Terapija obaviješten: dijastoličkog zatajivanja srca

U posljednjih nekoliko godydialektika naše ideje o prioritetima patogeneticheskihmehanizmah odgovoran za razvoj kroničnog zatajenja srca (CHF), je završio klasičnu evolucijsku spiralu (Slika 1.): Segodnyavnov kao prije 50 godina, pažnju fiziologa i liječnici sfokusirovanona poremećaja središnjeg hemodinamike.
Međutim, ako je "zorom" issledovaniyglavnoy patogeni uzročnik nastanka i razvoja zatajenja srca se smatralo snizheniesokratitelnoy (sistolički) sposobnost miokarda je posledniegody govoriti o raznim "doprinos" sistolički

Što je uzrokovalo povysheniyavnimaniya na dijastoličkog disfunkcije? Uloga dijastoličkog funkcija procjene sistolicheskoyi za pacijente sa srčanimPovratak u eksperimentalnoj sredinom stoljeća radi E.Sonnenblick, E.Braunwald, F.Z.Meersona bila opravdana pretpostavka jedinstvo sistolicheskihi dijastolički poremećaji, na kojima se temelji razvoj serdechnoynedostatochnosti (1.2). Do ranih 80-ih mnozhestvoklinicheskih nakupila dokaz da sumnju "ekskluzivan"uloga sistolički disfunktsiikak glavna i jedina hemodinamske razloge otvetstvennoyza izgled, kliničke manifestacije i prognozi bolesnika s serdechnoynedostatochnostyu. Suština tih činjenica je da osigura da plohayasokratimost i niske ejekcijsku frakciju lijeve klijetke (LVEF) nije uvijek jednoznačno odrediti težini dekompenzacije, tolerantnostk opterećenja, pa čak i prognozu bolesnika s kroničnim zatajenjem srca (tablica. 1)
Tablica 1.Istraživanje pokazuje slabu vezu s klinicheskimiproyavleniyami sistoličke disfunkcije i prognozu pacijenata sa zatajenjem srca [1]

Istovremeno setim dobiveni su jake dokaze da pokazatelidiastolicheskoy disfunkcije u više od sokratimostmiokarda korelira s kliničkim i instrumentalne markeramidekompensatsii pa čak i kvalitete života u bolesnika s CHF. Na primjer, u studiji provedeno na Odjelu za miokardijalnih bolesti srca i nedostatochnostiNII Cardiology. AL Miasnikov [3], pokazalo se da je razina kvalitete života, mjereno u 92 bolesnika s CHF, praktički svyazans kontraktilnost srca i lijeve ventrikularne izbacivanja frakcije (r = 0,03- p>0,1), ali stabilnu (iako slab) komunikacije s dijastolički indeksomVe / Va (r = 0,26- p = 0,05).
Tablica 2. Koji su bolesnici s CHF diastolicheskoydisfunktsiey? (Podaci MISCHF istraživanje) [11]

Sl. 1. Promjena patogeneticheskihmodeley CHF.
50.: srčana modela. Glavni razlog za zatajenje srca - gemodinamicheskierasstroystva povezana sa smanjenjem stezanja sposobnostiserdtsa (tretman - srčani glikozidi)
60: cardiorenal modela. Razlog CHF - narusheniefunktsii srca i bubrega (glikozidi + diuretici)
70: krvožilni modela. Razlog CHF - narusheniefunktsii srca i periferne vaskularne (+ perifericheskievazodilatatory glikozidi)
80: neurohormonskim modela. Razlog za CHF - giperaktivatsiyaneyrogormonov (ACE inhibitore, b-blokatore)
90: miokarda modela. Razlog za CHF - gemodinamicheskierasstroystva povezane s infarktima promjenama proiskhodyaschimipod utjecati neurohormona i manifestira pogoršanje diastolicheskihi sistoličkih svojstva (- liječenje ACE inhibitori antagonistyCa²⁺(?), b-blokatori)

