GuruHealthInfo.com

Farmakologija antibiotske terapije invazivne pneumokokne bolesti i problem rezistencije pneumokoka

VB Beloborodov

Prof. Odjel za infektivne bolesti Ruske akademije poslijediplomskog obrazovanja, Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva

(Pneumokoka) je uzročnik raznih infekcija u odraslih idetey- život opasnih infekcija u male djece ipozhilyh osobe s kroničnim bolestima. Etotvozbuditel može uzrokovati invazivni infekcije u videbakteriemii i meningitisa, niži dyhatelnyhputey infekcije, upale srednjeg uha i sinusitis. Godišnje se u SAD-u registriruetsyaokolo 3 tisuće. Slučajeva meningitisa, pedeset tisuća. Sluchaevbakteriemy 500 tisuća. Pneumonija i 7 milijuna slučajeva srednegootita uzrokovane pneumokoka [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumokoka invazivne pneumokokne infektsiyayavlyaetsya rezultat širenja bakterija u krvotok središnji živčani sustav. Do invazivnoypnevmokokkovoy infekcija uključuju bakteremije imeningit samo potvrdio oslobađanje S. pneumoniae krvi ililikvora. Broj pneumokokne bacteremia u SShAsostavlyaet prosječno 15-30 slučajeva na 100 tisuća. Naseljenosti godine. Najčešće pogađa djecu mlađu od 2 godine (160/100 tisuća.), A odrasli iznad 65 godina starosti (50-83 / 100 tisuća.) [5-9]. Uvzroslyh bolesnici s pneumokokne pneumonije u 20-30% slučajeva prolazna bacteremia i pneumokoka bakterijemija vstrukture yavlyaetsyaistochnikom upala pluća infekcije u 60-87% [10-12]. U SAD-u ezhegodnoregistriruetsya 1-2 slučajeva na 100 tisuća pneumokoka meningitis. Stanovništva, najveći broj sluchaevnablyudaetsya u djece od 6 mjeseci do 2 godine i odrasle starshe65 godina [13].

LetalnostPnevmokokkovaya infekcije u SAD-u je 40 tisuća prichinoyokolo. Smrti godišnje [1, 2, 14], uglavnom se pojavljuje u obliku meningitis ibakteriemii u starijih pacijenata s bolestima tyazhelymihronicheskimi i djece s immunologicheskiminarusheniyami ili nakon splenektomijom. Usprkos intenzivnoj naadekvatnuyu antimikrobnim i terapiji, pneumokokalni baketrijemija vodi smrtonosne iskhodamv 15-36% odraslih, s na bolshinstvapatsientov smrt nastupi u roku od 48 sata od tretmana [12,15, 16]. U starijih smrtnosti u srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], i sve bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Čimbenici riskatyazheloy pneumokoka bolesti

  • Starost: djeca mlađa od 2 godine ivzroslye preko 65 godina.
  • Kronične bolesti bezimmunologicheskih povrede:
    - zatajenje srca, kardiomiopatija;
    - kronični bronhitis, emfizem;
    - ciroze jetre, posebice u bolesnika s alkoholizam;
    - zabolevaniyamiserdtsa s dijabetesom i bubrega;
    - kroničnog zatajenja bubrega.
  • Imunološki poremećaji:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidi ili citostatici;
    - funktsionalnayaili anatomski asplenia;
    - kongenitalna hipo- iliaglobulinemiya;
    -hematološke maligne;
    -HIV infekcija.

Hronicheskiezabolevaniya povećati rizik od teške infekcije ioslozhneny. Dijabetes, koji se često dovodi knarusheniyu funkcija kardiovaskularnog sustava, ili bubrega, također povećava rizik od ozbiljnih pneumokokalni infektsii.Veroyatnost teških pneumokoknih infekcija upatsientov gore, bolesti jetre u alkoholu rezultatezloupotrebleniya [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, a ne faktor rizika, može dovesti ksostoyaniyam, koji su ti faktori -hronicheskomu bronhitisa, emfizema i dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidi.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazivne terapije pnevmokokkovoyinfektsii temelju vjerojatnosti otporna na lijekove izazvanog s S. [66, uz dodatak i obradi]

indikacije iliuslovieKombinatsiyapreparatovprimjedba
Meningitis, empiricheskayaterapiya
CSF grampolozhitelnyediplokokkiCeftriakson 2 g vnutrivennocherez 12 h ili intravenozno cefotaksim cherez4-6 2 g h + vankomicin 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1U teškim alergijama nabeta-laktamski antibiotici: vankomicin + rifampicin 600 mgvnutrivenno
1 puta vsutki
Preporučene kombinacije kosnovnoy dodatkom deksametazona 0,4mg / kg intravenski nakon 6 sati za 2sut2
Meningitis, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilina < 0,1мкг/мл Penicilina 4 milijuna EDvnutrivenno tijekom 4 sataU ozbiljnim alergijskim nabeta laktame: vankomicin 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 sati + rifampicin 600 mg 1 puta na dan i.v.
MIC penicilina > 1,0mkg / ml, ili IPC ceftriakson >0,5mkg / ml Djeca: ceftriakson 100 mg / 6 sati kgvnutrivenno cefotaksim ili 50-75 mg / kgcherez 6 sati + vankomicin 15 mg / kg 6 sati vnutrivennocherez3

Odrasli: 2 g intravenozno ceftriakson cherez12 h ili intravenozno cefotaksim 2 g poslije 6 sati + vankomicin 15 mg / kg intravenski kroz 6 h

Preporuča dodati osnovnoykombinatsii deksametazon 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 sati tijekom 2 dana

Preporučljivo je glavni kombinatsiidobavlyat deksametazona 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 sati tijekom 2 dana

Bakterijemija, empiricheskayaterapiya
Klinički dannyeharakternye na gram-pozitivne infekcije inalichie rizikom infekcijeizazvanog s S.Cefotaksim 50 mg / kgvnutrivenno 6 sati ili 100 mg / ceftriakson kgvnutrivenno 1 puta dnevno, ili 50 cefuroksim mg / kg intravenozno svakih 8 sati
Baketrijemija, ciljana terapija
MIC penicilina < 0,1мкг/млPenicilina 4 milijuna EDvnutrivenno nakon 6 sati Ampicilin, amoksicilin4
MIC penicilina > 2,0mkg / mlVankomicin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + Rifampicin 600 mgvnutrivenno 1 puta dnevnoNovi kinoloni, oksazolidinon, quinupristin / dalfopristin5
1Niska ili nepredvidljivi proniknovenievankomitsina u liker. Stoga se preporučuje doza15 mg / kg intravenski tijekom 6 sati. Imeetsyaogranichenny klinička iskustva etoydozy (2 puta normalan). Međutim vregionah razvitiyainfektsii s visokom vjerojatnošću, uzrokovan otporan penitsillinupnevmokokkom empirijskim primenenievankomitsina opravdana.
2Deksametazon minimalno penetracija vankomicin u cerebrospinalnu Udet tekućine. Prikladnost deksazona uvzroslyh potvrdio rezultatamieksperimentalnyh djela.
3Kada eksperimentalnompnevmokokkovom meningitis prikazan sinergidnyyeffekt kombinaciju vankomicin i tseftriaksonadazhe pneumokoka u visokoj BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenem još iskustva nedostatochendlya formuliranju određenih preporuka.
4Postoje razne bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov aktivni protiv chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy nedovoljno kliničko iskustvo.

