Neurology i neuropatologije-podtipove ishemijskog cerebrovaskularne bolesti: dijagnoza ilechenie

Video: M014 - Patogeneza ishemijskog moždanog udara (kratki demo)

Epidemiologicheskieissledovaniya posljednjih nekoliko godina pokazuju da je akutna cerebralna cirkulacija ishemicheskienarusheniya dalje dominiraju strukturevseh cerebrovaskularnih poremećaja, i cerebralnog infarkta u prezhnemurazvivaetsya oko 4 puta češće nego krvarenje u mozg.Kak navedeno u članku objavljenom u ovom broju, terapiyaishemicheskogo moždani udar je mnogo više kompliciraniji od liječenje hemoragičnog udara, prvenstveno obuslovlenoznachitelnoy heterogenost patomehanizam s, lezhaschihv svoju osnovu. Rano otkrivanje ishemije koja vodi mozgaimeet mehanizam od temeljne važnosti za stvaranje istinske lecheniyabolnogo strategije.

dijagnostikaKoncept heterogenosti ishemijskog moždanog udara, koji aktivnayarazrabotka započela na prijelazu iz 90-ih godina XX stoljeća, okazalasvesma plodne i dovelo do stvaranja kliničke diagnosticheskihkriteriev glavnih podtipova ishemijskog moždanog udara, kao i opredeleniyuchastoty pojavu tih podtipova. U ovom članku glavni klinički kriteriji vpervyepublikuyutsya ishemicheskogoinsulta podtipova prema Institutu za neurologiju, kao i naši podaci poopredeleniyu učestalost njihove pojave. Treba napomenuti da je bolshoeznachenie za brzo i točno subtyping ishemicheskogoinsulta su također paraclinical metode. Naryadus temeljit klinički pregled od rekomenduetsyav pacijenta u prvih 1-3 dana ultrazvukom: obostrano skeniranje od glavnih arterija glave, transkranialnoydopplerografii, eho-kardiografija (uključujući transezofagalnoy) rutinskoj cerebralnu angiografiju, Holter monitorirovaniyaEKG, dnevno praćenje krvnog tlaka (BP), issledovaniegemoreologicheskih svojstva krvi (hematokrit, viskoznosti, urovenfibrinogena, agregacije trombocita i eritrocita deformiranja et al.). Kao rezultat složene kliničke i instrumentalne laboratornogoobsledovaniya u većini slučajeva moguće je otkriti osnovne prichinuvozniknoveniya moždani udar i mehanizam njegovog razvoja, a time i za pravovremeno pokretanje patogenu terapiju.