U tim istim godinama poyavilisdokazatelstva direktna veza dijastolički poremećaji su također uc prognoza bolesnika sa zatajenjem srca [4].
Sve to dovelo je do precijeniti važnost sistolicheskoydisfunktsii LV, kao jedini i nezamjenjiv gemodinamicheskoykonstanty, i uzeti svježi pogled na ulogu dijastoličkog narusheniyv patogenezi CHF.
Trenutno, sistolički funkcija, kotoruyuotsenivayut uglavnom lijeve klijetke, još otvoditsyarol neovisan prediktor prognozom u pacijenata s kroničnim zatajenjem srca (Sl. 2). Krometogo niska LVEF dalje potreban pouzdan pokazatelj infarkta estimatora šteta kontraktilnost za određivanje operativnogovmeshatelstva rizika na srce i mogu se koristiti u opredeleniieffektivnosti liječenja.

diastolicheskoyfunktsii Evaluacija još nije postala obvezna postupak koji se u velikoj mjeri obuslovlenootsutstviem dokazano i precizne metode za evaluaciju.Međutim, sada nema sumnje da je diastolicheskierasstroystva odgovoran za ozbiljnost srčane dekompenzacije ozbiljnosti zatajenja srca kliničkih manifestacija. Dijastolički markerytochnee sistolički miokardai odražavaju funkcionalno stanje njegove rezerve (mogućnost primjene opterećenja) i nadezhneedrugih hemodinamski parametri mogu se koristiti kvalitetu dlyaotsenki života i učinkovitost terapijskih mjera. Krometogo, postoje svi preduvjeti za korištenje diastolicheskihindeksov kao prediktori prognozu u zatajenja srca.

Mi ponimaempod uvjete "dijastolički disfunkcija" i "dijastolički serdechnayanedostatochnost"?

Klasična opredeleniediastolicheskoy disfunkcija pretpostavlja čisto patofiziologicheskiyaspekt - LV nesposobnost da se (popunjena) obemkrovi dovoljno za održavanje adekvatne srčanog vybrosapri normalni prosječni tlak u plućnim venama (< 12 мм рт.ст.)[5]. Согласно этому простому определению, диастолическая дисфункцияявляется следствием такого повреждения сердца, при котором дляадекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давлениев легочных венах и левом предсердии. Что может препятствоватьзаполнению ЛЖ? Osnovna punjenje prichinuhudsheniya LV dijastoličkom disfunkcijom - vsegodve: 1) miokarda povrede aktivni odmor ventrikula i 2) uhudsheniepodatlivosti LV stijenke (Slika 3) .. To treba imati na umu da se pod opredeleniediastolicheskoy disfunkcije ne bi pacijente s mitralne stenoze, koji je također porast tlaka u lijevom atriju LV punjenje slomljena kameru, ali ne zato što povrezhdeniyamiokarda, ali zbog mehaničkog opstrukcije protoku krvi urovneA-V rupu.
dijastolički Disfunkcija može se kombinirati s očuvanom sistolički funkciju ili neznachitelnosnizhennoy. U takvim slučajevima, usvojen govorito "osnovni" dijastolički poremećaj, koji često nemamo zemlju povezan isključivo s hipertrofične kardiomiopatije, ograničavajuće, perikarditis ili restriktivna egzotične zabolevaniyamimiokarda. Iako je u većini slučajeva diastolicheskayadisfunktsiya sa sačuvanom sistoličkom funkcijom je čudan samymrasprostranennym bolesti - hipertenzije i IBS.Kak što je već spomenuto, oko 1/3 bolesnika s klinički dekompenzacije vyrazhennoyHSN razvoj nije povezan s jasnim kršenjem sokratitelnoysposobnosti miokarda i tamo, vjerojatno zbog diastolicheskihrasstroystv. Uputiti takve pacijente na engleskom jeziku literatureispolzuyutsya uvjetima: "zatajenje srca s funkcijom sohranennoysistolicheskoy" ili "sindrom teško srca",
Međutim, najčešći skupina patsientovyavlyaetsya onaj čije je dijastolički poremećaj u kombinaciji ssistolicheskimi poremećaja. Zapravo, pad sistolicheskoyfunktsii sebi je najčešći marker diastolicheskihrasstroystv i smanjena kontraktilnost srca uvijek prati narusheniyamidiastolicheskogo punjenje. Drugim riječima, ako diastolicheskayadisfunktsiya može postojati bez vidljivih sistolički poremećaja, sistolički disfunkcija uvijek javlja protiv narushennoydiastolicheskoy funkciju. Detaljnije, patofiziologija ove yavleniyaizlozhena kasnije u ovom članku, kao i predavanja i pregleda predstavlennyhv ovom pitanju. Iz kliničke točke gledišta, prilechenii zatajenje srca, kao pravilnost diktuetv naše vrijeme potrebno za procjenu ne samo i ne toliko izvestnyhsistolicheskih kao dijastolički efekte koristi medikamentoznyhsredstv što se radi vrlo rijetko i obično samo ubolnyh tzv dijastoličkog zatajivanja srca.
Prema preporukama radna skupina Evropeyskogoobschestva kardiologa [6], dijagnoza primarnih (izolirano) diastolicheskoyserdechnoy zatajenja nadležni na vezanje nalichiivseh sljedeća tri kriterija:
1. klinički znakovi zatajenja srca same;
2. normalni ili malo smanjiti infarkta sokratitelnayasposobnost (LVEF>45%, a indeks KDRLZH < 3,2 см.м^-2);
3. Podaci oslabljene relaksacije ili zapolneniiLZh, znakovi povećane krutosti komore lijevog ventrikula.
Imajte na umu razliku pojmova "diastolicheskayadisfunktsiya" i "dijastoličkog zatajivanja srca": Diastolicheskayaserdechnaya neuspjeh uvijek uključuje diastolicheskuyudisfunktsiyu, ali prisutnost dijastoličkog disfunkcije još nije svjedoci prisutnost zatajenja srca.