Pacijenti sfunktsionalnoy ili anatomski asplenia (splenektomiyaposle ozljede ili srpastih stanica anemija) yavlyayutsyagruppoy najviša pnevmokokkovoyinfektsii rizika, kao što su smanjeni klirens inkapsulirovannyhbaktery iz krvotoka. Djeca s srpastih kletochnoyanemiey nakon splenektomijom imaju visoku riskfulminantnogo pneumokoka sepsa vysokoyletalnostyu. Prije provedbe preventivnog primeneniyapenitsillinov produljenog djelovanja veroyatnostrazvitiya pneumokokne meningitisa u djece sserpovidno stanica bolest je bila 600 puta veća od uzdorovyh djece [14]. Ochenvysok rizik od infekcije pneumokokom kod osoba sa smanjenom odgovor polisaharidnyeantigeny ili naglog smanjenja protutijela u krvi kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih poremećaji (urođen patologiiimmunnoy sustava, infekcija HIV-om, leukemije, limfoma, mijeloma, Hodgkinove bolesti i raka terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov ili liječenje kosti mozga- citostatici ikortikosteroidnymi hormoni [25] - kronične pochechnoynedostatochnostyu i nefrotski sindrom [22, 24].izazvanog s S. yavlyaetsyanaibolee čest uzrok pneumonije u infitsirovannyhVICh [26]. Pedijatrijske invazivni pneumokoka infektsiyamozhet biti prva klinička manifestacija infekcije VICH.U 1% pacijenata s AIDS-om nastaje pneumokoka bakteremije (940 predmeta po 100 tisuća. III), [27]. Kod 91% odrasle osobe s invazivne pneumokokne infektsieyvyyavlyaetsya najmanje jedan od faktora rizika dob -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Ponovljeni meningitymogut zabilježen je u bolesnika s kroničnim liquorrhea vrezultate urođene defekte lubanje kosti, ozljede lubanje ili neyrohirurgicheskihoperatsy.

Kliničke i laboratorijske dijagnoza infekcije invazivnoypnevmokokkovoypneumokoka bakterijemija
Primarni fokus se općenito smatra pnevmokokkovoybakteriemii upala pluća. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo na mogućnost meningitisa, upale srednjeg uha i peritonita.Bakteriemiya bez određenog izvora, većina chastonablyudaetsya u bolesnika mlađih od 30 godina, s eeprichinoy još uvijek pretpostaviti do proyavivshiesyaklinicheski plućne lezije.
Svako obilježje klinicheskihpriznakov razlikovanje pneumokoka bacteremia otdrugih gram pozitivne bakteremije, teško detektirati, pa sve do bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky dijagnoza obično nije stavyat.Isklyuchenie sastoji se od bolesnika s asplenia. Nekotoryeissledovateli obratiti pozornost na mogućnost poyavleniyamelkotochechnoy hemoragične osip na bokovoypoverhnosti prsima. Ovaj osip se može pojaviti uzvišice bolesti i nestaju unutar nekoliko dana poslenachala antibiotske terapije. Obično bakteriemiyasoprovozhdaetsya groznica postizanja febrilne figure, groznicu, slabost, gubitak apetita, namyshechnye pritužbi boli i opće slabosti. Ako razvitiyabakteriemii u bolesnika s imunološkim narusheniyamiili starije febrilne reakcije mogu bytmalo izrazio i pacijenti se žale na teške slabosti ibystruyu umora. Ne karakteristika je razvitiepoliorgannyh lezije imaju tendenciju da se očituje protsessebakteriemii upale pluća. Težina sostoyaniyanarastaet postupno i pacijenti gospitaliziruyutsyasravnitelno kasnije - nakon 5-7 dana od početka laboratorijskih istraživanja bolezni.Pri bilješku vysokiyleykotsitoz oštar bol smjeni urovenv visoke fibrinogena u plazmi proteina akutne faze.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy udio pacijenata s primarnom pneumokokne meningitomvyyavlyayut upalne lezije u obliku upala pluća, upala srednjeg uha, mastoiditis, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny pozadinu ili prisutnost faktora rizika. Vazhneyshimiklinicheskimi manifestacije su vrućica, golovnayabol, meningealne sindrom, mučnina, povraćanje, umanjena svijest razlichnayastepen. Karakteristika dlyapnevmokokkovogo meningitis je proces koji uključuje vvospalitelny kranijalni živci i neurološke simptome, poyavlenieochagovoy neredkonablyudayutsya konvulzije. U nekih bolesnika vyyavlyaetsyalikvoreya, postoje naznake infarkta raneemeningit. Kada lumbalna punkcija može biti obnaruzhenalikvornaya hipertenzija ili hipotenzija. Tekućina mutna, ponekad pahuljice, ljepljiva s visokom razinom proteina inizkim razine glukoze. Kada mikroskopija likvoravyyavlyaetsya neutrofila pleocytosis (10000 / ml), bojenje može biti gram obnaruzhenygrampolozhitelnye koka (diplococci), u tim je vjerojatnije sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Za potvrdu etiologiju meningitaprimenyayut dodatne metode brzu dijagnozu: protu-immunoelectrophoresis i lateks agglyutinatsiyaspetsialnymi kompleta reagensa. Etiologija meningitapodtverzhdaetsya izdanje likerizazvanog s S..

