Trenutno stanje na novi način za ventilaciju

Tijekom proteklih 10 godina, to je bio pozvan mnozhestvorazlichnyh modovi ventilator u dopolneniek promjeni filozofije s kojima provodimo iskusstvennuyuventilyatsiyu. Primarni zadatak za danas yavlyaetsyapreduprezhdenie štetu uzrokovanu ventilacijom pluća. Vmestes pogledi na to promijenilo smatra prihvatljiva razina CO₂

Pluća šteta uzrokovana iskusstvennoyventilyatsiey

Umjetna ventilacija nefiziologichnymprotsessom. Razina tlaka često koriste, volumen i F_jaO₂,prelaze vrijednosti koje se prenose svjetlo bezboleznenno.V može voznikatili pojačan oštećenje pluća tijekom umjetno provjetravanje. Pluća šteta se mogutproyavlyat na dva načina: opsežna barotraumom ili parenhimatoznymporazheniem slična onoj za ARDS (Tablica 1.).

Za razvoj barotrauma nalichietroh potrebnih uvjeta: bolesti, visokog krvnog tlaka i plućnog hyperextension.¹Točne vrijednosti tlaka i volumena, vjerojatnost razvitiyabarotravmy veliki, nepoznat. Međutim, budući da je maksimalni tlak transpulmonalnyygradient razviti zdrave pojedince, raven35-40 cm H₂Oh, to je razumno očekivati ​​da je vjerojatnost barotravmyvozrastot ako tlak prelazi tu razinu.²

Brojne studije na životinjama (štakore, ovaca, svinja i pasa) pokazali povrezhdenieparenhimy pluća nakon relativno kratkog perioda iskusstvennoyventilyatsii kada tlak u dišnim putovima masa podderzhivalosokolo 45 mm Hg.^3.4 Važan rezultat tih issledovaniyyavilos da razmjer štete smanjio kada peep podderzhivalosvyshe krivulja otpora točka loma pluća³,ili je toraks je ugovoreno (sprečavanje pererazduvanieza smanjenjem rastegljivost prsni koš).⁴ Etidannye dopušteno najmjerodavniji istraživači iskusstvennoyventilyatsii preporučuju ograničavanje kraj tlaka platou udiše, podešavanje tako volumen injekcije.⁵ Izraz „volyutravma” se koristi u opisu oštećenja pluća vyzvannogoiskusstvennoy ventilacije naglasiti činjenicu da lokalnoepererastyazhenie izazvati oštećenje pluća nije tlaka po se.Esli lokalne hyperextension ograničenim styagivaniemgrudnoy stanice (ili bilo koji drugi način koji smanjuje rastyazhimostgrudnoy zid) šteta nije razvijen unatoč na vysokoealveolyarnoe tlaka. Za praktičnu primjenu bolshinstvoissledovateley to znači da je vrhunac alveolarni tlak (kraj inspiratorni plato tlak) ne smije prelaziti 35 cm H₂O.⁵

dopustivo hiperkapnija

Popustljiv (dopuštena) giperkapnieynazyvaetsya namjerno ograničenje dišnih potpore kraju, kako bi se izbjegla ili lokalno opće hiperinflaciju pluća, čime Paco₂ prevysitnormalny razina (50-100 mm Hg). Povećanje PACO₂ na ovoj razini to bi trebalo rassmatrivatsyatolko kao alternativa potencijalno opasnog porasta pikovogoalveolyarnogo tlaka. Mogući štetni učinci povyshennogoRaSO₂ navedeni su u tablici 2. Bolshinstvoiz Najvažniji klinički problem nastaje kada je razina Paco₂iznad 150 mm Hg. Međutim, čak i mali povyshenieRaSO₂ povećava cerebralne prokrvljenosti i hiperkapnijom dopustivo na povišenim vnutricherepnomdavlenii kontraindikacija (npr teška traumatska ozljeda mozga). PovyshennoeRaSO₂ takzhestimuliruet ventilaciju, ali u uvjetima koji dopuštaju giperkapniipatsienty obično u stanju uspavanosti i mioplegii.