Osobennostiepidemiologii dijastolički disfunkcija i dijastolički serdechnoynedostatochnosti

Diastolicheskayadisfunktsiya je vjerojatno vrlo čest yavleniem.Po Prema Framingham studiji, ova neizravna markerdiastolicheskoy disfunkcija kao hipertrofija lijeve klijetke, javlja se u 16-19% populacije, a ne manje od 60% bolesnika s hipertenzijom [7]. Dijastolički disfunkcija najčešće naći u starijih bolesnika koji su više osjetljivi na faktore koji uzrokuju diastolicheskierasstroystva, kao što su tahikardija, hipertenzija, ishemije. Krometogo, povećava se s dobi i pogoršati srčanom masa egoelasticheskie svojstva. Dakle, u budućnosti u vezi sobschim "starenje" ljudi bi trebali očekivati ​​povećanje rolidiastolicheskoy disfunkcije među patogenim CHF razloga. Na taj način, McDermott, u razdoblju od 1987. do 1993. godine, broj patsientovs CCF zbog dijastoličkog disfunkcije uvelichiloss 36 do 44%, odnosno dobit je 1,0 do 1,5% godišnje. [8]
dijastolički srce Neuspjeh se događa mnogo rjeđe nego diastolicheskayadisfunktsiya i tu je u prosjeku 30% pacijenata sa zatajenjem srca [3], specijalizirane ehokardiografskom hotyaotdelnye issledovaniyapokazyvayut čak i manji broj - 12% [9]. To sugerira da je izolirana dijastoličkog zatajivanja srca ne vstrechaetsyavse što često vjeruje.
Još jedna značajka dijastoličkog serdechnoynedostatochnosti je relativno bolja prognoza od onih bolnyhs "klasična" sistolički zatajenje srca: godišnja razina letalnostisostavlyaet 5-12% u odnosu na 15-30%, odnosno [10]. Međutim, to"blagostanje" varljiv, jer je smrtnost bolesnika s "klasična"Sistolički zatajenje srca stalno se smanjuje, te u bolesnika s bolesnika sa zatajenjem diastolicheskoyserdechnoy - iz godine u godinu ostaje na istoj razini. [9] Razlog za ovu pojavu je jasan - nedostatak učinkovitih sredstvlecheniya dijastoličkog HSN- posljedicama za ove pacijente - sad: ako se ovaj trend nastavi u novom stoljeću, mi ćemo zapravo samo lechitv dijastolički zatajenja srca.