Otpornost na antibiotike Otpornost na penicilin
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganizam koji za dlitelnogovremeni ostao izuzetno visoke osjetljivosti kpenitsillinu. Dakle, do nedavno, penicilin (ili ampicilin), je lijek izbora za lecheniyainvazivnoy pneumokokne infekcije. Sojevi s snizhennoychuvstvitelnostyu susreli širom svijeta, ali u toku (Moskva), njihov broj ne prelazi 10% vsehvydelennyh od bolesnika s meningitisom.
otpornost izazvanog s S. antibakterijski preparatamrezko ustao i počeo privlačiti bliske vnimanies početkom 90-ih godina [28, 29]. U nekim regijama miravstrechaetsya do 35% što je pneumokoka promezhutochnuyurezistentnost penicilin [30]. Sojevi srezistentnostyu na tri ili više klasa antibakterialnyhpreparatov (beta-laktame, makrolide, tetraciklina et al.) Koji se naziva multirezistentnog. Oni su prvi byliobnaruzheny u južnoj Africi [31], koji je trenutno vremyavyyavlyayutsya u mnogim zemljama [32-34], njihova kolichestvomozhet doći do 25% dodijeljenih sojeva [12].
rezistentnostik penicilin mehanizam je povezan sa promjenama u penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). u izazvanog s S. pronašli smo šest vysokomolekulyarnyhPSB, mijenjanje tri od njih vodi povysheniyuminimalnoy inhibitornu koncentraciju (MIC) penicilina i stupanj promjena povezana sa DPM BMD vrijednosti [35-40]. Promjena PSB je mozaichnyhmutatsy rezultat kromosom izazvanog s S. [41]. Postoje dokazi da se neke sojevi pneumokoka penitsillinrezistentnyh (PDPs) postali uspostavljena kao rezultat peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNA iz sojeva obitelji [42, 43].
Principi laboratorijske dijagnostike rezistentnyhshtammov
Zaključak o otporu Nacionalnog odbora pneumokoka koje daje naosnovanii laboratorijskih ispitivanja soj soglasnostandartam za kliničku LaboratoryStandards (NCCLS). Postoje dvije razine: penicilin rezistentnostipnevmokokkov intermedijarni (MKP 0,12-1mkg / ml) i otporne (MIC od 2 mg / ml ili više) [44] .Pnevmokokki IPC ispod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Osim penicilin, sojevi ceftriakson issleduetsyachuvstvitelnost ili sojevi imaju tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, sojevi otporni spromezhutochnoy - od 0,5 do 1 ug / ml otporan? 2 ug / ml [45]. Nedavno uvedena izmeneniyav vezi otpornost pneumokoka na amoksicilin: osjetljive smatraju sojeva s IPC? 2 ug / ml, posredno otporne - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. U sluchaeispolzovaniya samo disk difuzije osjetljivosti metodazaklyuchenie poseban soj nemozhet biti konačan soj smatra otporan kakveroyatno i doradu treba bytissledovan metodom serijska razrjeđenja Ilie test.
Vposlednee smatra da je za IPC penitsillinuvozbuditeley izolira iz bolesnika s infektsiyaminizhnih dišnog sustava, može se mijenjati u storonuuvelicheniya: osjetljiva? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, a otporna? 4 ug / ml [47] U bolesnika s relativno meningitis i bakterijemiji takihpredlozheny nisu izraženi.
Otpornost na drugi beta-laktamnymantibiotikam
Mehanizam djelovanja beta-laktamnyhantibiotikov posredovana interakcijom sa PSB. Poetomuvse otporan na penicilin pneumokoka imeyutpovyshennye IPC protiv drugih beta laktamnyhantibiotikov. IPC pneumokoki s promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 puta veći nego ushtammov osjetljivi na penicilin. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe povećanje BMD promatrana u sojeva s visokim stupnjem otpora. Istovremeno razlichnyebeta-laktami razlikuju otnosheniipnevmokokkov aktivnost, na primjer, aktivnost veći od aktivnosti cefotaksim itseftriaksona cefazolin i cefaklor MIC stoga posljednjih visokog otnosheniichuvstvitelnyh soja i prema rezistentnim sojevima i otpornog spromezhutochnoy [47] linearnim odnosom između .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoksicilin, amoksicilin / klavulanat, cefaklor, lorakarbefa, cefiksim, cefpodoksim, ceftriakson i penicilin MIC protiv pneumokoka [47]. Drugim riječima, ne postoji gotovo polnayaperekrestnaya otpornost beta-laktamski antibiotikovv poštovanje izazvanog s S..
Otpornost na ostale skupine antibiotika
pokazalo je nedavno daizazvanog s S. može bytustoychivymi drugih lijekova: 25% na shtammovrezistentny sulfametoksazol / trimetoprim, 19% - 14%, kmakrolidam - na tetracikline, 7% - khloramfenikolu, 6% - za klindamicin [48]. Naiboleevysokuyu otpornost na ne-beta-laktamski antibiotikamproyavlyali sojeva imali veću kpenitsillinu otpora. Međutim, ti pojmovi se ne mogu mehanicheskiperenosit jednako na sve ne-beta-laktamski lijekova, jer su njihovi mehanizmi rezistencije su različite. Ukazannyevarianty MDR povezane s rasprostraneniemshtammov imaju određene biološke karakteristike, koje nastaju kao rezultat mnogih faktora, a to je politika vazhneyshimiz peroralnyhantibiotikov program.
Vankomicin Donastoyaschego vrijeme je vysokoeffektivnympreparatom protiv izazvanog s S.. No nedavno opisanklinichesky izolirati s visokom kvankomitsinu otpora. Za suzbijanje trebovalaskontsentratsiya na 16-32 puta na IGC [49].
Prema IPC protiv aktivnostmakrolidov izazvanog s S. različit: klaritromicin oko 2 puta aktivniji eritromicin, posljednjih 2 puta aktivneeazitromitsina [48]. Broj sojeva otporne na svaku od ovih antibiotika primernoodinakovo. U nedostatku pouzdanih podataka osravnitelnoy kliničkoj učinkovitosti ovih sredstava vjeruje se da klaritromicin je učinkovitiji od azitromicina prityazhelyh pneumonije uzrokovane pneumokoki pnevmokokkami.Rezistentnost makrolid shtammovsvyazana 75% uz prisutnost pojačani i mehanizam za izbacivanje (istjecanja) antibiotik iz stanica, a 25% - od izmeneniemv ribosoma. Prisutnost vodi izbacuje rezistentnostiso vrijednosti IPC 1-32 ul / ml, te poremećaja u ribosoma -K visoku razinu rezistencije - IPC? 64 ul / ml [48,50]. Postoje dokazi da je mutantnyeshtammy s inflyuksa mehanizam može biti podavlenyklaritromitsinom - makrolid s najvećom aktivnosti votnoshenii izazvanog s S. i predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
Trenutno, tri priprema gruppyftorhinolonov se može koristiti za lecheniyatyazhelyh infekcija uzrokovanih izazvanog s S.: Levofloksacin, gatifloksacin imoksifloksatsin. Sve tri lijekovi odinakovyyfarmakokinetichesky profil in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 puta veća gatifloksacin aposledny - 2 dvostruko aktivni levofloksacina [51-52]. Ovi lijekovi su gotovo isklyuchitelnodlya liječenje infekcija dišnih puteva.
Novi lijekovi koji mogutnayti uporabu u liječenju invazivnih pnevmokokkovoyinfektsii se quinupristin / dalfopristin (sinertsid) -preparat grupe streptogramina za parenteralnogoprimeneniya [53, 54] i linezolid - gruppyoksazolidinonov formulacije [55, 56]. Velika aktivnost protivizazvanog s S. Bilo je pokazanau obje droge, ali kliničko iskustvo još uvijek ograničeno ihprimeneniya.
Klinički značaj otpora
izazvanog s S.
Najveći broj dodijeljene rezistentnyhshtammov pneumokoka ostrymsrednim pacijenata s otitis i sinusitis, najniže kolichestvorezistentnyh izolati su dobiveni od bolesnika s sinvazivnoy infekcije krvi i normalnom sterilnyhpolostey tijela [48]. Kada analiza dobi sostavapatsientov se pokazalo da su najveći kolichestvorezistentnyh sojevi izolirani od pacijenata i starijih rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pneumokoki široko varirati ovisno o vrsti geografskom području gdje provodilosissledovanie.
Većina sojeva rezistentnih izazvanog s S. odnosi se na jedan od kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Serotipova koji imaju niže slijed brojeva (1, 3, 4, 5), u pravilu osjetljiv na beta-laktamne antibakterijska i drugimgruppam upravo etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie najčešće uzrokuje infekciju.
Problem liječenja invazivnog ineinvazivnoy pneumokokalni bolesti obrazomsvyazana blizu prevalencije otpornog na shtammov.Publikatsy sinteze kliničkoj znacheniyarezistentnosti pneumokoka datuma vremeninemnogo [47, 61]. Glavni je problem yavlyaetsyavybor lijekovi za empirijsku terapiju pneumokoka spromezhutochnoy otporan ili otporan. Takimipreparatami mogu biti oni pripravci koji obychnorassmatrivayutsya kao alternativu. U otnosheniipatsientov s invazivne pneumokokne infektsieyvoznikaet potrebu empiricheskogoprimeneniya vankomicin i rifampicin. Suschestvuyuscheedelenie protiv pneumokoka na penicilin nachuvstvitelnye, posredno otporan i rezistentnyeodnoznachno To nije odgovor na pitanje, kakispolzovat tih podataka za liječenje pacijenata smeningitom? To je zbog činjenice da primeneniepenitsillina, čak i masivan ("meningitis") Doze od infekcija uzrokovanih otpornošću pneumokoki spromezhutochnoy i otpornost neučinkovitosti budetprivodit uzročnu terapije. Legkopredstavit da smanjenje penetracije penicilin vsubarahnoidalnoe prostora pozadini umensheniyavospaleniya moždanih ovojnica takomuurovnyu može dovesti do lijeka koji nije u stanju spriječiti rostpnevmokokkov sa značajno povišenim BMD.
U otnosheniipnevmokokkovoy baketrijemije Treba napomenuti chtopatsienty inficirane sa sojevima MIC niži od 2 ug / ml, na zadovoljavajući način reagiraju na konvencionalne liječenja dozamipenitsillina (1-2 milijuna jedinica intravenski tijekom 4 sata). Odnakoodnoznachnyh preporuke za liječenje baketrijemije izazvane rezistentnih sojeva ne, kao u otnosheniipatsientov s pleuralni Empijem.
Valja napomenuti da su faktori riskarazvitiya pneumokoka infekcije istovremeno ulogu teška mogutigrat invazivnoyinfektsii ishod prediktori. Možda je to razlog zašto postoji ogranichennyedannye upućuju na istu smrtnost patsientovs invazivne pneumokokne infekcije i otporan vyzvannoychuvstvitelnymi za penitsillinushtammami u slučaju oba penicilina, tako itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy invazivne terapije infektsiiS.pneumoniae
Mnogi otporna na penicilin pnevmokokkimogut također biti otporni na lijekove drugimantibakterialnym (eritromicin, cefalosporine, fluorokinolona, ​​sulfametoksazol / trimetoprim). Visoki urovenrezistentnosti na penicilin i polirezistentnostyavlyayutsya pravi problem liječenje infekcije. Pacijenti sinfektsiey uzrokovane otpornim shtammamipnevmokokkov može zahtijevati primjena boleedorogostoyaschih antimikrobnih sredstava bolsheyprodolzhitelnosti tretman koji dovodi do povećanih troškova vezanih za liječenje. Pogotovo zato što je odgovor na pitanje ovliyanii otporne pneumokoka na letalnostot još nije primio ova zaraza.
Uz sve kontradikcije svyazannyhs otporan pneumokoka, očito neobhodimopriderzhivatsya određena načela patsientovs liječenju invazivne pneumokokne infekcije određenom vtablitse.

