Ginekologija i ginekologiya- vrijednost humanog papiloma virusa u razvoju displastični maternice protsessovsheyki

V.N.Prilepskaya, N.I.Kondrikov, T.N.Bebneva

Znanstveni tsentrakusherstva, ginekologiju i Perinatologija (Direktiva. - akademik ovnova, prof.V.I.Kulakov.), Moskva

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/80.shtml

Diagnostika cerviksa precancer (CMM) imeetvazhnoe vrijednosti kako bi se spriječilo, da maligni novoobrazovaniy.Izvestno u CMM rassmatrivayutdisplasticheskie prekanceroznih promjena slojeviti ljuskasti epitel (MBE), leukoplakija sa staničnim atipiji elementima. Prekancerozne protsessyShM mogu se pojaviti kao nepromijenjenom CMM, a na pozadini njezina patologicheskihprotsessov. Prekancerozne promjene u izravnoj vezi s vozniknoveniyuopuholey, iako je potonji razvijati u njima ne uvijek.
Precancer - to ochagovyeodinochnye ili višestruko epitel izbacuje sa simptomima anaplaziikletok, ne odstupa od bazalne membrane. Predrakovyeprotsessy nemaju jasne simptome i obično se maskira u podlozi bolesti. Unatoč mnogochislennyeissledovaniya usmjerene na proučavanje citološki i gistologicheskihosobennostey displazije promjene, neke kliničke i morfologicheskieaspekty pretkarcinoznog CMM i trenutno ostayutsyaspornymi.
Displazija je najčešći oblik morfologicheskogopredraka CMM. Prosječna dob bolesnika s displazijom je 34,7- 34,5 godina. Učestalost displazija prijelaz u preinvasive kartsinomykolebletsya od 40 do 64%. U 15% bolesnika na pozadini displazija proiskhoditrazvitie mikrokarcinoma.
"displazija"Kao što je poznato, - morfološka termina podkotorym podrazumijevaju promjene u epitelu i vaginalne razlichnogogeneza CMM. Ovaj termin je uključen u Međunarodnoj klasifikaciji citološku, histološka klasifikacija Međunarodnim tumora zhenskihpolovyh tijela.
Displazija harakterizuetsyaintensivnoy proliferacija stanica s pojavom njemu duboko invazivne, osobennoyader, bez uključuje proces površine epitela. U zavisimostiot intenzitet proliferacije stanica i stanica istrukturnoy teškog atipiji u sloju epitela, i to u donjoj trećini više površinskih podjele, razlikovati svjetlo umerennuyui teška displazija. Treba napomenuti da je jasno morfologicheskiekriterii, što upućuje na ishod epitelnih displazije CMM, br. Unatoč činjenici da je u teškim displazija comparisonwith takve blage do umjerene težine neblagopriyatnyyiskhod govori više o mogućnosti razvoja preinvasive kartsinomyi ranih oblika raka, najkasnije u pojedinih bolesnika mogu razvivatsyapri blage do umjerene težine displazije.
Razvoj se temelji displazija hiperplazija bazalnyhkletok proces MBE s naknadnim poremećaj njihovog sazrijevanja i atipiji. Etotakzhe odnosi na metaplazirovannomu epitel, uključujući voznikshemuv endocervikalni žlijezde.
U blagim displazija uočeno hiperplazije bazalnogoi parabazalnih slojeva, stanični nuklearni i polimorfizam, povysheniemitoticheskoy aktivnosti. Takve promjene su duboki sloevMPE, naznačen time što je međuprodukt i površinskih staničnih slojeva ostayutsyaneizmenennymi.
Prosječna lezija naznačen stependisplazii 1 / 2-1 / 3 stupca MBE. Kada etomporazhennaya dio epitelnih stanica predstavljen izdužene, ovalni, blisko susjedni jedan drugom. Vidljiv mitozu, uključujući patologicheskie.Pri citologija mrlja kletkitipa bazalnog, parabazalnih i intermedijera. Karakterističan citoplazmatski neznachitelnyyyaderno-shift: velike jezgre, grubo strukturahromatina. mali jezgrice su definirani u jezgri. Uz izmenennymikletkami razmaza pojaviti nepromijenjen, odnosno dlyapoverhnostnyh karakterističnim i srednje slojeve.
