Replantaciji prstiju

Indikacije za replantaciji prstiju

• Prvi prst (uvijek).
• Djeca (mora biti ozbiljan razlog za odbijanje).
• Nekoliko trehfalangovyh prste.
• Kada jedan otchlenenii trehfalangovogo vezanost prst distalni površna flexor tetive.
• Trehfalangovy jedan prst na zahtjev pacijenta nakon zajedničkog razgovora s kirurgom i informirani pristanak.

Kontraindikacije za implantacija

• Višestrukom, što isključuje mogućnost duljeg operacije
• Dob, posebno ako je oporavak vjerojatno živac
• komorbiditet
• Jedan trehfalangovy prst u bolesnika koji ne žele dugoročnu sanaciju ili žele da se vrate u ranije raditi (na primjer, drugi prst u nedostatku osiguranja, samostalne poduzetnike koji se bave ručnim radom).
• Pitanje replantaciji uvijek treba razgovarati s pacijentom.
• Dobivanje informirani pristanak je često teško odmah nakon ozljede, zbog jakog emocionalnog stresa, a neki pacijenti teško procijeniti dugoročni posljedice te odluke.

Prijevoz amputiran dio u specijaliziranom centru

• Zamotajte otchlenenny ubruse segment navlaženom otopinom kuhinjske soli.
• Stavi otchlenenny segmentima ubrus u zatvorenoj plastičnoj vrećici (sterilna paket nije obavezno, ali to bi trebao biti čist, npr, paket od krvnih pripravaka, za kućanstvo zamrzivač vrećice)
• Niži paketa u spremnik napuni s ledenom vodom, pri čemu se temperatura održava na 2-4 ° C
• Otchlenenny segment mogu biti smješteni u kućnom hladnjaku, ali ne u zamrzivač.

Organizacija rada u središtu replantatsionnom

• Glavna stvar - učinkovitost:
• Pripremite radnu sobu.
• Za početak s pripremama za replantaciji otchlenennogo segment pod mikroskopom prije nego što pacijent biti prebačen na operativna i pripremiti za anestezijom.
• Run X-ray za ruku i otchlenennogo segment.
• Pošalji krv za kompletnu analizu i određivanje krvne grupe i Rh faktora i kako bi krv (ukupni gubitak krvi može biti značajan kada replantaciji nekoliko prstiju).
• Primjena blokade brahijalnog pleksusa - aksilarne ili supraklavikularne - pruža simpatički blokadu (uzrokujući vazodilataciju potrebno), a također dobar analgezije nakon operacije.
• Uspostaviti urinarni kateter pokušavajući 1-2 postići raspodjela ml urina / kg.
• Početi intravenozne infuzije i da se primjenjuje crystalloids.
• Kada značajno intraoperativna krvarenje izvedena transfuziju, održavajući hemoglobina na 10-12 g / dl.