Kriteriji za dijagnozu ishemijskih podtipova moždanog udara osnovnyhpatogeneticheskih nevrologiiRAMN Research Institute, 2000 verzija
I. aterotrombotski moždani udar (Uključujući arterio-arterijska embolija)
1. Početak - chaschepreryvistoe, u redovima, uz postupno povećanje simptomatikina tijekom nekoliko sati ili dana. Često je debitirao za vrijeme spavanja.
2. Dostupnost ateroskleroticheskogoporazheniya izvansveučilišnih i / ili intrakranijalnim arterija (izraženi constrictive, okluzijom proces, aterosklerotski plak s neravnoj površini, sa susjednim trombom) na strani odgovarajućeg pjegav porazheniyugolovnogo mozak.
3. Često prethodi prolaznim ishemijskim napada.
4. Veličina ochagaporazheniya može varirati od malih do opsežna.
II. Kardioembolicheskiyinsult1. Početak - obično iznenadna pojava nevrologicheskoysimptomatiki u budnost, aktivni pacijent. Nevrologicheskiydefitsit maksimalno izražena na početku bolesti.
2. Lokalizatsiya- zona pretežno srednje moždane vaskularizacije arterii.Infarkt - više srednje ili velike, kortikalne-supkortikalna. Hemoragijskog Harakternonalichie komponenta (prema računalu tomografii- CT glave).
3. Anamnesticheskieukazaniya i CT znakovi više žarišnih oštećenja mozga (uključujući "nijem" kortikalni infarkti) u svojim raznim bazenima, izvan područja susjedne krvne opskrbe.
4. srčanih patologija - izvor embolija.
5. Bez grubogoateroskleroticheskogo vaskularnih lezija proksimalni otnosheniyuk okluzija arterija intrakranijalnim. simptom "nestajanje okluzija"pod dinamičkim angiografskih pregled.
6. U povijesti - tromboembolije drugih organa.III. Gemodinamicheskiyinsult
1. Start - odjednom ili stepenice na aktivnom pacijenta, a na ostatak.
2. Lokalizatsiyaochaga - zona opskrbe u susjedstvu u krvi, uključujući i kortikalne miokarda, promjena u periventrikularnoj bijeloj tvari i semiovalnyh tsentrov.Razmer srčanog udara - od malih do velikih.
3. Neka patologiiekstra- i / ili intrakranijalni arterije:
a) ateroskleroticheskoeporazhenie (množina, u kombinaciji, kata stenoza) -
b) deformacija arteriys septuma stenozami-
c) abnormalnosti krvožilnog sustava u mozgu (odvojenog villizievakruga, hipoplazije arterija).
4. hemodinamički faktori:
a) smanjenje krvnog tlaka (fiziološka - za vrijeme spavanja, nakon obroka, tople kupke i slično, kao i ortostatička, jatrogena arterijske hipertenzije, hipovolemije). -
b) Incidencija srčanih minutnogoobema (smanjenje volumena zbog udara ishemiimiokarda, značajno smanjenje u frekvencijskom -CHSS otkucaja srca).
IV. lakunarni moždani udar1. Predshestvuyuschayaarterialnaya hipertenzija.
2. Start - često isprekidani narastaetv simptome unutar nekoliko sati ili dana. BP obično povećava.
3. Lokalizacija infarkt - subkortikalne jezgra prilezhascheebeloe tvar semiovalnogo centar unutarnjeg kapsula osnovaniemosta mozga. Veličina ložišta - mali, 1-1,5 cm u promjeru, mozhetne vizualizirati sa CT glave.
4. imati harakternyhnevrologicheskih sindrome (čisti motora, sindrom čisti chuvstvitelnyylakunarny, ataktičnu hemiparezom, disartrija i monoparesis izolirani monoparesis rukama, nogama, lica i sur. Sindromi). Otsutstvieobschemozgovyh i meningealni siptomy i kršenja vysshihkorkovyh funkcije u lokalizaciju ognjišta u dominantnom polusharii.Techenie - često po vrsti "manji moždani udar",V. Moždani udar tipa reološka mikro okluzije
1. Odsustvo uspostavljene etiologije libososudistogo bolesti (hipertenzija, ateroskleroza, vaskulitis, vaskulopatije, srčanim, uključujući koronarne arterijske bolesti).
2. Bez hematološki patologija ustanovlennoyetiologii (erythremia sekundarni eritrocitoze, koagulopatiju, antifosfolipidnyysindrom).
3. Neka vyrazhennyhgemoreologicheskih promjene, poremećaje u sustavu hemostaze i fibrinolize.
4. ozbiljne kliničke dissotsiatsiyamezhdu (umjerena neurološkog deficita, mala veličina fokus) i značajne hemorheological poremećaja.
5. Sadašnje zabolevaniya- po vrsti "manji moždani udar",
Učestalost est glavnih podtipova ishemicheskogoinsulta [DannymNII neurologiju kod akutnih ishemijskih poremećaja mozgovogokrovoobrascheniya (CVA) blizu geneza]
aterotrombotski - 34%:
arterio-arterijska embolija - 13%
tromboza mozgovyhsosudov - 21% -
kardioembolijskog - 22%;
gemodinamicheskiy- 15% -
lakunarni -20% -
od tipa gemoreologicheskoymikrookklyuzii - 9%.

liječenjeSuvremena strategija bolnyhs razlikuju liječenje ishemijskog moždanog udara temelji se na rane dijagnoze patogeneticheskogopodtipa moždani udar. Uporište za liječenje akutnih ishemijska insultayavlyayutsya dva smjera: zacjeljivanja rane i neuronske protektsiya.Reperfuziya povezane s ponovne uspostave protoka krvi u području ishemii.Neyronalnaya pokroviteljstvom shvatio na staničnoj razini i spriječiti smrt napravlenana malo ili gotovo više ne funkcionira, ali još uvijek održiv neurone, koji se nalaze vokrugochaga miokarda (zona "ishemijska penumbrom").