Kada vyrazhennoydisplazii hiperpla epitel CMM i stanica parabazalnogosloev bazalni zauzimaju gotovo cijelu debljinu MBE. Nucleus veliki, ovalni ilivytyanutye, hyperchromic: tamo mitoza. Tu vyrazhennyypolimorfizm jezgra. Tu je izrečena nuklearna tsitoplazmaticheskiysdvig, dual-core stanice, ponekad u razmazima se može vidjeti gigantskiekletki s velikom jezgrom. Oblik nekih nepravilnih stanica. Vmestes potezima u studiji ne daju dojam rezkoyatipii i polimorfizam stanica. Bilješke ujednačenost izmeneniyyadra i citoplazmu u mnogim stanicama. Stanice održavanje jasne granice i može razlikovati da pripadaju inomusloyu MBE. Ako je dijagnoza displazije uopće nije teško, diferencijalna dijagnoza teške displazije od rakain situ je često teško.
pojam "tservikalnayadisplaziya" G.Papanikolau (1949) je predloženo. S obzirom da klinicheskoetechenie ne može predvidjeti na temelju morfologicheskoykartiny poraza, J.Reagar i sur. (1953) je predložio razlichatdobrokachestvennye promjene različite jačine (displazije) od preinvasive i invazivnog karcinoma kao prethodnih raku.Odnako jasnim kriterijima između displastičnog epitela i odsutnom preinvazivnoykartsinomoy i u Međunarodnoj komitetapo histološki terminološkome nazivlje (1962). Nadalje, kao što je poznato, displastični epitel CMM i preinvasive kartsinomarassmatrivayutsya integralno poraz vyrazhennostinarusheniya različit stupanj diferencijacije epitela.
Treba napomenuti da je svrha zajedničkog razumijevanja procesa pred-CMM tsitologamii kliničarevoj National Cancer Institute (SAD) klasifikacije Citološka dijagnoza razlichnyhporazheny CMM je razvijen. Prema ovoj klasifikaciji promjene u CMM, svyazannyes displazije i preinvasive karcinom ponudio oboznachatterminom "pločastih intraepitelna lezija" (SIL) blage do jake, osim toga jednostavnu SIL (L-SIL) sootvetstvuetlegkoy displazije, teške SIL (H-SIL) sadrži teški umerennuyui displazija i karcinom preinvasive. dodjela Osnovaniemdlya skvamozne intraepitelne lezije vrlo legkoyi služio kliničke i morfološke studije patologije i virusologicheskierezultaty CMM. S obzirom na trenutnu aspektykantserogeneza ne može se isključiti mogućnost da citološke klassifikatsiyasootvetstvuet razumijevanje biologije raka porazheniyShM.
U isto vrijeme, a danas je još uvijek najviše rasprostranennoyklassifikatsiya citologija grlića maternice Papa testa (PAP - Papa-test), koji uključuje pet klasa:
1. razred - atipicheskiekletki bez normalne citološke slike.
Stupanj 2 - izmeneniekletochnyh elementi izazvane upale u vaginu (ili) CMM.
3. razred - imeyutsyaedinichnye stanice mijenja omjer jezgre i citoplazme, dijagnoza nije jasna, to traje ponavljanja tsitologicheskogoissledovaniya ili histološki pregled je potrebno ispitati bioptirovannoytkani CMM stanje.
4. razred - obnaruzhivayutsyaotdelnye stanice sa znacima malignosti, naime uvelichennymiyadrami i bazofilne citoplazmi, nepravilnog raspredeleniemhromatina.
5. razred - u mazkeimeyutsya brojnim atipičnih stanica.
Etiologiyadisplazy. Prema epidemiološkim studijama, razvoj displazije i preinvasive karcinoma promovirati: bolshoechislo seksualnih partnera, početkom spolne aktivnosti, pušenje, veliki broj poroda, niske socio-ekonomskog statusa i ispolzovanieoralnyh kontraceptiva.