Dosljednost i strojevi replantaciji

• Glavna stvar - učinkovitost:
• Morate učiniti što je više moguće dok god podveza (dva sata). Beskrvan polje da rade mnogo lakše, i ponovno ožičenje sloja može biti rizično nakon početka toka, posebno kada je nekoliko prste replantaciji.
• Do obnova plovila obavljaju sve potrebne radnje s kostima, tetivama i živcima, onda ne morate se vratiti na ove strukture i ozlijediti anastomoze.
• Faktori koji ovise o kirurg:
• Operacija može se produžiti, a umor je bio faktor. Ubrzanje osigurava maksimalnu učinkovitost djelovanja, kao i pauze svakih nekoliko sati da spasi koncentraciju.
• Ne zaboravite održavati vlastitu hidrataciju i jede s gubitkom snage i koncentracije.
• Priprema otchlenennogo kist segmentu i primatelja:
• Priprema otchlenennogo segmentu može se provesti paralelno s pripremom kistom, s dovoljno uvježban tim kirurga.
• Teški onečišćenja u slivu oprati liječenje kožnih antiseptika i pokriti operativne lana.
• Temeljita debridement (koža, tetive, živci i krvne žile - u skladu s pravilima).
• Fiksiranje kosti:
• Skraćenje kostiju (pomoću male oscilatorno pile) sa neravnoj podlozi mjesto prijeloma osvježiti sve. To može pomoći vratiti živac „kraja na kraj”.
• Nema potrebe da se skrati kosti tijekom prijeloma čistu površinu s giljotinom tipa otchleneniya.
• kosti fiksacija bi trebalo biti učinjeno brzo, jednostavno i sigurno, kako bi se osiguralo rano početi pokret.
• Križ fiksacija Kirschner žice - brz način, ali ne pruža dovoljnu kompresiju.
• Lister metoda (intrakoštalnoj fiksaciju žičane petlje koso održati K-žica) - brz, svestran smjer i pruža dobru kompresiju.
• Na 90 ° ° -90 Intraosealna žičane petlje - brz i jednostavan način. Pažljivo stavite upletena kraj okomite petlje preko kostiju koji nije bio izbrisan ekstenzije tetive.
• Niski profil titan ploče su pouzdani, ali ponekad za svoju fiksaciju zahtijeva veliko odvajanje periost i mekim tkivima, što može utjecati na krvne žile u prisutnosti značajnog oštećenja mekog tkiva na traumu.
• Obnova Flexor tetive:
• Šav mora biti dovoljno jaka za rani početak kretanja (četiri prediva su korištena tehnika, gdje je to moguće).
• Ponekad je poželjno da se samo vratiti duboko Flexor tetive kako bi se smanjila količina tkiva u tetive korice i olakšati rano kretanje.
• Primarna implantacija silikon tetive poveznika može biti najbolje rješenje, ako je oštećena Flexor tetiva, tetive korice i / ili složenu lom. Primarni oporavak u ovoj situaciji je obično teško.
• Obnova ekstenzornog tetive:
• Kontinuirano šav brzo i lako izvesti i osigurava glatko kretanje.
• Obnova živaca:
• Izvođenje plastične živac, ako ima segmenti defekt.
• Transplantata za plastične prst živca - stražnji interosseous živaca 4. kanala neposredno blizu ligamenata ili naslon opružnih bočnog kožni živca podlaktice.
• Za plastiku pomiješan obschepaltsevogo živaca ili živaca na razini proksimalnog na zglob i - korištenje n.suralis ili medijalni i lateralni kožnih živaca na podlakticu graft živca debla.
• Priprava krvnih žila:
• Nakon izrezivanja venskih krvnih žila može treba umetnuti (na arteriju odvijao 180 °).
• Anastomoze „kraja na kraj”, često je moguće s giljotinom otchleneniyah i ekonomično nakon skraćivanja kostiju sa značajnom razaranja kosti.
• Izvori venski graftova za plastiku:
• Venski presađivanje mora biti iste (male) kalibra žile prsta.
• Dlana površinu distalnog dijela podlaktice i zglob (iako je ožiljaka od donora u tom dijelu nepoželjno).
• Bočni rub stražnjeg stopala.
• Nanesite ligatura isječak ili na proksimalnom kraju vene, ostavljajući udaljenog kraja otvoren ( „središnja end” ili „protok krvi kroz otvoreni kraj”) na mladica okretanjem postalo arterija bliži kraj.
• Recovery vene:
• U slučaju brzog otkrivanja venu obnovljena na arterije kako bi se dobio odgovarajući perfuzije prst nakon uklanjanja isječaka iz arterijske anastomoza.
• Ako nije moguće naći venu, cilj arterija je vratiti perfuziju na otkrivanje prst i oporavka iscrpljujuće venu. To je manje prikladan zbog teških krvarenja.
• Kada su plastične venskih premosnica ne razvijati.
• Možete koristiti susjedni prst vena - jedan anastomoza manje, tako da nema potrebe da se nametne proksimalni anastomoza.
• Obnova arterija:
• Koristiti umetak raspoređeni venskog grafta u segmenti defekt posude kao posljedica ozljede ili nakon izrezivanja oštećenih dijelova na vrijeme pripreme.
• Za plastiku obschepaltsevoy arterije korištenjem Y-oblika venski graft.
• Možete pokušati spojiti udaljeniji kraj arterije u venu tijekom replantaciji na drugom nivou, u nedostatku arterije primatelja. Učinak osigurava povratak protok krvi kroz kapilare.
• Replantaciji palca:
• Udaljenost do prst lakatni arterija radijalne arterije kraće.
• koža:
• Vi ne možete uzeti u koži pod napetosti.
• Za premazivanje male nedostatke pomoću debela komada kože transplantata. Možete pokriti svoja plovila.
• Velikih površina izloženih tetiva i kostiju treba da pokriju opskrbu zakrpe.

Proksimalni replantaciji (ručno podlaktice, rame)

• Replantaciji gornjeg ekstremiteta bližoj metakarpofalangealnih zglobova.
• Vrijeme tople ishemije je ključna determinanta uspjeh makrovaskularnih replantaciji otchlenennyh segmenata koji sadrže mišićno tkivo.
• Ne mišića na prstima, pa replantaciji moguće kada hladna ishemija više (do 94 sati po objavljen)
• Ovaj značajan ozljede, tako da morate cijeli ispit.
• Potrebna prepoznati srodne štetu.
• Obično je to ozljeda povezana sa značajnim prijenosom energije (osim otchleneniya oštrim predmetom po vrsti udara giljotina), a često imaju i druge ozljede.