književnost
1.CDC. Pneumokokne uporaba cjepiva, Sjedinjene Američke Države. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA Kendal AP, Spika JS, Hinmanovog AR. Cijepljenje policiesand pokrivenost cjepivo među odraslima: rizik za missedopportunities. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE Polje MJ. Utjecaj otitis media. PediatrInfect Dis J 1989-8 (suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB, Cetron MS Breiman RF.Minimizing utjecaj lijek otpornog Streptococcuspneumoniae (DRSP) strategija od DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, D Welch, pneumokoka Study Group. Invasivedisease zbog Streptococcus pneumoniae u području witha visoka stopa relativnog otpora penicilin. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pneumokoka bakterijemija u Charleston županije, Južna Karolina: desetljeće kasnije. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, BUFFINGTON J LaForce FM. Pneumococcalbacteremia u Monroe County, New York. Am J javnozdravstveni 1992-1982: 1513-6.
8. Hofmann J, Cetron MS, MM Farley, et al. Prevalencija rezistentne Streptococcuspneumoniae u Atlanta. N Engl J Med 1995-333: 481-6.
9. Plouffe JF, BreimanRF, Facklam RR, Franklin County pneumonija studija Group.Bacteremia sa Streptococcus pneumoniae u odraslih -implications za terapiju i prevenciju. JAMA1996-275: 194-8.
10.Burman LA, Norrby R Trollfors B. Invazivne pneumococcalinfections: učestalost, prijemljivih faktori, andprognosis. Rev Tnfect Dis 1985-7: 133-42.
11. Kuikka A, SyrjnenJ, Renkonen O-V, Valtonen V. pneumokoka bacteremiaduring nedavni desetljeća. J Infect 1992-1924: 157-68.
12. Afessa B GreavesWL, Frederick WR. Pneumokoka bakterijemija u odraslih: A14-godišnje iskustvo u gradskom sveučilištu hospital.Clin Tnfect Dis 1995-1921: 345-51.
13. Wenger JD, Hightower AW, FacklamRR, Gaventa S, Broome CV, bakterijski meningitis StudyGroup. Bakterijski meningitis u SAD-u, 1986: Izvješće o multistate studije nadzora. J Infect Dis1990-162: 1316-1323.
14. Fedson DS, Musher DM. Pneumokokne cjepivo. U: Plotkin SA, Mortimer EA Jr., ured. Cjepiva. 2. ed.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994: 517-63.
15. Gransden WR, EyckynSJ, Phillips I. pneumokoka baketrijemija: 325 episodesdiagnosed na St.Thomas`s bolnici. Br Med J 1985- 290: 505-9.
16. PloufeeJF i al.Bacteremia sa Streptococcus pneumoniae: implikacije za liječenje i prevenciju. JAMA 1996- 275: 194-9.
17. Kuka EW, Horton CA, Schaberg DR. Neuspjeh intenzivnog unitsupport skrbi utjecati na smrtnost od pneumococcalbacteremia. JAMA 1983-249: 1055-7.
18. Mufson MA, oley G Hughey D.Pneumococcal bolesti u srednje zajednice u theUnited Državama. JAMA 1982-248: 1486-9.
19. Campbell JF, Donohue MA, MochizukiRB, Nevin-Woods CL, Spika JS. Pneumokokne bacteremia inHawaii: početna otkrića u pneumokokne diseaseprevention projekta. Hawaii Med J 1989-1948: 513-8.
20. Schlech WF i al.Bacterial meningitisa u SAD-u, u 1978. preko 1981. Thenational studija bakterijski meningitis nadzora. JAMA1985- 253: 1749-54.
21. Wenger JD et al. Bakterijski meningitis u SAD-u, 1986: Izvješće o multistate studije nadzora. J Indect Dis1990- 162: 1316-1323.
22. CDC. Preporuke PracticesAdvisory odbora imunizacije: pneumokoka polisaharid vaccine.MMWR 1989-1938: 64-8,73-6. Lipsky je BA, Boyko EJ, Inui TS, Koepsell TD. Faktori rizika za stjecanje pneumococcalinfections. Arch Intern Med 1986-146: 2179-85.
23. Lipsky BA, BoykoEJ, Inui TS, Koepsell TD. Faktori rizika za acquiringpneumococcal infekcija. Arch Intern Med1986-146: 2179-85.
24. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. U: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, izd. Načela i praksa ofInfectious bolesti. 4. izd. Churchill Livingstone, 1994: 1811-1826.
25.CDC. Preporuke Savjetodavnog odbora onImmunization prakse (ACIP): uporaba cjepiva andimmunoglobulins u osoba s alteredimmunocompetence. MMWR 1993- 42 (RR-4.): 1-18,20.
26. Keller DW, BreimanRF. Sprječavanje bakterijske dišnih puteva infectionsamong osobe zaražene sa ljudskom imunodeficijentne. Clin Infect Dis 1995-1921 (suppl 1): S77-S83.
27. Redd SC, RutherfordGW, Sande MA et al. Uloga ljudskog imunodeficijentne infekcije pneumokokne bacteremia u San Francisco stanovnika. J Infect Dis 1990-162: 1012-7.
28. Klugman KP.Pneumococcal otpornost na antibiotike. Clin MicrobiolRev 1990-3: 171-96.
29. Butler JC, Hofmann J, Cetron MS, Elliott JA, FacklamRR, Breiman RF. Nastavak Pojava ofdrug otporni Streptococcus pneumoniae u UnitedStates: ažuriranje iz Centra za bolesti Controland Prevention`s pneumokokne Sentinel SurveillanceSystem. J Infect Dis 1996-174: 986-93.
30. Deeks SL, Palacio R, R Ruvinsky, et al. Čimbenici rizika i tijek bolesti među childrenwith invazivne otporan na penicilin Streptococcuspneumoniae. Pedijatrija. 1999-103: 409-13.
31. Koornhof HJ, WasasA, Klugman K. Antimikrobna rezistencija u Streptococcuspneumoniae: Južnoafrička perspektiva. Clin Tnfect Dis1992-15: 84-94.
32.Kam KM, Luey KY, Fung SM, et al. Pojava multipleantibiotic rezistentnim Streptococcusom pneumoniae kod Hong Kong. Antimicrob.Agents Chomother. 1995-1939: 2667-70.
33. Geslin P, Buu-HoiA, Fremaux A, et al. Antimikrobna rezistencija inStreptococcus pneumoniae: epidemiološka anketa inFrance, 1970-1990. Clin Tnfect Dis. 1992-1915: 95-8.
34. Pjesma JH, Yang JW, Peck KR, i sur. Širenje MDR-resistantStreptococcus pneumoniae u Južnoj Koreji. Clin Tnfect Dis1997-25: 747-8.
35.Markiewicz Z, Tomasz A. Varijacije u penicilin bindingprotein uzoraka je otporna na penicilin clinicalisolates pneumokoka. J Clin Microbiol1989-27: 405-10.
36.Grebe T, HakenbackR. Penicilin vezanje proteina 2b i 2x ofStreptococcus pneumoniae su primarni resistancedeterminants za različite klase I-lactamantibiotics. Antimicrob.Agents Chemother1996-40: 829-34.
37.Laible G, R. Hakenback Pet independentcombinations mutacija može dovesti Inlow afiniteta penicilin-vezujući protein 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
38. Jamin M Hakenback R, Frere J-M. Penicilin vezni protein 2x asa doprinjeti intrinzična beta-laktama resistanceof Streptococcus pneumoniae. Fed Eur Biochem Soc1993-331: 101-4.
39.Smith AM, Klugman KP. Promjene PBP 1A essentialfor visoke razine otpornosti na penicilin u Streptococcuspneumoniae. Antimicrob.Agents Chomother, 1998-1942: 1329-1333.
40. Smith AM Klugman KP. Promjene u penicilin-vezujući protein 2Bfrom penicilin otporni sojevi divljeg tipa ofStreptococcus pneumoniae. Antimicrob.Agents Chemother1995-39: 859-67.
41.Hakenbeck R, Tarpay M Tomasz A. više promjena ofpenicillin se veže na proteine ​​penicilin resistantclinical sojeva Streptococcus pneumoniae.Antimicrob Chomother 1980-17: 364-71.
42. iznijeli CG, Hutchinson A, Brannigan JA et al. Horizontalno transferof penicilin-vezujući protein gene inpenicillin-rezistentnih kliničkih izolata Streptococcuspneumoniae. Proc.Natl.Acad.Sci USA 1989-1986: 8842-46.
43. iznijeli CG, Hutchinson A, Woodford N, Johnson AP, George RC, SprattBG. Otporan na penicilin viridans streptokoki haveobtained promijenjeni protein gene koji se veže na penicilin sojeva otpornih frompenicillin-Streptococcuspneumoniae. Proc.Natl.Acad.Sci USA 1990-1987: 5858-62.
44. Jacobs MR, KoornhofHJ, Robins-Browne RM. Nastanak višestruko resistantpneumococci. N Engl J Med 1978-299: 735-40.
45. Laible G, HakenbackR. Pet neovisnih kombinacije mutacija može resultin niskog afiniteta penicilin-vezujući protein 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
46. ​​SiegelRE. Značaj serumu vs razine tkiva ofantibiotics u liječenju penicilin-resistantStreptococcus pneumoniae i zajednici acquiredpneumonia: tražimo na pogrešnom mjestu? Chest1999-116: 535-8.
47.Doern GV. Antimikrobna otpornost s Streptococcuspneumoniae u Sjedinjenim Državama. Sem Resp Crit Med 2000-21 (4): 273-84.
48.Doern GV, Brueggemann AB, Huynh H, Wingert E, RhombergP. Antimikrobna rezistencija s Streptococcuspneumoniae u Sjedinjenim Američkim Državama, 1997-98. Emerg InfectDis 1999- 5: 757-65.
49. McCullers JA, engleski BK, Novak R. Izolacija andcharacterization vankomicin-tolerantni Streptococcuspneumoniae iz likvoru bolesnika whodeveloped recrudescent meningitis. J Infect Dis2000-181: 369-73.
50.Shortridge VD, Doern GV, Brueggemann AB, Beyer JM, FlammRK. Učestalost mehanizme makrolidne otpornosti inStreptococcus pneumoniae izolata iz studije multicenterantibiotic otporan nadzora provedenog theUnited Državama 1994-1995. Clin Tnfect Dis 1999-1929: 1186-8.
51.Brueggemann AB, Kugler KC, Doern GV. In vitro activityof BAY 12-8039, novi 8 methoxyq l-8 methoxyquinolone, u odnosu na djelovanje šest fluorokinolona againstStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, andMoraxella catarrhalis. Antimicrob.Agents Chemother1997-41: 1594-7.
52.Doern GV, Pfaller MA, Erwin ME, Brueggemann AB, JonesRN. Prevalencija fluorkinolonskom otpora amongclinically značajan dišnih puteva izolata ofStreptococcus pneumoniae u SAD andCanada. 1997 rezultati Dežurni AntimicrobialSurveillance programa. Diagn Microbiol.Immunol Tnfect Dis 1998-1932: 313-6.
53. BarryAL, Fuchs računalo. In vitro aktivnosti (streptogramina RP59500), tri, makrolide i azalida protiv patogena fourrespiratory trakta. Antimicrob.Agents Chemother1995-39: 238-40.
54.Johnson CC, Slavoski L, M Schwartz, May P, Pitsakis PG, Šura AL, Levison ME. In vitro aktivnost RP 59,5 tisuća (quinupristin / dalfopristin) againstantibiotic otporan sojeva Streptococcus pneumoniaeand enterokokima. Diagn Microbiol.Immunol Tnfect Dis1995-21: 169-73.
55.Zurkeno GE, Yagi BH, Schaadt RD, et al. U vitroactivities od U-100592 i U-100766, nove oxazolidinoneantibacterial sredstva. Antimicrob.Agents Chemother1996-40: 839-45.
56. Mason EO Jr., Laberth LB, Kaplan SL. U vitroactivities oksazolidinona U-100592 i U-100766against penicilin-otporna i cefalosporina-resistantstrains Streptococcus pneumoniae. Anitimicrob AgentsChemother 1996. 40: 1039-1040.
57. Klein JO. Epidemiologija ofpneumococcal bolesti u dojenčadi i djece. Rev InfectDis 1981-3: 246-53.
58. Klugman KP. Otpornost pneumokoka na antibiotics.Clin Microbiol Rev 1990. 3: 171-96.
59. Michel J, Dickman D, Z Greenberg, Bergner-Rabinowitz S. serotip distribucija ofpenicillin otpornog pneumokoka i theirsusceptibilities sedam antimikrobnu agents.Antimicrob Chomother 1983- 23: 397-401.
60. Doern GV, Brueggemann AB, blokiranje M, et al. Klonska relationshipsamong visokoj razini otporna na penicilin Streptococcuspneumoniae u Sjedinjenim Američkim Državama. Clin Tnfect Dis 1998-1927: 757-61.
61.Kaplan SL, Mason EO Jr. Upravljanje infekcija zbog toantibiotic otporni Streptococcus pneumoniae. ClinMicrobiol Rev 1998-1911: 628-44.
62. Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al. Otpornost na penicilin i cefalosporina andmortality od teške pneumokokne pneumonije inBarcelona, ​​Španjolska. N Engl J Med 1995- 333: 474-80.
63. Rubins JB, CheungS, Carson P, et al. Identifikacija kliničkih riskfactors za noscomial pneumokokne bacteremia. ClinInfect Dis 1999- 29: 178-83.
64. Raz R, G Jairov, Shimoni Z, et al. Pneumokoka bakterijemija u hospitaliziranih Israeliadults: epidemiologija i otpornost na penicilin. ClinInfect Dis. 1997 24: 1164-8.
65. Tan TQ Mason Jr. EO, Kaplan SL.Systemic infekcije uzrokovane streptokokom pneumoniaerelatively otporan na penicilin u children`shospital: klinički menadžment i ishod. Pediatrics.1992- 90: 928-33.
66. Sanford Vodič za antimikrobnu therapy.2000.