Što predstavlyaetsoboy "standard" bolesnici s dijastoličkog zatajivanja srca?

Što predstavlyaetsoboy i izgleda kao "standard" bolesnici s dijastoličkog serdechnoynedostatochnostyu? Kao što se vidi iz tablice. 2, obično žena preklonnyhlet s hipertenzijom, dijabetesom često imertsatelnoy aritmija. Prema težini dekompenzacije je malo otlichaetsyaot "klasična" bolesnici s sistolički disfunkcije, ali razmeryserdtsa joj mnogo manje,i izbacivanje frakcija - više.
Ali što je najvažnije, ni ona ni njezini liječnici (!) Stvarno nemam pojma kako da se ponašaju i kako se liječi.
Da bi razumjeli ovo pitanje, trebate obratitsyak proces patofiziologije.

Dijastoličkog poremećaja kserdechnoy neuspjeh: tri koraka prema dolje

Podrobnovoprosy patofiziologija dijastoličkog srčanog nedostatochnostiosvescheny u pregledu objavljenom u ovom broju zhurnala.Shematichno patofiziologije procesa prikazan je na slici. 3. HA1-og fazi pod utjecajem raznih štetnih tvari (opterećenje, ishemije, infarkta miokarda, hipertrofije lijevog ventrikula, itd), narušava se proces aktivnogorasslableniya miokarda i rano ventrikularni punjenje da ovaj pomak etapepolnostyu lijevo atrijske aktivnostipa to ne manifestira dazhepri opterećenja. Progresija bolesti i povećava zhestkostikamery LV prati nategnute rasta zapolneniyaLZh tlaka (atrij ne nose!), Posebno uočljivo kada nagruzkah.Otmechayutsya još veći protok poteškoća krvi u lijevu klijetku i patologicheskiyrost tlak u plućnoj arteriji, što smanjuje toleranciju knagruzkam (drugi stupanj). Daljnje povećanje tlaka LV za punjenje (treće faze) potpuno "onesposobi" predserdie- pritokkrovi na klijetke (odljev krvi iz pluća) kritički smanjene, chtosoprovozhdaetsya pad minutnog volumena, oštar pad tolerancije stagnacije u plućima (sveobuhvatna slika CHF).
Tako, mehanizam procesa predstavlyaetsoboy klasične varijanti stagnacije uzrokovane uhudsheniemottoka krv iz pluća (unatrag neuspjeha), uzrokovane opuštanje uhudsheniemaktivnogo infarkta i povećane krutosti kameryLZh.
Ključ za rješavanje problema je uluchshenieaktivnogo opuštanje i povećana lijeve klijetke usklađenost komore.