Glavne metode reperfuzije
1. Obnova i održavanje sistemske hemodinamike.
2. tromboliza (rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, alteplaza, urokinaza).
3. Gemangiokorrektsiya- normalizaciju krvnog reologiju i funkcionalne vozmozhnosteysosudistoy stijenke:
a), sredstva protiv trombocita, antikoagulansi, sredstva vazoaktivne angioprotectors;
b) hemodilucije (spajanjem s molekulama vode i hypervolemic) -
c) ekstrakorporalnyemetody (Plazmafereza, laserom krvi).
4. Hirurgicheskiemetody: kraniotserebralnoe zaobići.

Video: Klinika Fadeev. neurolog

Glavne metode zaštite živčanih stanica
1. Obnova i održavanje homeostaze.
2. Medikamentoznayazaschita mozga.
3. Način lijek bez oksigenacije: hiperbarič, cerebralne hipotermiju.

Posebno u liječenju akutnog ishemijskog moždanog udara u zavisimostiot njegovim podtipovima
1. Aterotromboticheskiyinsult:
a) sredstva protiv trombocita (trombocita, eritrocita);
b) bolest (progressiruyuschemtechenii diže tromboze) - antikoagulansi pryamogodeystviya prijelaznog naknadno nepryamye-
c) hemodilucije (niske molekulske mase, dekstrana) -
g) angioprotectors;
d) neuroprotectors.
2. kardioembolijski inzult:
a) antikoagulyanty- izravno djelovanje u akutnoj fazi, a zatim dugotrajno održavanje terapije perehodomna posrednog antikoagulyantami-
b) antiagreganty-
c) neyroprotektory-
g) vazoaktivnyepreparaty-
d) odgovarajući tretman srčane patologije (antiaritmicheskiepreparaty, angine lijekovi, srčanih glikozida i slično).
Treba napomenuti da je prilikom uspostave kardioembolicheskogopodtipa ili aterotrombotski moždani udar pacijent stigne u prvih 3-6 sati nachalazabolevaniya, bez promjene u CT studije glave (gemorragicheskayatransformatsiya, Mass Effect, nisko područje gustoće) stabilnomAD nije veći od 185/100 mm Hg. , Umjetnosti, povijest ukazaniyna čir na želucu, čir na dvanaestercu, akutna faza gemorroyav i drugih stanja povezanih s povyshennoykrovotochivostyu, razmatra vodljiva medikamentoznogotrombolizisa: rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (rt-PA), u dozi od 0,9 mg po 1 kg tijelo pacijenta vvodyatvnutrivenno 10% lijeka (ili intraarterijski), preostale doze - vnutrivennokapelno 60 min. Međutim, potreba vysokospetsializirovannogopredvaritelnogo istraživanje mogućih kandidata, uključujući KTgolovy, angiografije, značajan rizik od hemoragijskog oslozhneniypri ove vrste terapije trenutačno ne dopušta rekomendovatetot tretman za široku primjenu i napraviti ogranichitego okvir angionevrologicheskih velikih specijaliziranih centara.
3. hemodinamski udar:
a) smanjenje održavanje sistemskog hemodinamike:
- vazopressornogodeystviya droga, kao i poboljšanje pumpanja funkciju miokarda,
- obemozameschayuschiesredstva, dekstrani poželjno niske molekularne težine
- ishemija miokarda- antianginalnim preparty (nitrati)
- s disritmijom - antiaritmici, kada narusheniyahprovodimosti (bradiaritmija) - usađivanja od srčanog (privremeno ili trajno);
b) sredstva protiv trombocita;
c) vazoaktivne lijekovi (stateful sistemnoygemodinamiki, krvni tlak, srčani izlaz, prisutnost aritmije);
g) neuroprotectors.
4. lacunarity udar:
a) optimizatsiyaAD (ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, beta blokatori, blokatori kalcijevih kanala) -
b) sredstva protiv trombocita (trombocita, eritrocita) -
c) vazoaktivnyesredstva-
g) neuroprotectors.
5. udar od tipa reološki mikro okluzije:
a) gemangiokorrektory različite skupine (antiplatelati, angioprotectors, vazoaktivnih sredstava, dekstrani male molekulske mase);
b) kada nedostatochnoyeffektivnosti, razvoj DIC - antikoagulyantovpryamogo aplikacija, a zatim akcijski-indirektni
c) vazoaktivne lijekovi;
g) neuroprotectors.