VB Beloborodov

Prof. Odjel za infektivne bolesti Ruske akademije poslijediplomskog obrazovanja, Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva

(Pneumokoka) je uzročnik raznih infekcija u odraslih idetey- život opasnih infekcija u male djece ipozhilyh osobe s kroničnim bolestima. Etotvozbuditel može uzrokovati invazivni infekcije u videbakteriemii i meningitisa, niži dyhatelnyhputey infekcije, upale srednjeg uha i sinusitis. Godišnje se u SAD-u registriruetsyaokolo 3 tisuće. Slučajeva meningitisa, pedeset tisuća. Sluchaevbakteriemy 500 tisuća. Pneumonija i 7 milijuna slučajeva srednegootita uzrokovane pneumokoka [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumokoka invazivne pneumokokne infektsiyayavlyaetsya rezultat širenja bakterija u krvotok središnji živčani sustav. Do invazivnoypnevmokokkovoy infekcija uključuju bakteremije imeningit samo potvrdio oslobađanje S. pneumoniae krvi ililikvora. Broj pneumokokne bacteremia u SShAsostavlyaet prosječno 15-30 slučajeva na 100 tisuća. Naseljenosti godine. Najčešće pogađa djecu mlađu od 2 godine (160/100 tisuća.), A odrasli iznad 65 godina starosti (50-83 / 100 tisuća.) [5-9]. Uvzroslyh bolesnici s pneumokokne pneumonije u 20-30% slučajeva prolazna bacteremia i pneumokoka bakterijemija vstrukture yavlyaetsyaistochnikom upala pluća infekcije u 60-87% [10-12]. U SAD-u ezhegodnoregistriruetsya 1-2 slučajeva na 100 tisuća pneumokoka meningitis. Stanovništva, najveći broj sluchaevnablyudaetsya u djece od 6 mjeseci do 2 godine i odrasle starshe65 godina [13].