Dopustivo hiperkapnija može neblagopriyatnovliyat stanje oksigenacije u nekih bolesnika. PovyshennoeRaSO₂ inizkoe pH krvi pomiče udesno krivulje hemoglobinom oksigenacije, smanjenje afiniteta hemoglobina kisik, smanjenje vezanja kislorodav pluća, ali olakšava oslobađanje kisika tkiva. Osim toga, kao što je prikazano jednadžbom povysheniealveolyarnogo alveolarni plina Paco₂ privoditk smanjenje alveolarne PAO₂. Povećanjem Paco₂ po mm Hg, PAO₂smanjena za oko jedan mm Hg. Kad god se koriste permissivnayagiperkapniya mora biti popraćen najboljim nastojanju da uluchsheniyaoksigenatsii.

Učinak CO₂ na kardiovaskularni sosudistuyusistemu teško predvidjeti, jer ugljični dioksid je konkuriruyuschiereaktsii sa kardiovaskularnim sustavom.⁷ Uglekislyygaz izravno uključeno ili inhibira neke dijelove kardiovaskularni sosudistoysistemy, ali kao posljedica pobude autonomni živčani sistemymogut pojavljuju suprotni učinci. Dakle, trudnopredskazat točan odgovor kardiovaskularnog sustava permissivnuyugiperkapniyu pojedinom pacijentu.⁷ Međutim, klinicheskoypraktike povećati Paco₂ obično u pratnji logochnoygipertenziey. Doziranja farmakološka sredstva utječu na vaskularnu naserdechno i autonomni živčani sustav u nalichiipermissivnoy hiperkapnijom se mora prilagoditi, ali samo poprichine acidoza i ne povećava Paco₂.⁶

Paramount ogranichivayuschimpermissivnuyu hiperkapnija do promjene pH. Pacijenata bez predshestvuyuschegoserdechno-vaskularne bolesti i bubrežne nedostatochnostiobychno otpornog smanjiti pH 7,20-7,25, a još mladog patsientymogut biti otporna na čak manjim brojem.⁶ Spetsificheskiyminimalny prihvatljiva razina pH je određen za svaki patsientaindividualno. Postupno povećanje Paco₂ od početka ventilyatsiipostepenno nadoknaditi putem bubrega, bez izražene acidoze. Rezkieizmeneniya ventilacije strategije koje dovode do značajnog povećanja Paco bystromui₂ znachitelnohuzhe prenositi.

Trebamo biti dodijeljena alkalizing agentypri liječenje acidoze uzrokovane dopustivo hiperkapniju - Riješeno upitnika. Tijekom srčanog zastoja, natrijev bikarbonat protivopokazaniz pogoršanja unutarstanične acidoze. U smislu permissivnoygiperkapnii njegovu upotrebu, međutim, to nije široko studirao. Prinaznachenii natrijev bikarbonat se mogu ukratko povysitsyakolichestvo ugljičnog dioksida koji ekshalira tijekom nekotorogovremeni u stalnim parametrima ventilacije. Međutim, ostaotsyaneizvestnym utjecati da li su sredstva alkaliziranja su uglavnom na ustoychivostk dopustivo hiperkapniju, ili ne.

Dušnika puhanje plin

Dušnika puhanje plina (TIG / TGI) je dodatak za umjetno provjetravanje pod povyshennogoRaSO₂.⁸ Dodatna struja plina (4-12l / min) upuhuje udaljenijeg kraja endotrahealnu tubu ali proksimalneekariny kroz tanki kateter. TIG predložio da se smanji urovnyaRaSO₂ smanjenjem mrtvog prostora vymyvaniemSO₂ od gornjih dišnih putova na kraju izdisaja, vduvaniemchasti ili respiratornog volumena protoka poboljšanu peremeshivaniyagaza injekcijom pri visokim brzinama.⁹ Vduvaniemozhet biti stalna, a samo tijekom izdisaja. Predvaritelnyedannye pokazuju da je Paco₂ smanjuje u izravnom protoku zavisimostiot TIG, te da je najučinkovitiji TIG regulyatorombazalnogo Paco₂.⁹ Problem je što TIGpovyshaet vrh alveolarni tlak povećava i uzroci dyhatelnyyobom unutarnje proviriti.¹⁰Kao rezultat toga, čini se da je u izdisajni faze TIG TIG rasuti će biti najsigurniji način za TIG. Priobomnoy TIG, volumen udaha konvencionalna rasuti ventilyatsiisnizhaetsya zbog obujma TIG ubrizgava u inspiratornoyfazy. Iako je TIG obećava mnogo, to treba biti potvrđeno eksperimentalno prije TIG se preporuča za kliničku uporabu, to bi trebalo biti dopušteno problema suvlazhneniem prekomjeran tlak u sustavu, mogućnost monitorirovatizmeneniya vrh alveolarni tlak i unutarnje proviriti.