Osnovne lijekovi ispolzuemyev liječenje bolesnika s ishemijskim moždanim udarom
I. Pripreme gemangiokorrektornogodeystviya
1. Antitrombocitne tvari:
- acetilsalicilna kiselina 100 mg po danu,
- dipiridamol 25-50mg 3 puta dnevno,
- acetilsalicilna kiselina 100 mg dnevno + dipiridamol25-50 mg 2 puta dnevno,
- Tiklopidin 250 mg 2 puta dnevno
- pentoksifillinpo intravenozno 200 mg 2 puta na dan, ili 1200 mg sutkivnutr.
2. Antikoagulansi:
a) izravno djelovanje (na kontrolu broja trombocita, razine antitrombina III, vrijeme zgrušavanja i APTV, klinicheskogoanaliza urina isključiti microhematuria):
- nizkomolekulyarnyegepariny (fraxiparine od 7500 pod kožu abdomen 2 puta na dan) -
b) djelovanje neizravni:
- fenilin na 0,015-0,03v dana,
- varfarin za 5-6mg po danu.
3. vazoaktivnih lijekova:
- vinpotsetinpo 10-20 mg intravenozno 2 puta dnevno, ili 5-10 puta mg3 unutra
- nicergolin PO4 mg intravenski ili intramuskularno, 2 puta dnevno ILIP 10 mg 3 puta unutra,
- instenon (kombinirovannyypreparat) 2 mL intravenski ili intramuskularno,
- aminofilin 2,4% do 10 ml intravenozna bolus ili infuzija u 250 ml izotonicheskogorastvora natrij klorid, 2 puta dnevno,
- vazobral (kombinirovannyypreparat) 2 ml, 2 puta dnevno na usta,
- cinarizin 0,025po 2 tablete 3 puta dnevno,
- xantinol nikotinat 15%, 2 mL po0,15 ili intramuskularno 3 puta dnevno.
4. Angioprotectors:
- parmidin 0.25 1 tableta 3 puta dnevno,
- Ascorutinum (rutozid askorbinovayakislota +) 2 tablete 3 puta dnevno,
- troxerutin 0,3po 1 kapsula 2 puta na dan, ili 5 ml intravenozno
- etamzilat 12,5% 2 ml intramuskularno ili intravenozno,
- dobesilate 0,25po 1 tableta 3 puta dnevno,
- vobenzim 1 tableta 3 puta dnevno.
5. Bioreologicheskiepreparaty:
a) u plazmi, albumin;
b) niske molekulske mase dekstran:
- reopoligljukin (reomakrodeks 400 ml) intravenske infuzije 1-2 puta dnevno.
II. Preparatyneyroprotektornogo radnja1. Blokatori kalcijevih kanala:
- nimodipin vnutrivennokapelno do 25 mg / dan putem infuzijske pumpe ili unutra kazhdye4 0,3-0,6 sata, uz kontinuirano praćenje krvnog tlaka, brzine.2. Antioksidansi:
- emoksipin 25-50 mg / dan intravenski u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, 2 puta dnevno,
- meksidol od 100-300mg intravenske bolus ili infuzije u izotoničkom otopine hloridanatriya,
- mildronat 10% 5-10 ml intravenozna bolus ili infuzija u izotoničnoj natrij rastvorehlorida,
- vitamin E po200 mg 2 puta dnevno na usta,
- Askorbinska kiselina 5% 6-8 0,5-0,8 ml intravenozno kapelnoili unutra ^
- aktovegin 10%, odnosno 20% u 250 ml intravenski ili intramuskularno s 5 ml.
3. Preparatypreimuschestvenno neurotropni akcije:
- piratsetampo 12 mg dnevno na usta ili intravenozno,
- tserebrolizinpo 15-20 ml intravenozno,
- semaks 1% do 2 kapi u svaku nosnicu 4-6 puta na dan,
- glicin 0,7-1,0g dnevno ispod jezika,
- pikamilon 10%, 2 mL, 2 puta dnevno, ili intramuskularno ilivnutrivenno 0,05 3 puta dnevno na usta.
4. Kombinirovannyepreparaty (+ neurotrofni vazoaktivni djelovanje):
- Fezam (piracetam cinarizin +) - 2 tablete 3 puta dnevno.
5. Pripreme poboljšanje metabolizma energije tkiva:
- tsitohromS 5 ml intramuskularno,
- citoprotektivnost mak 15 mg intravenozno,
- aktovegin 10%, odnosno 20% u 250 ml 5 ml intravenski ili intramuskularno,
- Riboxinum 2% PA10 ml intravenozna bolus ili infuzija ili 0.4 do 3 puta denvnutr,
- aplegin od 10 ml po 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida vnutrivennokapelno.
Za dostizheniyanailuchshego učinak na istovremenim kombinirovannoeispolzovanie različitih skupina neuroprotektivna sredstva, gemangiokorrektornogodeystviya. Izbor posebnih formulacija, kao što je spomenuto, s obzirom proizvoditsyas vodeće patogenu mehanizam ishemijskog moždanog udara.