Liječenje dijastoličkog serdechnoynedostatochnosti: izazovi i perspektive

Očito chtodiagnostiku i liječenje poremećaja, dijastoličkog nachinatkak moguće prije pojave ireverzibilnog strukturne izmeneniymiokarda i sistoličke disfunkcije. Međutim, niti jedan od fondova nema suschestvuyuschihlekarstvennyh "čist" dijastolički korake: selektivno poboljšanje opuštanje miokarda, lijekovi imaju tendenciju da se tlačiti kontraktilnost i srčanu funkciju pumpe. stoga "savršeno"strategije liječenja za tih bolesnika ne postoji, lijekovi odabrani empirijski, bez jasnog patofiziologicheskoykontseptsii.
Korištenje suschestvuyuschihklassov pozitivna svojstva droge, može se pokušati opravdati 4 osnovnyenapravleniya terapiji takvih pacijenata:
1. Smanjenje zagušenja u plućima zbog umensheniyaOTsK (diuretici);
2. Poboljšanje aktivni LV relaksaciju (antagonistySa²⁺ ili ACE inhibitori);
3. Regresija hipertrofije lijevog ventrikula i poboljšanje podatlivostistenok (smanjenje debljine miokarda i višak kolagena u nem- ACE inhibitora, blokatora AII receptora ili spironolakton);
4. Podrška za kompenzacijske (kontrakcije) funkciju atrija i kontrolu brzine rada srca (b-blokatori, antiaritmici).
Neke pojedinosti o korištenju različitih preparatovizlozheny u pregledu objavljenog u ovom broju zhurnala.K to se mora dodati da do danas nije zavershenoni jedan potencijalni, multicentrično ispitivanje procjene vliyaniyakakoy nikakvu terapiju na preživljavanje u bolesnika s dijastoličkog zatajivanja srca, a broj takvih studija je nesrazmjerno manje od prisistolicheskoy CHF.
U ispitivanjima u kojima je još uvijek sudjelovali bolnyes dijastolički disfunkcija, većina studirala grupa bila preparatyiz Ca antagonista²⁺(Verapamil i diltiazem), ACE inhibitori (enalapril, periondopril) i b-blokatori (metoprolol). Nažalost, podaci dobiveni ne inspiriraju mnogo optimizma i predložiti radije, odsutnost "idealan" diastolicheskoyserdechnoy neuspjeha liječenja lijeka.
Na primjer, antagonisti kalcija²⁺,Aktivni poboljšanje infarkt opuštanje i povećanje podatlivoststenok LV selekciju su sredstva u liječenju bolesti, hipertrofija lijevog ventrikula soprovozhdayuschihsyavyrazhennoy. Međutim, spajanje teške gipertrofiiLZh sistoličkih kongestivne srčane smetnje, i korištenje Ca antagonista nedostatochnostidelaet²⁺opasna zbog povećanog rizika od smrti, a posebno nagle.
Čak i ACE inhibitori - najučinkovitiji sredstvalecheniya CHF - kada se koristi kod pacijenata s primarnom diastolicheskimirasstroystvami djelomično "gubljenje" njegova djelotvornost u bolesnika s sravneniis "klasična" sistolički disfunkcija. Tako, velikih studije podnosi MISCHF, smanjenje smertnostipri primjena ACE inhibitora u bolesnika s "klasična" sistolicheskoyHSN očekivalo i prosječno 11% (p = 0,04), - na zhevremya pacijenata s očuvanom sistoličke funkcije već snizheniesmertnosti obmanjivanja (p = 0,08), a ne više od 7% [11].
možda, selektivne blokatore receptora za AII (losartan, irbesartan, kandesartan, itd) do jači inhibitorski vliyaniyuna proliferaciju glatkih mišićnih stanica i fibroblasta su boleeeffektivny u liječenju ovih bolesti nego ACE inhibitorima. Odgovor na to pitanje, nadamo se da ćemo dobiti nakon završetka u 2001. g.mnogotsentrovogo CHARM studija, koji ocjenjuje effektivnostterapii kandesartan u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i lijeve klijetke izbacivanja frakciji visoke.
Zanimljiva aplikacija se vidi i na takav bolnyhantagonistov aldosterona (aldactone), što može biti poleznyblagodarya sposobnost da uspore kolagen širenje umenshatgipertrofiyu i LV, kao i osigurati normalizaciju učinak na fibrinogena elektrolita.
droga među novim klasama prezentirani naiboleeperspektivnymi "dvostruki" neurohumoralnim modulyatory- inhibitori neutralne endopeptidaze (omopatrilat). Okazyvayate iste efekte kao i ACE inhibitori, omopatrilat dopolnitelnoprepyatstvuet razgradnje natriuretski peptidi - vazodilatiruyuschihgormonov pruža diuretik i antiproliferativno djelovanje na ekstremno koristan dijastoličkog poremećaja.