Ventilacija podesiva davleniyui volumetrijski ventilacija

Postoje određene preimuschestvakak tlaka ventilacije i ventilacije u volumetrijski i takzheopredelonnye mane svakog od njih (tablica 3). Primenittot rješenje ili drugi način obično se temelji na osobnim preferencijama, a ovdje je najvažnije da se odnose na sve prednosti i nedostatkimetoda. Pregled literature o pedantan issledovaniyampokazyvaet da postoji bilo kakva razlika u fiziologicheskiheffektah, barotraumom i razvoj akutnog oštećenja pluća, iliiskhode tlaka ventilacije i volumen, bez obzira na ispolzovannogosootnosheniya daha: uzdisati.^11,12 To je osobito istinito kogdaventilyatsiya tlak u usporedbi s ventilacija sosnizhayuscheysya krivulje volumetrijski protok i platoa na kraju inspiracije.¹³

Tlak ventilacija: preimuschestvai nedostaci

Glavna prednost ventilacije davleniyuzaklyuchaetsya tog vrh inspiratorni tlaka i pikovoealveolyarnoe tlak održava na konstantnoj razini. Etomozhet smanjiti šanse za lokalne rastezanje s razvitiembarotravmy i akutnog oštećenja pluća. Nadalje, ventilyatsiyapo tlaka sposoban reagirati na stalno promjenjive respiratornyepotrebnosti povećanje sinhronizaciju između pacijenta i smanjenje respiratoromi pacijenta napor. Glavni nedostatak je pogrešno, da je promjena u ukupnim promjenama otpora i dyhatelnyyobom, čime se povećava vjerojatnost promjene plinova u krvi i ometa vyyavlenieznachitelnogo promijeniti otpor pluća.

Ventilacija u volumenu: prednosti inedostatki

Glavna prednost bulk ventilyatsiizaklyuchaetsya u isporuci konstantnom volumenu. Ona podržava stabilnyyuroven alveolarnu ventilaciju i omogućuje jednostavan otpor identifitsirovatizmenenie za promjenu vrh inspiratorni davleniya.Odnako na vrh alveolarne ventilacije volumetrijsku davleniemozhet znatno varirati s promjenama otpora potentsialnopovyshaya rizik od oštećenja pluća uzrokovanih ventilacije. Krometogo, volumetrijsko ventilacija nije u mogućnosti da odgovori na izmeneniepotrebnostey pacijenta. Kao rezultat toga, kada je volumetrijska ventilacija mozhnoozhidat Vremenske razlike između pacijenta i respiratora i rasta usiliypatsienta.

Kombinirani načina za ventilaciju

Velik broj proizvođača razrabotalirezhimy ventilacije (porastom tlaka [pressureaugmentation] volumen podršku, podesiti tlak istiskivanje ventilacija), ujedinjuje prednosti oba tlaka zraka i obomnoyventilyatsii ograničavanje i nedostatke. Predvaritelnyedannye pokazuju da ovi pristupi uspješno kombinira dva gola.^14,15Kao rezultat toga, na temelju trenutne literature, ako estpokazaniya na standardni volumen ventilacije, treba sve vzvesit.Kak u pomogao i kada je to potrebno prisilna ventilacija uzeti u obzir pritisak ventilacije ili kombinirovannyerezhimy ventilaciju kako bi se učinkovito spriječilo okolnosti vezane uz inducirane ventilacije šteta logkogoi poboljšati sinhronizaciju između pacijenta i respirator.