Rizik od razvoja CINvyshe na početku seksualne aktivnosti ubrzo nakon menarhe. Očigledno, epiteliyShM djevojke podložnije pretvarajući deystviyuagentov spolno prenosiva. Međutim, u općem chastotarazvitiya CIN nije toliko povezan s dobi kod prvog spolnog odnosa, ali s brojem seksualnih partnera. Ono što je važno je slika zhiznipolovyh partnera.
Kao etiologicheskogofaktora smatra mnoge patogene, putem peredavaemyhpolovym. Unatoč činjenici da je herpes simplex virus (HSV) tipa 2 je prilično česta infektivna tvar, kao i postoje neke naznake njegove prisutnosti u kletkahporazhennyh tkiva u CIN i raka CMM, HSV displasticheskihizmeneny važnosti u razvoju i karcinogeneze ostaje nejasno.
Nije bilo komunikacije obnaruzhenoetiologicheskoy CIN i rak KMS s drugim bolestima, peredavaemymipolovym uključujući gonoreju, citomegalovirus.
Brojni epidemiološki i molekularna biologicheskiedannye svjedoče o važnosti humanog papiloma virusa (HPV) u nastanku karcinoma i CIN CMM.
U kasnim 80-godovvoznikli sumnje o vrijednosti HPV u patogenezi CIN, prichinoykotoryh su često lažno pozitivni na HPV testirovaniya.Odnako naknadne studije potvrdile su da žene s CINuroven HPV DNK pomoću lančane reakcije polimeraze (PCR) je mnogo puta veći od onoga od stanovništvo. Populacija zdorovyhzhenschin samo 10% ima pozitivan test za HPV DNA, u teški zhenschins displazija - 85-95%. Utvrđeno je da je prisutnost HPV onkogennyhtipov okrenuo prediktor CIN vysokoystepeni. HPV otkriven u zdravih žena, u pravilu, otnositsyak ne-onkogeni tipovi. HPV infekcija - to naiboleechasto javlja bolest prenosi putem seksualnog kontakta. Chastotavyyavleniya HPV smanjuje paralelne dobi žene. To obyasnyaetsyabolee rijetku promjenu seksualnih partnera, kao i razvoja određenih tipova HPV immunitetak i uglavnom prolazne preko zabolevaniya.Maksimalnaya učestalosti HPV infekcije u doba gruppu15-25-godišnjak spolno aktivnih žena. U istoj dobnoj naiboleechasto naći kondilomatoznaya duboko invazivne CMM epitel - naiboleerannie citoloških promjena povezanih s HPV infekcijom infektsiey.Papillomavirusnaya (PVI) se razlikuje od mnogih drugihinfektsy pogotovo jer HPV se odnosi na opuholerodnymvirusam koji može uzrokovati benigni, maligni tumori isti. Dakle, biološki poznavanje gruppyvirusov kao društveno važnih agenata uključenih u zabolevaniyams kobno, osobito važno kod promatranja molodogovozrasta osobe.
Papiloma - mala, non-ovojnice, DNA soderzhaschievirusy.
Papiloma su vrsta i specifični za tkivo specifični su porazhayutpoverhnostny sloj kože i sluznice.
Trenutno, hvala na molekularno-biološke metodamidentifitsirovano oko 100 serotipova HPV, 30 od njih identifitsirovanypri lezije genitalija i anusa. Otkrili da je rizik od maligne transformacije tkiva povezane s HPV neskolkimitipami. Ti virusi se označavaju kao visoke riska.Eto onkogeni tipovi HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45. niska onkogennogoriska virusi uključuju vrste 6, 11, 42, 43.