patofiziologija

• Otchleneniya su moguće kao rezultat svijetlo-tamno, razdvajanje ili simpatiju.
• Otchlenenny segment sadrži mišićnog tkiva (osim otchlenennyh prstiju).
• Kod ishemijske reperfuzijske mišića toksični metaboliti oslobađa se u krvotok, što uzrokuje sindrom sistemske upalne reakcije potencijalne zatajenja organa.
• Ozbiljnost poremećaja zbog reperfuzije proporcionalno mišićne mase, trajanje i opseg ishemijom izravne mehaničko oštećenje mišića.
• Oticanje mišiće rekonstruirane plovila dovodi do razvoja akutne povećanja tlaka vnutrifastsialnogo sindromom (sindrom odjeljka) i daljnje nekroza mišića.
• Kada otchlenenii s simpatiju reperfuzijskog sindroma je najviše ugrožen.
• sindrom reperfuzija:
• mioglobinurija
• hiperkalijemiju
• metabolička acidoza
• zatajenja bubrega
• koagulopatija
• akutni respiratorni distres sindrom u odraslih (ARDS).

Ključne točke proksimalnom replantaciji

zajednička

• Učinkovitost je važnija nego u replantaciji prstima zbog toplog ishemije.
• Mišićno tkivo se ne može tolerirati više od 6-8 sati tople ishemije.
• Ne obavljati replantaciji prilikom toplo vrijeme ishemije veći od 8 sati.
• Nastaviti aktivno hlađenje u ranim fazama replantaciji (odnosno na operacijskom stolu).
• Ako je moguće, izbjegavajte tople ishemije.

kosti

• Idealno, trebate brzo obaviti osteosinteze, a zatim vraćanje plovila završiti do kraja ili venske plastične stabilan kostur.
• Izvršenje osteosinteze nakon revaskularizacije izlaže opasnosti anastomoze.
• Ako ne postoji mogućnost za brzu privremenog fiksiranja može revaskularizacije korištenjem šant.
• Poželjno kruti unutarnje fiksiranje.
• Poželjno je da se izbjegne teško reoperation na kostima.
• U nekim slučajevima, smanjenje prihvatljiv jedne kosti podlaktice ili zglob primarne artrodeza.

posuđe

Fasciotomiju i izrezivanjem neviiabilni mišića provedena prije revaskularizacije za sprječavanje reperfuzijskih sindrom.

Nakon oporavka arterija zahtijeva besplatnu venske drenaže za pranje toksičnih metabolita prije uklanjanja isječak iz venske anastomoze.

Obnova komitantnye vena radijalno i / ili lakatni arterija smanjiti krvarenje (duboka venska drenaža učinkovitije od površine).

Ukoliko nije, naravno, nereplantabelna, uvijek zadržati „rezervnih dijelova” (npr zaduživanje ili radijalni lakatni podlakticu preklop) za transplantaciju mikrovaskularne s ciljem skrivanja proksimalni panj i sačuvati duljinu kostiju za funkciju nakon proteze.

živci

Živčana regeneracija je glavna odrednica ishod.

Video: Rad s gangrena stopy.mp4 prstima

Skraćenje kostiju može vratiti živaca s kraja na kraj:

• To smanjuje obnovljena segment živaca
• To eliminira potrebu živce plastike

Ako planirate reciklirati plastične živce, oba kraja živca smješteni na lako dostupnom mjestu.

Replantaciji gornje ekstremitete na razini donje trećine podlaktice i zglob daje dobre rezultate:

Živci su jednostavno smanjiti.

Duge mišići zadržavaju inervaciju s replantaciji distalnog razini.

Video: Brave na prstima i rukama za oslobađanje od napadaja - Lekcije boriti Andrei Shydlovsky

Obnova živaca je teško na razini srednje trećine podlaktice i proksimalnog, jer ovdje polaze mišićna grane.

Rezultati proksimalni replantaciji

Rezultati su ocijenjeni od strane Chen skali: Ocjenjivanje I-IV

Rezultati replantaciji podlaktice na proksimalnom razini, gdje polaze mišićna poslovnica dugih mišića podlaktice, još gore, kao i puno malih živčanih ogranaka, teško orijentacije i rehabilitacije.

U toplim zemljama, rezultati su bolji, jer nema problema s netolerancijom na hladno.

Kriteriji za ocjenjivanje gornjeg ekstremiteta replantaciji Chen

stupanj sam

• Prilika za povratak na prethodne aktivnosti pomoću ozlijeđeni ud
• Ukupni raspon pokreta > 60%
• Cijeli obnova osjetljivosti
• Mišićna snaga M 4-5

stupanj II

• Sposobnost za obavljanje odgovarajuće operacije
• Ukupni raspon pokreta > 40%
• Gotovo puna osjetljivost
• M 3-4

stupanj III

Video: Ulnaris plasy

• Obavljanje kućanskih poslova
• Ukupni raspon pokreta > 30%
• Djelomična obnova osjetljivosti
• Ministarstvo zdravstva

stupanj IV

Korisne funkcije konačnih gotovo odsutan