LetalnostPnevmokokkovaya infekcije u SAD-u je 40 tisuća prichinoyokolo. Smrti godišnje [1, 2, 14], uglavnom se pojavljuje u obliku meningitis ibakteriemii u starijih pacijenata s bolestima tyazhelymihronicheskimi i djece s immunologicheskiminarusheniyami ili nakon splenektomijom. Usprkos intenzivnoj naadekvatnuyu antimikrobnim i terapiji, pneumokokalni baketrijemija vodi smrtonosne iskhodamv 15-36% odraslih, s na bolshinstvapatsientov smrt nastupi u roku od 48 sata od tretmana [12,15, 16]. U starijih smrtnosti u srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], i sve bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Čimbenici riskatyazheloy pneumokoka bolesti

  • Starost: djeca mlađa od 2 godine ivzroslye preko 65 godina.
  • Kronične bolesti bezimmunologicheskih povrede:
    - zatajenje srca, kardiomiopatija;
    - kronični bronhitis, emfizem;
    - ciroze jetre, posebice u bolesnika s alkoholizam;
    - zabolevaniyamiserdtsa s dijabetesom i bubrega;
    - kroničnog zatajenja bubrega.
  • Imunološki poremećaji:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidi ili citostatici;
    - funktsionalnayaili anatomski asplenia;
    - kongenitalna hipo- iliaglobulinemiya;
    -hematološke maligne;
    -HIV infekcija.

Hronicheskiezabolevaniya povećati rizik od teške infekcije ioslozhneny. Dijabetes, koji se često dovodi knarusheniyu funkcija kardiovaskularnog sustava, ili bubrega, također povećava rizik od ozbiljnih pneumokokalni infektsii.Veroyatnost teških pneumokoknih infekcija upatsientov gore, bolesti jetre u alkoholu rezultatezloupotrebleniya [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, a ne faktor rizika, može dovesti ksostoyaniyam, koji su ti faktori -hronicheskomu bronhitisa, emfizema i dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidi.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazivne terapije pnevmokokkovoyinfektsii temelju vjerojatnosti otporna na lijekove izazvanog s S. [66, uz dodatak i obradi]

indikacije iliuslovieKombinatsiyapreparatovprimjedba
Meningitis, empiricheskayaterapiya
CSF grampolozhitelnyediplokokkiCeftriakson 2 g vnutrivennocherez 12 h ili intravenozno cefotaksim cherez4-6 2 g h + vankomicin 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1U teškim alergijama nabeta-laktamski antibiotici: vankomicin + rifampicin 600 mgvnutrivenno
1 puta vsutki
Preporučene kombinacije kosnovnoy dodatkom deksametazona 0,4mg / kg intravenski nakon 6 sati za 2sut2
Meningitis, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilina < 0,1мкг/мл Penicilina 4 milijuna EDvnutrivenno tijekom 4 sataU ozbiljnim alergijskim nabeta laktame: vankomicin 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 sati + rifampicin 600 mg 1 puta na dan i.v.
MIC penicilina > 1,0mkg / ml, ili IPC ceftriakson >0,5mkg / ml Djeca: ceftriakson 100 mg / 6 sati kgvnutrivenno cefotaksim ili 50-75 mg / kgcherez 6 sati + vankomicin 15 mg / kg 6 sati vnutrivennocherez3

Odrasli: 2 g intravenozno ceftriakson cherez12 h ili intravenozno cefotaksim 2 g poslije 6 sati + vankomicin 15 mg / kg intravenski kroz 6 h

Preporuča dodati osnovnoykombinatsii deksametazon 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 sati tijekom 2 dana

Preporučljivo je glavni kombinatsiidobavlyat deksametazona 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 sati tijekom 2 dana

Bakterijemija, empiricheskayaterapiya
Klinički dannyeharakternye na gram-pozitivne infekcije inalichie rizikom infekcijeizazvanog s S.Cefotaksim 50 mg / kgvnutrivenno 6 sati ili 100 mg / ceftriakson kgvnutrivenno 1 puta dnevno, ili 50 cefuroksim mg / kg intravenozno svakih 8 sati
Baketrijemija, ciljana terapija
MIC penicilina < 0,1мкг/млPenicilina 4 milijuna EDvnutrivenno nakon 6 sati Ampicilin, amoksicilin4
MIC penicilina > 2,0mkg / mlVankomicin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + Rifampicin 600 mgvnutrivenno 1 puta dnevnoNovi kinoloni, oksazolidinon, quinupristin / dalfopristin5
1Niska ili nepredvidljivi proniknovenievankomitsina u liker. Stoga se preporučuje doza15 mg / kg intravenski tijekom 6 sati. Imeetsyaogranichenny klinička iskustva etoydozy (2 puta normalan). Međutim vregionah razvitiyainfektsii s visokom vjerojatnošću, uzrokovan otporan penitsillinupnevmokokkom empirijskim primenenievankomitsina opravdana.
2Deksametazon minimalno penetracija vankomicin u cerebrospinalnu Udet tekućine. Prikladnost deksazona uvzroslyh potvrdio rezultatamieksperimentalnyh djela.
3Kada eksperimentalnompnevmokokkovom meningitis prikazan sinergidnyyeffekt kombinaciju vankomicin i tseftriaksonadazhe pneumokoka u visokoj BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenem još iskustva nedostatochendlya formuliranju određenih preporuka.
4Postoje razne bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov aktivni protiv chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy nedovoljno kliničko iskustvo.

Pacijenti sfunktsionalnoy ili anatomski asplenia (splenektomiyaposle ozljede ili srpastih stanica anemija) yavlyayutsyagruppoy najviša pnevmokokkovoyinfektsii rizika, kao što su smanjeni klirens inkapsulirovannyhbaktery iz krvotoka. Djeca s srpastih kletochnoyanemiey nakon splenektomijom imaju visoku riskfulminantnogo pneumokoka sepsa vysokoyletalnostyu. Prije provedbe preventivnog primeneniyapenitsillinov produljenog djelovanja veroyatnostrazvitiya pneumokokne meningitisa u djece sserpovidno stanica bolest je bila 600 puta veća od uzdorovyh djece [14]. Ochenvysok rizik od infekcije pneumokokom kod osoba sa smanjenom odgovor polisaharidnyeantigeny ili naglog smanjenja protutijela u krvi kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih poremećaji (urođen patologiiimmunnoy sustava, infekcija HIV-om, leukemije, limfoma, mijeloma, Hodgkinove bolesti i raka terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov ili liječenje kosti mozga- citostatici ikortikosteroidnymi hormoni [25] - kronične pochechnoynedostatochnostyu i nefrotski sindrom [22, 24].izazvanog s S. yavlyaetsyanaibolee čest uzrok pneumonije u infitsirovannyhVICh [26]. Pedijatrijske invazivni pneumokoka infektsiyamozhet biti prva klinička manifestacija infekcije VICH.U 1% pacijenata s AIDS-om nastaje pneumokoka bakteremije (940 predmeta po 100 tisuća. III), [27]. Kod 91% odrasle osobe s invazivne pneumokokne infektsieyvyyavlyaetsya najmanje jedan od faktora rizika dob -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Ponovljeni meningitymogut zabilježen je u bolesnika s kroničnim liquorrhea vrezultate urođene defekte lubanje kosti, ozljede lubanje ili neyrohirurgicheskihoperatsy.