Prijenos put.Vjerojatnost HPV infekcija spolnim putem je 60-66% .Sredny vremenski period između infekcije i razvoj bradavica zanimaet3 mjeseci, ali ovaj se rok može rastegnut mnogima gody.Eto čini nemoguće odrediti točno vrijeme zarazheniya.Ne isključuje HPV-oralni put prijenosa, tako vrste kaknekotorye (6, 11 i 16) nalaze se u oralnim sluzi odnakookonchatelno ovoj metodi emitiranja nejasna. Tu veroyatnostbytovoy prijenos kroz rukavice i medicinskih instrumenata (detekcije o tim temama virusne DNA), ali je pokazao takzhene. Nije poznato da li je HPV se prenosi okomito na vremyarodov. Postoje indicije u otkrivanju HPV u djece i devstvennits.Suschestvuyut studija pokazuje prenošenje tijekom poroda HPV 6,11 povezane s grkljana papilomatozama. HPV DNA obnaruzhivaetsyau 33% novorođenčadi nazofarinksa usisavati i amnioticheskoyzhidkosti u HPV pozitivnim žena (A).
Zaranapon.zona transformacije (TZ) CMM predstavlja oblastsoprikosnoveniya MBE pokriva endocerviks i visoku tsilindricheskogoepiteliya (CE) iz obloge endocerviks. To je područje razvitiyapredrakovyh država, jer je cilj za vozdeystviyaVPCh. Na temelju procjene gistotopograficheskoy CMM otkrili da su bradavice u većini slučajeva (94%) nalazi se u ZTili distalno na njega. Nađeno vrlo česte (68% od svih mjerenja) bradavice kombinacija s displazija različitih ozbiljnosti. Otmechenatakzhe postupna transformacija kondilomatoznyh epiteliyav displazije promjene, samo 40% slučajeva, ovi procesi imelitopograficheskoe razgraničenje dijelova metaplazirovannogo epitel.
Što se tiče produktsiivirusnyh čestice na stanicama različitih slojeva MBE, com Nekoliko istraživanja su pokazala da regulacija replikacije HPV ovisi otstepeni diferencijacija MBE stanice. Kao posljedica proliferacije stanica virusovproiskhodit uzrokovanih uzrokovanih HPV razlichnyhgenov izraz, ali bez proizvodnju virusnih čestica kako prolifiriruyuschiekletki nije sposoban podržavati puni životnog ciklusa virusov.Polnaya HPV replikacija se pojavljuje samo u vysokospetsificheskihkletkah MBE. Virus prodire bazalnih stanica epitela cherezmikrotravmy stvara za vrijeme spolnog odnosa. DNA virusa pronikaetv stanica nakon prolijevanja proteina ljuske i ulazi kletochnoeyadro. Dok se u bazalnom sloju u malu količinu primjeraka virusnu DNA nije otkriven, koloskposka citološku, histološki (period latencije). U daljnjoj ekspresije virusarazvivaetsya subkliničke i kliničke faze zatim zabolevaniya.Subklinicheskaya faza je karakterizirana i citološka gistologicheskimipriznakami, ali to nije vidljiv kada druge kolposkopii.Klinicheskaya korak određuje prisutnost simptoma i bolesti vozmozhnostyudiagnostirovat bez dodatnih metoda istraživanja.
Karakteristika citopatogeni učinak HPV - koilocytosis - voznikaetv površinske slojeve epitela, jezgra traje nepravilnuyuformu postaje hiperkromatskim zbog nakupljanja u njemu virusi se u citoplazmi pojavljuju vakuole. Koylotsity porazheniys obilježje niskog onkogenim rizika. Međutim, vrste gotovo 50% CIN 1 vyzvanyvysokoonkogennymi. Drugim riječima, patogmonichnymi dlyaVPCh su koylotsity sa znakovima nuklearne atipiji (uvelichenieyadra, nepravilnosti krugova dual core, hiperkromaziju) inalichiem svijetlu perinuclear rim - Halo.
