Onkologiya-

AV Madzhuga, OV Somonova, AL Elizarova

Rak ruski istraživački centar. NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Visoka učestalost tromboze u bolesnika zlokachestvennyminovoobrazovaniyam i odnos tih dviju bolesti klinitsistyobratili pozornost za dugo vremena. Najpoznatiji su nablyudeniyafrantsuzskogo Tissaurd liječnik, koji je istaknuo da migriraju, plohopoddayuschiesya liječenje površno ili duboko tromboflebitisa venmogut biti prvi znakovi skrivene teče zlokachestvennogoprotsessa, često nadilazi kliničku manifestaciju tumora. Sleduetotmetit onaj svežanj razvio trajanje tromboflebitisa od struje, na temelju kojih se sumnja i dijagnosticiran kasnije u sebyarak želucu, od koje je i umro nekoliko mjeseci kasnije.

Moderna multi-centar studija pokazala je da je rizik rannihtromboembolicheskih komplikacije u pacijenata oboljelih od raka u neskolkoraz viši u usporedbi sa zdravim osobama iste dobi, anemotivirovannoe češće ponavljanje tromboze vena u bolnyhs proširenih vena treba čuvati liječnike otnosheniinalichiya njihovu malignog procesa, jer onkologicheskihbolnyh učestalosti relapsa povećava od 6,10 do 35%.

Najčešće trombotične razviti tijekom opuholyahyaichnikov, gušterače, želuca, pluća, ravno i tolstoykishki, dojke i može biti vrlo raznolik: od tromboze dubokih i površnih vena donjih ekstremiteta, potključna vena tromboza gornju šuplju venu, ne bakterialnogotromboticheskogo endokarditisa, itd . DVS.V različitim oblicima sindroma je sada poznato da trmboembolicheskie oslozhneniyayavlyayutsya drugi uzrok smrti u bolesnika s malignim tumorima.

Važnu ulogu u patogenezi raznih vrsta trombotičkih komplikacija, kao ICE sindrom kod oboljelih od raka igra izmeneniyasistemy hemostazu uzrokovane od strane tumora i različitim postupcima (operacije, kemoterapije, hormonske) liječenja.

Nedavna istraživanja su pokazala da bolesnici zlokachestvennyminovoobrazovaniyami javlja aktivacija hemostatskog sustava, osuschestvlyaemayapreimuschestvenno vanjskog mehanizma krovi.Ona koagulacije uzrokovane ući u krvotok iz tumorskih stanica vysokoaktivnogotkanevogo tromboplastin, koji tvori kompleks s faktora VII, aktiviranjem faktora IX i X, pokreće proces krvi vnutrisosudistogosvertyvaniya , Tumorske stanice također luče prokoagulantno spetsificheskiyrakovy u krvi, koja je ovisna o Ca tsisteinovuyuproteazu koji izravno aktivira faktor X. Krometogo, razne citokine, uglavnom tumorom nekroticheskiyfaktor kroz složenih interakcija s tkivnog faktora prokoagulantsko trombomodulinomsuschestvenno povećavaju i smanjuju antikoagulyantnuyui fibrinolitičku aktivnost vaskularne endotelne kletok.Naryadu s aktivacijom razine prokoagulirajućoj, tumor kletkimogut izravno utječe sistemygemostaza vezu trombocita, što uzrokuje agregaciju trombocita i nastajanje tumora trombotsitarnyhmikroembolov toga, u procesu rasta tumora u agregacije trombocita induciraju vydelyayutsyarazlichnye krvi, kao što su ADP, trombin drugi.

Naša vlastita istraživanja hemostatskog sustava, provedennyeu 680 pacijenata s raznim malignim tumorima (pluća, jajnika, debelog crijeva, želuca, itd), pokazali su chtou im je povećanje koncentracije fibrinogena 2-2.5 razapo u usporedbi sa zdravim pojedincima, povećanje sadržaja RKMF podnesena etanola i ortofenantrolinovoy proby- istovremeno uonkologicheskih pacijenata pokazalo je značajno (4-4,5-struko povećanje) koncentracije PDF, povećanje sadržaja D-dimera. Otmechayutsyaizmeneniya vezom trombocita kao agregatsionnoysposobnosti amplifikacije s nedostatkom trombocita deagregiranja 37% bolnyh.Krome toga, postoji izobličena ADP malyedozy Reakcijska trombocita kod koje se stupanj agregacije je veća nego kod ADP bolshoydozoy, što povećava tendenciju stvaranja trombotsitarnyhagregatov.

