi do senzibilizacije bolesnika.

književnost

1. Nonikov VE Antimikrobna liječenje upale pluća. Pulmonologiya.1993. Dodatak, str. 11-14.
2. Novikov VE Antibiotska terapija za upalu pluća dovesti starshe60 godina. Clinical Pharmacology i Therapeutics. 1994. N2, str. 49-52.
3. Nonikov VE Atipične pneumonije ponovno rađanje makrolidov.Novy Medical Journal. 1995. N1, str. 5-7.
4. Nonikov VE Suvremeni trendovi u antibiotske terapii.Klinichesky novinama. 1996. N4, str. 5-6.
5. Yushon Gerard. Zajednici stečena pneumonija. Pulmologija. 1997. N1. a. 56-60.
6. Yakovlev SV Antimikrobna liječenje upale pluća. Pulmonologiya.1997. N1. 56-60.
7. Mandell L., Marrie T, Niederman M. Can. J. Infect. Dis. 1993.Vol. 4, N 6, str. 317-321.
8. Niedemian M., Niska B., Campbell G., A. Fein, Grossman R., MandellL., Marrie T, Sarosi G., A. Torres, Yu V. Am. Rev. Resp.Dis.1993. Vol. 148, str. 1418-1426.