Kliničke i laboratorijske dijagnoza infekcije invazivnoypnevmokokkovoypneumokoka bakterijemija
Primarni fokus se općenito smatra pnevmokokkovoybakteriemii upala pluća. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo na mogućnost meningitisa, upale srednjeg uha i peritonita.Bakteriemiya bez određenog izvora, većina chastonablyudaetsya u bolesnika mlađih od 30 godina, s eeprichinoy još uvijek pretpostaviti do proyavivshiesyaklinicheski plućne lezije.
Svako obilježje klinicheskihpriznakov razlikovanje pneumokoka bacteremia otdrugih gram pozitivne bakteremije, teško detektirati, pa sve do bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky dijagnoza obično nije stavyat.Isklyuchenie sastoji se od bolesnika s asplenia. Nekotoryeissledovateli obratiti pozornost na mogućnost poyavleniyamelkotochechnoy hemoragične osip na bokovoypoverhnosti prsima. Ovaj osip se može pojaviti uzvišice bolesti i nestaju unutar nekoliko dana poslenachala antibiotske terapije. Obično bakteriemiyasoprovozhdaetsya groznica postizanja febrilne figure, groznicu, slabost, gubitak apetita, namyshechnye pritužbi boli i opće slabosti. Ako razvitiyabakteriemii u bolesnika s imunološkim narusheniyamiili starije febrilne reakcije mogu bytmalo izrazio i pacijenti se žale na teške slabosti ibystruyu umora. Ne karakteristika je razvitiepoliorgannyh lezije imaju tendenciju da se očituje protsessebakteriemii upale pluća. Težina sostoyaniyanarastaet postupno i pacijenti gospitaliziruyutsyasravnitelno kasnije - nakon 5-7 dana od početka laboratorijskih istraživanja bolezni.Pri bilješku vysokiyleykotsitoz oštar bol smjeni urovenv visoke fibrinogena u plazmi proteina akutne faze.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy udio pacijenata s primarnom pneumokokne meningitomvyyavlyayut upalne lezije u obliku upala pluća, upala srednjeg uha, mastoiditis, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny pozadinu ili prisutnost faktora rizika. Vazhneyshimiklinicheskimi manifestacije su vrućica, golovnayabol, meningealne sindrom, mučnina, povraćanje, umanjena svijest razlichnayastepen. Karakteristika dlyapnevmokokkovogo meningitis je proces koji uključuje vvospalitelny kranijalni živci i neurološke simptome, poyavlenieochagovoy neredkonablyudayutsya konvulzije. U nekih bolesnika vyyavlyaetsyalikvoreya, postoje naznake infarkta raneemeningit. Kada lumbalna punkcija može biti obnaruzhenalikvornaya hipertenzija ili hipotenzija. Tekućina mutna, ponekad pahuljice, ljepljiva s visokom razinom proteina inizkim razine glukoze. Kada mikroskopija likvoravyyavlyaetsya neutrofila pleocytosis (10000 / ml), bojenje može biti gram obnaruzhenygrampolozhitelnye koka (diplococci), u tim je vjerojatnije sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Za potvrdu etiologiju meningitaprimenyayut dodatne metode brzu dijagnozu: protu-immunoelectrophoresis i lateks agglyutinatsiyaspetsialnymi kompleta reagensa. Etiologija meningitapodtverzhdaetsya izdanje likerizazvanog s S..