Te promjene ukazuju na razvoj u fazi sam onkologicheskihbolnyh kronične diseminirani vnutrisosudistogosvertyvaniya krv. Najizraženiji vnutrisosudistogosvertyvaniya simptomi opaženi kod bolesnika s faza III-IV zabolevaniya.Trombozy u donju šuplju venu (svežanj sindrom) nachalalecheniya se došlo u 16,5% bolesnika. Promatranja su pokazali da nafone postojeće hiperkoagulabilna kliničke čimbenike rizika kao što su dugotrajna imobilizacija u krevetu, promiče zamedleniyukrovotoka, posebno u krvnim žilama donjih ekstremiteta, česte vene, infekcija, komorbiditet, razvitiyutromboticheskih pridobiti do komplikacija u pacijenata oboljelih od raka.

Najčešće komplikacije su navedeni u koracima hirurgicheskogolecheniya. Prema literaturi trombozyglubokih postoperativnog donjim udovima vene, koje su glavni istochnikamiTELA, javljaju u 50-70% bolesnika s karcinomom, a okolopoloviny su formirane već na operacijskom stolu i bolshayachast ih asimptomatski.

istražili smo hemostatski sustav za kirurgiju osnovnyhetapah operacije i dinamike unutar dvuhnedel postoperativno u bolesnika operiranih popovodu raznih malignih. Diagnostikuvenoznyh trombozu izvedena s fibrinogena mechennogoJ125. Istraživanja su pokazala da je operativni vmeshatelstvanezavisimo na vrstu izazvati istu vrstu promjene u hemostatskog sustava, koji se tijekom rada su prikazane APTT skraćivanje, umerennympovysheniem RKMF sadržaj i PDF, kao i faktor 4 trombotsitov.Osoboe pozornost se usmjeruje na znatnog smanjenja do 60% razine antitrombina III, troškovi za inaktivacije poyavivshegosyav cirkulaciji trombina i faktora zgrušavanja aktivirani krovi.Vo postupak se aktivira fibrinolize kao obrambena reakcija, koji sprečava romboobrazovaniyu. U postoperativnom hemostaze periodeizmeneniya sustavi su se razvili kao giperkompensirovannoyformy kroničnim DIC. Na pozadini povećava hiperkoagulabilna razine isnizhennogo od antitrombina III fibrinolize aktivnostrezko smanjen, što je pridonijelo jačanju radioizotopa dijagnozu procesi tromboobrazovaniya.Metodom duboke venske tromboze nizhnihkonechnostey su pronađene u 60% operiranih pacijenata. Bolshayachast venska tromboza (72%) je dobiven Postoperati 1-3 sata, a većina njih asimptomatski. Sravnitelnyyanaliz informativne dijagnostički testovi omogućili su nam da zaključiti da je najvredniji su definicija sadržaja RKMF, D-dimera, FDP, antitrombina III. Agregacija trombocita 56% je povišen, 44% - smanjena zbog vatrostalnih državnim i perevozbuzhdeniyaih agregacije induktora tijekom operacije.

Uz trombotičkih komplikacija, oboljeli od raka operativan vmeshatelstvau često komplicira krvarenje u patogenezekotoryh također igrati važnu ulogu hemostatski poremećaji istraživanja smo gemostaza.Provedennye sustava na 130 bolnyhs intraoperativnog gubitka krvi od 60 do 467% BCC pokazao chtonarusheniya hemostatski sustav napreduje na operacijskom stolu se priroda akutne ili subakutne DIC sindrom, fibrinolize soprovozhdayuschegosyaaktivatsiey različite stupnjeve jakosti, i zbog hemodilucije oh koagulopatiju, ili njihove kombinacije, i yavlyayutsyasledstviem velike gubitke zbog krvi travmatichnostyuhirurgicheskih intervencije u pacijenata s rakom. Akutne teškim sindromDVS naznačen rezkogodefitsita antikoagulans zbog krvnih faktora zgrušavanja (APTT elongacije na 120-180sek). Smanjenje koncentracije fibrinogena je do 1 g / l, chislatrombotsitov pada na 50.000 u 1 mm ili manje, uz potpuni nedostatak sposobnostik agregacije, istovremeno s utvrđenom visokom urovenD -dimera trombocita faktor 4. Posebno je važno naglasiti da su laboratorijski znakovi DIC sindrom akutne vyrazhennuyuklinicheskuyu ispred njegovog manifestiranja. Hemostaza praćenje pomoschyukompleksa brze metode u procesu dugog travmatichnyhoperatsy omogućuje pravodobno ispravljanje vyyavlennyhnarusheny i izbjeći razvoja teškog krvarenja koagulacijskih.