Video: Nova inteligentna ventilacija tehnologija (2 PSI) Satishur OE

Ventilacija reverznom omjer vdohai izdisaja

Kao što je ranije rečeno, postoji soobscheniyo nikakvu razliku kada se uspoređuju volumetrijski pritisak ventilacija zraka kako bi normalno ili obrnuto sootnosheniemvdoh: uzdisati. Međutim, ove studije su pomogli da se skrene pozornost na metode koje postoje za povećanje prosječne pritisak dišnih putova u cilju poboljšanja oksigenaciju. To obsuzhdenieimeet osobito prikladno za bolesnika s ARDS, kad je suschestvuyutosobennye problema s oksigenacije. Primarna zadaća yavlyaetsyaustanovlenie razina PEEP, što osigurava jednostavno punjenje napolnyaemyhotdelov (oko 12-15 cm H₂O). Kada PEEP ustanovlenona ovoj razini oksigenacije izravno ovisi otsrednego tlak u dišnim putovima. Povećanje dlitelnostivdoha je jedna od metoda srednje tlaka za povećanje inspiratornog staze bez povećanja vršne alveolarne davleniya.Osoboe pažnju treba posvetiti ne uspostavi određeni otnosheniyavdoh: uzdisati i održavati takav pritisak u srednjem dyhatelnyhputyah, što omogućuje postizanje željene razine trajanja oksigenatsii.Uvelichenie udisaju bi trebao biti ograničen vozniknoveniemauto -PDKV.¹⁶ Kada je auto-PEEP povećanje dlitelnostivdoha trebao biti suspendiran i trebaju se koristiti drugiesposoby (PEEP navedeno) podizanje prosječna alveolarni davleniya.Neobhodimo izbjeglo automatsko Peep, jer to dovodi do povećanja ukupne znachitelnomenshemu stalnu proviriti i funkcionalne ostatochnoyomkosti svjetlo od vanjskog PEEP. Budući da je auto-PEEP ovisi otvremennyh trajni plućnog tkiva u dijelovima pluća od naibolsheyzhostkostyu auto-PEEP je najmanji, a najviše rastyazhimyeuchastki lako s povećanjem auto-peep više od drugih.¹⁶

Tablica 1 - Popis oštećenja pluća uzrokovana mehaničkom ventilacijom

·atelektaza

·alveolarni krvarenje

·Alveolarni neutrofilna infiltracija

·Alveolarnog makrofaga akumulacija

·Snizhenierastyazhimosti

·Obnazheniebazalnoy membrane

·Otsloykaendotelialnyh stanice

·emfizematozna promjene

·Massivnyyotok svjetlo

·Obrazovaniegialinovyh membrane

·intracapillary embolija

Video: Razvoj tehnologija intelektualnog ventilacije (kIVL14dek) Satishur O. E

·intersticijski edem

·upala pluća

·Podkozhnayaemfizema

·Sistemnayagazovaya embolija

·Obrazovanielogochnyh ciste

· Obrazovanje pneumocita tipa II

Tablica 2 - Fiziološki učinci dopustivo (dopuštena) hiperkapnija

·Sdvigkrivoy oksihemoglobinom disocijacija u pravu

· Redukcija alveolarne PO₂

· Kako stimulacije i inhibicije kardiovaskularnog sustava

·Tsentralnoynervnoy sustav

·simulacija ventilacije

·Dilyatatsiyasosudistogo krevet

·tlak Povyshenievnutricherepnogo

Video: Novi Ventilator

· Anestezija (Paco₂ 200 mm Hg)

· Smanjena bubrežna protok krvi (Paco₂ 150 mm Hg)

· Gubitak unutarstanične kalija (Paco₂ 150 mmHg)

· Promjena farmakološkog djelovanja droge (rezultatvnutrikletochnogo acidoza)

Tablica 3 - Prednosti i nedostatkiventilyatsii tlak i volumetrijski ventilacija

Ventilacija tlaka

prednosti

· Ograničen na vršni tlak u alveolama

· Stream zadovoljava potrebe pacijenta

· Poboljšana sinkronizacija pacijenta i respirator

mane

· Nestabilna volumen plime

· Nedosljedna PACO₂

volumen ventilacija

prednosti

· Stalnog volumena plime

· Stalno PACO₂

· Promjene u špici pritisak na inspiraciju ilustriraju izmeneniyarezistentnosti

mane

· Nedosljedna vrh tlak u alveolama

· Ne odgovoriti na promjene u pacijenta ventilyatsionnyhpotrebnostey