zaključak

Diastolicheskayaserdechnaya neuspjeh nije neki novi zabolevaniemili novi oblik zatajenja srca: na početku stoljeća E. Starling (1918) ukazyvalna temeljnu važnost dijastoličkog punjenja za workFull srcu iu 50-70 godina škole, a Sarnoff Braunwald byladokazana temeljna uloga dijastoličkog svojstva zheludochkovdlya kucanje srca. Međutim, ključna uloga dijastoličkog disfunkcije u patogenezi liječenje zatajenja srca postaju razumjeti samo u posljednjih nekoliko godina, glavnymobrazom zbog širokog prevalencija arterijske hipertenzije koronarnom bolesti srca - glavne podloge dijastolički poremećaji.
U onome što danas su glavne poteškoće povezane s rješavanjem pitanja dijastoličkog zatajivanja srca?
Kao prvo, "'Ahilova peta" diastologii u prezhnemuostaetsya nedostatka točnih i siguran način za procjenu diastolicheskoyfunktsii srce. Dio ovog pitanja raspravlja u predavanju, opublikovannoyv ovom pitanju.
Drugi problem - tretman diastolicheskoyHSN: unatoč širokom rasponu od lijekova, što potencijalno effektivnyhdlya liječenju takvih bolesnika, nitko od njih ne može se priznanidealnym čak i ACE inhibitore.
Konačno, posljednji i vjerojatno glavnoyproblemoy je nedostatak pažnje istraživača i vracheyk ovo pitanje. Jednostavna logika nalaže da rasprostranennostiyavleniya bolesnici s dijastoličkog zatajivanja srca treba posvetiti ne manje od 1/3 svih glavnih mnogotsentrovyhissledovany za procjenu preživljavanje u bolesnika sa srčanim nedostatochnostyu.Na U stvari, takve studije su rijetke i mogu biti na popisu"s jedne strane": PEP-CHF (perindopril) i CHARM (s kandesartan).
Stojimo na pragu XXI stoljeća, i to samo na obedineniyanashih truda i pažnje ovisi o tome da li će to biti stoljeće stoljeće "neuspjeh diastolicheskoyserdechnoy",

reference:
1. FZ Meyerson Hiperfunkcije. Hipertrofija. Nedostatochnostserdtsa. M. Medicine, 1968- 388 str.
2. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Aorti asa primarna odrednica izvedbe klijetke. Am J Physiol1963- 204: 604-10.
3. Ageev FT Utjecaj moderne medikamentoznyhsredstv u tijeku bolesti, kvaliteta života i prognozu bolnyhs različite faze kroničnog zatajenja srca. Disertacija. ... Dr. med. 1997. 241.
4. Shen W., Tribouilloy C, Rey J-L. et al.Prognostic značenje doplerskih izveden iz lijevog ventrikula diastolicfilling varijabli u dilatacijska cardiomyopathy.Am Heart J 1992- 124: 1524-1532.
5. Mala W.C., Downes T. R. Klinička evaluationof lijeve klijetke dijastolički performanse. Prog u Cardiovas Diseases1990- 32: 273-90.
6. Kako dijagnosticirati dijastoličkog srčanog failure.European Study Group na neuspjeh Dijastoličko srca. Eur J Heart 1998-1919: 990-1003.
7. Levy D. Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected hipertrofije lijeve klijetke: prevalencije i rizika factor.The studiji Framingham. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
8. McDermott M.M. et al. Zatajenje srca between1986 i 1994: vremenski trend u praksi drogom propisivanja, hospitalreadmissions i opstanak na akademske medicinski centar. Am HeartJ 1997- 134: 901-9.
9. Cowie M. R., Drvo D.A., Kaputi A.J.S. i al.Incidence i etiologija zatajenja srca. Populacija bazi study.Eur Heart J 1999- 20: 421-28.
10. Vasan Pric, Larson MG, Benjamin E. J. et al. Kongestivne insuficijencije srca kod pacijenata s normalnim nasuprot ventrikularne reducedleft izbacivanja frakcije: Učestalost i smrtnost ina populacije bazi kohorta. JACC 1999- 33: 1948-55.
11. Philbin E., Rocco T. Upotreba inhibitora angiotenzin-convertingenzyme u zatajenju srca s očuvanom funkcijom lijeve ventricularsystolic. -AM Heart J 1997- 134: 188-95.