Prevencija recidiva MUPrevencija moždanog udara u provodi se kao stacionarna, kao ambulantno. Rizik od razvoja reverzibilne oblika insultapri cerebrovaskularne patologije (TIA malyyinsult) visoka, a nije manja od 5% godišnje. Očito je da profilaktikapovtornyh udar treba provoditi isključivo na temelju patogeneticheskihmehanizmov njihov razvoj. Ako je uzrok TIA ili male insultaokazalas kardiogenom embolije, osim korekcije (farmakološka, ​​kirurška) srčane patologije prikazan prijem antikoagulyantovnepryamogo radnje ili aqntiplateletnih agenata. U slučaju malogoglubinnogo (lacunary) infarkt Patogeno svyazannogos hipertenzivna glavni smjer preduprezhdeniyapovtornyh hod postaje provođenje adekvatne antigipertenzivnoyterapii.
Teže yavlyaetsyaprofilaktika udara kod pacijenata s aterosklerotske mozga izmeneniyamisosudov (aterotrombotičkih, a također i zbog gemodinamicheskiyinsult arterio-arterijska embolija). Znachimostpatologii karotidne arterije za pojedinog pacijenta opredelyaetsyaindividualnymi strukturne značajke krvožilnog sustava mozga, ekspresija i širenje poraza i strukturoyateroskleroticheskih plaka.
Trenutno, bolesnici s TIA i moždanog udara pripatologii malih karotidnih arterija napravleniyapreduprezhdeniya dvotaktni općenito se priznaju: korištenje ani agenata i provedenieangiohirurgicheskoy operacija: eliminacija stenozom karotidne arterije s kontraindikacijama njima može biti izvedena kraniotserebralnoeshuntirovanie.
Imenovanje ani agenata u bolesnika s TIA ilimaly moždanog udara, smanjuje rizik od moždanog udara u 20-25% .U slučaju značajne stenoze ili "nestabilna ploča" u sonnoyarterii ipsilateralnoj hemisferi cerebralnom karotidne endarterektomiyakak sredstva u osnovi spriječi rekurenciju udara effektivneeprimeneniya antitrombocitna sredstva. To je imperativ u specijaliziranoj klinici provedenieoperatsii, pri čemu je komplikacija povezana s operacijom, ne prelazi 5-6%.
Dakle, samo najranije moguće i patogeneticheskiobosnovannoe diferencirani tretman ishemijskog insultav suradnji s ciljanim prevenciji recidiva MU pozvolyatpriblizitsya za obavljanje poslova definiranih od strane Europske regionarnymbyuro WHO, koji se sastoji u smanjenju smrtnosti u techeniepervogo mjesec bolesti do 20% i neovisnost svakodnevnom životu nakon 3 mjeseca od njegovog počevši najmanje 70% preživjelih.