Otpornost na antibiotike Otpornost na penicilin
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganizam koji za dlitelnogovremeni ostao izuzetno visoke osjetljivosti kpenitsillinu. Dakle, do nedavno, penicilin (ili ampicilin), je lijek izbora za lecheniyainvazivnoy pneumokokne infekcije. Sojevi s snizhennoychuvstvitelnostyu susreli širom svijeta, ali u toku (Moskva), njihov broj ne prelazi 10% vsehvydelennyh od bolesnika s meningitisom.
otpornost izazvanog s S. antibakterijski preparatamrezko ustao i počeo privlačiti bliske vnimanies početkom 90-ih godina [28, 29]. U nekim regijama miravstrechaetsya do 35% što je pneumokoka promezhutochnuyurezistentnost penicilin [30]. Sojevi srezistentnostyu na tri ili više klasa antibakterialnyhpreparatov (beta-laktame, makrolide, tetraciklina et al.) Koji se naziva multirezistentnog. Oni su prvi byliobnaruzheny u južnoj Africi [31], koji je trenutno vremyavyyavlyayutsya u mnogim zemljama [32-34], njihova kolichestvomozhet doći do 25% dodijeljenih sojeva [12].
rezistentnostik penicilin mehanizam je povezan sa promjenama u penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). u izazvanog s S. pronašli smo šest vysokomolekulyarnyhPSB, mijenjanje tri od njih vodi povysheniyuminimalnoy inhibitornu koncentraciju (MIC) penicilina i stupanj promjena povezana sa DPM BMD vrijednosti [35-40]. Promjena PSB je mozaichnyhmutatsy rezultat kromosom izazvanog s S. [41]. Postoje dokazi da se neke sojevi pneumokoka penitsillinrezistentnyh (PDPs) postali uspostavljena kao rezultat peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNA iz sojeva obitelji [42, 43].
Principi laboratorijske dijagnostike rezistentnyhshtammov
Zaključak o otporu Nacionalnog odbora pneumokoka koje daje naosnovanii laboratorijskih ispitivanja soj soglasnostandartam za kliničku LaboratoryStandards (NCCLS). Postoje dvije razine: penicilin rezistentnostipnevmokokkov intermedijarni (MKP 0,12-1mkg / ml) i otporne (MIC od 2 mg / ml ili više) [44] .Pnevmokokki IPC ispod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Osim penicilin, sojevi ceftriakson issleduetsyachuvstvitelnost ili sojevi imaju tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, sojevi otporni spromezhutochnoy - od 0,5 do 1 ug / ml otporan? 2 ug / ml [45]. Nedavno uvedena izmeneniyav vezi otpornost pneumokoka na amoksicilin: osjetljive smatraju sojeva s IPC? 2 ug / ml, posredno otporne - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. U sluchaeispolzovaniya samo disk difuzije osjetljivosti metodazaklyuchenie poseban soj nemozhet biti konačan soj smatra otporan kakveroyatno i doradu treba bytissledovan metodom serijska razrjeđenja Ilie test.
Vposlednee smatra da je za IPC penitsillinuvozbuditeley izolira iz bolesnika s infektsiyaminizhnih dišnog sustava, može se mijenjati u storonuuvelicheniya: osjetljiva? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, a otporna? 4 ug / ml [47] U bolesnika s relativno meningitis i bakterijemiji takihpredlozheny nisu izraženi.
Otpornost na drugi beta-laktamnymantibiotikam
Mehanizam djelovanja beta-laktamnyhantibiotikov posredovana interakcijom sa PSB. Poetomuvse otporan na penicilin pneumokoka imeyutpovyshennye IPC protiv drugih beta laktamnyhantibiotikov. IPC pneumokoki s promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 puta veći nego ushtammov osjetljivi na penicilin. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe povećanje BMD promatrana u sojeva s visokim stupnjem otpora. Istovremeno razlichnyebeta-laktami razlikuju otnosheniipnevmokokkov aktivnost, na primjer, aktivnost veći od aktivnosti cefotaksim itseftriaksona cefazolin i cefaklor MIC stoga posljednjih visokog otnosheniichuvstvitelnyh soja i prema rezistentnim sojevima i otpornog spromezhutochnoy [47] linearnim odnosom između .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoksicilin, amoksicilin / klavulanat, cefaklor, lorakarbefa, cefiksim, cefpodoksim, ceftriakson i penicilin MIC protiv pneumokoka [47]. Drugim riječima, ne postoji gotovo polnayaperekrestnaya otpornost beta-laktamski antibiotikovv poštovanje izazvanog s S..
Otpornost na ostale skupine antibiotika
pokazalo je nedavno daizazvanog s S. može bytustoychivymi drugih lijekova: 25% na shtammovrezistentny sulfametoksazol / trimetoprim, 19% - 14%, kmakrolidam - na tetracikline, 7% - khloramfenikolu, 6% - za klindamicin [48]. Naiboleevysokuyu otpornost na ne-beta-laktamski antibiotikamproyavlyali sojeva imali veću kpenitsillinu otpora. Međutim, ti pojmovi se ne mogu mehanicheskiperenosit jednako na sve ne-beta-laktamski lijekova, jer su njihovi mehanizmi rezistencije su različite. Ukazannyevarianty MDR povezane s rasprostraneniemshtammov imaju određene biološke karakteristike, koje nastaju kao rezultat mnogih faktora, a to je politika vazhneyshimiz peroralnyhantibiotikov program.
Vankomicin Donastoyaschego vrijeme je vysokoeffektivnympreparatom protiv izazvanog s S.. No nedavno opisanklinichesky izolirati s visokom kvankomitsinu otpora. Za suzbijanje trebovalaskontsentratsiya na 16-32 puta na IGC [49].
Prema IPC protiv aktivnostmakrolidov izazvanog s S. različit: klaritromicin oko 2 puta aktivniji eritromicin, posljednjih 2 puta aktivneeazitromitsina [48]. Broj sojeva otporne na svaku od ovih antibiotika primernoodinakovo. U nedostatku pouzdanih podataka osravnitelnoy kliničkoj učinkovitosti ovih sredstava vjeruje se da klaritromicin je učinkovitiji od azitromicina prityazhelyh pneumonije uzrokovane pneumokoki pnevmokokkami.Rezistentnost makrolid shtammovsvyazana 75% uz prisutnost pojačani i mehanizam za izbacivanje (istjecanja) antibiotik iz stanica, a 25% - od izmeneniemv ribosoma. Prisutnost vodi izbacuje rezistentnostiso vrijednosti IPC 1-32 ul / ml, te poremećaja u ribosoma -K visoku razinu rezistencije - IPC? 64 ul / ml [48,50]. Postoje dokazi da je mutantnyeshtammy s inflyuksa mehanizam može biti podavlenyklaritromitsinom - makrolid s najvećom aktivnosti votnoshenii izazvanog s S. i predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
Trenutno, tri priprema gruppyftorhinolonov se može koristiti za lecheniyatyazhelyh infekcija uzrokovanih izazvanog s S.: Levofloksacin, gatifloksacin imoksifloksatsin. Sve tri lijekovi odinakovyyfarmakokinetichesky profil in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 puta veća gatifloksacin aposledny - 2 dvostruko aktivni levofloksacina [51-52]. Ovi lijekovi su gotovo isklyuchitelnodlya liječenje infekcija dišnih puteva.
Novi lijekovi koji mogutnayti uporabu u liječenju invazivnih pnevmokokkovoyinfektsii se quinupristin / dalfopristin (sinertsid) -preparat grupe streptogramina za parenteralnogoprimeneniya [53, 54] i linezolid - gruppyoksazolidinonov formulacije [55, 56]. Velika aktivnost protivizazvanog s S. Bilo je pokazanau obje droge, ali kliničko iskustvo još uvijek ograničeno ihprimeneniya.
Klinički značaj otpora
izazvanog s S.
Najveći broj dodijeljene rezistentnyhshtammov pneumokoka ostrymsrednim pacijenata s otitis i sinusitis, najniže kolichestvorezistentnyh izolati su dobiveni od bolesnika s sinvazivnoy infekcije krvi i normalnom sterilnyhpolostey tijela [48]. Kada analiza dobi sostavapatsientov se pokazalo da su najveći kolichestvorezistentnyh sojevi izolirani od pacijenata i starijih rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pneumokoki široko varirati ovisno o vrsti geografskom području gdje provodilosissledovanie.
Većina sojeva rezistentnih izazvanog s S. odnosi se na jedan od kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Serotipova koji imaju niže slijed brojeva (1, 3, 4, 5), u pravilu osjetljiv na beta-laktamne antibakterijska i drugimgruppam upravo etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie najčešće uzrokuje infekciju.
Problem liječenja invazivnog ineinvazivnoy pneumokokalni bolesti obrazomsvyazana blizu prevalencije otpornog na shtammov.Publikatsy sinteze kliničkoj znacheniyarezistentnosti pneumokoka datuma vremeninemnogo [47, 61]. Glavni je problem yavlyaetsyavybor lijekovi za empirijsku terapiju pneumokoka spromezhutochnoy otporan ili otporan. Takimipreparatami mogu biti oni pripravci koji obychnorassmatrivayutsya kao alternativu. U otnosheniipatsientov s invazivne pneumokokne infektsieyvoznikaet potrebu empiricheskogoprimeneniya vankomicin i rifampicin. Suschestvuyuscheedelenie protiv pneumokoka na penicilin nachuvstvitelnye, posredno otporan i rezistentnyeodnoznachno To nije odgovor na pitanje, kakispolzovat tih podataka za liječenje pacijenata smeningitom? To je zbog činjenice da primeneniepenitsillina, čak i masivan ("meningitis") Doze od infekcija uzrokovanih otpornošću pneumokoki spromezhutochnoy i otpornost neučinkovitosti budetprivodit uzročnu terapije. Legkopredstavit da smanjenje penetracije penicilin vsubarahnoidalnoe prostora pozadini umensheniyavospaleniya moždanih ovojnica takomuurovnyu može dovesti do lijeka koji nije u stanju spriječiti rostpnevmokokkov sa značajno povišenim BMD.
U otnosheniipnevmokokkovoy baketrijemije Treba napomenuti chtopatsienty inficirane sa sojevima MIC niži od 2 ug / ml, na zadovoljavajući način reagiraju na konvencionalne liječenja dozamipenitsillina (1-2 milijuna jedinica intravenski tijekom 4 sata). Odnakoodnoznachnyh preporuke za liječenje baketrijemije izazvane rezistentnih sojeva ne, kao u otnosheniipatsientov s pleuralni Empijem.
Valja napomenuti da su faktori riskarazvitiya pneumokoka infekcije istovremeno ulogu teška mogutigrat invazivnoyinfektsii ishod prediktori. Možda je to razlog zašto postoji ogranichennyedannye upućuju na istu smrtnost patsientovs invazivne pneumokokne infekcije i otporan vyzvannoychuvstvitelnymi za penitsillinushtammami u slučaju oba penicilina, tako itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy invazivne terapije infektsiiS.pneumoniae
Mnogi otporna na penicilin pnevmokokkimogut također biti otporni na lijekove drugimantibakterialnym (eritromicin, cefalosporine, fluorokinolona, ​​sulfametoksazol / trimetoprim). Visoki urovenrezistentnosti na penicilin i polirezistentnostyavlyayutsya pravi problem liječenje infekcije. Pacijenti sinfektsiey uzrokovane otpornim shtammamipnevmokokkov može zahtijevati primjena boleedorogostoyaschih antimikrobnih sredstava bolsheyprodolzhitelnosti tretman koji dovodi do povećanih troškova vezanih za liječenje. Pogotovo zato što je odgovor na pitanje ovliyanii otporne pneumokoka na letalnostot još nije primio ova zaraza.
Uz sve kontradikcije svyazannyhs otporan pneumokoka, očito neobhodimopriderzhivatsya određena načela patsientovs liječenju invazivne pneumokokne infekcije određenom vtablitse.

književnost
1.CDC. Pneumokokne uporaba cjepiva, Sjedinjene Američke Države. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA Kendal AP, Spika JS, Hinmanovog AR. Cijepljenje policiesand pokrivenost cjepivo među odraslima: rizik za missedopportunities. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE Polje MJ. Utjecaj otitis media. PediatrInfect Dis J 1989-8 (suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB, Cetron MS Breiman RF.Minimizing utjecaj lijek otpornog Streptococcuspneumoniae (DRSP) strategija od DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, D Welch, pneumokoka Study Group. Invasivedisease zbog Streptococcus pneumoniae u području witha visoka stopa relativnog otpora penicilin. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pneumokoka bakterijemija u Charleston županije, Južna Karolina: desetljeće kasnije. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, BUFFINGTON J LaForce FM. Pneumococcalbacteremia u Monroe County, New York. Am J javnozdravstveni 1992-1982: 1513-6. b

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan
Prva pomoć za bacteremia u djecePrva pomoć za bacteremia u djece
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
FarmakologijaFarmakologija
Prva pomoć za Streptococcus pneumoniaePrva pomoć za Streptococcus pneumoniae
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Terapija, stafilokokni pneumonija iz opće populacijeTerapija, stafilokokni pneumonija iz opće populacije
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
» » » Farmakologija antibiotske terapije invazivne pneumokokne bolesti i problem rezistencije pneumokoka
© 2020 GuruHealthInfo.com