CMM štete uzrokovane HPV-om mogu biti blage do teške. Svjetlo stepenvklyuchaet a CIN 1 i ravne bradavice ili koylotsitoatipiyu i teški stupanj - CIN 2 i 3. Na srednjim i teškim displaziiatipiya stanica otkrivene u većini epitelnih plasta.Maloizmenenny epitela s teškim displazija pohranjene lishv površinskog sloja. Kao rezultat ove značajke tsitologicheskiymetod nedovoljno informativan dijagnoza displazije. Kada displaziirazlichnoy ozbiljnosti stanice u razmazima određuju se diskariozom.Razlichayut svjetla dyskaryosis (jezgra površina zauzima 1/3 ploschaditsitoplazmy), umjerena (jezgra područje - 1/2), teški (zanimaet2 / 3 citoplazmi područje jezgre). Displazija se pojavi neposredstvennos ravnom kondiloma (PC) ili PC displazija i postavljen razdelno.Pri lokalizirati displaziju u PC - koylotsitoatipiya (morfologicheskiypriznak PC) je pohranjena u područjima bradavica. Kada umerennoyi teška displazija koylotsity brojni, s teškim - edinichnye.Sochetanie računalo i displazija karakterizira prevlast procesa proliferatsii.Chetkoe ideja morfološkim karakteristikama računala i displaziineobhodimo interpretirati zaključak citologa. Pridiagnostirovanii računalo potrebno ponoviti biopsiju i vyskablivanieTsK isključiti displaziju i preinvasive rak u mladih žena.
Kada PC gistologicheskomissledovanii karakteriziran sljedećim značajkama: koylotsitoatipiey keratinizacije stanicama, prisustvo di- i policikličkih stanica. Drugiepriznaki, odnosno površinski sloj keratinizacije, vakuole u citoplazmi i nucleus parabazalnih stanica često inoypatogenez.
Molekularni mehanizmi koji dovode do displazije CMM.H. zur Hausen et al. Pokazalo se da zaražene stanice virusnyygenom može postojati u dva oblika, episomalni, kromosomske van i integrirati u stanični genom. Za benigni porazheniyharakterna obliku mehanizam replikacije za karcinome - integracija genomrakovoy stanica.
Molekularni mehanizmi dovodi do povećanog transkripcije HPV DNA, a kao rezultat, kdisplazii CMM ispitani stanične kulture zarazhennyhVPCh. Postojanje specifičnih gena u genomu HPV, koji uzrokuju proliferaciju stanica u kulturi tkiva i ozlokachestvlenie.Eti 2 gena identificiranih gena E6 i E7. Međutim, prisutnost genovE6 i E7 definiran je u genomu svih vrsta HPV-a, uključujući i tipov6 i 11, koji su povezani s razvojem genitalnih bradavica. transformacija Vyzvatzlokachestvennuyu stanica može geni E6 E7VPCH tipovi 16 i 18.
Patogeneza lezija povezanih s HPV-om koji su povezani s vstraivaniemvirusnoy DNA u genom stanice kao epizomu. Prema tome, neophodno je episomalnayafaza prva faza svih tipova HPV, te kakona nužni za replikaciju virusa i viriona montaže. Ova faza gistologicheskiharakterizuetsya kao CIN 1. Svaki tip virusa koji inficira epiteliyShM, može se otkriti u CIN 1, a svi oni uzrokuju odnotipnyegistologicheskie i citološke promjene. Dokle god neotkriven atipične mitoze ukazuju aneuploidan (dijagnostički znak malignosti), to je nemoguće razlichitpovrezhdeniya izazvao nizkoonkogennymi vrste HPV-a, od onih kotoryevyzvany tipova visokog rizika. Pojava anaploidne, kletochnoyatipii mitoze aktivnost odgovara stupnjevima CIN 2 CIN3.
Dob zhenschins CIN teške 5-10 godina stariji od CIN blaga, sugerirajući radije postupno napredovanje na teškom CIN stepeni.Imeyutsya istraživanja pokazuju da je CIN 2 može razvitsyabez prethodne faze blage displazije. Vjerovanje napreduje, ako uopće CIN 1, da li ili ne samostalno stadieyili opadanje, kontradiktorna. Razvoj CIN distalne otnosheniyuk razvodne MBE i CE, za razliku od visoko kvalitetnog displazija, razvivayuscheysyaneposredstvenno u ST, svjedoči u prilog teoriji samostoyatelnomrazvitii iz različitih staničnih loza i blage displazije tyazheloystepeney. Dakle, starija dob žena s CIN 2 i 3, chemzhenschin s CIN 1, što ukazuje na progressirovaniibolee tešku stupanj svjetla, a na veliki put, neobhodimomdlya teškog oštećenja de novo. No, bez obzira na to koliko je to vjerojatno tipa HPV-a koji inficira CMM, budući razvoj i definira žene rizika cervikalna neoplazija različitim stupnjevima.