Kemoterapija je, prema podacima iz literature i vlastitih opažanja, povećava rizik od tromboze komplikacija, pogotovo prirasprostranennom procesa. Jedan od glavnih mehanizama aktivatsiisistemy hemostaza tijekom kemoterapije je sosudistyhendotelialnyh stanice štetu, izravnu aktivaciju snizheniefibrinoliticheskoy aktivnosti trombocita i puštanje prokoagulantni izopuholevyh stanice. Najviše izražen utjecaj primeneniepri hemoblastoze L-asparaginaza, što povećava obrazovanietrombina dok je povećanje koncentracije fibrinogena, FDP, D-dimera, trombocita, što dovodi do tromboticheskimoslozhneniyam. U liječenju visoke doze kemoterapije, vklyuchayuschihtsitozin arabinozid, utvrđeno je da se poveća fibrinopiptidaA antigen, plazminogena aktivator inhibitor aktivnosti. Literaturnyedannye također ukazuju na povećanu tromboticheskihoslozhneny rizika primjenom tamoksifen, posebno u sochetaniis kemoterapije.

Kao i sprječavanje poremećaja hemostaze i sustava svyazannyhs njihove trombotičkih komplikacija u pacijenata s malignim novoobrazovaniyamishiroko koristi heparina, a najučinkovitije schitayutsyanizkomolekulyarnye heparina (Clexane®, fraxiparine, Fragmina). Kakpokazali studija heparina u kombinaciji s antitrombina IIIne samo blokiranje trombin i oblika niske molekularne težine od faktora Xa eschebolshey stupnja, ali također imaju sposobnost inhibitora endotelijalnog stimulirovatvyhod vanjski TFP1 koagulacije da pacijenti s rakom je osobito važno. Nizkomolekulyarnyegepariny imaju visoku biološku dostupnost, radi profilaktikivvodyatsya 1-2 puta dnevno i puno manjoj mjeri vyzyvayuttrombotsitopeniyu izazvane heparin. Prema mnogotsentrovyhissledovany, profilaksa niske molekulske geparinovposleoperatsionnyh venska tromboza smanjuje njihovu frekvenciju 10-12raz. Korištenje heparin niske molekularne težine ne zahtijeva laboratornogokontrolya, što ga čini prikladan da ih koriste ne samo za prevenciju, ali i liječenje venske tromboze ambulantnih pacijenata koji osobennovazhno za poboljšanje kvalitete života pacijenata oboljelih od raka. Važno je naglasiti, međutim, da se različite male molekularne težine geparinyimeyut različite kliničke učinkovitosti i sigurnosti profila i effektivnostine može u potpunosti izvući iz jedne droge kdrugomu.

Koristili smo heparina niske molekulske mase Clexane® tvrtku "AventisFarma" 20-40 mg posleoperatsionnyhvenoznyh za prevenciju tromboze u bolesnika operiranih zbog izrasline razlichnyhzlokachestvennyh i 40 mg u bolesnika s vyrazhennoygiperkoagulyatsiey tijekom kemoterapije. Prodemonstrirovalvysokuyu djelotvornost lijeka u prevenciji tromboznih oslozhneniyi kroničnih oblika DIC sindroma.

Trenutno u razvoju novih protivotromboticheskihpreparatov da interakciju s faktorom tkiva i kompleksamifaktora VIIa / TF, prema preliminarnim podacima, može imati notonly antitrombotski učinak, ali i obustaviti pervichnyyrost i metastaza.

Dakle, u prevenciji trombotskih komplikacija u bolnyhzlokachestvennymi tumora postignut značajan napredak, au tijeku istraživanja još jednom potvrđuje vzaimosvyazmezhdu biologiju tumora i hemostatsku sustav.