Dijagnoza blizhayshegobuduschego će se prepoznati neki biohimicheskihmarkerov progresije ili regresije maligne procese. Vchastnosti, HLA-DR, antigen klase 2 glavnog sustava tkivne kompatibilnosti, određena na 50% žena sa visokog stupnja displazije i chrezvychaynoredko s CIN 1. To se pomiješa s povećanjem akumulacije t limfotsitovv supepitelnom stromu. Ovi rezultati mogu svidetelstvovato moguće regresiju patoloških promjena, iako je problem trebuetdalneyshego studija.
Čak i sa regresijom CIN latentne HPV infekcije može prisutstvovatv anogenitalnog epitel. U nekih žena, aktivacija faza ipersistentsii virus stalno izmjenjuju. Zabilježeno je da je HPV vysokoonkogennyetipy češći u žena s obje atipičnim PAP-potezima, a uz odsutnost citoloških promjena, dok nalichieVPCh 6, 11 je gotovo uvijek popraćena citološku proyavleniyami.Sposobnost upornosti značajno izražena u vysokoonkogennyhtipov HPV-om. Žene s uporni HPV latentne infekcije -U najznačajnija skupina na rizik od razvoja CIN.
U prisutnosti supkliničkih infekcija ostatochnyhyavleny pacijenta može prenijeti HPV svoimpartneram. Ako postoji potpuna remisija od HPV-a, odnosno prekratilasreplikatsiya HPV i njegova akumulacija u površinskim slojevima epiteliyai virus preselio u bazalnom sloju, širenje virusa HPV li prekraschaetsya.Mozhet konačno ostaviti organizmu domaćinu ostaetsyaneyasnym.
Dakle, dijagnoza cilj prognozirovanieriska CMM patologiju progresije treba temeljiti na tsitologicheskomi histoloških metoda PCR-a i podržanog podaci nekotorymibiohimicheskimi markera. Međutim, čak i korištenje kompleksavysokoinformativnyh metoda istraživanja uvijek ne dopuštaju otsenitstepen taj rizik. Napredak u istraživanju PVI, predrakai rak CMM promatrati u posljednjih nekoliko godina, daje nadu navnedrenie u kliničkoj praksi novih pristupa za liječenje bolesnika etogoslozhnogo.

reference:
1. Isakova LM Citološki i morfološke karakteristike PVIcheloveka grlića maternice patologija. Arch. SAD Pat. 1991 1.
2. VP Kozachenko, V. Bychkov, Kiseleva EV Pozadina i vrata maternice predrakovyezabolevaniya. M., Medicine, 1994.
3. Postupak iz VII Svjetskom kongresu vratne patologiju i kolposkopii.1990.
4. Patologija rodnice i vrata maternice / V.E.Radzinsky, S.N.Buyanova, I.B.Manuhin, N.I.Kondrikov- ed. V.I.Krasnopolskogo. Moskva, 1997.
5. Yakovlev IA, Kurbanov AI Predopuholevyesostoyaniya i vrata maternice i endometrija Rak: Vodič za tsitologicheskoydiagnostike tumore i prekancerozne procesa. Moskva, 1985.
6. Jakovljev IA, Crna AP Morfologija i histogenesis displazija sheykimatki // Arch. SAD Pat. 1989- 6: 32-7.
7. Bigrigg M.F., Colding tež, Pearson P., ReadM.D., Swingler G.R. Koloskposka dijagnoza i liječenje cervicaldysplasia na jednom clinik posjeta / Lanzet. 1990- 396: 229-31.
8. Coleman Hidroksi, Evans D.M. Byopsv Pathologyand Citologija cerviksa London, 1987.